Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione LA GRAVIDANZA GEMELLARE. N.

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1 Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione LA GRAVIDANZA GEMELLARE N. Colacurci EPIDEMIOLOGIA Coll. Of Obstet and Gyn., ACOG, 1998 Norwitz et Al, Semin Perinatol, 2005 Scaricato da 1

2 EPIDEMIOLOGIA W.et Al. Clin Perinatol, 2000 ISTAT 2002 EPIDEMIOLOGIA -1/3 dei gemelli sono monozitoti -2/3 dei gemelli sono dizigoti -1/3 monozigoti sono bicoriali - tutti i gemelli dizigoti sono bicoriali -100% dei monocoriali sono monozigoti -90% dei bicoriali sono dizigoti Scaricato da 2

3 EPIDEMIOLOGIA Un terzo circa delle gravidanze gemellari sono monozigotiche. Di queste il 33% sono anche dicoriali in quanto la separazione avviene entro 3 giorni dalla formazione dello zigote MANAGEMENT Scaricato da 3

4 SORVEGLIANZA PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI? Mancanza di dati oggettivi e basati sull evidenza che indichino le modalità e gli intervalli di sorveglianza da preferire nelle gravidanze Gemellari Dati clinici di studi di coorte non randomizzati suggeriscono un miglioramento degli esiti perinatali se antenatal care in Ambulatori dedicati Sherer, Ultras Obstet Gynecol 2000 Dodd, Best Practice 2005 AMBULATORIO SPECIFICO? PERCHÈ UN AMBULATORIO SPECIFICO PER LE GRAVIDANZE GEMELLARI? Identificazione precoce della corionicità Identificazione precoce di condizioni a rischio Informazioni adeguate sulla Diagnosi prenatale e lo screening Personalizzazione dell antenatal care Informazione sui rischi della gravidanza gemellare e supporto alle pazienti Scaricato da 4

5 VALUTAZIONE INIZIALE Valutazione iniziale W Esame ecografico: Identificazione e counceling nelle gravidanze multiple Conferma di epoca gestazionale Corionicità NT Counceling in merito a DP invasiva CORIONICITA Scaricato da 5

6 DIAGNOSI DI MONO/DI-CORIALITA BICORIALE: 2 sacchi gestazionali Placente nettamente separate Lambda sign Membrana (spessore > 1,5-2mm) MONOCORIALE: Sacco gestazionale unico T sign Membrana M b (spessore 152 1,5-2mm) DATAZIONE 1) SE C È DISCREPANZA QUALE DATAZIONE SEGUIRE? 2) LA DISCREPANZA AUMENTA IL RISCHIO DI DIFETTI CROMOSOMICI? Se CRL < 9.8 mm (95 centile) basso rischio di discordanza di crescita e di outcome sfavorevole datazione sulla base del CLR del più piccolo Salomon, UOG 2005 Se CRL > 9.8 mm rischio aumentato di severo ritardo di crescita correlato ad aneuploidie La datazione è opportuno farla sulla base del CRL del gemello più grande A discrepancy in CRL that greatly exceeds the 95th percentile is likely to reflect major growth delay in one twin, which is often aneuploid Salomon, UOG 2005 Scaricato da 6

7 Screening biochimico II trimestre non utile:sensibilità < 15% singole NT SCREENING ANOMALIE CROMOSOMICHE BICORIALI sensibilità 80% falsi positivi 5% MONOCORIALI > falsi positivi NT AUMENTATO NELLA MCBA ANOMALIA CROMOSOMICA MALFORMAZIONE CARDIACA TTTS PRECOCE MANAGEMENT PERCORSI DIVERSI MONOCORIALE BICORIALE Scaricato da 7

8 MANAGEMENT GRAVIDANZE BICORIALI W - VALUTAZIONE BIOMETRICA - VELOCIMETRIA DOPPLER OMBELICALE(?) -US CERVICE W - BIOMETRIA - VELOCIMETRIA DOPPLER OMBELICALE(?) - TIMING E MODALITÀ PARTO MANAGEMENT GRAVIDANZE BICORIALI W - VALUTAZIONE MORFOLOGICA E BIOMETRICA - VELOCIMETRIA DOPPLER OMBELICALE(?) -US CERVICE W - VITALITÀ - VELOCIMETRIA DOPPLER UTERINE, OMBELICALE(?) -US CERVICE Scaricato da 8

