EMERGENZE CHIRURGICHE: l occlusione intestinale. Pianificazione dell assistenza infermieristica

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1 FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE TESI DI LAUREA EMERGENZE CHIRURGICHE: l occlusione intestinale. Pianificazione dell assistenza infermieristica Relatore AFD Antonella SERPENTE Laureanda Maria DE PASQUALE ANNO ACCADEMICO

2 Premessa Io infermiere mi impegno nei tuoi confronti a. Così l infermiere si presenta dinanzi al paziente col Patto infermiere cittadino, nel quale assicura una serie di impegni assistenziali e comportamentali. Pubblicato nel 1996, quando l intera collettività si orientava verso una ridefinizione del rapporto tra cittadino e l istituzione sanitaria e tra cittadini ed i professionisti della sanità, e quando la funzione infermieristica continuava ad essere vista solo nella logica tecnico mansionariale e non orientata all attenzione e all impegno globale verso la persona, quell impegno espresso con quel patto trova oggi continuità nel nuovo Codice Deontologico. Con l abolizione del mansionario, il Codice Deontologico viene utilizzato da un professionista che opera in un contesto in cui esistono già regole determinate dalla cultura, leggi e norme. Una guida che aiuta l infermiere nella scelta di comportamenti professionali dopo una giusta e responsabile valutazione. L infermiere oggi svolge la sua attività sulla base del Sapere Scientifico. Ampliando il proprio Sapere, applicandolo e verificandolo sulla base delle norme deontologiche che caratterizzano la nostra professione, l infermiere presta la propria opera al paziente utente visto nella sua 2

3 totalità Corpo e Psiche, valutando attraverso una serie di dati e strumenti, quali sono i suoi bisogni, enunciati e non, definendo una diagnosi infermieristica, stabilendo degli obiettivi, pianificando ed attuando la prestazione, verificandone infine il risultato. Diventa ancora più complessa la pianificazione dell assistenza nel momento in cui, l infermiere prende in carico persone colpite da patologie gravi e mutilanti, ancor più se insorgono in forma acuta, precedute da totale benessere psico fisico, e l applicazione ragionata delle conoscenze e strumenti in suo possesso, potrà dare un contributo valido alla qualità dell assistenza e alla vita dell utente. OCCLUSIONE INTESTINALE Per occlusione intestinale si intende un impedimento alla normale progressione del contenuto dell intestino. Si parla di occlusione intestinale meccanica quando è presente un ostacolo fisico effettivo al transito alimentare. Il termine di occlusione adinamica o ileo paralitico si riferisce a quelle condizioni in cui è presente una alterazione della peristalsi intestinale, con conseguente incapacità di progressione del contenuto attraverso il tratto gastrointestinale. L occlusione meccanica è semplice quando non è accompagnata da alterazioni della vascolarizzazione intestinale, mentre è associata a strangolamento quando vi è una alterazione della perfusione ematica. Si definisce occlusione ad ansa chiusa quando entrambe le estremità dell ansa sono occluse. I CAPITOLO 1.1 Quali le cause? L ostruzione del lume può essere dovuta a molteplici cause, che possono essere classificate in funzione del meccanismo con cui avviene l occlusione: 3

4 1) ostruzione del lume intestinale: corpi estranei, calcoli biliari [ileo biliare], fecalomi, tricobezoar [ammasso di capelli], fitobezoar [ammasso di filamenti vegetali], bario, grossi polipi [invaginazione] etc. 2) patologie della parete intestinale: alterazioni congenite: atresia, stenosi, duplicazione, imperforazione; alterazioni acquisite: neoplasie, esiti fibrotici di malattie infiammatorie croniche intestinali, stenosi di anastomosi chirurgiche, esiti di radioterapia; 3) patologia estrinseca alla parete intestinale: briglie aderenziali, ernie interne ed esterne, pancreas anulare, anomalie vascolari, ascessi, ematomi, tumori, volvolo, malrotazioni, ascessi ed ematomi intraddominali, endometriosi. Cosa succede in caso di occlusione intestinale? Innanzitutto sono da considerare: a) alterazioni idro-elettrolitiche: in condizioni normali la mucosa intestinale ha la capacità di assorbire e di secernere liquidi ed elettroliti all interno del suo lume. Il movimento netto risulta dalla differenza tra l assorbimento e la secrezione, con prevalenza dell assorbimento. Nell occlusione prevale invece la secrezione rispetto all assorbimento in misura direttamente proporzionale alla distensione e all aumento di pressione nell ansa intestinale. Le perdite idro-elettrolitiche si verificano all interno del lume intestinale, nel contesto della parete (edema dell intestino), nella cavità peritoneale (trasudato), per il vomito, per aspirazione tramite SNG, con conseguente disidratazione, ipovolemia, emoconcentrazione, insufficienza renale, shock. b) alterazione dei gas: nel tratto intestinale i gas presenti derivano soprattutto dall aria ingerita, mentre in parte derivano dai processi di neutralizzazione dell HCl e dal metabolismo batterico. La maggior parte di tali gas viene riassorbita. Nell occlusione intestinale, analogamente a quanto si verifica per l assorbimento dei liquidi, si osserva anche una inibizione dell assorbimento dei gas. 4

5 c) alterazioni della vascolarizzazione dell ansa intestinale distesa: il circolo vizioso costituito da accumulo di liquido e gas nel lume intestinale > distensione > riduzione dell assorbimento > aumento della secrezione determina delle alterazioni circolatorie della parete intestinale. Inizialmente compare una stasi nel distretto venoso dell ansa con apertura di shunt artero-venosi a livello della siero-muscolare, che determina una ulteriore riduzione della perfusione e conseguente perdita della barriera mucosa intestinale, con assorbimento nel circolo sistemico di batteri e tossine. Quindi si ha un aumento della peristalsi, che rappresenta un tentativo di vincere l ostacolo al transito e la progressiva dilatazione, alla quale segue una riduzione dell attività peristaltica. Nell occlusione con strangolamento (volvolo, briglia, invaginazione, ernia incarcerata) alle modificazioni osservate nell occlusione semplice si associano quelle conseguenti all ischemia acuta dell ansa. La compromissione vascolare interessa inizialmente il versante venoso, con conseguente aumento di pressione nel distretto venoso capillare e fuoriuscita di liquido e diapedesi di globuli rossi nella parete intestinale, nel lume e nella cavità peritoneale e filtrazione di batteri e sostanze tossiche nel peritoneo. Se persiste la causa, l ischemia evolve in necrosi, con conseguente grave pericolo di vita. 2.1 Quale è la sintomatologia? 1. dolore iperperistaltico - sempre presente e poco localizzato (dolore viscerale). E costituito da un rapido e progressivo aumento fino all acme e successiva riduzione fino alla risoluzione. L intervallo tra gli attacchi di dolore è breve nell occlusione intestinale alta, mentre è più lungo nell occlusione bassa. Se l occlusione non si risolve, il dolore di tipo colico può cessare e divenire continuo e diffuso a tutto l addome. 2. vomito compare precocemente nelle occlusioni alte, più tardivamente nelle occlusioni basse (talora può mancare nelle occlusioni coliche con valvola ileo-cecale continente) Con il perdurare dell occlusione il vomito assume caratteristiche di tipo fecaloide (denso, maleodorante) per l azione batterica sul ristagno. 5

