Dott. Giuseppe Guida U.O.C. Malattie Apparato Respiratorio P.O. Bari Sud Triggiano TORACENTESI ED ECOGRAFIA TORACICA

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1 Dott. Giuseppe Guida U.O.C. Malattie Apparato Respiratorio P.O. Bari Sud Triggiano TORACENTESI ED ECOGRAFIA TORACICA

2 toracentesi Puntura del torace per la rimozione di liquido pleurico o aria dallo spazio pleurico

3 In condizioni normali le superfici pleuriche sono ricoperte da un sottile strato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti pleurici durante gli atti respiratori. Il liquido presente è mantenuto nella quantità minima indispensabile (10-20 ml circa) in virtù di un complesso meccanismo di filtrazione e riassorbimento a livello degli stessi foglietti pleurici

4 Iter diagnostico in corso di versamento pleurico Rx Torace e Tc torace Ecografia Toracica Toracentesi ed esame del liquido pleurico Videotoracoscopia

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7 Ecografia Ruolo dell ecografia Complementare Rx Torace Tc Torace Limitazioni Aria nei polmoni Strutture ossee Struttura corporea Vantaggi Innocua Ripetibile Basso costo Riduce le complicanze Nessuna preparazione A letto del paziente Indicazioni Diagnosi e trattamento dei versamenti pleurici Addensamenti Interstiziopatie Pneumotorace

8 Ecografia Toracica U.O.C. Malattie dell'apparato Respiratorio-Triggiano anno 2013 Interstiziopatie senza versamento 4,1% Addensamenti senza versamento 4,1% Pneumotorace 1% Negativi 9% versamenti pleurici 81%

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13 Indicazioni alla toracentesi Prelievo di campione di liquido pleurico da analizzare per definirne l eziologia Ridurre la pressione nel cavo pleurico a scopo sintomatico

14 Controindicazioni alla toracentesi Difetti coagulativi Paziente non collaborante Difficoltà nel definire i punti di repere Inesperienza dell operatore Pazienti in ventilazione meccanica Cute non integra Presenza di bolle di enfisema Presenza di un solo polmone Sollevamento dell emidiaframma dal lato della toracentesi Aderenze pleuriche

15 Esistono tanti modi di praticare la toracentesi quanti sono i medici che eseguono tale manovra ERN 1997 Prima di effettuare una procedura pleurica invasiva, tutti gli operatori dovrebbero essere adeguatamente istruiti e all inizio supervisionati da un trainer esperto BTS Pleural desease guideline 2010

16 L esercente la professione sanitaria che nello svolgimento delle proprie attività si attiene a linee guida e buone pratiche ospedaliere, risponde dei danni derivanti solo in caso di dolo e colpa grave Art.3 comma 1 del D.L. n. 158/2012 con in L. n. 189/2012

17 13. Monitoraggio del paziente PROTOCOLLO 1. Preparazione del paziente 2. Posizione del paziente 3. Carrello per toracentesi 4. Disinfezione locale 5. Scelta della sede della puntura 6. Preparazione del kit per toracentesi 7. anestesia 8. Quantità di liquido da estrarre 9. Tecnica di esecuzione 10. Problemi estemporanei 11. Procedure finali 12. Esami da richiedere e invio campioni in laboratorio

18 1. Preparazione del paziente Verificare l identità del paziente Salutare la persona e identificarsi Garantire il rispetto dell intimità e della riservatezza della persona Fornire informazioni necessarie alla procedura Acquisizione del consenso dopo una adeguata informazione Esporre tutto il torace Identificare la sede

19 Preparazione del paziente Parametri vitali (PA, FC, FR, SpO2) Accesso venoso Eventuale somministrazione di ossigeno Assunzione di anticoagulanti Valutazione di eventuali controindicazioni Eventuale sedazione ansiolitico, sedativo della tosse Preparazione del materiale (carrello, radiogrammi, moduli per richieste, contenitori)

20 2-Posizione del paziente Cercare la massima comodità del paziente Paziente seduto su un piano rigido Braccia poggiate su cuscini comodi Mano omolaterale alla sede della toracentesi poggiata sulla spalla controlaterale o sulla testa Tronco lievemente inclinato in avanti Piedi del pz poggiati su uno sgabello

21 3-Carrello per toracentesi Presenza di uno schema da controllare periodicamente e dopo ogni procedura per verificare la presenza e per il ripristino di tutto il materiale necessario

22 Carrello per toracentesi 1 Soluzione antisettica: Ammonio metilsolfato (desogen tintura) o iodio povidone (betadine soluzione) o mercuro cromo, clorexidina Bacinella reniforme Raccoglitore per rifiuti speciali garze e tamponcini sterili Guanti sterili e monouso Telino per il lettino (traversa) Telino sterile Siringa per emogas Siringhe da 1,5,10 20 cc

23 Carrello per toracentesi 2 set per toracentesi Aghi per toracentesi Siringa da ml Rubinetto a 3 vie Busta raccoglitrice Pinze emostatiche curve (kelly) Forbici Farmaci e soluzioni Lidocaina 1% o xilocaina 2% Atropina

24 Carrello per toracentesi 3 Contenitori per campioni-liquido 1 provetta asciutta con tappo 1 provetta per prelievo su siero 1 provetta con EDTA 1 contenitore per colture 1 contenitore con fissativo 1 siringa eparinizzata

25 Preparazione dell ecografo

26 4-Disinfezione locale Le mani degli operatori devono essere lavate accuratamente Posizionare una traversa sul lettino e un telino sterile che può essere meglio sistemato coprendo il paziente Usare guanti sterili Disinfezione locale della cute toracica con soluzione antisettica per un area estesa di circa 20 cm con un batuffolo di garza imbevuto dal punto prescelto con movimenti rotatori allontanandosi progressivamente senza ripassare sulle zone già disinfettate

