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1 Soluzioni protesiche in resina acetalica Claudio Mengani Negli ultimi anni vediamo sempre più spesso bocche con importanti abrasioni del tavolato occlusale (dovute a parafunzioni), e laddove è presente una forte riduzione della dimensione verticale, è possibile che il menisco nella cavità glenoidea venga sottoposto ad uno sforzo enorme, con possibili disfunzioni all articolazione temporo-mandibolare. I pazienti con queste problematiche spesso presentano l ovale del viso schiacciato. A livello clinico, si possono riscontrare l insorgenza di rumori articolari in apertura e/o in chiusura della bocca, e dolori che possono limitare la dinamica mandibolare. Per queste problematiche sono stati scritti innumerevoli articoli che illustrano come migliorare, risolvere, o cercare di evitare queste situazioni. Se si decide di riabilitare questi pazienti rialzando la dimensione verticale, si possono avere due alternative: nella prima, si esegue una riabilitazione con una protesi fissa; si va ad effettuare una preparazione spesso invasiva dei monconi con conseguente devitalizzazione; quindi si prosegue con una ricostruzione ed allungamento della corona clinica con inserimento poi di strutture in lega aurea-ceramica o meglio zirconia-ceramica. Bisogna sottolineare, purtroppo, che questo tipo di intervento comporta spesso per il paziente un notevole impegno economico, cosa che non tutti possono affrontare con tranquillità; nella seconda si può realizzare una sovrastruttura mobile in resina acetalica. Uno dei vantaggi di questa ultima soluzione è la sua completa reversibilità, perché non necessita per la sua realizzazione di nessuna modifica dell arcata dentaria. Questo manufatto acetalico può essere anche utilizzato per un lungo periodo (6-18 mesi) nei pazienti disfunzionali con lo scopo di valutare la funzionalità dell apparato stomatognatico come provvisori terapeutici a lungo termine. La futura protesi fissa dovrà essere realizzata avendo come informazioni estetiche e anatomiche quelle dell acetalico modificato nel tempo. Da circa dieci anni risolviamo casi semplici e complessi con una sistematica che utilizza materiali termopressati. Nella categoria delle materie plastiche termopressate, rientrano le resine acetaliche, che, oltre a non essere intaccate dagli acidi presenti in bocca, sono resistenti alla frattura pari a circa venti volte superiore alle resine acriliche. Altri requisiti da non sottovalutare sono la sua economicità, stabilità, alta resistenza all abrasione, elevata memoria elastica, bassa conducibilità termica e ottima stabilità dimensionale. La resina acetalica, nel tempo, presenta un piccolo difetto: tende a scurire solo superficialmente; questo è dovuto all assunzione di cibi o liquidi colorati. Tale disagio si può risolvere cercando di rimuovere con prodotti anticalcarei, o addirittura, con dell acqua ossigenata. Viste le caratteristiche, questo materiale può essere utilizzato per fare bite estetici funzionali che possono essere usati per masticare come una qualsiasi altra protesi rimovibile con indubbi vantaggi di leggerezza, non invasività e biocompatilità. Altre indicazioni sono i ganci estetici, i ponti removibili, i ponti provvisori a lunga permanenza, le strutture di rinforzo per provvisori, i mantenitori di spazio post-chirurgici, i perni moncone, i monconi implantari. Questo materiale nasce più di venti anni fa per sostituire i ganci metallici nelle protesi scheletriche antiestetiche; il gancio non si nota più perché viene eseguito del colore del dente. Per avere maggiore stabilità suggerisco che venga fatto a fascia. Negli ultimi anni il Dott. Lechner (Monaco di Baviera) ha fatto dei test riscontrando delle allergie ai metalli nei pazienti portatori di protesi tradizionali no free-metal (sia fisse che mobili); nei pazienti in cui è stata utilizzata la resina acetalica in sostituzione delle leghe metalliche non ha riscontrato invece la stessa problematica. Le resine acetaliche, essendo anallergiche, permettono la realizzazione di manufatti che possono permanere nella cavità orale a lungo. Grazie ai professionisti con cui collaboro da circa dieci anni, ho avuto modo di testare questo materiale che già conoscevo. La collaborazione è iniziata con piccoli apparecchi. Successivamente, mi sono stati prescritti apparecchi scheletrici in resina acetalica come i classici scheletrati in metallo. Nei pazienti che si trovano ad avere la superficie occlusale completamente abrasa ed in presenza di una dimensione verticale ridotta, si può prospettare la realizzazione di un ortotico in resina acetalica, con conseguente allungamento dell ovale del viso. Questo tipo di realizzazione può essere utilizzato anche nei pazienti con disfunzioni temporo-mandibolari. Per formulare una perfetta indagine diagnostica è necessario avere: 1) conoscenza delle basi anatomiche; 2) conoscenza dei meccanismi fisiologici; 3) esame postulare; 4) dinamica della mandibola, apertura, chiusura e rumori; 5) controllo dimensione verticale, movimenti di lateralità, guida incisiva, faccette di usura. Il caso In questo articolo intendo presentare un caso complesso di un paziente di circa 62 anni (Figg. da 1 a 4) presentatosi nello studio con evidenti abrasioni a livello occlusale, mancanza di / , problemi posturali, rumori articolari, e dolori dell articolazione temporo-mandibolare. Il paziente è già portatore di uno scheletrato inferiore in metallo con attacco di precisione distale al 43, a cui risultava essere intollerante. Il medico ha consigliato la sostituzione della vecchia protesi con un manufatto più leggero, atossico ed estetico. Il piano di trattamento che il dentista consiglia è la sostituzione dell otturazione in amalgama d argento con una capsula in zirconiaceramica con attacco di precisione distale per l ancoraggio del futuro apparecchio protesi rimovibile inferiore. 26 dental dialogue anno XVIII 8/2011