6 3. chiusura dell alvo a feci e gas tale sintomo è precoce nell occlusione colica, mentre è tardivo nelle occlusioni del digiuno (in quanto le porzioni distali possono conservare una funzionalità normale e mantenere un transito regolare di feci e gas). 4. distensione dell addome particolarmente evidente nell occlusione colica e nell occlusione ileale distale tardiva, è dovuta alla distensione delle anse intestinali con raccolta di liquidi e gas. Talora può non manifestarsi nell occlusione alta dell intestino tenue. 3.1 Semeiotica dell addome: All ispezione: accurata ricerca di cicatrici chirurgiche e esplorazione delle porte erniarie. Possono essere presenti i segni della distensione addominale con disegno delle anse ileali (individui magri). Alla palpazione: generalmente si apprezza una consistenza teso-elastica dell addome. Ricercare segni di irritazione peritoneale (dolorabilità localizzata, reazione di difesa, segno di Blumberg) espressione di una sofferenza vascolare dell intestino. All auscultazione: durante la colica sono apprezzabili i rumori peristaltici con timbro metallico. Nelle fasi tardive o in presenza di una sofferenza vascolare i rumori peristaltici si riducono fino a scomparire. Alla percussione: la distensione gassosa delle anse determina una iperfonesi, che può essere intervallata con aree di ottusità plessica che esprimono la presenza di liquido nelle anse o nella cavità peritoneale. La localizzazione del timpanismo varia in funzione della sede dell occlusione. 4.1 Il laboratorio Non indispensabile al fine di porre la diagnosi ma utile per la correzione delle alterazioni elettrolitiche e metaboliche. La perdita di liquidi e elettroliti determina una disidratazione extracellulare con aumento dell ematocrito, azotemia, creatininemia. Sono inoltre presenti varie alterazioni del Na, K, Cl, ph, in funzione della sede dell occlusione. La leucocitosi, normalmente presente, può essere indicativa di una sofferenza vascolare dell ansa. 6

7 5.1 Radiologia Rx diretta addome (in ortostatismo o in decubito laterale): l accumulo di gas e liquidi nel lume intestinale porta alla formazione di livelli idroaerei. L occlusione colica si manifesta con una distensione del grosso intestino e la formazione di qualche grossolano livello idroaereo, in questo caso è indicata l esecuzione di un clisma del colon con MDC idrosolubile. Quando le condizioni generali lo permettono, nel sospetto di una occlusione intestinale alta, può essere indicato uno studio radiologico con MDC idrosolubile somministrato dall SNG. L indagine radiologica, oltre che assumere notevole importanza diagnostica, è fondamentale nel monitoraggio della terapia. 6.1 Endoscopia Raramente si rende necessaria una indagine di tipo endoscopico, che a causa della insufflazione di aria può aumentare la distensione colica, e quindi il rischio di perforazione. Una indicazione è rappresentata da un fondato sospetto di volvolo del sigma: in tal caso assume anche una importanza terapeutica. II CAPITOLO OCCLUSIONE DEL TENUE 1 Occlusione da briglie e da aderenze: in genere sono la conseguenza di un processo patologico flogistico o di un trauma chirurgico. La tendenza alla formazione di aderenza è variabile, anche se sono riconoscibili alcune condizioni favorenti (pregresse peritoniti, il traumatismo chirurgico, la persistenza dell ileo postoperatorio). Le briglie possono determinare occlusioni semplici, ma possono costituire il fulcro attorno a cui si volvola un ansa. 2 Occlusioni neoplastiche: i tumori maligni (carcinomi e linfomi) sono rari, così come le forme benigne (polipi). Questi ultimi possono determinare una occlusione con il meccanismo della invaginazione. 7

8 Da menzionare inoltre le invasioni secondarie dell intestino tenue da parte di tumori a partenza da altre sedi e la carcinosi peritoneale. 3 Occlusioni in corso di malattie infiammatorie croniche: il morbo di Crohn, a localizzazione ileale. Determina una progressiva stenosi dell ansa interessata che può manifestarsi clinicamente con il quadro dell occlusione. 4 Occlusione per ernie: l incarceramento di un ernia esterna rappresenta la causa più comune di occlusione del tenue. Più rare le ernie interne, che possono essere la conseguenza di difetti congeniti del grande omento, del mesentere, di difetti di rotazione (mesenterium comune). Spesso le porte erniarie sono conseguenza di interventi chirurgici. 5 Occlusione da diverticolo di Mekel 6 Occlusione da ileo biliare 7 Occlusione da materiali ingeriti III CAPITOLO OCCLUSIONE DEL COLON L occlusione del colon riconosce come causa principale la neoplasia primitiva del colon. L evento occlusivo può talora rappresentare l esordio clinico di una neoplasia colica, oppure l evento conclusivo di una lunga storia caratterizzata da un alvo irregolare con stipsi ingravescente. La complicanza occlusiva si verifica nel 10-20% dei portatori di neoplasia colorettale. La sede della neoplasia è nel 75% dei casi localizzata nel colon discendente-sigma. Più raramente i tumori del ceco e del retto si complicano con l occlusione. Fra le cause benigne di occlusione colica ricordiamo: la complicanza stenotica della diverticolite (prevalente localizzazione a livello del sigma), morbo di Crohn a localizzazione colica, volvolo del colon (70% sigma 30% cieco), incarceramento del colon in una ernia o in un laparocele, endometriosi, neoplasie benigne, fecalomi. 8

