4. Modulo di adesione N.

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1 Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo - fondo pensione Istituito da ALLIANZ SUBALPINA S.p.A. Società di assicurazioni e riassicurazioni Società rientrante nell'area di consolidamento del bilancio del Gruppo Ras 4. Modulo di adesione N. Tariffa FP2 riv. - FP2 ul. Mod Edizione Maggio 2007 Iscritto all'albo tenuto dalla COVIP con il n

2 ALLIANZ PREVIDENZA Modulo di adesione Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo - fondo pensione Aderente Io Sottoscritto/a Nato/a a - Prov. Il - Sesso - Cod. fiscale Residente a - Prov. - Cap In - Tel. Documento di Identità - Numero Rilasciato da - Data rilascio Lavoratore dipendente dell'azienda Qualifica Lavoratore autonomo chiedo di aderire, ai sensi del Decreto, a ALLIANZ PREVIDENZA - Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo - fondo pensione e che i versamenti contributivi ivi previsti siano versati, d'ora in avanti sulla mia posizione individuale. Mi impegno ad osservare il Regolamento di ALLIANZ PREVIDENZA e a fornire alla Società (Allianz Subalpina S.p.A.) tutte le informazioni necessarie all'aggiornamento della mia posizione previdenziale complementare. Beneficiari In caso di vita dell'aderente: L'Aderente. In caso di decesso dell'aderente nella fase di accumulo: Status dell'aderente Dichiaro di essere: Lavoratore iscritto ad altra forma pensionistica complementare prima del 28/04/1993 (c.d. "vecchio iscritto"); Lavoratore non iscritto ad altra forma pensionistica complementare prima del 28/04/1993 (c.d. "nuovo iscritto") di prima occupazione antecedente al 28/04/1993; Lavoratore non iscritto ad altra forma pensionistica complementare prima del 28/04/1993 (c.d. "nuovo iscritto di prima occupazione") di prima occupazione successiva al 28/04/1993; Lavoratore di prima occupazione successiva al 1 gennaio 2007 ed iscritto ad una forma pensionistica complementare dopo tale data; Soggetto fiscalmente a carico di NEUTROV - D05 pagina 110 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

3 Preciso altresì che la data della mia prima adesione ad una forma pensionistica complementare è la seguente: (risulta compilato in quanto l'aderente è titolare di una posizione pensionistica complementare costituita presso altra forma pensionistica complementare e ad oggi conservata). Impiego dei versamenti contributivi Chiedo di attivare ALLIANZ PREVIDENZA con le seguenti voci di contribuzione: Contributo volontario dell'aderente, pari ad euro Contributo del TFR; Contributo datore di lavoro. e con periodicità di versamento: annuale; semestrale; quadrimestrale; trimestrale; bimestrale; mensile. Chiedo inoltre che ogni versamento contributivo destinato a ALLIANZ PREVIDENZA, sia investito come segue: 100% gestione interna separata PREVIDENZA SICURA; 100% fondo interno PREVIDENZA MODERATA; 100% fondo interno PREVIDENZA EQUILIBRATA; 100% fondo interno PREVIDENZA ATTIVA; fino a mia nuova indicazione. I versamenti contributivi potranno essere effettuati con le seguenti modalità: assegno bancario o circolare non trasferibile; bonifico bancario; carta di debito e di credito, se accettata dall'intermediario assicurativo limitatamente al contributo volontario dell'aderente; fermo restando che la valuta riconosciuta dalla Società a ciascun versamento contributivo effettuato ai fini della determinazione della posizione individuale è fissato al sesto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento da parte della Società di ciascun versamento e che le spese relative ai mezzi di pagamento gravano direttamente sull'aderente. Trasferimento da altra forma pensionistica complementare Recesso chiedo il trasferimento della mia posizione individuale a ALLIANZ PREVIDENZA dando mandato alla Società per l'espletamento di tutte le operazioni all'uopo necessarie e segnalo, nell'apposito modulo che mi verrà consegnato dalla Società, i dati identificativi della forma pensionistica complementare oggetto di trasferimento. L'Aderente può esercitare il diritto di recesso entro il termine di trenta giorni dalla sottoscrizione del presente modulo di adesione (conclusione del contratto). NEUTROV - D05 pagina 111 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

4 Per l'esercizio del diritto di recesso l'aderente deve inviare comunicazione scritta alla Società - con lettera raccomandata indirizzata a: Allianz Subalpina S.p.A. Società di assicurazioni e riassicurazioni - Direzione Vita - Via Alfieri, Torino (Italia) - contenente gli elementi identificativi del contratto. Il recesso ha l'effetto di liberare l'aderente e la Società da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno di spedizione della lettera raccomandata, quale risultante dal timbro postale di invio della stessa. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, la Società provvederà a rimborsare all'aderente gli eventuali versamenti contributivi da questi corrisposti. L'importo così determinato verrà maggiorato o diminuito di un ulteriore importo pari alla differenza, rispettivamente positiva o negativa, fra: il controvalore in euro della posizione individuale per la parte rappresentata dal Capitale Unit Linked, calcolato in base al valore unitario delle quote quale rilevato il sesto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento, da parte della Società, della comunicazione di recesso; il controvalore in Euro del medesimo Capitale Unit Linked, calcolato in base al valore unitario delle quote quale rilevato alla data di decorrenza. NEUTROV - D05 pagina 112 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

