IL RUOLO DELL ASL DI VARESE NELLA COSTRUZIONE DELLA RETE

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1 In collaborazione con: CENTRO SPORTIVO ITALIANO TAVOLA ROTONDA: PROMOZIONE DI STILI DI VITA SANI E POSITIVI: L IMPORTANZA DI LAVORARE IN RETE IL RUOLO DELL ASL DI VARESE NELLA COSTRUZIONE DELLA RETE 28 GENNAIO 2011 AULA MAGNA UNIVERSITA DELL INSUBRIA VIA RAVASI, 2 VARESE Dr.ssa Franca Sambo Dipartimento di Prevenzione Medico Direzione Sanitaria ASL Varese

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3 I DOCUMENTI DELLA SALUTE

4 CARTA DI OTTAWA: 1^ CONFERENZA INTERNAZIONALE SULLA PROMOZIONE DELLA SALUTE 1986 La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone di aumentare il proprio controllo sulla propria salute e di migliorarla. Gli obiettivi della Promozione della salute sono: 1. rafforzare le capacità e le competenze degli individui 2. modificare le condizioni sociali, ambientali e economiche in modo tale da mitigare l impatto che esse hanno sulla salute del singolo e della collettività.

5 UN NUOVO CONCETTO DI SALUTE DALLA. dimensione della responsabilità individuale AL Diritto dovere dell intera comunità Necessità di interventi organici, coerenti e sinergici

6 LA SALUTE COME FATTO GLOBALE DA Uno stato di assenza di patologie A Uno stato di ben essere che investe tutti gli aspetti della persona PROMOZIONE DELLA SALUTE = PROMOZIONE DEL BENESSERE

7 Di quale promozione della salute parliamo Prevenzione Pre-venire Modello biomedico causa-effetto Fattori di rischio Soggetti a rischio Promozione Pro-muovere Modello ecologico Fattori di protezione Comunità Sviluppo Empowerment Investimenti

8 Modello dello European Health Promotion Indicators Development sullo sviluppo di salute Davies et al. (2006) PROMOZIONE DELLA SALUTE RISORSE AMBIENTE SOCIO ECOLOGICO Opportunità di salute FATTORI DI RISCHIO PROTEZIONE DELLA SALUTE SALUTE POSITIVA MENTALE INDIVIDUI INDIVIDUITIA CAPACITA DI SALUTE SALUTE FISICA SOCIALE MALATTIA PREVENZIONE CURA SALUTOGENESI PROSPETTIVE ANALITICHE SULLO SVILUPPO DI SALUTE PATOGENESI

9 EDUCARE ALLA SALUTE NON E programmare interventi episodici a carattere informativo che tendano a riprodurre la lezione frontale con delega ad esperti impostare una progettazione che nasca da emergenze educative Prevedere azioni che non coinvolgano lo studente come responsabile del proprio apprendimento

10 NUOVI ORIENTAMENTI 1. I percorsi dovrebbero essere condotti in classe dagli insegnanti e incorporati nel curricolo scolastico 2. I percorsi dovrebbero collocarsi in modo trasversale a più discipline 3. I percorsi dovrebbero prevedere uno sviluppo a spirale 4. I percorsi dovrebbero prevedere il coinvolgimento di diverse classi

11 NUOVE SINERGIE attivare sul territorio nuove partnership e potenziare il rapporto con le strutture socio-sanitarie a livello territoriale per un efficace patto

12 NUOVE STRATEGIE Creazione di dinamiche di gruppo Aggancio al contesto famigliare e dei pari Modelli didattici attivi e partecipativi Coinvolgimento attivo dei genitori Azioni organizzative destinate a coinvolgere la scuola nel suo complesso

13 SVILUPPARE LE CAPACITÀ PERSONALI La promozione della salute supporta lo sviluppo delle capacità personali aumentando le possibilità a disposizione delle persone di esercitare più controllo sulla propria salute, il proprio ambiente, e fare scelte che conducano alla salute. E essenziale rendere le persone capaci di apprendere lungo tutta la loro vita, di interagire positivamente con la cronicità ed i pericoli. Questo deve essere facilitato nella scuola, nel lavoro, nella comunità.