9 1.3 Terapia medica: La reidratazione e riequilibrio idroelettrolitico. Di fondamentale importanza la correzione dell ipovolemia relativa: il liquido extracellulare isotonico accumulato nel lume intestinale deve essere sostituito dalla infusione endovenosa di liquidi isotonici, quali il Ringer Lattato o la Soluzione Fisiologica. Il volume infuso può essere considerato adeguato quando si ha miglioramento dei principali parametri vitali e quando la diuresi è > di 0,5ml/Kg/h. Talora, in pazienti cardiopatici la terapia infusionale dovrà essere eseguita con monitoraggio della pressione venosa centrale. La detersione dell intestino con sondino naso-gastrico o sonda di Miller Abbot. La terapia medica va attuata sotto stretto monitoraggio clinico e radiologico, sorvegliando l evoluzione dei segni dell occlusione. La decisione tra il trattamento medico e il trattamento chirurgico dipende dalle condizioni generali del paziente, dalla risposta alla terapia infusionale idroelettrolitica e alle procedure di decompressione dello stomaco e dell intestino. 2.3 Terapia chirurgica: La terapia chirurgica va eseguita in urgenza in caso di strangolamento, nell occlusione ad ansa chiusa, in caso di occlusione meccanica semplice. Alla apertura del peritoneo va ricercata la presenza di liquido peritoneale libero e valutato il suo aspetto; dopodiché va ricercata la sede della occlusione stabilita la natura della stessa. In funzione di queste variabili viene adottata una scelta terapeutica. Schematicamente possiamo suddividere le manovre chirurgiche nelle seguenti categorie: 1. manovre che non richiedono l apertura dell intestino: lisi di aderenze, riduzione di ernie incarcerate, derotazione di volvoli. 2. enterotomie: ileo biliare, corpi estranei. 9

10 3. resezione segmentaria del segmento intestinale: neoplasie, grave compromissione vascolare. 4. anastomosi e by-pass interno del tratto ostruito. 5. creazione di una stomia cutanea. Per concludere il trattamento di una occlusione intestinale spesso richiede uno studio radiologico con mezzo di contrasto idrosolubile, la correzione della ipovolemia, la decompressione intestinale con sondino naso-gastrico o Miller- Abbot, l antibioticoterapia a largo spettro e forse un intervento chirurgico IV CAPITOLO FASE PREOPERATORIA Il piano di assistenza da attuare di fronte ad un paziente chirurgico presenta una complessità particolare con diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi da applicare al cliente ed alle persone per loro significative. Ma per dare un quadro più chiaro su quanto l operatore andrà a pianificare, dovremo differenziare le due fasi assistenziali: preoperatoria e postoperatoria. 1.1 Diagnosi infermieristica Ansia, paura per l atto chirurgico al quale il paziente verrà sottoposto; perdita del controllo; non conoscenza della routine preoperatoria e post-operatoria, delle modificazioni del proprio schema corporeo e delle attività funzionali del post-operatorio. Obiettivo infermieristico Rassicurare e rendere edotto il paziente su tutto l iter terapeutico e riabilitativo Criteri per l accertamento mirato Significato clinico - specifici agenti di stress e natura delle - tutti i pazienti hanno delle 10

11 preoccupazioni reazioni emotive all intervento chirurgico, l entità della reazione dipende da come percepisce l intervento - pregresse esperienze e conoscenze - una conoscenza della sugli interventi chirurgici procedura e dell assistenza può contribuire - comprensione della procedura chirurgica a ridurre l ansia pianificata - sistema di sostegno disponibile - un adeguato sostegno da parte della famiglia e amici può aiutarlo - livello d ansia:lieve, moderato, grave, - un ansia estrema panico comprometterebbe le capacità di apprendimento e di coping del paziente - prontezza e capacità di apprendere - se non si raggiunge le informazioni. l obiettivo di apprendimento si richiede il sostegno di altri operatori. Interventi e spiegazione scientifica: a) offrire rassicurazione e conforto, condividere le preoccupazioni, ascoltare il paziente assicurandogli un supporto emotivo ed istaurando un rapporto empatico b) rassicurare anche i familiari e le persone significative il cui supporto può aiutare il paziente c) correggere informazioni errate che il paziente può avere circa la procedura. La corretta informazione può contribuire ad eliminare l ansia d) se il paziente manifesta ansia grave o panico, avvisare il medico che con una valutazione tempestiva potrà intervenire farmacologicamente 11

12 e) avvisare il medico se il paziente necessita di altre spiegazioni di procedura. E necessario che il chirurgo spieghi in anticipo: la natura, le ragioni, l esito che ci si attende e i rischi dell intervento f) quando è possibile, coinvolgere i familiari g) presentare le informazioni con l impiego di materiale scritto o mezzi audiovisivi. Questa stimolazione migliora il processo di apprendimento h) spiegare l importanza e lo scopo delle procedure preoperatorie: - clistere, che serve a liberare l intestino dalle feci a valle della ostruzione e a diminuire così il rischio di ostruzione intestinale postoperatorio, facilitando il ripristino della peristalsi - digiuno, questo riduce il rischio di aspirazione nell immediato postoperatorio - preparazione della cute con tricotomia, per diminuire i microrganismi presenti sulla superfice cutanea - esami di laboratorio, che aiutano a rilevare situazioni anomale prima dell intervento - premedicazione, la somministrazione di sedativi prima dell intervento riduce l ansia e rilassa. Questo potenzia l efficacia dell anestesia - spiegare la routine e le sensazioni postoperatorie così da ridurre nel paziente i timori associati con l ignoto - somministrazione di liquidi per via parenterale, questo per sostituire la mancata assunzione per via orale e la perdita di sangue - monitoraggio dei parametri vitali, per rilevare eventuali cambiamenti - controllo e sostituzione delle medicazioni, finchè la ferita non cicatrizza si corre il rischio di contaminazione - inserzione e cura del sondino naso gastrico, utile per drenare e ridurre la distensione addominale e la tensione della ferita laparotomica - inserzione e cura del catetere vescicale, che consente lo svuotamento vescicale, fino al ripristino del tono muscolare dopo l eliminazione dell anestetico - altri presidi, quali linee venose, pompe e drenaggi - sintomi quali nausea, vomito, effetti collaterali comuni degli anestetici, da squilibri elettrolitici, fattori psicologici e alcuni tipi di intervento. Quando cessa l effetto dei farmaci subentra il dolore 12