9 MANAGEMENT GRAVIDANZE MONOCORIALI W OGNI 2 SETTIMANE FINO A 26 POI OGNI 4 SE TUTTO OK AFI E VESCICHE FETALI VALUTAZIONE MORFOLOGICA E BIOMETRICA (MENSILE) ECOCARDIOGRAFIA FETALE (20-21 W) VELOCIMETRIA DOPPLER ARTERIE UTERINE/OMBELICALE US CERVICE ULTIMO CONTROLLO 34 W CONTROLLO PRESENTAZIONE- AFI- DOPPLER OMBELICALE DISCUSSIONE TIMING E MODALITÀ DEL PARTO MANAGEMENT COMPLICANZE COMUNI: PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI IUGR/ DISCORDANZA DI CRESCITA IUGR/ DISCORDANZA DI CRESCITA CURVE DOPPLER DD TTS NELLE MONOCORIALI PARTO PRETERMINE Scaricato da 9

10 ARTERIE UTERINE E GRAVIDANZA GEMELLARE DOPPLER OMBELICALE E GRAVIDANZA GEMELLARE IN GENERE Scaricato da 10

11 GRAVIDANZA GEMELLARE: QUALI I RISCHI? GRAVIDANZA GEMELLARE: QUALI RISCHI RISCHI MATERNI: DIABETE GESTAZIONALE IPERTENSIONE INDOTTA DALLA GRAVIDANZA TAGLIO CESAREO RISCHI FETALI: ABORTO SPONTANEO RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINA PARTO PRETERMINE La gravidanza monocoriale biamniotica ha un maggior rischio vs alla bicoriale di: (ovvero discordanza tra i due feti di più del 20-25% del peso stimato) nel 25% circa dei casi nel 15% dei casi, soprattutto cardiache. Per questo a tutti i gemelli monocoriali è bene chiedere l ecocardiografia fetale. Scaricato da 11

12 RISCHI FETALI ABORTO SPONTANEO DI UN SOLO EMBRIONE -Più frequentemente nel corso delle prime settimane di gestazione - Vanishing twin riassorbimento della camera gestazionale con il piccolo embrione - Solitamente la gravidanza continua come singola sia nel caso di gemelli mono che bicoriali MORTE DI UN GEMELLO MONOCORIALE NEL II-III TRIMESTRE -Il gemello restante t può andare incontro a una emorragia acuta, che comporta in circa la metà dei casi morte o danno cerebrale da ipovolemia per sequestro di sangue verso il suo territorio placentare del gemello morto. - Nella restante metà dei casi il secondo gemello sopravvive senza complicanze neurologiche. - Una delle cause principali di morte in utero nelle gravidanze monocoriali è rappresentata dalla sindrome della trasfusione feto-fetale. RISCHI FETALI MORTE DI UN GEMELLO BICORIALE NEL II-III TRIMESTRE Nelle gravidanze bicoriali, il problema dell'emorragia non esiste, infatti ogni gemello ha il suo territorio placentare. Possibili rischi legati alla morte in utero di un gemello nella gravidanza bicoriale sono dovuti principalmente alla prematurità: infatti la presenza di tessuto fetale e placentare in necrosi, determina il rilascio di sostanze che attivano le contrazioni uterine. E' importante poi ricordare che la letteratura attualmente disponibile ci dice che la morte di uno dei feti non è un'indicazione ad anticipare il parto. RITARDO DI CRESCITA I casi di ritardo di crescita vengono gestiti solitamente mediante un monitoraggio ecografico più frequente, allo scopo di identificare le situazioni maggiormente a rischio, che richiedano un anticipo del parto o altri tipi di interventi Scaricato da 12

13 La TTTS (Twin to Twin Trasfusion Syndrome) Complica il 10-15% delle gravidanze monocoriali per trasfusione non bilanciata di sangue tra i due gemelli attraverso anastomosi vascolari placentari. GEMELLO DONATORE: Anemico Minor produzione di urina, vescica scarsamente evidenziabile Oligoidramnios Aspetto Stucked, cioè schiacciato contro la parete uterina Minor peso fetale stimato GEMELLO RICEVENTE: Pletorico Maggior produzione di urina, con una vescica di dimensioni aumentate Polidramnios Maggior peso fetale stimato La TTTS (Twin to Twin Trasfusion Syndrome) POSSOBILI CONSEGUENZE DELLA TTTS: Aumento eccessivo del liquido amniotico con sovradistensione uterina, che può provocare attività contrattile RISCHIO DI PARTO PRETERMINE Aumento del volume sanguigno nel ricevente Affaticamento cardiaco, specialmente nei casi cronici ed a insorgenza più precoce Quantità di sangue inferiore alla norma nel donatore Ritardo di crescita Scaricato da 13

