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1 IN CAMMINO VERSO LA SALUTE Equipe "Medicinsieme" Referente: Piero Demaria Direttore del Distretto:Dr.Luigi Barbero Relatore: Piero Demaria Fossano 24 maggio Direttore del Distretto:Dr.Luigi Barbero 2 Collaboratori Salvatico dr. Luigi Saragò dr.ssa Rosanna Farnaz dr.ssa Rahimi Schiffer dr. Riccardo Domeniconi dr.ssa Daniela 3 Direttore del Distretto:Dr.Luigi Barbero 4 Obesità e stress La prevalenza dell obesità è aumentata nelle ultime tre decadi e le proiezioni indicano che continuerà ad aumentare in tutto il mondo nei prossimi anni, a tal punto da essere ormai definita come malattia epidemica Etimologia e Definizione Etimologia ob = a causa di edere = mangiare Definizione (OMS) Condizione caratterizzata da eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute Condizione cronica, a elevata prevalenza ed eziologia multifattoriale (malattia complessa), accompagnata da aumento del rischio di morbilità e mortalità

2 Eziopatogenesi dell Obesità OBESITA Malattia multifattor iale ambientali Comportamentali 30% Genetici 70% Appetibilità del cibo religiosi nervosi Influenze ambientali psicologici sociologici ormonali metabolici FATTORI DI RISCHIO NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA FUMO DIABETE DISLIPIDEMIA IPERTENSIONE ARTERIOSA SOVRAPPESO/OBESITA OBESITA E PATOLOGIE ASSOCIATE Respiratorie Ginecologiche Cardiovascolari OBESITA Osteoarticolari Endocrino metaboliche Dell apparato digerente Tumorali OBESITA E PATOLOGIE ASSOCIATE RR 3 RR 2-3 RR 1-2 -DMT2 -Malattie della colecisti -Dislipidemia -Insulinoresistenza -Dispnea -Sleep apnea syndrome -Malattia coronaria -Ipertensione arteriosa -Osteoartrite -Iperuricemia e gotta -Neoplasie (K mammella postmenopausale, endometrio, colon) -Alterazioni degli ormoni della riproduzione -Infertilità -Sindrome dell ovaio policistico -Lombalgie -Aumentato rischio anestesiologico -Anomalie fetali associate all obesità gestazionale Acute stress SNS Stimulation Physiologic effects HR / BP Vasocontriction, if endothelial dysfunction present Proarrhythmogenic potential Worsening endothelial function Endothelial injury Clinical consequences Myocardial ischemia Arrhythmias More vulnerable plaque Sindrome Metabolica: pattern di disturbi metabolici che includono l obesità viscerale, l iperglicemia, la dislipidemia aterogena (ipertrigliceridemia con bassi livelli di colesterolo HDL) e ipertensione arteriosa Platelet activatin; Hemostatic changes; & Hemoconcentration Potential for thrombosis 12

3 L obesità è : una predisposizione genetica? stile di vita? problema batterico? La prevenzione, che tanta salute ha favorito negli ultimi decenni, viaggia su due binari fondamentali: l informazione non disgiunta dalla collaborazione partecipata dei pazienti Periodo di osservazione Settembre 2006 Dicembre Metodo L insieme delle cellule adipose a livello viscerale è ormai considerato un tessuto metabolicamente attivo, ed il suo iperaccumulo rappresenta una ricca fonte d acidi grassi liberi (Ffa), derivata dall idrolisi dei TG, al quale si associa insulino-resistenza epatica e periferica. Raccolta dei dati antropometrici Raccolta anamnesi generale Raccolta anamnesi alimentare Raccolta anamnesi dell attività motoria Esame obiettivo generale Eventuale prescrizione esami Evidenziare alterazioni croniche di salute associate all eccesso di peso Valutare se il paziente sia determinato a perdere peso 17 18

4 STRUMENTI ALIMENTAZIONE: CAMBIAMENTO DELLE ABITUDINI ALIMENTARI ATTIVITA FISICA: INCREMENTO FARMACI : attualmente nessuno curativo Quale attività fisica è ottimale? L esercizio fisico più indicato è quello di tipo AEROBICO O DI LUNGA DURATA E DI MEDIA INTENSITÀ perché utilizza maggiori proporzioni di grasso come substrato energetico In base ai dati scientifici riportati la nostra equipe ha considerato prioritario l aspetto sulla Prevenzione primaria: s intende iniziare un disegno di individuazione e di inquadramento diagnostico della SM rivolto a tutta la popolazione locale, nell ottica di strutturare un programma educazionale di prevenzione, riduzione del rischio, disease management della patologia con l opportunità di un follow-up a lungo termine, anche in collaborazione ed in parallelo con le figure specialistiche del caso Educazione terapeutica individuare i soggetti potenzialmente a maggior rischio CV con particolare riferimento al sovrappeso ed alla circonferenza addominale ed attuare un intervento di tipo EDUCATIVO, riducendo l evoluzione del rischio e/o allontanandolo nel tempo (impatto sulla spesa sanitaria?) Counceling motivazionale per il calo ponderale Richiamo della terapia medica in atto 23 24