13 - utilizzo di analgesici e antiemetici g) insegnare al paziente a girarsi, tossire e respirare profondamente (sostenendo la sede dell incisione), a mettersi seduto e a deambulare prima possibile. Questo migliorerà la circolazione ed eviterà il ristagno di secrezione respiratoria h) comunicare a familiari ed amici le norme dell ospedale più importanti: orario di visita, ubicazione della sala d attesa. 2.1 Confezionamento di una stomia Nel caso di occlusione intestinale particolare attenzione andrà data al paziente che oltre all atto chirurgico dovrà essere sottoposto al confezionamento di una stomia, nel nostro caso di una colostomia o ileostomia. La creazione di una colostomia o ileostomia consiste nell abboccare alla cute un viscere cavo appartenente all apparato digerente. Obiettivo del confezionamento di una stomia è quello di mantenere le normali funzioni di alimentazione/evacuazione a discapito di una anatomia normale che viene alterata in conseguenza di un intervento chirurgico, attraverso la creazione di una via preternaturale. La prima e più importante conseguenza della creazione di una stomia è lo stress fisico e psicologico che produce nel paziente l alterazione dell immagine di sé, conseguente alla creazione della stomia stessa, che allontana il paziente dalla vita normale. 13

14 Il momento più importante della confezione di una stomia, perché il paziente non viva questo atto chirurgico come un handicap, è pertanto, da un lato la corretta informazione del paziente nel preoperatorio, e dall altro il corretto confezionamento della stomia, che evita il rischio di comparsa di complicanze, poiché da questo dipende per il paziente un rapido recupero di una buona qualità di vita. Abbiamo esposto gli interventi assistenziali da applicare al paziente che si appresta a subire un intervento chirurgico. In caso di confezione di una stomia il trattamento infermieristico pone nella fase preoperatoria, diversi problemi assistenziali soprattutto psicologici. Si presentano, in aggiunta ai già elencati rischi presentati per l atto chirurgico, rischio elevato di: - disturbo del concetto di sè, correlato agli effetti della stomia sull immagine corporea - alterazione del modello di sessualità, il timore che la stomia possa avere un impatto negativo sulla attività e attrazione sessuale - disfunzione sessuale, timore di una impotenza secondaria - isolamento sociale, a causa di odori, rumori e perdite dal sacchetto - gestione inefficace della stomia, dovuto a insufficiente conoscenza delle procedure di stomacare. L informazione è fondamentale, in tal caso non soltanto sulla malattia e l atto chirurgico, ma anche sul significato di stomia, la sua futura gestione, le complicanze uro-genitali e sessuali che potrebbero insorgere dopo l intervento di amputazione addomino perineale. La descrizione dell aspetto e dell eventuale localizzazione della stomia, che non sarà doloroso toccarla, che potrebbe sanguinare leggermente quando viene pulita, che avrà un colore ed umidità paragonabile alla mucosa del cavo orale, che dopo l intervento potrebbe ridursi e successivamente cambiare dimensioni a causa della malattia e della perdita o aumento di peso corporeo, sono tutti interventi che possono contribuire notevolmente a ridurre l ansia associata all ignota parola stomia a ad attenuare lo shock dovuto alla sua vista dopo l intervento chirurgico. 14

15 Discutere le funzioni e familiarizzare con il sacchetto, provandolo sul disegno preoperatorio, aiuterebbe il paziente a comprenderne lo scopo, ad accettarlo e a partecipare alla gestione. Il disegno preoperatorio e cioè del punto ideale dove confezionare una stomia, è di fondamentale importanza, poiché una stomia ben posizionata previene molte complicanze postoperatorie, favorisce lo stomacare facilitando di conseguenza l apparecchiatura e l eventuale irrigazione successiva. Per reperire i punti che vanno tenuti presenti nel posizionamento della stomia, si segue la linea alba e si tracciano delle linee di congiunzione tra: apofisi xifoidea e margini costali, margini costali e ombelico, ombelico e creste iliache, creste iliache e pube. Si ottengono così 6 triangoli. Il punto ideale per il posizionamento dello stoma è di norma localizzabile nei due triangoli mediani e si determina in base al tipo di intervento (ileostomia o colostomia) e a particolari esigenze (zone da evitare). Zone da evitare come sede di una stomia sono: arcata costale, ombelico, vecchie cicatrici, pieghe adipose, incisione principale e cresta iliaca. 3.1 Interventi correlati su prescrizione medica nella fase preoperatoria Farmaci: sedativi, analgesici narcotici, anticolinergici. Terapia endovenosa: reintegrazione di liquidi e di elettroliti. Esami di laboratorio: emocromo completo, esame delle urine, profilo biochimico, altri a secondo delle patologie di base del paziente. Indagini diagnostiche: radiografia del torace, elettrocardiogramma, radiografia diretta addome, ecografia, eventuale TAC. Terapie: cateterismo vescicale a permanenza. 15

16 4.1 Valutazione Prima dell intervento l infermiere valuterà che il paziente: - sia sereno, parli di sé e del suo futuro - abbia appreso le informazioni circa il suo intervento chirurgico e gli interventi assistenziali che questo potrebbe prevedere - abbia appreso l importanza degli esercizi utili nel postoperatorio. 5.1 Documentazione Note di decorso: interazioni insolite, registrazione dell educazione multidisciplinare del paziente, stato emotivo attuale, insegnamento preoperatorio al paziente. V CAPITOLO FASE POSTOPERATORIA 5. 1 Diagnosi infermieristica Rischio elevato di: a) alterazione della funzione respiratoria, causato dall immobilità b) infezione correlato alla carica batterica c) dolore, legato alla ferita chirurgica, immobilità e flatus d) nutrizione alterata, causato dall aumento del fabbisogno proteico e vitaminico per la cicatrizzazione e dal diminuito apporto secondario al dolore e) nausea e vomito f) stipsi, per la diminuita peristalsi causata dall immobilità ed effetti degli anestetici g) gestione inefficace della terapia, correlato alla poca conoscenza circa gli interventi assistenziali ( medicazione, diete, farmaci, sintomi delle complicanze, follow-up). Criteri per l accertamento mirato Significato clinico a) Stato respiratorio: Nell immediato 16