14 La TTTS (Twin to Twin Trasfusion Syndrome) POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE: - AMNIORIDUZIONE - COAGULAZIONE LASER DELLE ANASTOMOSI PLACENTARI La scelta della terapia dipende dall'epoca di insorgenza (più è precoce, più è grave), e dallo stadio della malattia, classificato dal gruppo di Quintero di Miami: stadio I II III IV anomalia riscontrata Polidramnios nel ricevente, oligoidramnios nel donatore Vescica non visualizzata nel donatore Alterazioni flussimetriche Idrope (eccesso di liquidi nei tessuti fetali) E' molto importante quindi la diagnosi precoce, che viene effettuata mediante controlli ecografici più frequenti rispetto a quelli richiesti per una gravidanza gemellare bicoriale: identificare i casi a maggior rischio è utile non solo per la scelta del tipo di terapia, ma anche per definire la prognosi nei singoli casi. COMPLICANZE PIU FREQUENTI Dodd JM, et Al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2005 Scaricato da 14

15 PARTO PRETERMINE ADATTAMENTI MATERNI: DOPPIO LAVORO? Nel corso della gestazione il feto modula, attraverso segnali ormonali mediati dalla placenta, i meccanismi omeostatici della madre al fine di creare un ambiente interno ottimale per il proprio sviluppo. La presenza di più feti e la maggiore superficie placentare comportano modificazioni più importanti per l organismo materno mettendo in stato di stress molti organi e apparati. I meccanismi coinvolti nelle gravidanze multiple rappresentano una circostanza del tutto unica della gravidanza e non solo l accentuazione dei meccanismi fisiologici Scaricato da 15

16 RISCHI MATERNI LA GEMELLARITA : FATTORE DI RISCHIO OSTETRICO? Le gestazioni multiple sono gravate da un aumentato rischio di morbidità materna legata a una maggiore incidenza di complicanze cardiache, tromboemboliche, preeclampsia, p diabete gestazionale, colestasi e dermatologiche. Mortalità materna aumentata di tre volte La necessità di ricorrere a terapia intensiva è doppia rispetto a quella delle gravidanze singole. Scaricato da 16

17 VOLUME PLASMATICO ED EMATOCRITO AUMENTO DEL VOLUME PLASMATICO: 51% quindi di ~ 2 l nella gravidanza multipla vs 48% di ~1600 ml nella gravidanza singola INCREMENTO DELLA MASSA ERITROCITARIA MATERNA : più tardivo e meno pronunciato rispetto a quello della componente plasmatica. Più importante nelle gestanti con più feti L EMATOCRITO E LA CONCENTRAZIONE EMOGLOBINEMICA TENDONO A DIMINUIRE 10-10,5 G/100 ML VERSO LE 32-34SETTIMANE. ANEMIA MATERNA Nelle gravidanze multiple è significativamente maggiore rispetto a quelle con singolo feto Dall 8.8% al 21,5% nelle gravidanze gemellari Chittacharoen A. 2006, Ghazawi AH Hruby E 2007 Al 16,7% nelle gravidanze trigemine Wen SW 2004 Anemia materna e rischio di emorragia nel postpartum è maggiore sia nel parto vaginale che nel cesareo e correlato alla più frequente incidenza di atonia uterina e di distocia Suzuky et al Anemia materna e rischio di parto pretermine: Although not statistically significant, we detected an elevated risk for stillbirth among anaemic women (20-30%) Shumpert et al. Impact of maternal anaemia on birth outcomes of teen twin pregnancies: a comparative analysis with mature young mothers. J Obstet Gynaecol Scaricato da 17

