Tumore Epiteliale Maligno dell Ovaio in Gravidanza terapia conservativa e taglio cesareo demolitore con eviscerazione pelvica posteriore

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1 Tumore Epiteliale Maligno dell Ovaio in Gravidanza terapia conservativa e taglio cesareo demolitore con eviscerazione pelvica posteriore Dott. Diego Rossetti Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo

2 Caso clinico P.S. 31 anni. Anamnesi familiare: madre e zie K mammella. G3 P1, 1 Aborto spontaneo 1 trimestre 21w riscontro ecografico neoformazione ovarica sinistra Diametro massimo 5 cm Multiloculata Contorni irregolari, Contenuto misto e gettoni solidi Vascolarizzazione nelle aree solide Ospedale di Bergamo IOTA: Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:92 101

3 Caso clinico 09/07/2007 Ricovero Riuniti Bergamo 25 w ricontrollo ecografico: aumento dimensionale massa ovarica 12x10 cm Counselling: Chirurgia in Gravidanza Chemioterapia in Gravidanza Carcinoma epiteliale dell ovaio stadi avanzati Obstetrical, fetal and postnatal effects of gestational antiblastic chemotherapy: how to counsel cancer patients. Del Pup L, Peccatori FA, Azim HA Jr, Michieli M, Moioli M, Giorda G, Tirelli U, Berretta M. Int J Immunopathol Pharmacol Apr-Jun;25(2 Suppl):33S-46S. Review.

4 Counceling generale per Chirurgia in Gravidanza Review oltre 12,000 casi chirurgia in gravidanza non ha rilevato incremento rischio aborti o anomalie congenite Rischio parto prematuro 8.2% donne operate in gravidanza Rischio parto prematuro 3.5% dopo chirurgia addominale e peritonite nel terzo trimestre Analgesia post-operatoria importante perchè dolore può indurre contrazioni premature Profilassi antitrombotica è importante Ni Mhuireachtaigh R. J Clin Anesth 2006;18:60 6

5 Counceling Chemioterapia in Gravidanza Rischio per il feto dipende largamente dall epoca gestazionale in cui si inizia il trattamento La gravidanza viene suddivisa in tre periodi - Impianto - Organogenesi - Fase fetale L. Minig, J. Valero de Bernabe. Clin Transl Oncol (2013) 15:

6 Counceling Chemioterapia in Gravidanza I trimestre rischio teratogeno massimo 10% con monochemioterapia 20% con polichemioterapia II trimestre rischio malformazioni 2-3% non diverso rispetto a feti non esposti Dopo 14a settimana chemioterapia può essere somministrata con relativa sicurezza Brill, 1900 Peccatori F, Martinelli G, Gentilini O, Goldhirsch A. Chemotherapy during pregnancy: what is really safe? Lancet Oncol 2004;5:398 Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004;5:

7 Cisplatino in gravidanza Agisce come alchilante Inibisce sintesi DNA costruendo ponte fra due catene Attivo tutte le fasi ciclo cellulare Emivita varia ore Legame proteico 90% Escrezione urinaria Carboplatino maggiore tossicità midollare e minor legame con proteine plasmatiche che favorisce passaggio farmaco trans-placentare Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 19, No. 4, pp , 2005 Jacobs AJ Gynecol Oncol 1980; 9: Henderson CE Gynecol Oncol 1993; 49:

8 Paclitaxel in gravidanza Taxolo blocca disunione microtubuli Aumenta stabilità cellulare Inibisce riorganizzazione microtubuli Attivo solo in fase mitotica Emivita 3-52 ore Legame proteine plasmatiche 89-98% Non idrosolubile Metabolismo epatico escrezione biliare Report 4 casi senza conseguenze fetali Report docetaxel carcinoma metastatico mammella con bimbo sano a 32 settimane senza sequele neuropsichiche Cardonick E & Iacobucci A. Lancet Oncol 2004; 5: De Santis M, et al. Eur J Cancer Care 2000; 9:

