RICHIESTA DI ALLACCIO IN FOGNA (in duplice copia) MODELLO DI DOMANDA CON LAYOUT DI PROGETTO. Cognome NATO A: PROV.: IN DATA:

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1 RICHIESTA DI ALLACCIO IN FOGNA (in duplice copia) MODELLO DI DOMANDA CON LAYOUT DI PROGETTO Provincia di Roma (modello 1) Comune di Fiumicino LAVORI PUBBLICI E MANUTENZIONE URBANA AL SETTORE INFRASTRUTTURE DELLA VIABILITA Spazio per marca da bollo da n Protocollo (spazio riservato all Ufficio) 1. RICHIEDENTE (ALLEGARE COPIA DOCUMENTO IDENTITA ) Nome Cognome CODICE FISCALE: SOCIETA PARTITA IVA: IN QUALITA DI PROPRIETARIO SOCIETÀ IMPRESA ENTE ALTRO: DATI DEL RICHIEDENTE NATO A: PROV.: IN DATA: RESIDENTE IN: (Comune e Prov.) VIA/PIAZZA: N.CIV.: CAP: TEL 2. UBICAZIONE DELL IMMOBILE DA ALLACCIARE LOCALITÀ VIA n. civ., presso civ., fronte civ. ESTREMI CATASTALI: FOGLIO N. ALLEGATO PARTICELLA/E SUBALTERNO/I

2 3. CARATTERISTICHE DELLO SCARICO SCARICO ACQUE REFLUE DOMESTICHE SCARICO ACQUE REFLUE INDUSTRIALI 4. TIPOLOGIA DELL ALLACCIO IN FOGNA ALLACCIO IN FOGNA PUBBLICA ALLACCIO IN FOGNA PUBBLICA CON REALIZZAZIONE NUOVA CONDOTTA (V. PUNTO 8/C) IN VIA/PIAZZA: ALLACCIO IN FOGNA INTERNO/PRIVATA (V. PUNTO 8/B) ALLACCIO IN FOGNA PRIVATA CON REALIZZAZIONE NUOVA CONDOTTA (V. PUNTO 8/C) ALLACCIO GIA ESISTENTE ALTRO 5. PROGETTISTA NOME: COGNOME: ISCRIZIONE ALBO/ORDINE DEI TELEFONO: FAX: N. STUDIO IN: (Comune e Prov.) VIA/PIAZZA: N. CIV.: CAP 6. DELEGATO ALL ISTRUZIONE E AL RITIRO DEGLI ATTI AUTORIZZATIVI: (allegare copia documento d identita ) Nome: Cognome: Tipo documento n. documento 7. ELENCO ELABORATI DA ALLEGARE: A) Bollettino di versamento dei diritti comunali pari a 12,40 su C/CP n intestato a : Tesoreria Comunale e causale: diritti comunali per allaccio pubblica fognatura ; B) n. 2 copie dell atto che attesti la proprietà dell immobile; C) n. 2 copie dell atto che attesti la regolarità urbanistica: N PERMESSO DI COSTRUIRE DEL CONC. EDIL.. IN SANATORIA N DEL DOMANDA DI CONDONO EDILIZIO CON RELATIVE OBLAZIONI E ONERI CONCESSORI PAGATI N. PROT. DEL ALTRO (specificare) D) n. 6 copie della relazione tecnica; E) n. 6 copie del progetto (vedi layout allegato);

3 F) n. 2 copie documentazione fotografica a colori (con individuazione del cono visivo sulla planimetria); G) n. 2 copie affidamento dei lavori di allaccio in fogna controfirmata dalla ditta esecutrice (modello 2); 8. ELENCO ELABORATI INTEGRATIVI A) Relazione tecnica asseverata di assimilabilità delle acque reflue a scarico domestico scaricate da edifici o installazioni in cui si svolgono attività commerciali o di produzioni di beni (art. 101 del D.Lgs 152/2006); B) Autorizzazione del/i proprietario/i della relativa fogna privata e copia della licenza apertura cavi corredato da documento d identità del proprietario; C) Atto d obbligo; D) Autorizzazione allo scarico delle acque reflue industriali; E) Altro 9. COMUNICAZIONE FINE LAVORI A) n. 2 copie della relazione tecnica di fine lavori corredata di documentazione fotografica (modello 2) da presentare al termine dei lavori. Il sottoscritto, come da normativa vigente in materia, è consapevole che l incompletezza di informazioni incluse quelle sopra citate, nonché la mancanza anche parziale della documentazione presentata, potrà ritardare o sospendere il corso del procedimento. Con la presente assevera che lo stato attuale dell immobile è conforme agli elaborati tecnici allegati e conforme agli strumenti urbanistici vigenti. Il sottoscritto si impegna altresì ad eseguire i lavori a perfetta regola d arte e ad accettare incondizionatamente tutte le prescrizioni imposte sulla licenza da parte dell Ufficio Tecnico Comunale e di Acea Ato 2 S.p.A. in qualità di gestore del servizio idrico integrato. Acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge 196/2003 e s.m.i. Il Richiedente Gli elaborati grafici che seguono dovranno essere stampati possibilmente in formato A4 e/o A3 e una copia non deve essere rilegata in fascicolo per le esigenze di archiviazione digitale degli uffici.

4 Città di Fiumicino Provincia di Roma LAVORI PUBBLICI E MANUTENZIONE URBANA Oggetto: ALLACCIO IN FOGNA DI UN..(vedi punto 4) ELABORATO GRAFICO LOCALITÀ VIA N CIVICO ESTREMI CATASTALI FOGLIO N ALLEGATO PARTICELLA/E SUBALTERNO/I IL PROGETTISTA IL RICHIEDENTE

5 INQUADRAMENTO TERRITORIALE SU C.T.R. (CARTA TECNICA REGIONALE) O AEROFOTOGRAMMETRIA - SCALA 1:10000; ESTRATTO CATASTALE - SCALA 1:2000; ESTRATTO DEL P.R.G.;

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meglio descritte nella relazione tecnica allegata Modello 05: Spazio riservato all Ufficio Protocollo Marca da bollo 14,62 Al Dirigente del Settore II Comune di Roccapalumba Oggetto: l sottoscritt nat a ( ) il / / residente a ( ) in via n. C.F. in qualità

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