Assicurato Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione

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1 MODULO DI ADESIONE da inviare a mezzo fax allo Per informazioni Tel Polizza di Assizione RC Professionale del Medico DIPENDENTE OSPEDALIERO Colpa Grave Assito Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione Fax Cellulare Cod. Fiscale Data di nascita / / Luogo di nascita Prov. Ordine Medici di Iscrizione Nr. Associazione Specializzazione Azienda Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Fax Massimale per anno e per sinistro ,00 Decorrenza della Garanzia 31 Dicembre 31 gennaio 28 Febbraio 31 Marzo 30 Aprile 31 Maggio 600,00 600,00 600,00 600,00 420,00 375,00 30 Giugno 31 Luglio 31 Agosto 30 Settembre 31 Ottobre 30 Novembre 330,00 330,00 330,00 330,00 330,00 330,00 Scadenza della polizza in convenzione 31/12/2015 Scadenza prossima rata 31/12/2014 Aggiungo alla proposta la polizza HIV Epatite B e C allegando il modulo di adesione SOLUZIONE GOLD Capitale Assito: ,00 Importo Tot. Annuo: + 45,00 SOLUZIONE PLATINUM Capitale Assito: ,00 Importo Tot. Annuo: + 70,00 SOLUZIONE DIAMOND Capitale Assito: ,00 Importo Tot. Annuo: + 95,00 Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione (+ 110,00) Rinuncio alla proposta la polizza di Tutela Legale Gli importi comprendono: SOS Medici, diritti di emissione, premio lordo, first opinion medico legale e compenso per consulenza ed assistenza Modalità primo versamento e garanzie accessorie: Garanzia RC,00 Garanzia Tutela Legale (pagamento annuale),00 Garanzia Polizza HIV (pagamento annuale),00 Totale omnicomprensivo primo versamento,00 Bonifico bancario: Banca Popolare di Milano AG. 339 MI C/C intestato ASSIICI Srl IBAN: IT 94 X Causale: nome e cognome Assegno Carta di Credito: VISA MASTERCARD NR Scad. / CVV* *Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assizione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assitive per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assitiva; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assitivi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assizione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalervi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo sopra indicato e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e Convenzione

2 MODULO DI ADESIONE POLIZZA CONVENZIONE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE COLPA GRAVE Dipendenti Aziende Sanitarie Associazione CSMM Compagnia Delegataria: AMTRUST EUROPE DATI DEL CONTRAENTE DEL MODULO DI ADESIONE (di seguito ASSICURATO) COGNOME NOME CODICE FISCALE DOMICILIO / VIA NUMERO LOCALITÀ /COMUNE PROVINCIA QUALIFICA DELL ASSICURATO SPECIALIZZAZIONE AZIENDA PRESSO LA QUALE E SVOLTA L ATTIVITA RESPONSABILE STRUTTURA COMPLESSA SI NO Dirigente Medico, Veterinario e Medico Universitario POLIZZA NR. ITOMM11B A0001 DECORRENZA DELLA GARANZIA / / _2_ _0_ La decorrenza deve essere l ultimo giorno del mese SCADENZA DELLA POLIZZA _3_ _1_ / _1_ _2_ / _2_ _0_ _1_ _5_ La garanzia decorrerà così come indicato nell Articolo 21 Modalità e disciplina delle adesioni alla Polizza delle Condizioni Generali di Assizione. L Assito dichiara di ricevere e/o avere scaricato dal sito le Condizioni Generali di Assizione contenenti l Informativa all Assito sul il trattamento dei dati personali, facenti parte integranti del presente Modulo di Adesione, di averle lette e accettate in ogni loro parte. Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, l Assito dichiara aver preso visione e di approvare le condizioni tutte del presente Contratto e, agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile dichiara: 1. di aver preso atto che questa è un contratto di assizione nella forma claims made, a coprire le richieste di risarcimento fatte per la prima volta contro l Assito durante il Periodo di Assizione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo; 2. di accettare specificatamente le disposizione contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assizione: Articolo 1 Forma dell assizione ( claims made ) e Retroattività; Articolo 3 Oggetto dell assizione; Articolo 4 Gestione delle vertenze e spese legali; Articolo 8 Esclusioni (in particolare quelle dell assizione claims made ); Articolo 17 Facoltà di recesso in caso di Sinistro; Articolo 20 Gestione della Polizza; Articolo 23 Precisazioni sulla operatività della garanzia; Articolo 24 Reticenze e dichiarazioni inesatte L assito dichiara altresì di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali ex. Art. 13 D. Lgs. 163/2003 e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa

3 MODULO DI ADESIONE POLIZZA TUTELA LEGALE DIPENDENTE OSPEDALIERO COLPA GRAVE COMPRESA INTRAMOENIA ANCHE ALLARGATA Associazione gli Amici di Ippocrate Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Cod. Fisc. Residente a Via nr. Tel. Fax. Cellulare Ordine di Iscrizione Nr. Specializzazione Associazione Compagnia delegataria UCA ASSICURAZIONI MASSIMALE Fino a Euro per il primo grado di giudizio ,00 Euro Importo totale comprensivo di quota associativa e premio di copertura assitiva DIPENDENTE OSPEDALIERO COLPA GRAVE Medico chirurgo tutte le specializzazioni colpa grave 110,00* Euro (compresa intramoenia anche allargata) * importo composto da premio annuo di polizza pari a 70 e quota associativa socio sostenitore 40 Effetto / / 2 0 Scadenza / / L effetto prescelto deve essere l ultimo giorno del mese, la scadenza annuale Il Contraente del certificato dichiara: di aver ricevuto, o scaricato dal sito prima della sottoscrizione del contratto il fascicolo informativo di cui al Regolamento IVASS n. 35/2010. di aver ricevuto e o scaricato il modulo contenente l informativa sulla privacy, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003. Luogo e data / / _2_ _0_ Firma

4 MODULO ADESIONE POLIZZA HIV / Epatite B e C CONTAGIO ACCIDENTALE SANITARIO PER ICI ED OPERATORI SANITARI Nome e Cognome Codice Fiscale Data di Nascita / / Luogo di nascita Prov Specializzazione Iscritto all ordine Num. Iscr Indirizzo Cap Città Prov Compagnia delegataria: ALCUNI SOTTOSCRITTORI DEI LLOYD S di LONDRA Il Sottoscrittore dichiara Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato dal sito letto e compreso prima della sottoscrizione il fascicolo informativo di cui al Regolamento IVASS n. 35/2012 Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato il modulo contente l informativa sulla privacy, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 Dichiaro di non essere tra i soggetti non assibili come indicato all Art. 13 Condizioni particolari di assizione SOLUZIONE PRESCELTA Garanzia HIV e EPATITE B e C: , , ,00 EFFETTO* / / SCADENZA / / *L effetto deve essere l ultimo giorno del mese prescelto, la scadenza annuale La sottoscrizione del presente questionario non impegna il sottoscrittore alla stipulazione della polizza d assizione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante. Il sottoscrittore riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che le dichiarazioni inesatte e le reticenze sono assoggettate alle disposizioni degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Se tra la data di compilazione della presente Proposta-Questionario e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a quanto ivi dichiarato, il Proponente si impegna a darne tempestiva comunicazione. Luogo e data / / _2_ _0_ Firma del Contraente

5 DA FIRMARE FRONTE E RETRO - Conferma ricezione dell informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7a e 7b). - Adeguatezza dei contratti offerti. - Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali. - Fascicolo informativo Data e Luogo Dati anagrafici del Contraente che rilascia la/le dichiarazione/i Cognome e Nome o Ragione sociale: Codice fiscale o Partita IVA: Indirizzo residenza o Sede legale: Cap / Città / Provincia: In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A In ottemperanza all art. 49 comma 3 e all art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. In ottemperanza a quanto previsto dall art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/assito dichiara di avere ricevuto e presa visione dei: documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste. In ottemperanza all art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara: confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE. Preso atto dell informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196: acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assitive e finalizzato alla proposta di contratti assitivi ad esse adeguati; acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assitive e finalizzato alla proposta di contratti assitivi ad esse adeguati; acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo Steffano, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; *(ove l'interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola NON alla parola acconsento ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.

6 - Questionario sull adeguatezza del contratto offerto - Dichiarazione di adeguatezza - Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste - Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza DA FIRMARE FRONTE E RETRO QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente Data e Luogo Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assizione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: > se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assitiva offerta; > se il contratto assitivo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: Cognome e Nome/Ragione Sociale del Contraente Codice Fiscale/Partita Iva Indirizzo/Sede Legale A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? RC Professionale; Infortuni; Tutela Giudiziaria; Altro Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto? SI - NO Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? SI - NO Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? SI - NO Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assizione relative al contratto offerto SI - NO DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. L intermediario DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assitive. L intermediario DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assitiva non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assitive. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza L intermediario

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