14 La Promozione di corretti stili di vita: Il Piano integrato locale degli interventi di promozione della salute della ASL di Varese - Annualità

15 COSA SONO I PIANI INTEGRATI LOCALI DEGLI INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE? I piani integrati locali di promozione della salute (PIL) rappresentano lo strumento di programmazione degli interventi finalizzati alla promozione di stili di vita e ambienti favorevoli alla salute, che le Aziende Sanitarie Locali della Lombardia predispongono annualmente, in un ottica di integrazione istituzionale, gestionale ed operativo - funzionale interna, nell ambito della più generale attività di programmazione aziendale, al fine di consentire un effettivo e misurabile guadagno di salute nella popolazione. In coerenza con i dati di contesto del proprio territorio di riferimento, il PIL definisce ed esplicita in maniera trasparente: obiettivi di salute e benessere scala di priorità degli interventi metodi e strumenti utilizzati risultati attesi/raggiunti

16 Parole chiave del PIL Intersettorialità (corresponsabilità di settori non sanitari Multidisciplinarietà (coinvolgimento di operatori e professionisti di tutti i settori sanitari e socio sanitari, ricercatori, mondo scientifico Definizione degli obiettivi di salute Orientati a cambiamenti sostenibili

17 PIL dell ASL di Varese Sommario 1. Abstract 2. Introduzione 3. Analisi di contesto 4. Coordinamento e gestione integrata tra progetti 5. Modalità di coordinamento e gestione integrata dei progetti fra servizi, dipartimenti e soggetti esterni 6. Sintesi di priorità 7. La comunicazione della salute e il Marketing sociale 8. Progetti, Obiettivi, Metodologie utilizzate 9. Piano di valutazione

18 La descrizione delle caratteristiche del contesto locale e dei comportamenti di salute si sviluppa tenendo conto dei dati che descrivono i seguenti aspetti: Patrimonio socio-demografico, economico e sociale Percezione dei bisogni e delle risorse e disponibilità da parte della popolazione e della comunità locale rispetto a benessere, qualità della vita e salute Comportamenti correlati ai problemi di salute Scelte di salute e stili di vita: alimentazione, attività fisica, fumo, alcol, sessualità, resilienza e salute mentale Comportamenti a rischio: nuove dipendenze, alcol e guida, nuove droghe, fumo, alcol Politiche locali favorevoli alla salute: giovani, famiglia, malati, anziani, stranieri, traffico, verde, urbanistica Ambienti favorevoli alla salute dal punto di vista strutturale: es. piste ciclabili e percorsi pedonali, palestre, parchi, spazi per il tempo libero relazionale: es. associazioni, volontariato, gruppi solidali informali di accessibilità: es. servizi, progetti, iniziative

19 Lo stato della salute della popolazione dell ASL della Provincia di Varese Età Abitanti Percentuale < > Totale % di cui: Maschi Femmine La natalità supera la mortalità, con inversione dal 2004 della tendenza descritta negli ultimi anni. L invecchiamento aumenta ogni anno; i Distretti con l indice di invecchiamento più elevato sono quelli di Varese, Sesto Calende, Busto Arsizio e Cittiglio (Dati Osservatorio Epidemiologico). Sono i nuovi nati al 1 gennaio 2009, di cui 4364 maschi e 3863 femmine (dati ISTAT al ); i residenti minorenni (0-17 anni) sono protagonisti di una costante crescita numerica, in particolare risulta significativa la crescita delle classi di età più basse (0-2 anni e 3-5 anni). Quasi un minorenne su 10 (il 9,7%) è di nazionalità straniera.

