< incidenza CCR (20-38%) Riduzione mortalità (15-33%)

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1 Colonscopia di screening: la preparazione, la compliance Dr. Nicola Gaffuri Resp. U.F. di Endoscopia Digestiva Humanitas Gavazzeni Bergamo, 14 Novembre 2015

2 DIAGNOSI PRECOCE PREVENZIONE SCREENING CA COLORETTALE < incidenza CCR (20-38%) Riduzione mortalità (15-33%)

3 Screening CCR FOBT OGNI 2 ANNI ANNI

4 Sangue occulto fecale Semplice Positività nel 5-6% del totale sensibilità: cancri 50-70%, adenomi 20-40% problema dei falsi positivi e falsi negativi

5 Colonscopia di screening: la preparazione, la compliance GUIDELINE ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer

6 ASGE : GUIDELINE GOLD STANDARD: PANCOLONSCOPIA great emphasis has been placed on the use of colonoscopy for the early detection and the removal of adenomatous polyps to reduce the incidence and the mortality of CRC Once CRC has developed, colonoscopy also has an important role in the diagnosis and subsequent disease management

7 Linee guida Europee European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis February 2011 First Edition

8 Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede 6% 20% 10% 39% 25%

9 Pancolonscopia Il 5% dei pazienti con carcinoma rettale dimostrato alla biopsia sviluppa un altro tumore sincrono o metacrono, e il 30% ha dei polipi. E' dunque indispensabile controllare l'intero colon.

10 II LIVELLO DI SCREENING Condivisione di Linee Guida e Protocolli fra ASL ed i Gastroenterologi referenti

11 II LIVELLO DI SCREENING Opportunità derivanti dallo screening: Raccolta dati Definizione e misurazione di Indicatori di qualità e degli Outcomes Standardizzazione del processo diagnostico-terapeutico

12 II LIVELLO DI SCREENING CRITICITA RILEVATE Preparazione alla colonscopia Compliance Tempi di attesa Completezza della colonscopia Sedazione Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Follow up

13 II LIVELLO DI SCREENING SOF POSITIVO COLLOQUIO PANCOLONSCOPIA CON EVENTUALE POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA FOLLOW-UP

14 COLLOQUIO Importanza fondamentale Raccolta anamnestica Indicazione o controindicazione a pancolonscopia Informazione sulla procedura Preparazione intestinale Sedazione

15 RACCOLTA ANAMNESTICA A. Familiare A. patologica remota e prossima Peso e Altezza Terapie in atto (TAO, antiaggreganti, etc) Allergie a farmaci

16 Informazione sulla procedura Impatto Psicologico Rassicurare il paziente Spiegare in dettaglio la procedura Vantaggi Complicanze

17 Preparazione alla Colonscopia Basata sulle Raccomandazioni ESGE 2013 E ASGE 2014 Le attuali Linee guida raccomandano l uso di preparazioni ad alto volume a base di MACROGOL (4 Litri). Sono comunque possibili anche preparazioni con volumi inferiori a base di MACROGOL (2 litri).

18 Sedazione Cosciente SEDAZIONE MODERATA (SEDAZIONE COSCIENTE): depressione farmaco-indotta dello stato di coscienza durante la quale il paziente risponde in maniera finalizzata allo stimolo verbale (solo o accompagnato da un leggero stimolo tattile). Non è richiesto alcun intervento per il mantenimento della pervietà delle vie aeree; sia la respirazione spontanea che la funzione cardiovascolare si mantengono spontaneamente

19 Sedazione Cosciente Benzodiazepine + Oppiacei

20 Sedazione Cosciente SEDAZIONE MODERATA (COSCIENTE) monitoraggio continuo SpO2 e frequenza cardiaca (pulsossimetria) valutazione intermittente (ogni 15 min.) frequenza cardiaca, respiratoria e pressione arteriosa cartella di documentazione temporale farmaci e monitoraggi aggiornata ogni 15 minuti

21 Pancolonscopia sensibilità e specificità elevate con pulizia intestinale ottimale >95% raggiungimento del cieco previene > 80% delle neoplasie (stima) protegge per dieci anni riduce l incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

22 Pancolonscopia Qualita della pulizia intestinale, l uso della sedazione e alcuni indicatori di struttura determinano l effectiveness della colonscopia

