Merci Transito. Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006. Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.

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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Attività: Mail: convenzione Aziendale Merci Transito Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: ora: Data Scadenza: ora: Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione Merci Transito n. 245 in data 20/10/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Trasporti - Merci in transito Pag. 1 Generalità Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: Descrizione della merce da assicurare, si prega di allegare stampati illustrativi: data di inizio attività Volume delle vendite eseguite negli ultimi 12 mesi - euro Volume delle vendite stimate per i prossimi 12 mesi - euro Transito Valori movimentati ogni anno - euro Specificare la base di valutazione usata VIA MARE VIA TERRA VIA AEREA Importazione Esportazione Movimentazioni interne Specificare le modalità con le quali eseguite i trasporti dei suddetti valori Propri Mezzi Vettore/Trasportatori %

3 Pag. 2 Transito Rinuncia alla rivalsa nei confronti di vettori/trasportatori? Valore massimo per un singolo trasporto - euro Valore medio di un trasporto - euro Quali sono i termini di resa della merce? Modalità del trasporto e principali transiti effettuati Caratteristiche degli imballi Esposizioni Viaggiatori Valore massimo su una singola esposizione - euro Valore complessivo nell'arco dell'anno - euro Valore massimo su un singolo viaggiatore - euro Valore complessivo nell'arco dell'anno. euro Ubicazioni E' richiesta la copertura dei beni presso: Impianti manufatturieri Magazzini/centri di distribuzione Dettaglianto/grossisti Lavoratori esterni/subappaltatori Ubicazioni all'estero Locali dei clienti

4 Pag. 3 Giacenze In caso di più ubicazione, per ognuna produrre allegato con i dati richiesti: - ubicazione: - allegare ultimo inventario dettaglio merci, gli stock di materiali in giacenza, ecc. - destinazione d'uso del locale ed eventuali altre destinazioni nell'edificio - misure sicurezza - misure antincendio - caratteristiche costruttive (muri portanti, solai, coperture, età edificio, lavori in corso o recenti o previsti riguardanti strutture portanti) - rischio allagamenti (indicare se evento già accaduto in passato ed eventuali rimedi) - altri rischi da segnalare Valori totali del rischio per singola ubicazione - Specificare la base di valutazione: Valore del rischio massimo su un singolo momento - euro Valore del rischio medio durante l'arco dell'anno - euro

5 Pag. 4 Giacenze Globale Ubicazioni Valori totali del rischio per TUTTE le ubicazione - Specificare la base di valutazione: Valore del rischio massimo su un singolo momento - euro Valore del rischio medio durante l'arco dell'anno - euro Se è richiesta la copertura anche per altri beni oltre alla merce, indicare il valore massimale - euro Mobili Attrezzature Macchinari DATA Precedenti Sinistri Specificare tutti i sinistri degli ultimi 5 anni che riguardano i rischi di cui si richiede la copertura e le precedenti coperture, se coperti IMPORTI LIQUIDATI O DANNO (se non preced. coperto) IMPORTI A RISERVA COMPAGNIA ASSICURATRICE Indicare se è già stata data disdetta la copertura precedente, se la disdetta è stata data dalla compagnia, la compagnia precedente, e il motivo della disdetta Se altre compagnie hanno rifiutato la copertura per i rischi richiesti, anche per solo uno di essi, indicare la compagnia e il motivo

6 Pag. 5 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione Merci Transito n. 245 in data 20/10/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.