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1 Modello A Stazione appaltante: Comune di Isernia Piazza Marconi Isernia (IS) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA REALIZZAZIONE DELL AMPLIAMENTO ED ADEGUAMENTO FUNZIONALE EX SCUOLA COMUNALE IN LOCALITA COLLE -VAVUSO DA DESTINARE A NUOVA SEDE DELL A.F.A.S.E.V.. Importo lavori a base d asta ,49 + oneri della sicurezza non soggetti a ribasso ,52 = ,01. ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA (procedura aperta) Il sottoscritto nato il... a... e residente nel Comune di... Prov.... CAP... via/p.za... n.... Cod. Fiscale... in qualità di... dell Impresa... con sede in... Prov.... CAP... via/p.za... n.... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... telefono... fax... solo ai fini della compilazione del modello GAP volume d affari capitale sociale CHIEDE di partecipare all appalto integrato indicato in oggetto come : ( ) impresa singola ( ) capogruppo della seguente associazione temporanea di imprese o di consorzio o di un GEIE; ( ) mandante della seguente associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE; Composizione dell ATI, Consorzio o GEIE ( indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa) Impresa capogruppo.. Imprese mandanti. 1

2 Avvertenza : la presente dichiarazione dovra essere presentata, pena esclusione, da ciascun associata o consorziata. ed a tal fine ai sensi dell'art. 47 del DPR 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: 1. che l Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 2. che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n 1423 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n 575; 3. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, incluso condanne per le quali è stata disposta la non menzione; ovvero di aver riportato le seguenti condanne (indicare ruolo, imputazione, condanna incluso condanne che beneficiano della non menzione): 4. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante né alcun errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 7. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 8. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando non hanno reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; 9. di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti e di essere in regola, alla data di scadenza della presentazione delle offerte, con gli obblighi contributivi e quindi la correntezza contributiva nei confronti dell INPS, dell INAIL e della CASSA EDILE (o similare...), fornendo le seguenti indicazioni (Barrare le caselle corrispondenti alla propria situazione aziendale): Sede INPS di appartenenza..... Numero di posizione INPS (Matricola)... Sede INAIL di appartenenza... Numero di posizione INAIL (PAT)... Codice ditta:... Sede CASSA EDILE (o similare...) di appartenenza... Numero di posizione CASSA EDILE (o similare)... 2

3 C.C.N.L. applicato: Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non Edile Dimensione aziendale: da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre (barrare la casella il cui caso ricorre) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); di essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 e pertanto DICHIARA l ottemperanza alle norme di cui alla Legge n. 68/99; 11. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c) del Decreto Leg.vo dell 8 giugno 2001, n 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; 12. che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell'attestazione SOA da parte dell'autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 13. che l Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per attività corrispondente ai lavori indicati in oggetto ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione Registro Imprese numero di iscrizione CCIAA (Registro Ditte)... data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica.... legale rappresentante - nominativo data e luogo di nascita... - residenza Codice fiscale n. telefono... n. fax Data di inizio validità della carica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, i codici fiscali, le date di inizio validità della carica ricoperta, e la residenza) titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari 3

4 cessati, anche in caso di decesso, dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara (indicare, pena l esclusione, i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, i codici fiscali, le date di inizio e di termine validità della carica ricoperta, e la residenza) 14. (barrare la casella il cui caso ricorre) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) (art C.C.):......;......; di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa (art C.C.); 15. accetta la condizione che l Ente aggiudicatario escluderà dalla gara i concorrenti per i quali si accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi; 16. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 18, comma 3, della Legge 55/90 e successive modifiche ed integrazioni, che (barrare il caso che ricorre) [ ] non intende [ ] intende subappaltare o affidare a cottimo i seguenti lavori: 17. accetta la condizione che l Ente aggiudicatario non autorizzerà subappalti nei confronti di Imprese che hanno partecipato alla medesima gara; 18. che il numero di fax al quale la Stazione Aappaltante potrà inviare eventuale richieste e/o comunicazioni è il seguente:...; 19. di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 20. dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nel capitolato generale d appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; 21. di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; 22. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; 23. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell articolo 133 del D. Lgs n 163/2006; 24. di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; 4

5 25. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 26. di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; 27. di essere in regola con gli adempimenti previsti dall'art. 4 del D.Lgs. 626/94 e successive modificazioni ed integrazioni; 28. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; luogo..., data... FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 5

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