17 - frequenza, ritmo, suoni postoperatorio - efficacia degli sforzi i narcotici e l anestesia - per tossire causano la depressione del sistema nervoso e quindi ipoventilazione, aumentando il rischio di aspirazione Fattori rischio per la comparsa di problemi Dopo il risveglio lo sforzo respiratori nel postoperatorio: respiratorio è ridotto a causa - fumo, obesità del dolore e dell immobilità. - malattie respiratorie croniche Questi effetti, se - insufficienza epatica associati a tali fattori rischio, - immobilità sviluppano problemi - debilitazione, malnutrizione e respiratori disidratazione b) Ferita chirurgica: L ingresso diretto di - cicatrizzazione microrganismi è reso - infezione o ritardi di cicatrizzazione possibile dalla interruzione dell integrità cutanea. La maggior parte delle ferite cicatrizza per prima intenzione entro 24 ore c) Fonti del dolore: Il dolore postoperatorio del - sito chirurgico sito chirurgico dipende - sede del drenaggio dalla distruzione - flatus di nervi e tessuti. - malessere generale Questo dolore va distinto dallo stato di malessere dovuto anche all immobilità e al flatus per un intervento 17

18 mirato Intensità del dolore in base a una scala Tale scala rappresenta un che va da 0 (assenza di dolore) a 10 mezzo per valutare l intensità (il dolore più grave), da valutare nel soggettiva del dolore momento migliore, nel momento peggiore e dopo ogni intervento volto ad alleviarlo Segni fisici del dolore: A volte i pazienti sono - aumento della frequenza cardiaca riluttanti a chiedere e respiratoria antidolorifici, e manifestano - pressione arteriosa smorfie il dolore con segni che - smorfie l infermiere deve saper cogliere Fattori che influenzano la tolleranza al La tolleranza del dolore dolore: differisce da - conoscenza del significato del dolore cliente a cliente, e può variare e sue cause anche nello stesso cliente - capacità di controllo a secondo della situazione. - livello di energie e di stress Indica la durata e la - background culturale intensità del dolore che il paziente riesce a sopportare. d) Stato nutrizionale (entrate e peso) Per una buona cicatrizzazione è necessario un apporto di vitamine, carboidrati, proteine e sali minerali e) Presenza di suoni intestinali, nausea Una rapida ripresa della dieta vomito e flatus normale, accelera il normale ripristino della funzionalità intestinale compromessa dal tipo intervento, dall anestesia, dal digiuno e dall immobilità. f) Modelli di eliminazione preoperatoria La manipolazione chirurgica, 18

19 e postoperatoria Stato addominale: distensione, suoni intestinali lo stress, l immobilità, effetto dei farmaci, possono causare un rallentamento della peristalsi. I modelli di eliminazione servono per valutare la funzionalità intestinale. g) Capacità di apprendere le informazioni Nel caso in cui il paziente e/o la famiglia mostrino difficoltà o rifiuto nell apprendere, si potranno indicare altri operatori sanitari o servizi per l assistenza post- dimissione Interventi assistenziali e spiegazione scientifica a) Auscultare i campi polmonare per rilevare diminuzione dei suoni respiratori ed eventuale insorgenza di suoni anomali. La diminuzione di suoni può indicare atelettasia e presenza di rantoli una ritenzione di secrezioni Rinforzare l insegnamento al paziente circa la necessità: - dei cambi di posizione frequenti ( supina- laterale, semiseduta) - respirazione profonda ed esercizi respiratori - esercizi arti inferiori - uso dello pirometro incentivante La diminuzione del sensorio ed il dolore contribuiscono a favorire l ipoventilazione, e quindi l espansione polmonare. Con questi esercizi la situazione potrebbe migliorare notevolmente Se indicato, apportare liquidi per via orale 19

20 Una adeguata idratazione fluidifica le secrezioni, rendendone più facile l espulsione, ed inoltre diminuisce la viscosità del sangue, riducendo il rischio di coaguli b) Monitorare rilevazione di segni di infezione della ferita: - gonfiore e rossore - deiscenza della ferita - secrezioni abbondanti o purulente - temperatura elevata All infiltrazione di patogeni il tessuto risponde con l aumento di flusso ematico e linfatico (edema, rossore, secrezione) e con la mancata epitelizzazione. I patogeni circolanti stimolando l ipotalamo causano l aumento della temperatura Monitorare il processo di cicatrizzazione: margini della ferita intatti e ravvicinati presenza di tessuto di granulazione La ferita con sutura di solito guarisce per prima intenzione ed il tessuto di granulazione non è visibile. Una ferita con ascesso o secrezione guarisce per seconda intenzione o con granulazione (ferita più marcata). Una ferita trattata più volte guarisce per terza intenzione (cicatrice più spessa) Verranno adottate misure idonee per la prevenzione delle infezione: - lavarsi le mani prima e dopo la medicazione - indossare i guanti - pulire accuratamente l area circostante il drenaggio - mantenere i tubi lontani dalla sede d incisione - eliminare le soluzioni per l irrigazione inutilizzate dopo 24 ore Tutte queste misure aiutano a prevenire l ingresso dei microrganismi e riducono anche il rischio di trasmettere l infezione ad altri. Ridurre il rischio di irritazione cutanea con sostituzione frequente delle medicazioni ed eventuale utilizzo di sacchetti di raccolta in caso di secrezioni. Questo per evitare che una irritazione causi infiltrazioni di microrganismi. Insegnare ed assistere il paziente a contenere la ferita nei movimenti, nel tossire, starnutire o vomitare, a ridurre il flatus. 20