9 Cisplatino e Paclitaxel per EOC in gravidanza Report 6 casi letteratura: esiti materni favorevoli 4 ed esiti neonatali favorevoli 6

10 Counceling per carcinoma epiteliale ovarico stadi avanzati Incidenza 4-8 casi per gravidanze Annessiectomia bilaterale praticabile dopo 10 settimana: trofoblasto sostiene produzione ormonale in gravidanza Isterectomia post-partum fattibile appena raggiunta maturità fetale Chemioterapia con Platino eseguibile nel 2-3 trimestre Pochi dati disponibili, prognosi in gravidanza sovrapponibile a donne non gravide Pentheroudakis G, Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore. Eur J Cancer 2006 Jan;42(2):126e40. Ferrandina G, Distefano M, Testa A, De Vincenzo R, Scambia G. Management of an advanced ovarian cancer at 15 weeks of gestation: case report and literature review. Gynecol Oncol 2005 May;97(2):693e6.

11 Lavoro di squadra Neonatologo Ginecologo Oncologo Psicologo riferimento spirituale Paziente gravida con EOC Ostetrico Familiari Oncologo Medico La paziente decide di proseguire la gravidanza

12 Caso clinico 26 settimana gestazionale 13/07/2007 (26+5w) LPT, carcinosi peritoneale diffusa, lgh pelvici e aortici bulky: annessiectomia bilaterale, omentectomia sotto-mesocolica TR >2 cm pelvi e Douglas EI: AdenoCa sieroso papillare ovarico stadio IIIC G3 con aree embolizzazione neoplastica strutture vascolari - Diploide, p53: 100% 23/07/2007 Inizia chemioterapia in gravidanza con Cisplatino 75 mg/m2 ogni 21 giorni x 2 cicli. Controlli ecografici fetali: regolari

13 Taglio Cesareo Exenterativo 36 settimana TC 36 W con Pelvectomia posteriore sovralevatoriale I tipo, linfadenectomia pelvica e lomboaortica sovramesenterica, omentectomia residua, biopsie multiple, anastomosi colo-rettale T-T. Risposta patologica parziale Lgh pos 3/25 TR=0 Neonato vivente, vitale, sano, sesso maschile, APGAR 10/10 peso gr 04/02/08 completamento I linea CT 6 cicli carboplatino + taxolo Ca125 negativo =10.9 Marzo 2008 Endoxan cp per 15 giorni al mese sino a febbraio 2009

14 Epatectomia destra, nodulectomia sinistra, resezione colica, rianastomosi colo-rettale 09/03/2009 Recidiva epatica, colica e peritoneale. Epatectomia destra, resezione colica segmentaria sinistra, asportazione emi-diaframma destro, citoriduzione carcinosi peritoneale. TR=0 20/04/09 II Gemcitabina e Carboplatino 6 cicli Risposta parziale 07/10/09 III Taxotere 5 cicli. No change- progressione 24/05/10 IV Caelyx+Yondelis 5 cicli. Rialzo Ca125 D.O.D. 11/2010 : Sopravvivenza materna 40 mesi Follow up pediatrico: Bambino sano, crescita regolare 67 mesi Riuniti di Bergamo

15 Tumori avanzati ovaio in gravidanza Conclusione-1 Necessità di effettuare diagnosi tempestiva in caso di neoplasia in gravidanza Inviare paziente a centri di riferimento Eseguire conceling multidisciplinare

16 Tumori avanzati ovaio in gravidanza Conclusione-2 NACT in gravidanza dal 2 trimeste a dosi piene con Paclitaxel e Cisplatino fino a maturità fetale EOC avanzato è fattibile eseguire trattamento conservativo con citoriduzione ottimale al momento del taglio cesareo L. Minig Clin Transl Oncol 2013; Behtash N. BMC. 2008;8:3 Ferrandina G. Gynecol Oncol 2005;97: ; Sood AK. Gynecol Oncol 2001;83:

17 Poca osservazione e molto ragionamento conducono all'errore. Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità. Alexis Carrel premio Nobel per la Medicina 1912 Grazie dell attenzione

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