18 ANEMIA MATERNA QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO? QUAL È LA MIGLIORE TERAPIA? GESTIONE CLINICA: NON È NECESSARIA UNA SORVEGLIANZA EMATOLOGICA PIÙ ASSIDUA RISPETTO ALLE GRAVIDANZE SINGOLE E CONSIGLIABILE AUMENTARE L APPORTO DI FERRO CON LA DIETA SIN DAL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA. ACCANTO AD UNA DIETA EQUILIBRATA È NECESSARIA UNA SUPPLEMENTAZIONE PROFILATTICA DI FERRO (30 MG/DIE) E ACIDO FOLICO (1,0 MG PER FETO) Clin Obstet Gynecol 1998 EDEMA POLMONARE ACUTO LE GRAVIDENZE MULTIFETALI HANNO UN MAGGIOR RISCHIO DI SVILUPPARE EDEMA POLMONARE ACUTO Anthony C. OBSTETRICS & GYNECOLOGY; MARCH 2003 Findik S. Int Gynecol Obstet, 2007 Scaricato da 18

19 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Ed EMBOLIA POLMONARE GDM PIU FREQUENTE NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI? Aust NZ Obstet Gynaecol, 1998 Gestational diabetes mellitus was increased in twins (7.7% 7% vs 4.1%; P <0.05). Schwartz DB, Am J Obstet Gynecol, 1999 Using American Diabetes Association criteria, this study showed an 8.6% (12/140) incidence of gestational diabetes in multifetal pregnancy compared with 2.8% (4/140) in singletons. The difference was statistically significant (P < 0.05). Saltzman, J of Maternal Fetal Inv, 1997 Scaricato da 19

20 GDM PIU FREQUENTE NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI? LE DONNE TRA I 30 E 34 ANNI HANNO IL DOPPIO DI PROBABILITÀ DI AVERE UNA GRAVIDANZA DIZIGOTE RISPETTO ALLE DONNE DI ETÀ INFERIORE AI 20 ANNI ADULT-ONSET DISEASE: DIABETE, IPERTENSIONE, PARTO PRETERMINE, TAGLIO CESAREO MAGGIORE E IL NUMERO DI DONNE CHE SI SOTTOPONE CON SUCCESSO ALLE TECNICHE DI PROCREAZIONE ASSISTITA GDM E GRAVIDANZE MULTIPLE Scaricato da 20

21 GDM E GRAVIDANZE MULTIPLE IPERTENSIONE E PREECLAMPSIA Preeclampsia twin gestations X 2.6 times of singleton gestations triplet gestations twin gestations Significantly more likely to occur earlier and to be severe <35wks : gestational hypertension (12.4times in twin) preeclampsia (6.7times in twin) hypertension with diastolic BP >110 (2.2 times in twin) Multiple gestations by ART : greater risk of develop in hypertensive complications than spontaneous multiple gestations (unknown) High-order multiple gestations: more likely to develop atypical preeclampsia p - hypertension (50%) edema (38%) proteinuria (19%) epigastric pain (60%) HELLP : hemolysis, elevated liver enzymes, low PLT (56%) Multifetal reduction : may decrease the risk of preeclampsia Management of hypertension complications in high-order multiple gestations has not been studied prospectively Placental abruption :8.2times Scaricato da 21

22 COLESTASI INTRAEPATICA GRAVIDICA LA PREVALENZA DELLA ICP È SIGNIFICATIVAMENTE MAGGIORE NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI RISPETTO A QUELLE SINGOLE (20,9% VS 4,7%) Gonzalez MC. Et al. J Hepatolo Jul: AFLP: ACUTE FATTY LIVER OF PREGNANCY Scaricato da 22

23 TRATTO GENITO-URINARIO IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE Scaricato da 23

24 EPOCA E MODALITA DI PARTO GRAVIDANZA GEMELLARE PROBLEMATICHE LEGATE AL PARTO: Scaricato da 24

25 EPOCA DEL PARTO PROBLEMI: POCHI TRIALS RANDOMIZZATI NON VI SONO EVIDENZE SU QUALE SIA L EPOCA MIGLIORE PER INDURRE IL PARTO TEMPI E MODALITÀ DI PARTO DEVONO TENER CONTO NON SOLTANTO DELLA PRESENTAZIONE FETALE IN TRAVAGLIO DI PARTO MA ANCHE DELLA TIPOLOGIA DELLA GRAVIDANZA GEMELLARE (CORIONICITÀ E AMNIONICITÀ ) EPOCA DEL PARTO CORIONICITÀ E AMNIONICITÀ : rischio aumentato t di cord entanglement, t conmortalità 30-50% che però diminuisce con l e.g. Indicazione a TC elettivo, epoca variabile negli studi tra 32 e 36 settimane : rischio aumentato di TTTS acuta anche nel III trimestre, 1,5-4,5%, e anche durante il travaglio di parto. Con storia di TTTS è indicato il TC elettivo a 32 settimane. In assenza di TTTS PV con le stesse indicazioni della bicoriale biamniotica Scaricato da 25