21 Questo per evitare deiscenze della ferita, la cui cicatrizzazione si consolida generalmente in tre settimane Richiedere la consulenza di un enterostomista per attuare le misure della cura della cute. Un infermiere esperto è richiesto per una migliore gestione di una ferita dove la cicatrizzazione è compromessa ed in caso di presenza di una stomia. c) Collaborare con il paziente per determinare l efficacia degli interventi di sollievo dal dolore, riconoscerlo ascoltando come viene riferito per poterlo valutare e informare il paziente sul tempo di possibile durata del dolore e sui metodi di riduzione ( contenzione della ferita, posizionamento adeguato, distrazione, applicazione calde o fredde, rilassamento, esercizi respiratori) Il dolore può causare una sensazione di perdita di controllo del proprio corpo e della propria vita. Quindi un ansia, aumentata nel caso in cui il paziente sente il bisogno di convincere i sanitari che sta realmente provando il dolore, che potrebbe accentuare il dolore stesso. L infermiere preparerà il paziente spiegandogli le sensazioni che potrà provare. Assicurare un controllo ottimale del dolore con gli analgesici prescritti, determinando: - la via di somministrazione più adeguata - la rilevazione dei parametri vitali - che non ci siano interazioni tra gli analgesici ed altri farmaci assunti dal paziente; - che il paziente sia al corrente che deve richiedere l analgesico prima che il dolore sia intenso. - controllo dopo mezz ora dalla somministrazione Informare il paziente ad espellere il flatus: - camminare appena possibile - cambiare posizione Nel postoperatorio il rallentamento della peristalsi determina un accumulo di gas. Quando i tratti intestinali non interessati si contraggono, nel tentativo di espellere i gas, causano dolore. 21

22 L attività accelera la ripresa della peristalsi e quindi l espulsione dei gas ed un buon posizionamento aiuta la risalita dei gas per l espulsione. d) Informare il paziente: - sulla necessità di un apporto di proteine, carboidrati, vitamine A- B1- B12-C-D-E e niacina,calcio, rame, magnesio e zinco - sulle possibili cause della nausea e del vomito ( effetti collaterali dei farmaci, atto chirurgico, obesità, squilibrio elettrolitico, distensione gastrico) La comprensione del paziente sull importanza di una nutrizione adeguata e sulla presenza generalmente normale di nausea e vomito, potrà ridurgli l ansia incoraggiandolo a rispettare le diete Potremo ridurre la nausea ed il vomito: - limitando l assunzione di liquidi per via orale, - insegnando al paziente a muoversi lentamente, a non stare disteso dopo i pasti per almeno 2 ore ed ad effettuare esercizi respiratori e di rilassamento durante gli episodi di nausea - controllando la pervietà del sondino nasogastrico - pulendo il cavo orale - eliminando odori sgradevoli - somministrando un antiemetico prima dei pasti su indicazione L ingestione di liquidi e un malfunzionamento del sondino naso gastrico causano una distensione gastrica che può provocare la stimolazione del vomito. Così pure i movimenti rapidi odori e visioni sgradevoli potrebbero stimolare il centro del vomito ed un cavo orale pulito stimolare invece l appetito e la riduzione di gusti sgradevoli. Le attività respiratorie possono aiutare a bloccare il centro del vomito e l uso di antiedemigeni a prevenire la comparsa di nausea e vomito. e) L infermiere dovrà accertarsi sulla presenza dei suoni intestinali, la cui presenza indicano una ripresa di peristalsi, prima di far assumere liquidi ed avviare il paziente verso una dieta normale. La mancata ripresa dei suoni intestinali dopo le 6-8 ore dall intervento, potrebbe indicare un ileo paralitico. Mentre l assenza di evacuazione dopo 2-3 giorni può indicare un occlusione. In tutti e due i casi va avvertito il medico. 22

23 Naturalmente andranno attuati tutte le procedure che favoriscono l eliminazione: - mobilizzare il paziente e farlo deambulare al più presto, dato che l attività aumenta tonicità dei muscoli addominali e quindi la peristalsi e l appetito - un adeguata dieta ricca di acqua, frutta e verdura - riesaminare le abitudini quotidiane di eliminazione del paziente, con un orario regolare - assicurare al paziente un ambiente simile a quello di casa con la sua privacy, se possibile usare il gabinetto e non la padella, e se questa viene utilizzata far assumere una posizione corretta ( posizione di Fowler) consigliandolo di evitare sforzi. Per mantenere il modello intestinale e favorire una giusta consistenza delle feci è necessario un appropriato apporto di liquidi e di fibre che stimolino la peristalsi Un ambiente adeguato e il rispetto della privacy possono aiutare il paziente a rilassarsi e la posizione adeguata consente l utilizzo della muscolatura addominale e la forza di gravità. f) Quando è il caso va spiegato al paziente e familiari come curare la ferita Spiegare al paziente e familiari l importanza di: - evitare persone ammalate - mantenere una dieta equilibrata ed un giusto apporto di liquidi - somministrazione di farmaci prescritti - riconoscere e riferire segni e sintomi di possibili complicanze ( modificazione della ferita, temperatura elevata, debolezza ed affaticamento, problemi nella minzione ecc.) g) Infine l infermiere valuterà il grado di apprendimento del paziente e dei suoi familiari circa le informazioni fornite. 5.2 Problemi collaborativi Obiettivo infermieristico L infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze postoperatorie 23

24 Complicanze potenziali Emorragia Ipovolemia/shock Eviscerazione Deiscenza Infezione Ritenzione urinaria Tromboflebite Ileo paralitico Interventi e spiegazione scientifica a) Monitoraggio del paziente per rilevare segni e sintomi della emorragia e/shock: - tachicardia con pressione arteriosa normale o diminuita - diuresi inferiore a 30 ml/h - stato di agitazione - tachipnea - polso filiforme - presenza anomala di sangue nei drenaggi La risposta compensatoria dell organismo alla diminuizione del volume circolatorio, tende ad aumentare l ossigenazione ematica con aumento degli atti respiratori e della frequenza cardiaca e diminuizione della circolazione periferica. La diminuizione dell apporto dell ossigeno al cervello causa una alterazione dell attività mentale. b) Monitoraggio dello stato di idratazione, eseguendo un bilancio idrico dove verranno segnalate le entrate ed uscite dei liquidi,valutando: - apporto liquidi ( per via parenterale ed orale) - uscita dei liquidi ( urine, drenaggi, vomito, sudorazione, feci ) La perdita dei liquidi durante l intervento e in conseguenza del digiuno può causare una alterazione del bilancio idrico ed una ritenzione di acqua e sodio. 24