2 4 Figg. da 1 a 3 Vista occlusale del caso descritto Figg. da 4 a 7 Passaggi per l esecuzione della protesi inferiore Dopo tre mesi in cui il paziente ha portato un bite in resina acrilica con rialzo di 3 mm, il clinico consiglia di riabilitare occlusalmente l arcata superiore con un ortotico in resina acetalica con identico rialzo. Scatto insieme con il medico delle foto per studiare meglio il caso (Figg. da 1 a 3). Le impronte vengono prese dal clinico in silicone. Si procede con una ceratura diagnostica dando la possibilità al clinico di mostrare al paziente il risultato estetico finale, aiutandolo così a prendere la decisione per lui ideale. Questo tipo di soluzione permette di non ritoccare i denti di appoggio-ancoraggio, non impedendo così in alcun modo una eventuale futura riabilitazione protesica fissa superiore). L apparecchio risulta stabile, ritentivo e preciso, perché il materiale è elastico e autolubrificante. Dopo l accettazione da parte del paziente, il professionista prende l impronta dell arcata superiore in silicone e dell arcata inferiore in polietere per la realizzazione della capsula in zirconia-ceramica con l attacco di precisione distale del 35 (Figg. da 4 a 8). 28 dental dialogue anno XVIII 8/2011

3 Fig. 8 Finalizzazione dello scheletrato con attacco in resina acetalica Fig. 9 Modelli di gesso in articolatore con rialzo di 4 mm Figg. 10 e 11 La modellazione del superiore Nel laboratorio si sviluppano le impronte, il moncone sfilabile del 35 e si procede come di routine per la realizzazione della corona in zirconia-ceramica. Realizzata e cementata la corona in zirconia-ceramica in studio, il clinico prende l impronta in silicone. In laboratorio si cola con gesso extra duro bianco e si duplica tre volte il modello. Montato il modello superiore nell articolatore a valori semi individuali con l arco facciale, si prosegue fissando il modello in gesso inferiore usando come morso di costruzione il bite portato per tre mesi dal paziente scaricandolo leggermente in zona antagonista al 35 (Fig. 9). A questo punto, disegno i margini di chiusura delle protesi in acetalica e vado ad isolare il gesso con Gyplux (Pressing Dental; isolante fotopolimerizzabile per modelli in gesso). Questo trattamento renderà la superficie della resina acetalica molto brillante dopo pressata. Dopodiché si usa per lo scheletrato cera calibrata Tenatex rossa da 2 mm, mentre per gli elementi mancanti si usa cera bianca che è più facile da lavorare; questo ci permette di aumentare la rigidità della struttura e di evitare il possibile distacco dei denti del commercio dalla struttura in resina acetalica (è da ricordare che i denti del commercio non si legano chimicamente all acetalica ma solo fisicamente). Per quanto riguarda la modellazione dell ortotico, uso cera bianca, controllando bene gli spessore (Figg. 10 e 11). Con la ceratura terminata, posizioniamo il modello in muffola (Fig. 12), in modo che la parte vestibolare dei denti anteriori sia di fronte all iniezione. Durante la messa in muffola, includere tutto il modellato nello stampo, facendo fuoriuscire esclusivamente l estremità del perno di cera. Terminato il tempo di presa del gesso, posizionare un canale di alimentazione di 5 mm che colleghi tutti i canali di iniezione. Fig. 12 La muffola 30 dental dialogue anno XVIII 8/2011