5 Adeguatezza In conformità a quanto dichiarato dall'aderente a fronte del Questionario per l'adeguatezza identificato da protocollo n., si prende atto che l'aderente stesso: dichiara di essere consapevole del fatto che il soggetto che ha raccolto l'adesione (intermediario assicurativo) - in ragione del proprio rifiuto di fornire le informazioni richieste con il questionario per l'adeguatezza - non è stato in grado di effettuare la valutazione dell'adeguatezza di ALLIANZ PREVIDENZA, rispetto al suo profilo ed ai suoi bisogni. L'Aderente Data dichiara di essere stato informato dal soggetto che ha raccolto l'adesione (intermediario assicurativo) che - per le motivazioni sotto riportate - ALLIANZ PREVIDENZA risulta inadeguato rispetto al suo profilo ed ai suoi bisogni, quali rilevati dallo stesso soggetto che ha raccolto l'adesione in base alle informazioni fornite a fronte del questionario per l'adeguatezza. Motivazioni La sottoscrizione del prodotto selezionato comporta un eccesso di coperture assicurative relative all'area di bisogno che, risulta già pienamente soddisfatta secondo quanto espresso alla domanda "Attualmente ritiene che le seguenti aree di bisogno siano per lei già pienamente coperte da soluzioni assicurative" del questionario. ALLIANZ PREVIDENZA non rientra nell'area di bisogno evidenziata dalla risposta alla domanda "Quale delle seguenti aree di bisogno intende presidiare con soluzioni assicurative, in quanto solo parzialmente coperta o attualmente non coperta" del questionario. Il comparto prescelto non corrisponde al profilo di rischio indicato con la risposta alla domanda "Dal punto di vista finanziario, quali caratteristiche deve possedere la soluzione assicurativa per rispondere al suo profilo, in termini di massima esposizione al rischio per lei accettabile" del questionario. L'orizzonte temporale di ALLIANZ PREVIDENZA non corrisponde all'orizzonte temporale indicato con la risposta alla domanda "Su quale orizzonte temporale intende orientarsi per presidiare l'area di bisogno prescelta" del questionario. La disponibilità finanziaria indicata nella risposta alla domanda "Qual è la disponibilità finanziaria che intende impiegare per presidiare l'area di bisogno prescelta" del questionario non risulta compatibile con il versamento contributivo indicato per ALLIANZ PREVIDENZA. NEUTROV - D05 pagina 113 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

6 L'Aderente Data Firma del soggetto che ha raccolto l'adesione Generalità del soggetto che ha raccolto l'adesione e che ha effettuato la rilevazione dei dati dell'aderente ai sensi della Legge n. 197 del 5 luglio 1991 (disposizioni urgenti per la lotta al riciclaggio) (da compilare solo in caso di versamento contributivo superiore a euro). Nome e Cognome Firma NEUTROV - D05 pagina 114 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