25 c) Controllo della ferita chirurgica per rilevare eventuale sanguinamento, deiscenza, infezione, eviscerazione. Questo accorgimento consente una rilevazione veloce della complicanza. d) Insegnare al paziente a contenere la ferita quando tossisce, starnutisce e vomita. La contensione della ferita riduce lo stress sulla ferita distribuendone la pressione e di conseguenza allevia il dolore. e) In caso di deiscenza ed eviscerazione: - porre il paziente in posizione di Fowler bassa - istruire il paziente a giacere fermo e tranquillo - coprire i visceri che protudono con una medicazione umida e sterile La posizione di Fowler bassa e far rimanere fermo il paziente riduce una ulteriore protusione. La medicazione umida aiuta a mantenere vitali i tessuti. f) Non far assumere liquidi o alimenti fino alla comparsa dei primi segni di peristalsi, monitorando quanto segue: - ritorno dei borborigmi - ripresa dell emissione dei gas intestinali e della defecazione - quando è il momento, iniziare a far assumere al paziente piccole dosi di liquidi ed alimenti, controllando la risposta della persona, annotare la natura e la quantità degli eventuali vomito e feci. g) Monitorare il paziente per rilevare segni di ileo paralitico: - assenza dei borborigmi - nausea e vomito - distensione addominale - dolore ai movimenti e alla palpazione, tipicamente localizzato, acuto ed intermittente La manipolazione intraoperatoria degli organi addominali e l anestesia riducono gli stimoli nervosi dell intestino, diminuendo la peristalsi con possibile comparsa di ileo paralitico, di solito tra la terza e quinta giornata postoperatoria. h) Monitorare il paziente per rilevare segni di infezione/sepsi: - ipertermia - brividi 25

26 - malessere - conta dei globuli bianchi elevata - aumento della dolenza addominale - dolenzia, arrossamento o edema della ferita - presenza di materiale anomalo nei drenaggi Durante l intervento chirurgico si può verificare l ingresso nell organismo di microrganismi che stimolano l attivazione dei meccanismi. Aumentano i globuli bianchi per distruggere gli agenti patogeni, l ipotalamo aumenta la temperatura corporea, i linfociti giunti nell area della ferita causano l arrossamento, l edema ed il dolore. i) Monitorare il paziente per rilevare segni di ritenzione urinaria (distensione vescicale) ed istruirlo a riferire eventuali sintomi (senso di fastidio alla vescica l incapacità ad urinare). Il rilasciamento muscolare causato dall anestesia coinvolge anche la vescica. Con il ripristino del tono muscolare gli spasmi dello sfintere vescicale ostacolano il deflusso delle urine, causando la distensione vescicale. Se il paziente non urina entro 8-10 ore dall intervento si procederà ad applicare delle misure che potrebbero contribuire a far rilasciare lo sfintere urinario e facilitare la minzione: riscaldare la padella, farlo scendere dal letto, far scorrere l acqua dal rubinetto, versare acqua tiepida sulla regione perineale. Se il paziente non dovesse ancora riuscire ad urinare, seguire i protocolli per il cateterismo vescicale estemporaneo. Il cateterismo estemporaneo è da preferire a quello permanente perché comporta meno rischi di infezione del tratto urinario, dovuta alla penetrazione di agenti patogeni per via ascendente. j) Monitorare i drenaggi: - colore e caratteristiche del materiale presente - quantità del materiale Tali segni sul liquido presente nel drenaggio fungono da immediata spia in caso di gravi problemi quali: emorragie, deiscenza dell anastomosi, perforazione intestinale k) Monitorare per rilevare segni di tromboflebite. 26

27 - segno di Homans positivo ( dolore alla dorsiflessione del piede, dovuto a insufficienza circolatoria) - dolenzia, calore o arrossamento del polpaccio. Nel postoperatorio l immobilizzazione e l anestesia causano una diminuizione del ritorno venoso con conseguente stasi sanguigna periferica. In più la vasocostrizione dovuta all ipotermia provoca un minor apporto del sangue nelle zone periferiche. Tali fattori aumentano il rischio di tromboflebite. Per prevenire questa complicanza si attueranno alcune misure che contribuiscono a migliorare il ritorno venoso evitando la stasi venosa: far eseguire al paziente esercizi agli arti inferiori, evitando sostegni o cuscini sotto le ginocchia e gambe accavallate, non stare seduto a lungo, accelerare la mobilizzazione facendo deambulare il paziente. 5.3 In caso di apparecchiatura di una stomia, temporanea o permanente Diagnosi infermieristica Rischio elevato di: a) disturbo del concetto di se, correlato agli effetti della stomia sull immagine corporea e sullo stile di vita b) alterazione del modello di sessualità, correlato a percezione di impatto negativo della stomia sull attrazione sessuale c) disfunzione sessuale, legato a impotenza secondaria a danno dell innervazione simpatica (uomo) o inadeguata lubrificazione vaginale (donna) d) isolamento sociale, correlato all ansia per possibili perdite dal sacchetto o odori e) gestione inefficace del regime terapeutico e riabilitativo, legato ad insufficiente conoscenza delle procedure dello stoma care e di pratiche riabilitative (irrigazione) 27

28 Obiettivo infermieristico: prevenire o ridurre al minimo le alterazioni dell immagine corporea, facilitare la ripresa dell attività sessuale e nel caso indirizzare il paziente alla consulenza di altri specialisti Interventi assistenziali e spiegazione scientifica Superata la fase chirurgica, intrapreso l iter riabilitativo nella gestione della stomia e completata la terapia farmacologia e radiologica postchirurgica, allentata quindi la tensione per la malattia presumibilmente superata, spesso lo stomizzato si sofferma con sgomento su altri aspetti che forse sino a quel momento aveva ignorato: l immagine corporea e la sessualità. L infermiere si dovrà attivare per ridurre al minimo le alterazioni dell immagine corporea e le paure per l isolamento sociale insegnando al paziente le misure di controllo di cattivi odori e flatulenza (modificando la dieta ed avviandolo alla pratica dell irrigazione); come nascondere il sacchetto sotto gli abiti; come gestire la stomia durante l attività lavorativa, sociale e sessuali,; dovrà coinvolgere i familiari ed indirizzare ad Associazioni di stomizzati. Il colloquio col paziente ed eventualmente anche con il partner, è il mezzo più spontaneo e diretto per entrare in rapporto con l altro. Se l infermiere o meglio ancora l enterostomista, ha già ricevuto precedentemente la fiducia dal paziente, è l interlocutore ideale anche in questa fase, quando il concetto di se e l identità del proprio ego mettono in serio pericolo l autostima. Questa è collegata alla sessualità e non può essere distaccata dalla consapevolezza dell entità di genere maschile o femminile. Ecco perché il paziente ha solo bisogno di qualcuno con cui parlare dell argomento, di consigli su come può nascondere il sacchetto durante l attività sessuale, esprimere le aspettative sulla sessualità. Il colloquio andrà fatto rispettando la privacy, senza fare muro e senza possibilità di interruzioni. Si consiglierà l uso di sacchetti piccoli, copri 28