27 5-Dove pungiamo Via posteriore mai sotto l ottavo spazio intercostale Tra linea ascellare posteriore e la medio scapolare alcuni cm al di sotto del margine superiore del versamento Via laterale nel triangolo di sicurezza (grande pettorale, base ascella, latissimo dorsale, linea del V spazio intercostale)

28 Dove pungiamo?

29 6-Preparazione del kit per toracentesi Siringa da 50 o 60 ml Aghi gauge lunghezza 8 cm Per toracentesi esplorative ago cannula Sacca di raccolta Rubinetto a tre vie Connettori Provare gli attacchi e il rubinetto, la siringa, la pervietà dell ago

30 7-anestesia Preparazione di 5 ml di lidocaina 1% oppure di xilocaina al 2% in siringa da 10 ml Si procede ad infiltrazione intradermica a livello del margine superiore della costa sottostante con formazione del pomfo poi si passa alla infiltrazione dei piani sottocutaneo e muscolare aspirando ripetutamente durante la progressione per assicurarsi di non essere in un vaso sanguigno Applicare sulla cute il cloruro di etile

31 8-Tipo di puntura Esplorativa o diagnostica Utile per gli esami una quantità di circa cc Evacuativa o terapeutica prelievo di cc massimo

32 9-Tecnica di esecuzione Si ricerca con la punta dell indice e del medio della mano non dominante lo spazio intercostale, si infigge l ago perpendicolarmente alla parete toracica facendolo scorrere lungo il dorso dell unghia del dito fermamente fissato sul margine costale. Dopo aver superato la cute la siringa avanza lentamente, con lo stantuffo in lieve aspirazione, fino ad apprezzare la caduta della resistenza e la comparsa di liquido nella siringa. A questo punto fissare la siringa alla parete con una piccola pinza emostatica bloccata da cerotto sulla cute (pinza kelly). Il deflusso di liquido può avvenire per caduta oppure per aspirazione. Dopo aver eliminato i primi 50 cc di liquido, nella toracentesi evacuativa, i successivi saranno utilizzati per le indagini diagnostiche. A fine toracentesi estrarre l ago con lo stantuffo della siringa in posizione di riposo e non in aspirazione.

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34 Intra procedura Collaborazione medico-infermiere Assistere il paziente Rilevazione dei parametri vitali Allestire e riempire le provette per i prelievi da inviare in laboratorio

35 10-Problemi in corso di toracentesi Tosse desaturazione Mancata fuoriuscita di liquido Pneumotorace Reazione vaso vagale Emotorace Emoftoe Edema polmonare Rottura del catetere in cavo pleurico

36 11-Procedura finale La toracentesi termina quando non viene aspirato altro liquido pleurico Se il paziente presenta sintomi (tosse, reazione vaso vagale) Se si è asportato una quantità di liquido pleurico di cc

37 Procedura finale Dopo l estrazione dell ago si opera una disinfezione della cute e una normale medicazione del foro di iniezione. Smaltimento degli aghi negli appositi contenitori di plastica. Lavaggio delle mani dopo la rimozione dei guanti. Controllo parametri vitali Trascrizione in cartella della procedura eseguita, data, ora, indicazione della quantità di liquido raccolta, del colore, della torbidità. richiedere gli esami da eseguire sul liquido.

38 12-Esami da richiedere Prelievo ematico per LDH e proteine totali Esame chimico fisico (provetta asciutta) Ph (siringa con eparina da emogas) Conta cellulare (provetta per emocromo con EDTA) Esame batteriologico a fresco per BAAR e per germi comuni, esame colturale per germi comuni e per BAAR (provetta sterile); eventualmente esame colturale per germi anaerobi, miceti. Esame citologico (in provetta con fissativo)

39 Esame chimico fisico Proteine totali LDH Aspetto, colore, viscosità Glucosio Amilasi

40 Criteri di Light Caratteri di un trasudato Cause più comuni Proteine liquido pleurico Proteine sieriche < 0,5 Scompenso cardiaco cirrosi LDH liquido pleurico LDH sierico < 0,6 nefrosi LDH del liquido pleurico < 2/3 del limite superiore normale La presenza anche di uno solo dei criteri di light è prova che il liquido è un essudato

41 Criteri di Light Caratteri di un essudato Cause più comuni Proteine liquido pleurico Proteine sieriche LDH liquido pleurico LDH sierico > 0,5 > 0,6 Polmoniti Tumori M. immunomediate LDH del liquido pleurico > 2/3 del limite superiore normale La presenza anche di uno solo dei criteri di light è prova che il liquido è un essudato

42 Applicazioni pratiche del ph pleurico Nessun liquido pleurico trasudatizio ha un ph <7,30 Un ph >7,30 può far escludere l empiema ph< 7,20 indicazione al drenaggio pleurico

43 13-Monitoraggio del paziente Medicazione Parametri vitali Rx torace di controllo

44 Conclusioni La toracentesi è una procedura pleurica che va effettuata nel rispetto di protocolli validati ai quali, qualora condivisi, ci si attiene Le indicazioni all esecuzione della toracentesi sono a scopo diagnostico (esplorativa) e a scopo sintomatico o terapeutico (evacuativa) L iter diagnostico prevede come esame complementare l ecografia del torace che ci da ulteriori informazioni sulle caratteristiche del liquido pleurico e ci guida nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche del versamento

45 GRAZIE