5 E possibile intervenire sulla popolazione in generale, non solo su una parte che afferisce nei nostri studi? Questo lavoro è stato compiuto nella nostra routine quotidiana di innumerevoli impegni non solo clinici, e le nostre conclusioni attuali forse non sono in linea con le statistiche generali, ma noi non volevamo pubblicare statistiche collimanti, bensi migliorare l efficacia del nostro counseling affinare le nostre conoscenze su una sindrome che insieme alle cardiopatie è la maggiore causa di morte, e che solo con il controllo dei vari parametri presi in esame potremmo modificare in futuro Questo è il nostro primo resoconto che ha dato motivo di discussione anche al nostro interno, e ci ha indirizzato verso nuove strategie di lavoro. 27 Equipe "Medicinsieme" Referente: Piero Demaria 28 Frequentemente la sindrome metabolica è affrontata farmacologicamente, avendo oggi a disposizione farmaci potenti che riducono per esempio le LDL attraverso la doppia inibizione della sintesi e dell assorbimento del colesterolo, forse in maniera più veloce e meno impegnativa del cambiamento dello stile di vita, che alla nostra osservazione è molto impegnativo per il medico che la propone ed ancor più faticosa per il paziente. Ridurre il colesterolo Ldl è essenziale, ma non sufficiente. Per una prevenzione cardiovascolare efficace, soprattutto nei pazienti a rischio elevato, serve un controllo globale del profilo lipidico. Un obiettivo che la sola terapia con statine non sembra essere in grado di assicurare ad un numero sufficiente di pazienti

6 In base ai risutati di Dysis (Dyslipidaemia international study) presentati a Barcellona in occasione del Congresso europeo di cardiologia (28 agosto-2 settembre; Gitt AK et al. Esc Abstract 1796) ben tre quarti degli oltre 22mila pazienti esaminati tra Europa e Canada (tutti over45 e in terapia con una statina dal almeno tre mesi) non raggiungono i target raccomandati dall'european society of cardiology per almeno uno dei parametri chiave: colesterolo Ldl (troppo alto nel 48% dei casi), colesterolo Hdl (troppo basso in un soggetto su quattro) e trigliceridi (oltre la soglia di sicurezza nel 38% dei pazienti). Ciò vale anche per chi, ritenuto ad alto rischio cardiovascolare per la presenza di altre condizioni critiche, quali ipertensione, diabete, familiarità per eventi acuti precoci o patologia coronarica, dovrebbe essere sottoposto a un monitoraggio particolarmente attento e a una presa in carico globale (R.F.). Fonte Esc Obiettivi End point Modificare lo stile di vita Prevenire ulteriore aumento di peso Determinare un moderato calo di peso e mantenerlo nel tempo mediante una riduzione dell apporto calorico Ridurre attività sedentaria Incremento vita attiva Terapia comportamentale Percentuale di successo raggiunto e mantenuto per tre anni: 11,3% Meno grasso epatico con esercizi aerobici La pratica di regolare attività fisica aerobica sarebbe in grado di ridurre i livelli epatici di grassi in individui obesi sedentari e, conseguentemente il rischio di steatosi epatica non alcolica (Nafld)

7 L'evidenza arriva da un gruppo di ricerca australiano che, per la prima volta, ha dimostrato come l'effetto benefico di esercizi aerobici sulla funzionalità epatica, risulti indipendente dalla perdita di peso. Le concentrazioni di lipidi a livello ematico, epatico, addominale e muscolare sono state monitorate attraverso indagini di risonanza magnetica e di spettroscopia protonica a risonanza magnetica ( 1 H-MRS). Lo svolgimento regolare per quattro settimane di attività aerobica ha determinato una significativa riduzione volumetrica del tessuto adiposo a livello addominale, pari al 12%; un decremento nella concentrazione di trigliceridi a livello epatico (21%) e plasmatico (14%), pur senza alcuna diminuzione di peso corporeo "Le nostre osservazioni sperimentali sottolineano l'importanza dell'attività fisica svolta con regolarità in condizioni aerobiche nella prevenzione e nella corretta gestione dell'obesità e della Nafld" ha sottolineato Jacob George, ricercatore presso il Westmead Hospital dell'università di Sidney (L.A.). Hepatology 2009, /hep L obesità è oggi il più importante problema di salute pubblica, perché predispone al diabete di tipo 2, è uno dei fattori di rischio per le malattie CV e molti tipi di tumore Come si può notare nell immagine soprastante, una modifica dello lo stile di vita con l introduzione di esercizio fisico, adeguato relax, altruismo, volontariato, Pet-therapy, relazioni sociali, è possibile ridurre l angoscia emozionale e migliorare i marker del rischio cardiovascolare più che con le cure mediche da sole. Attualmente il rischio cardio-vascolare analizza il sesso, l età, fumo, la pa, colesterolo, hdl, diabete, farmaci antiipertensivi, ma non considera i fattori psicologici. Il calcolo del rischio c-v è uno degli obiettivi Aziendali per il triennio.

8 Il nostro obiettivo consiste nel proporre alla nostra software house un integrazione numerica nella valutazione dell attuale rischio cardiovascolare affinché tutte le varie componenti di un singolo paziente vengano considerate in modo appropriato. Il problema cardine è la quantificazione del valore numerico dello stress mediante la somministrazione di un test di screening psicologico semplice e condiviso. La nostra scelta è ricaduta su un semplice questionario di otto domande con due possibili risposte: a quella negativa viene attribuito un punteggio uguale a zero, mentre a quella positiva si assegna il valore di uno. Le domande riguardano i vari aspetti dello stress (lavorativo, personale, familiare). Equipe "Medicinsieme" Referente: Piero Demaria In conclusione, riteniamo, come Equipe, che il lavoro del Medico di Medicina Generale sia estremamente importante nella gestione e nella prevenzione dei fattori di rischio cardiovascolari non soltanto attraverso lo scrupoloso mantenimento di una terapia farmacologica, spesso già iniziata in ambito ospedaliero, ma anche attraverso l attenzione ai fattori di rischio più prettamente psicologici, che possono essere seguiti nel quotidiano rapporto tra medico e paziente

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