29 stoma, fasce a vita o bustino, biancheria intima e nel caso si tratti di disfunzioni organiche, lo si indirizzerà all andrologo o il sessuologo. Problemi collaborativi Complicanze potenziali: - precoci (1-30 giorni dopo l intervento): edema, emorragia intra e peristomale, ischemia e/o necrosi, dermatiti, lesioni cutanee, retrazione stomale, suppurazione o ascesso peristomale, complicanza da malposizionamento, distacco della giunzione mucocutanea - tardive ( oltre i 30 giorni dall intervento): ernia, fistola, prolasso, stenosi, emorragie, follicoline, granulomi, traumi Obiettivo infermieristico: L infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze stomali Interventi e spiegazione scientifica Monitorare: - l area peristomale, per rilevare eventuali alterazioni cutanee. Una rilevazione precoce di eventuali irritazioni, ulcerazioni ed erniazioni può prevenire gravi danni tissutali - Colore, dimensione, protusione e forma della stomia. Eventuali modificazioni possono indicare infiammazione, retrazione, prolasso o edema - Colore, quantità e consistenza del materiale emesso dalla stomia. Eventuali modificazioni possono indicare sanguinamento o infezione. Una diminuizione dell emissione di materiale intestinale può indicare ostruzione. - Sintomi riferiti di dolore crampiforme, nausea, vomito e distensione addominale, tali sintomi possono indicare ostruzione. - Corretta applicazione del sacchetto di raccolta. 29

30 Un applicazione inadeguata del sacchetto può causare un trauma meccanico a livello della stomia 5.4 Interventi correlati su prescrizione medica nella fase postoperatoria Farmaci: analgesici narcotici, antiemetici Terapia endovenosa: reintegrazione di liquidi e di elettroliti Esami di laboratorio: emocromo completo, profilo biochimico Terapia: dieta liquida che progredisce verso una dieta libera in base alla tolleranza Calze antiemboliche, cura della ferita, pirometro incentivante. 5.5 Valutazione Dopo ogni intervento assistenziale l infermiere ne valuterà l efficacia e l apprendimento. Il paziente dimostrerà: - gli esercizi, la contenzione della ferita ed il regime respiratorio - l assenza di sintomi di complicanze, o il miglioramento e risoluzione di queste - la ripresa delle normali funzioni vitali, intestinali e schemi dietetici - l assenza o la riduzione progressiva del dolore. - la tolleranza alle attività quotidiane ( deambulazione progressiva, attività quotidiane) 5.6 Documentazione Diario giornaliero: parametri vitali (temperatura, polso respiro, pressione arteriosa), suoni respiratori, trattamenti respiratori e risposta del paziente, bilancio idrico (entrate ed uscite dei liquidi), suoni intestinali, condizioni della ferita, registrazione della somministrazione dei farmaci (tipo, via di somministrazione, dosaggio e orario di tutti i farmaci prescritti), evacuazione, deambulazione, istruzioni per la dimissione, istruzioni per il follow-up, sintesi dei dati per la dimissione, condizioni alla dimissione 30

31 (dolore,attività, cicatrizzazione della ferita), raggiungimento degli obiettivi (individuali e familiari) Note di decorso: risposta insoddisfacente ai trattamenti respiratori, registrazione dell educazione multidisciplinare del paziente, segni e sintomi di infezioni, controllo insoddisfacente con le misure di sollievo dal dolore, risultati di accertamenti o disturbi riferiti insoliti, interventi, risposta anormale o inattesa all aumento delle attività, stato emotivo attuale, risposta agli interventi, colloqui, insegnamento al paziente. 5.7 Criteri di dimissione Prima della dimissione il paziente e i familiari - descriveranno le eventuali restrizioni di attività a domicilio - descriveranno la gestione del dolore, della ferita chirurgica e della stomia a domicilio - discuteranno del fabbisogno nutritivo e di liquidi - elencheranno i segni ed i sintomi da segnalare agli operatori sanitari - descriveranno il follow-up necessario - esprimeranno l intenzione di condividere i loro sentimenti e preoccupazioni - mostreranno un adeguata cura di sé, stima e sicurezza - identificheranno le risorse e i gruppi di aiuto/supporto disponibili nella comunità ( per esempio nel caso di stomizzati fare riferimento ad enterostomisti, centri di riabilitazione per pazienti stomizzati, fornitori di presidi, associazioni per la lotta contro il cancro) - nel caso dello stomizzato, dimostreranno di conoscere metodi alternativi di espressione sessuale. 31

32 Conclusioni Grandi progressi sono stati fatti nel campo chirurgico ed assistenziale. L incidenza di mortalità nell occlusione intestinale descritta per la prima volta da Ippocrate, era pari al 100%. Nel 1921, con l introduzione dell infusione fisiologica, l incidenza scende al %. La situazione migliora sempre di più con l introduzione dell aspirazione e dell antibiotico nel Sino al 1997, quando le grandi evoluzioni fatte nel campo della chirurgia e della anestesia portano l incidenza di mortalità al 6 8%. Attraverso il percorso descritto si evince che il compito fondamentale dell infermiere è contribuire ad accelerare il più possibile il processo di guarigione, cercando di ridurre al minimo, o meglio evitare, le complicanze. Ciò è facilitato dall utilizzo degli standard assistenziali, che aiutano l infermiere ad operare secondo i criteri fondati sulla evidenza scientifica, la evidence based nursing, sulla quale già da tempo si base l infermieristica. Il piano di assistenza standardizzato potrebbe però far perdere di vista la singolarità del paziente. Ma questo è un rischio da correre, per evitare rischi maggiori nel caso in cui venissero tralasciati interventi infermieristici. La professionalità con cui si porrà l infermiere dinanzi al paziente, gli permetterà di equilibrare i due estremi. 32