26 EPOCA DEL PARTO BICORIALE-BIAMNIOTICA: INDUZIONE DEL PARTO A SETTIMANE Sulla base degli studi analizzati si possono trarre le seguenti conclusioni: Si ritiene opportuno programmare il parto sulla base della corionicità: Si ritiene dunque che dopo tali epoche la gravidanza gemellare va considerata oltre il termine e come tale va monitorata MODALITA DEL PARTO CONSIDERAZIONI Le modalità di parto non possono prescindere dalla corionicità e dall epoca gestazionale Il secondo gemello è sempre più svantaggiato qualunque sia la modalità di parto, se tuttavia la modalità di parto è il taglio cesareo si riduce in modo significativo il rischio di anossia intraparto e gli outcome sono migliori 1. Armson BA, O Connell C, Persad V, Joseph KS, Young DC, Baskett TF Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbility in the second twin Obstetrics and Gynecology, Smith GCS, Shah I, White IR, Pell JP, Dobbie R Mode of delivery-related perinatal death among twins at term: a retrospective cohort study of 8073 births, BJOG, 2005 Scaricato da 26

27 MODALITA DEL PARTO MODALITA DEL PARTO CONSIDERAZIONI SUL RISCHIO DEL PARTO VAGINALE Il secondo gemello è sempre più svantaggiato qualunque sia la presentazione, la corionicità o il sesso del neonato, ed a qualunque epoca gestazionale con un rischio complessivo 3 volte superiore (1542 coppie di gemelli). Fattori che aumentano il rischio di outcome sfavorevoli sono il parto vaginale programmato, la discordanza di peso, ed un intervallo prolungato tra la nascita del I e del II gemello. Il numero di TC necessari per prevenire un evento sfavorevole in questo studio (NNT) è 33 Armson BA, O Connell C, Persad V, Joseph KS, Young DC, Baskett TF Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbility in the second twin Obstetrics and Gynecology, 2006 Scaricato da 27

28 MODALITA DEL PARTO CONSIDERAZIONI SUL RISCHIO DEL PARTO VAGINALE CON PRESENTAZIONE PODALICA Popolazione studiata: gemelli nati in Svezia tra il 1991 e il RISULTATI: 1 gemello podalico: la mortalità perinatale ha un OR = 5,6. 2 gemello podalico: la mortalità perinatale ha un OR = 1,85. CONCLUSIONI: vi è una aumentata mortalità perinatale se uno dei gemelli è podalico. Rydhstroem H. Should all twins be delivered by cesarean section? A preliminary report Twin Research 2001, 4(3): MODALITA DEL PARTO MODALITA DI PARTO IN BASE ALLA PRESENTAZIONE VERTICE-VERTICE (40% circa): parto vaginale VERTICE-NON VERTICE (40% circa): se situazione è trasversa si deve tentare il rivolgimento interno e quindi optare per il parto vaginale; se la presentazione è podalica si deve propendere per il parto vaginale solo se l operatore è esperto e le condizioni i i locali li della donna favorevoli NON VERTICE-ALTRO (20% circa): taglio cesareo elettivo Scaricato da 28

29 MODALITA DEL PARTO INDICAZIONI AL TAGLIO CESAREO ELETTIVO ASSOLUTE: GRAVIDANZA GEMELLARE MONOCORIALE MONOAMNIOTICA GEMELLI CONGIUNTI INDICAZIONI ASSOLUTE CHE VALGONO ANCHE PER LE GRAVIDANZE SINGOLE (PLACENTA PREVIA ECC.) RELATIVE: PRIMO GEMELLO IN PRESENTAZIONE DIVERSA DA QUELLA CEFALICA GRAVIDANZA GEMELLARE COMPLICATA (TTTS ECC.) Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002 MODALITA DEL PARTO QUALI SONO LE DIFFERENZE DEL MANAGEMENT RISPETTO AD UN PARTO IN UNA GRAVIDANZA SINGOLA? Ecografo in sala parto (possibilità che il II gemello modifichi la presentazione nel 20% dei casi) Sala operatoria disponibile Monitoraggio CTG in continua per entrambi i gemelli No Kristeller sul primo gemello Perfusione con ossitocina L anestesia peridurale può essere utile Attenzione ad atonia uterina e prolasso del funicolo soprattutto dopo la nascita del primo gemello Scaricato da 29