4 Figg. 13 e 14 La prova in situ e controllo con Fit Checker Fig. 15 Sabbiatura con biossido di alluminio 0,8 bar Fig. 16 Primer Acelux Fig. 17 Il lavoro finito Procedere quindi collegando due canali da 5 mm all ingresso principale dell iniezione, isolare e colare il controstampo. Preparare la cartuccia, inserendo la quantità di Th.e.r.mo. Bridge necessaria, lubrificarla ed introdurla nel contenitore in ottone; successivamente va avvitato il centratore (modello con rondella termo isolante), e si inserisce il tutto nel forno. Ad una temperatura di 220 C, dopo 20 minuti, si esegue la pressofusione. Attendo quindi che il tutto si raffreddi fino a scendere almeno a 50, dopodiché si smuffola, si tagliano i perni di fusione e si inizia l inserimento sul secondo modello visto che il primo si è rovinato per la fusione. Nel frattempo ho messo il terzo modello in articolazione per ricontrollare l occlusione prima di mandare il manufatto in prova in studio. Una volta arrivato in studio, il professionista, per vedere i punti di frizionamento eccessivo, al posto del Fit Checker usa Xantopren VL-Plus per avere maggior contrasto (Figg. 13 e 14); si controlla quindi l occlusione e si prende il colore effettuando anche delle foto. Importante: consiglio di effettuare la struttura in acetalica di due tonalità più chiare di quella finale, per facilitare la realizzazione del colore definitivo. Tornato in laboratorio, il manufatto viene prima rifinito con frese al tungsteno e dischi diamantati; si passa in seguito la struttura sotto pulitrice con pomice a bassi giri, si sabbia con biossido di alluminio a 0,8 bar (Fig. 15), si lava e si asciuga con aria pulita e poi si procede alla lucidatura. A questo punto si passa su tutta la struttura il primer con un pennellino (Fig. 16) e si aspetta che si asciughi; si procede poi all uso dell Acelux (vernice fotopolimerizzabile), e nel frattempo si preparano i colori per il croma e per l effetto smalto. Ottenuto il giusto croma, polimerizzo il tutto con lampada stroboscopica (lampada Heraflash, Kulzer) per 180 secondi. Soddisfatto del manufatto ottenuto, consegno il tutto al medico odontoiatra (Fig. 17). 32 dental dialogue anno XVIII 8/2011

5 Figg. da 18 a 20 Il lavoro in situ Conclusioni Il fenomeno della continua ricerca tecnica dei materiali di nuova generazione (metal-free) tende a trovare sempre più soluzioni individualizzate ed originali. Per risolvere vecchie problematiche sono arrivato a realizzare protesi amovibili, estetiche e funzionali riabilitando bocche con ottimi risultati, senza sacrificare sostanza dentale. Il paziente rimane così soddisfatto del lavoro finale, il tutto a costi limitati (Figg. da 18 a 20). Ringraziamenti Colgo l occasione per augurare a tutti buon lavoro e per ringraziare sentitamente il Dott. Andres Berardinelli per il suo incondizionato sostegno alla mia formazione continua. Inoltre ringrazio mia moglie Carla che collabora con me da oltre venti anni. Claudio Mengani ha iniziato la sua attività come titolare di laboratorio nel Socio Siced, si specializza in protesi fissa con particolare attenzione all estetica di qualità, partecipando a numerosi corsi con grandi maestri dell odontotecnica. Alla sua formazione hanno contribuito gli insegnamenti del Prof. M. Martignoni, dell odontotecnico Alwin Schönenberger che gli ha fatto conoscere l uso dello stereomicroscopio. Intraprende un cammino di perfezionamento con Willi Geller, seguendolo negli anni in tutti i suoi corsi in Svizzera. Si occupa prevalentemente di ceramiche altamente estetiche prive di metallo, e nel corso degli anni ha partecipato a corsi con relatori di alto livello come Giuseppe Zuppardi, Oliviero Turillazzi, Giovanni Artioli, Paolo Palmia, August Bruguera, Michel Magne, Marco Cossu, Gennaro Narducci, Oscar Raffainer, Alberto Battistelli (morfologia occlusale AFG). Da circa 5 anni utilizza la sistematica Zirkonzahn, sulla quale ha pubblicato nel maggio 2009 nella rivista dental dialogue. Relatore O.D.M. Laboratorio Oral Lab Via Pizzardeto, Loreto (AN) Tel./Fax dental dialogue anno XVIII 8/2011

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