23 Pancolonscopia Cause di fallimento della pancolonscopia Preparazione intestinale insufficiente Preparazione intestinale insufficiente Stenosi Difficoltà tecniche Pazienti anziani, sesso femminile, pregressa chirurgia addominale ShahHA, Gastroenterology2007 Intolleranza del paziente

24 Pancolonscopia Neoplasie non diagnosticate dalla colonscopia 2-6% dei carcinomi 0,3-0,9% dei carcinomi a tre anni dopo polipectomia 25% dei piccoli adenomi e 6% degli adenomi >1 cm sfuggono alla prima colonscopia La molteplicità degli adenomi aumenta la probabilità di non identificarli tutti

25 PANCOLONSCOPIA PRO La piu sensibile tra le metodiche disponibili Diagnosi e trattamento in una sola sessione Cost-effective (soprattutto nelle pop. poco complianti) Lungo intervallo di protezione (10 aa) Effettuata con sedazione (alta compliance alla ripetizione) CONTRO Richiede preparazione intestinale Rischi piu alti rispetto alle altre strategie (perforazione e sanguinamento) Richiesti alti standards di qualità sforzo organizzativo Expertise Alti costi Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCR

26 Polipi adenomatosi il 95% dei CCR si sviluppano da polipi adenomatosi circa il 10% degli adenomi cancerizzano circa 10 anni per sequenza polipo-cancro prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa 25% il 30% circa degli adenomi si localizza a monte della flessura splenica

27 L adenoma avanzato come marker surrogato di CCR La definizione di adenoma avanzato non è ben definita e varia a seconda degli studi E ragionevole considerare in questa categoria ogni adenoma che presenta le seguenti caratteristiche: diametro > 1 cm numero > 3 significativa componente villosa (> 25%), indipendentemente dalle dimensioni displasia di alto grado cancro invasivo

28 Screening colonoscopy studies in the United States have identified adenomas in 25% to 40% of patients more than 50 years old. Prevalence rates of adenomas in colonoscopy screening studies have been consistently over 25% in men and 15% in women more than 50 yearsold. RexD., Gastrointest. Endosc. 2006

29 Storia naturale CCR: effetto della polipectomia endoscopica POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA Interruzione sequenza adenoma-carcinoma MUCOSA NORMALE PICCOLO ADENOMA ADENOMA A RISCHIO CARCINOMA AVANZATO ADENOMA CANCERIZZATO

30 Complicanze COLONSCOPIA Diagnostica Complicanze complessive 0.3% Perforazione colonscopia 0.2% Emorragia 0.09% Polipectomia Complessive dopo polipectomia 2.3% Perforazione dopo polipectomia 0.32% Emorragia dopo polipectomia 1.7%

31 Diagnosi endoscopica dei Sede Morfologia tumori del retto Magnificazione e Cromoendoscopia EUS Rettale EMR e dissezione sottomucosa Tatuaggio Istologia

32 Sede E utile chiarire bene cosa si intende per tumore rettale: trattasi di tumore esteso distalmente a partire dai 15 cm verso il margine anale misurando correttamente con l endoscopio (più precisa ancora se la misura è realizzata con strumento rigido). Le lesioni poste più prossimalmente rispetto ai 15 cm sono da considerarsi del colon Giorn Ital End Dig 2010;33:95-98

33 Sede

34 MORFOLOGIA ADENOCA Piatto Granulare Polipoide Vegetante Ulcerato Infiltrato Stenosante

35 MORFOLOGIA Carcinoidi Spinocellulare

36 MAGNIFICAZIONE Sistema ottico ad alta risoluzione che permette di identificare i più piccoli dettagli di una immagine endoscopica sino alla possibilità di evidenziare aree di mucosa anche di circa 0.1 mm di diametro. La definizione ottenuta e paragonabile a quella di un microscopio a dissezione o stereomicroscopio

37 MAGNIFICAZIONE Differenziare polipi iperplastici da polipi displasici o neoplastici

38 MAGNIFICAZIONE

39 Cromoendoscopia Tecnica di colorazione della mucosa con coloranti vitali per contrasto. Nata nel 70, oggi associata ai Magnificatori di immagine. Nel colon l indaco di carminio spruzzato con un catetere bucherellato fa risaltare le lesioni adenomatose. Il Blu di metilene invece aiuta a differenziare le mucose caliciformi da quelle normali: Il citosol di tessuti come il piccolo intestino, colon e metaplasia intestinale lo assorbono mentre displasia e cancro lo assorbono molto poco.