20 ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE: MORTALITÀ NEL DISTRIBUZIONE PROPORZIONALE PER PRINCIPALI GRUPPI DI CAUSE Dati forniti da:dipartimento P.A.C. Servizio Osservatorio Epidemiologico e Sistemi Informativi

21 DISTRIBUZIONE DEI DECESSI PER FASCIA D'ETÀ PER LE PRINCIPALI CAUSE NEI MASCHI. ANNO 2007 Dati forniti da:dipartimento P.A.C. Servizio Osservatorio Epidemiologico e Sistemi Informativi

22 DISTRIBUZIONE DEI DECESSI PER FASCIA D'ETÀ PER LE PRINCIPALI CAUSE NELLE FEMMINE. ANNO 2007 Dati forniti da:dipartimento P.A.C. Servizio Osservatorio Epidemiologico e Sistemi Informativi

23 MORTALITÀ PER INCIDENTI STRADALI (1) Dati forniti da:dipartimento P.A.C. Servizio Osservatorio Epidemiologico e Sistemi Informativi

24 MORTALITÀ PER INCIDENTI STRADALI (2) Dati forniti da:dipartimento P.A.C. Servizio Osservatorio Epidemiologico e Sistemi Informativi

25 Risultati Studio PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) Studio sui determinanti di salute Il campionamento si basa su un estrazione casuale stratificata per sesso e classi di età. La popolazione eleggibile è quindi suddivisa in sei strati: uomini e donne nelle fasce d età 18-34, e 50-69

26 Studio sui determinanti di salute: Percezione dello stato di salute Attività fisica L abitudine al fumo Situazione nutrizionale Abitudini alimentari: il consumo di frutta e verdura Consumo di alcool Sicurezza stradale Rischio cardiovascolare: Ipertensione arteriosa Rischio cardiovascolare: Colesterolemia Carta e punteggio individuale del rischio cardiovascolare Infortuni domestici Diagnosi precoce delle neoplasie della mammella Diagnosi precoce delle neoplasie del colon retto

27 Attività fisica Il 25.0% delle persone intervistate riferisce di effettuare un lavoro pesante o aderisce alle raccomandazioni sull attività fisica e può quindi essere definito attivo; il 50.0% non effettua un lavoro pesante e pratica attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato (parzialmente attivo) e il 25.0% è completamente sedentario. I sedentari sono le persone della fascia d età 35 49, le donne e le persone con basso livello di istruzione. Solo il 34.4% delle persone intervistate riferisce che un medico o un altro operatore sanitario ha chiesto loro se svolgono attività fisica e ha consigliato di farla regolarmente nel 29.7% dei casi. E interessante notare come solo il 20% delle persone sedentarie percepisca il proprio livello di attività fisica come sufficiente. Attivo: lavoro pesante oppure adesione alle linee giuda (30 minuti di attività moderata per almeno 5 giorni alla settimana oppure attività intensa per più di 20 minuti per almeno 3 giorni) Parzialmente attivo: non fa lavoro pesante, ma fa qualche attività fisica nel tempo libero, senza però raggiungere i livelli raccomandati Sedentario: non fa un lavoro pesante e non fa nessuna attività fisica nel tempo libero)

28 Situazione nutrizionale Le caratteristiche ponderali degli individui sono definite in relazione al loro valore di indice di massa corporea (in inglese Body Mass Index - BMI), calcolato dividendo il peso in kg per la statura in metri elevata al quadrato, e rappresentate in quattro categorie: sottopeso (BMI < 18.5), normopeso (BMI ), sovrappeso (BMI ), obeso (BMI 30). Il 4.4% delle persone intervistate risulta sottopeso, il 58.7% normopeso, il 28.9% sovrappeso e l 8.0% obeso. L eccesso ponderale cresce in modo rilevante con l età ed è maggiore negli uomini rispetto alle donne (43.8% vs 30.1%) e nelle persone con basso livello di istruzione.