30 MODALITA DEL PARTO QUANTO TEMPO DEVE PASSARE TRA L ESPULSIONE DEL PRIMO E DEL SECONDO GEMELLO? In letteratura, al di là di casi aneddotici, vi è accordo nel sostenere che un tempo ragionevole di attesa equivale a 30 minuti, durante i quali il monitoraggio CTG del secondo gemello deve essere accurato e continuo. Trascorsi i trenta minuti è bene accelerare i tempi di espulsione anche ricorrendo ad un parto operativo vaginale o a taglio cesareo IL RISCHIO DI OUTCOME SFAVOREVOLE PER IL II GEMELLO AUMENTA CON INTERVALLI SUPERIORI A 15 MINUTI! Armson BA, et al. Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbility in the second twin Obstetrics and Gynecology, 2006 MODALITA DEL PARTO Parto vaginale del II gemello: punti controversi Quale è il modo migliore di partorire quando il secondo gemello non è di vertice? Possibilità che il II gemello modifichi la presentazione dopo la nascita del I nel 20% dei casi: è meglio la versione cefalica esterna o l estrazione podalica? E utile l applicazione di ventosa? Quale differenza di peso tra i due gemelli rende sconsigliabile il parto vaginale? Scaricato da 30

31 MODALITA DEL PARTO COMUNICAZIONE ALLA PAZIENTE DEL CONCETTO DI RISCHIO Rischio relativo (RR), rischio assoluto (RA) o NNT (number needed to treat) RR di morte del II gemello (vertex-non vertex) è 2,3:1 nel parto vaginale (PV) rispetto al taglio cesareo (TC); aumenta a 3,2:1 se TC sul II gemello (PV/TC) RA però è 8/1000 (TC) vs 15/1000 (PV) vs 20/1000 (PV/TC) NNT, 1222 TC per prevenire 1 morte del II gemello, 97 TC per prevenire un outcome sfavorevole del II gemello Meyer MC. Translating data to dialogue: how to discuss mode of delivery with your patient with twins AJOG, 2006 Center for Disease Control: AJOG, 2004, 2004, 2005 MODALITA DEL PARTO COMUNICAZIONE ALLA PAZIENTE DEL CONCETTO DI RISCHIO Quale è il rischio accettabile per il feto? NNT per prevenire - 1 morte da travaglio dopo precedente TC = rottura d utero da travaglio dopo precedente TC = evento sfavorevole dopo parto podalico = evento sfavorevole dopo PV nel II gemello = 97 Meyer MC. Translating data to dialogue: how to discuss mode of delivery with your patient with twins AJOG, 2006 Scaricato da 31

32 MODALITA DEL PARTO COMUNICAZIONE ALLA PAZIENTE DEL CONCETTO DI RISCHIO Meyer MC. Translating data to dialogue: how to discuss mode of delivery with your patient with twins AJOG, 2006 CONCLUSIONI GRAVIDANZA MULTIPLA = FATTORE DI RISCHIO PER MORBILITÀ E MORTALITÀ MATERNA E OPPORTUNO DELINEARE SPECIFICI PERCORSI MULTIDISCIPLINARI PER RIUSCIRE A GESTIRE IN MANIERA CORRETTA QUESTE GRAVIDANZE E INTERVENIRE TEMPESTIVAMENTE NEL CASO DI BISOGNO. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 Copyright 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. EVITARE UNA PROLUNGATA E A VOLTE INUTILE OSPEDALIZZAZIONE SIA PER NON CREARE ULTERIORI STRESS ALLA GESTANTE SIA PER ALLEVIARE I COSTI SOCIALI LEGATI A QUESTE GRAVIDANZE Scaricato da 32

33 CONCLUSIONI UN ADEGUATA INFORMAZIONE SUI POSSIBILI RISCHI DOVREBBE ESSERE FORNITA ALLE DONNE CHE AFFRONTANO UNA GRAVIDANZA GEMELLARE IN PARTICOLAR MODO A QUELLE DONNE CHE HANNO INTENZIONE DI SOTTOPORSI A TRATTAMENTI DI PROCREAZIONE ASSISTITA DATA L ELEVATA INCIDENZA DI GEMELLARITÀ IN QUESTI CASI. Scaricato da 33