40 Cromoendoscopia

41 Cromoendoscopia Virtuale Una metodica capace di ottenere su vaste aree una immediata colorazione virtuale, col valore aggiunto di poter evidenziare sia i dettagli mucosi superficiali, sia le alterazioni della vascolarizzazione intramucosa.

42 Narrow Band Imaging Gli strumenti dotati di tecnologia NBI possono utilizzare luce bianca tradizionale o luce che, attraverso speciali filtri, viene emessa con due specifiche lunghezze d'onda Questi due tipi di luce sono stati scelti per le caratteristiche ottiche della loro interazione con la mucosa: la luce blu, meno penetrante, enfatizza i dettagli delle creste epiteliali superficiali e la rete capillare superficiale (che appare marrone); la luce verde, più penetrante, aumenta il contrasto della microvascolarizzazione nella porzione profonda della mucosa (che si presenta azzurra)

43 NBI e CVC

44 PIT PATTERN IlPIT corrisponde alla apertura della cripta di Lieberkuhn. Sulla mucosa le numerose aperture ( pits ) appaiono come un insieme di numerose fossette. ( Kudo ha proposto una classificazione di sei tipi diversi di pit pattern ) Il PATTERN proliferativo, nella parte superiore delle cripte colo-rettali, è ritenuto il più importante indicatore del processo evolutivo.

45 IMPORTANZA della MAGNIFICAZIONE associata alla CROMOENDOSCOPIA IDENTIFICAZIONE dei PRECURSORI del CCR -POLIPI PIATTI ( a sviluppo orizzontale difficilmente visibili ad una endoscopia standard) Differenti PIT-PATTERN PATTERN : -POLIPI IPERPLASTICI - ACF (foci di cripte aberranti) senza displasia - ( pit stellare ) -POLIPI ADENOMATOSI - ACF con displasia - (pit cerebroide )

46 Classificazione del Pit Pattern sec. KUDO

47 Classificazione di Kudo

48 NBI e CVC Non possono sostituirsi all esame istologico,, ma sono estremamente utili per guidare l esecuzione di biopsie più mirate sulle aree maggiormente alterate, difficilmente identificabili all esplorazione con luce bianca ed a riconoscere i margini di resezione durante le polipectomie.

49 BIOPSIE e Macrobiopsie

50 EUS RETTO Stadiazione prepolipectomia

51 EMR e DISSEZIONE SOTTOMUCOSA Con iniezione salina nella sottomucosa si ottiene il sollevamento della mucosa dalla sottomucosa con esposizione della muscolare propria. L area sollevata verrà quindi asportata con ansa diatermica Trasformare una lesione PIATTA in una lesione PEDUNCOLIZZATA ovvero in un pseudopolipo che può essere afferrato con un ansa diatermica facilitandone l ASPORTAZIONE ENDOSCOPICA

52 TECNICHE INJECTION, LIFT and CUT CAP ASPIRATION (EMRC) CAP ASPIRATION/LIGATION (EMRL) NEEDLE KNIFE DISSECTION

53 SOSTANZE DA INIETTARE Soluzione fisiologica. Soluzione fisiologica con adrenalina 1 : sino a 1 : Glucosio al 50% Glycerol (10% glicerolo e 5% fruttosio) Acido ialuronico (ideale per la lunga durata del ponfo).

54 EMR Tecniche

55 EMR Tecniche

56 EMR Tecniche

57 Dissezione

58 Complicanze da EMR e Dissezione The rate of perforation and postoperative hemorrhage in ESD for colorectal tumors Author Fujishiro et al Hurlstone et al Tanaka et al Tamegai et al Toyonaga et al Yoshida et al Zhou et al Takeuchi et al Isomoto et al Country n Perforation rate (%) Hemorrhage rate (%) Japan UK Japan Japan Japan Japan China Japan Japan This study included mild hemorrhage cases which did not need endoscopic treatment. ESD: Endoscopic submucosal dissection. World J Gastroenterol April 14; 16(14):

59 Tatuaggio o Clips metalliche Localizzazione della lesione

60 Istologia Adenomi con focolaio di cancerizzazione ben differenziato, infiltrante la sottomucosa, che non presentino segni di invasione vascolare e con margine indenne, possono ritenersi trattati radicalmente con la sola escissione endoscopica Linee guida Aiom 2006