29 Prevenzione delle Dipendenze: Mappatura territoriale dell utenza in trattamento Tra tutti gli utenti sono stati inclusi nell analisi i soggetti utilizzatori di sostanze illegali di età compresa tra i 15 e i 64 anni, in linea con gli standard europei; i diversi utilizzatori sono stati inoltre raggruppati in tre diverse tipologie in base alla sostanza d abuso primaria: utilizzatori di oppiacei (eroina, morfina ed altri oppiacei), utilizzatori di stimolanti (cocaina, crack, amfetamine, ecstasy ed altri stimolanti) e utilizzatori di cannabinoidi. Per quanto riguarda gli alcoldipendenti sono stati considerati i soggetti con età compresa tra i 15 e i 74 anni.

30 Consumatori di oppiacei Nel grafico seguente sono riportate le mappature relative rispettivamente alle prevalenze osservate (a) e stimate (b) relative ai soggetti utilizzatori di oppiacei residenti e transitati nei servizi della provincia di Varese nell anno In 41 dei 141 comuni considerati, sparsi prevalentemente nella parte centrosettentrionale del territorio, si osserva una prevalenza stimata significativamente (17 comuni) o tendenzialmente (24 comuni) superiore al valore medio provinciale (a) (b)

31 Prevenzione Dipendenze Rispetto agli utilizzatori di cannabis, nonostante si osservino alcuni comuni con valore di prevalenza maggiore del valore di riferimento (in maniera significativa o tendenziale) sparsi nella parte centrosettentrionale della Provincia, la maggior parte di questi comuni si concentra invece nel territorio che fa riferimento al SerT di Arcisate. Per quanto riguarda l utenza alcoldipendente si osserva invece una concentrazione maggiore di questi soggetti in alcuni comuni sparsi lungo la fascia nord occidentale e nord orientale del territorio mentre in tutta la parte centrale e meridionale della Provincia il fenomeno risulta invece meno consistente rispetto all andamento medio. Le mappe sembrano evidenziare un fenomeno maggiormente sviluppato nelle zone di confine, con particolare riferimento al confine Svizzero e alle sponde del Lago Maggiore.

32 PRIORITA La sintesi di tutti questi dati indica come le patologie cronicodegenerative e le patologie di rilevanza sociale (abuso di sostanze, alcool, incidentalità stradale e domestica) rappresentino un rilevante problema di sanità pubblica e appaiono costituire una vera, grande priorità di intervento per la popolazione della nostra provincia. La causalità di queste patologie è complessa. Inoltre è ben riconosciuta in letteratura l associazione fra fattori di rischio definiti e la maggior probabilità di instaurarsi delle patologie stesse. Stili di vita inadeguati, quali tabagismo, sedentarietà, alimentazione scorretta, nonché aspetti ambientali e comportamentali legati all insorgenza di incidenti domestici e stradali sono responsabili di una ampia quota di queste patologie, ed essi appaiono molto diffusi nella popolazione della provincia,come del resto il fenomeno delle dipendenze

33 Gli interventi pianificati sono improntati a criteri di appropriatezza professionale quali: l esistenza di prove di efficacia o in loro assenza il riferimento a buone pratiche - Essendo la promozione della salute un ambito nel quale si può rispondere ai bisogni di salute con azioni a livello individuale, interpersonale, comunitario, ambientale e politico, essa trae informazioni da diversi tipi di prove che derivano da una serie di discipline (Tang et al., 2003). Esse comprendono studi epidemiologici sui determinanti di salute, valutazioni di programmi di promozione della salute, studi etnografici relativi all influenza sociale e culturale sui bisogni di salute, ricerche di tipo sociologico sui modelli e sulle cause delle disuguaglianze, scienze politiche e studi storici relativi al processo decisionale delle politiche pubbliche e ricerche economiche di costo - efficacia degli interventi. Tra le tante applicazioni delle prove alla progettazione in promozione della salute c è l identificazione dei risultati finali di salute e degli impatti intermedi, che potrebbero essere presi in considerazione per raggiungere gli obiettivi delle azioni di promozione della salute (Nutbeam 1998)