7 Pagina lasciata intenzionalmente bianca PB02DIV - D05 pagina 115 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

8 Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza Finalità di utilizzo dei dati personali 1 Modalità d'uso dei dati Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti ai sensi dell'art.13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003). La Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano. I dati forniti da Lei stesso o da altri soggetti, che effettuano operazioni che La riguardano o che, per soddisfare una Sua richiesta forniscono alla azienda informazioni commerciali, finanziarie, professionali ecc., sono utilizzati da ALLIANZ SUBALPINA S.p.A., da Società del Gruppo Ras e da terzi a cui essi verranno comunicati al fine di: dare esecuzione al servizio assicurativo e/o fornirle il prodotto assicurativo, nonché servizi e prodotti connessi o accessori, che ci ha richiesto; ridistribuire il rischio mediante coassicurazione e/o riassicurazione distribuire servizi e/o prodotti di società terze con le quali Allianz Subalpina S.p.A. ha stabilito accordi di collaborazione, nel caso in cui lei richieda tali servizi e/o prodotti ( ad esempio : finanziamenti, carte di credito, prestiti personali); in tale ipotesi a tali società potrebbero essere forniti anche altri dati in nostro possesso ai fini della valutazione del merito; anche mediante l'uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. Le chiediamo quindi, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati strettamente necessari per la fornitura di servizi e prodotti da Lei richiesti, ivi inclusi i dati eventualmente necessari per valutare l'adeguatezza dei prodotti e servizi al suo profilo. Per i servizi e prodotti sopra indicati abbiamo necessità di trattare anche dati "sensibili" strettamente strumentali all'erogazione degli stessi. Come nel caso di perizie mediche per la sottoscrizione di polizze vita o per la liquidazione dei sinistri. Sono considerati sensibili i dati relativi, ad es. al Suo stato di salute, alle Sue opinioni politiche e sindacali e alle Sue convinzioni religiose (art. 4, comma 1, lett. d) del Codice in materia di protezione dei dati personali. Il consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche tali dati per queste specifiche finalità. Per tali finalità i Suoi dati potrebbero essere comunicati ai seguenti soggetti che operano come autonomi titolari: altri assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, consorzi ed associazioni del settore, broker assicurativi, banche, SIM, Società di Gestione del Risparmio società terze con le quali Allianz Subalpina S.p.A. ha stabilito accordi di collaborazione. Il Suo consenso riguarda, pertanto, anche l'attività svolta dai suddetti soggetti il cui elenco, costantemente aggiornato, è disponibile gratuitamente chiedendolo ad ALLIANZ SUBALPINA S.p.A. - Via Alfieri, Torino. Senza i Suoi dati, non potremmo fornirle i servizi e i prodotti in tutto o in parte. Alcuni dati, poi, devono essere comunicati da Lei o da terzi per obbligo di legge, lo prevede ad esempio la disciplina antiriciclaggio. I Suoi dati personali sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirle i servizi, i prodotti e le informazioni da Lei richieste anche mediante l'uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza, nonché di schede e questionari. Utilizziamo le medesime modalità anche quando comunichiamo per tali fini alcuni di questi dati ad altre aziende del nostro stesso settore, in Italia e all'estero e ad altre aziende del nostro stesso Gruppo, in Italia e all'estero. Per taluni servizi, utilizziamo soggetti di nostra fiducia che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica od organizzativa. Alcuni di questi soggetti sono operanti anche all'estero. Questi soggetti sono nostri diretti collaboratori e svolgono la funzione del "responsabile" o dell'"incaricato" del nostro trattamento dei dati, oppure operano in totale autonomia come distinti "titolari" del trattamento. Si tratta, in modo particolare, di soggetti facenti parte del Gruppo Ras o della catena distributiva quali agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione, consulenti tecnici e altri soggetti che svolgono attività ausiliarie per conto della Società quali legali, periti e medici, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli; società di servizi per il quietanzamento, società di servizi cui sono affidate la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali indicate nel plico postale; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari, società di servizi per il controllo delle frodi, società di recupero crediti. In considerazione della suddetta complessità dell'organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, Le precisiamo infine che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell'ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L'elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e può conoscerlo agevolmente e gratuitamente chiedendolo ad ALLIANZ SUBALPINA S.p.A. - Via Alfieri, Torino ove potrà conoscere anche la lista dei Responsabili in essere, nonché informazioni più dettagliate circa i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati. Il consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche la trasmissione a queste categorie ed il trattamento dei dati da parte loro ed è necessario per il perseguimento delle finalità di fornitura del prodotto o servizio richiesto e per la ridistribuzione del rischio. La informiamo inoltre che i Suoi dati personali non verranno diffusi. Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha, anche, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento secondo quanto disposto dall'art.7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (la cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge; per l'integrazione occorre vantare un interesse; il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi, l'opposizione presuppone un motivo legittimo). Per l'esercizio dei suoi diritti può rivolgersi ad ALLIANZ SUBALPINA S.p.A. - Ufficio Sicurezza - Via Alfieri, TORINO - Fax. 011/ , Privacy@azs.it (il cui responsabile pro tempore è anche responsabile del trattamento). L'Aderente Data: 1 Le finalità assicurative richiedono, come indicato nella raccomandazione del consiglio d'europa REC(2002) 9, che i dati siano trattati, tra l'altro, anche per la prevenzione,individuazionee/o perseguimentodi frodi assicurative. ISPIP05V pagina 116 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

9 Dichiarazioni Fermo restando che: l'adesione deve essere preceduta dalla consegna e presa visione del Regolamento, delle Condizioni Contrattuali e della Nota Informativa; il Modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota Informativa. l'aderente dichiara: che è stata consegnata a sue mani la documentazione di ALLIANZ PREVIDENZA Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo - fondo pensione composta dal Regolamento, dalle Condizioni Contrattuali e dalla Nota Informativa, di averne presa visione e di accettarne il contenuto; di essere responsabile della completezza e della veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti. L'Aderente Data Allianz Subalpina S.p.A. Avvertenze: Per i lavoratori dipendenti la destinazione del TFR e degli altri contributi previsti potrà avvenire solo a partire dal 1 luglio 2007 anche in caso di adesione a ALLIANZ PREVIDENZA antecedente tale data. Per i lavoratori autonomi ed i liberi professionisti i versamenti contributivi potranno essere effettuati anche antecedentemente al 1 luglio NEUTROV - D05 pagina 117 di 118 stampata in data: 03/05/2007 COPIA PER L'AGENZIA

10 PFAU S.p.A. di assicurazioni e riassicurazioni - Cap. Sociale Euro int. versato Sede e Direzione: Torino - Via Alfieri, 22 - Tel Fax R.E.A. n C.F. e P. IVA Reg. Imp. n. 499/28 Trib. Torino - Imp. aut. eserc. assic. con D.M. 26/11/1984 (G.U. 31/12/1984 n. 357) - Società rientrante nell'area di consolidamento del bilancio del Gruppo Ras