34 la sostenibilità: Il raggiungimento di cambiamenti nei fattori e nelle condizioni di rischio, che porterà ad un guadagno di salute per le popolazioni, richiede l implementazione di azioni di promozione della salute negli anni e nei decenni. Pertanto è necessario porre attenzione nella progettazione di azioni che abbiano le potenzialità per una diffusione ed un istituzionalizzazione continua, dopo essere state valutate e ritenute efficaci. Una politica di promozione della salute, che sia trasversale a una serie di settori della società, e la modificazione dell ambiente fisico nel quale si vive, hanno un valore particolare grazie alla loro potenziale sostenibilità l appropriatezza organizzativa, l integrazione e l intersettorialità: L'azione intersettoriale a favore della salute viene considerata fondamentale per poter assicurare maggior equità nella salute, soprattutto quando la possibilità di progredire dipende da decisioni e azioni prese in altri settori quali l'agricoltura, l'istruzione e la finanza, ad esempio. Uno degli obiettivi principali dell'azione intersettoriale consiste nel suscitare una maggiore consapevolezza delle conseguenze che le decisioni politiche e le prassi organizzative adottate in settori diversi hanno sulla salute e, da qui, intraprendere il cammino verso una sana politica pubblica e una operatività altrettanto sana

35 LA VALUTAZIONE La valutazione è parte integrante e costante della progettazione e si lega inseparabilmente agli obiettivi generati dalle precedenti fasi del processo: obiettivi di salute (sanitari) e di benessere sociale, obiettivi di cambiamento comportamentale e di creazione/ sostegno di ambienti favorevoli alla salute obiettivi di cambiamento dei determinanti predisponenti, abilitanti e rinforzanti (cioè dei determinanti prossimali e distali). La valutazione prevede un processo di monitoraggio della realizzazione del programma. La descrizione dei benefici e dell impatto sul benessere e sulla salute del programma integrato degli interventi secondo l area a matrice territoriale prevede: la valutazione di processo (progressi, eventuali criticità e azioni di riorientamento/miglioramento in corso d opera) la valutazione di impatto (cambiamenti individuali, organizzativi, sociali ) la valutazione di outcome (salute e benessere)

36 PROGETTI, OBIETTIVI E METODOLOGIE UTILIZZATE 1. Prevenzione obesità infantile nella prima infanzia (counceling motorio nutrizionale) in applicazione del Piano Obesità aziendale 2. Prevenzione obesità infantile durante il percorso nascita con i consultori familiari 3. Promozione sani stili di vita nella scuola 4. Progettare con qualità, valutare l efficacia: progettare la prevenzione in classe 5. Alcol e guida sulle strade della prevenzione 6. spazio adolescenti. 7. Informagiovani, in collaborazione con Provincia di Varese, settore politiche sociali informa giovani magazine 8. Bacheche informagiovani 9. Promozione sani stili di vita over 50 a. 10. Corso di formazione per medici di Continuità Assistenziale 11. Avviamento alla pratica motoria di soggetti portatori di disabilità 12. Attività motoria nei luoghi di lavoro (ASL) 13. Prevenzione infortuni domestici 14. Promozione salute per ultra 65enni frequentanti Centri per Anziani 15. Promozione della salute negli ambienti di vita aperti 16. PASSI 17. Studenti e Salute: la ricerca HBSC in Lombardia 18. Implementazione di una rete per la gestione integrata degli interventi di promozione della salute sul territorio

37 PROGETTO N. 3 PROMOZIONE SANI STILI DI VITA NELLA SCUOLA IN COLLABORAZIONE PROVINCIA-USP-ASL Modifica dello stile di vita attraverso: una sana alimentazione l incremento della pratica di attività fisica la lotta al tabagismo Al fine di: diminuire l incidenza di patologie cronico-degenerative aumentare il benessere psico-fisico migliorare l integrazione sociale dei soggetti coinvolti conoscere la realtà agroalimentare del proprio territori Supportare la capacità dei cittadini a scegliere stili di vita positivi per la salute a partire dalla scuola

38 Per realizzare questo impegno la Scuola che aderisce: A) inserisce nel POF il progetto B) favorisce la formazione dei propri docenti sui temi del progetto C) coinvolge i propri studenti in esperienze finalizzate all acquisizione di stili di vita salutari D) coinvolge i genitori nelle iniziative e nel monitoraggio dei risultati E) favorisce la realizzazione e l efficacia del progetto (collabora a monitoraggio e verifica,definisce un apposito gruppo di lavoro interno)

39 La Scuola che aderisce al progetto si impegna a diventare Scuola che promuove la Salute. Questo impegno si traduce nel proporre modelli, esperienze ed interventi finalizzati a promuovere stili di vita salutari, basati in particolare su una corretta alimentazione e sulla valorizzazione dell attività fisica come abitudine di vita in contrasto al tabagismo, con un approccio integrato, multidisciplinare e intersettoriale svolto all interno del curricolo scolastico esistente secondo uno sviluppo a spirale con coinvolgimento attivo dei genitori e dello staff scolastico.

40 ED. ALLA CITTADINANZA Osa: Concetto di salute. Il servizio sanitario nazionale. Attività svolta: Acquisire il concetto di salute Cogliere la relazione salute/povertà/ricchezza Conoscere il servizio sanitario nazionale SCIENZE Osa: La tipologia degli alimenti e relative funzioni nutrizionali. Gli errori alimentari e i problemi connessi con gli squilibri alimentari. Attività svolta: Descrivere la propria alimentazione. Individuare la dieta più adeguata al proprio corpo e alle proprie esigenze fisiche. ARTE E IMMAGINE Osa Il rapporto immagine comunicazione: Funzioni e caratteri dell immagine espressiva, emozionale, enfatica ed estetica. Attività svolta: Comunicazione verbale e non verbale: l arte della persuasione, i meccanismi della retorica, metafora e similitudine. La pubblicità. ITALIANO Osa: Cibo e salute. Cibo e dieta. Attività svolta: Riflettere sulle proprie abitudini. alimentari e sul proprio rapporto con il cibo. UNITA DI APPRENDIMENTO INTERDISCIPLINARE CLASSI SECONDE SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO GEOGRAFIA Osa: Alimentazione e qualità della vita nei paesi europei. Attività svolta: Confrontare le abitudini alimentari e la qualità della vita nei paesi europei. Riconoscere i diversi indicatori di sviluppo umano e sociale(isu, reddito ). Leggere e realizzare grafici. ALIMENTAZIONE E SALUTE OBIETTIVO FORMATIVO STORIA Osa: Scambi di civiltà: prodotti e abitudini alimentari. Attività svolta: Conoscere le diverse abitudini alimentari conseguenti alle scoperte geografiche. Al termine dell Unità interdisciplinare l alunno conosce e distingue le abitudini alimentari di alcuni paesi e riflette sul proprio rapporto con il cibo. E consapevole dell apporto calorico e dei principi nutritivi legati al consumo degli alimenti e delle conseguenze che l alimentazione determina sulla salute. INGLESE Osa: Saper ordinare cibi e bevande; saper leggere un menù; parlare dei propri gusti alimentari. Attività svolta: Traditional British Food; The right diet. SPAGNOLO Osa: Essere in grado di chiedere cibi e bevande in bar e ristoranti. Saper leggere un menù. Parlare dei propri gusti alimentari. Attività svolta: Alcuni piatti tipici spagnoli e latinoamericani. La dieta mediterranea; La piramide alimenticia ED. TECNICA Osa Distinguere gli alimenti in base ad origine e densità calorica. Paragonare abitudini alimentari personal con un regime equilibrato. Essere consapevole del problema alimentare nel mondo. Considerare le conseguenze di alimentazioni non corrette. Saper consultare le etichette dei cibi e le informazioni nutrizionali. Attività svolta: Analisi di funzione alimentari e principi alimentari. Valutazione del fabbisogno energetico. Valutazione di alimentazione equilibrata. Conoscere i LARN Realizzare una piramide degli alimenti ideale. Organizzare una corretta suddivisione de pasti. Confrontare vari tipi di dieta (mediterranea, vegetariana, ecc ). Paragonare l alimentazione degli adulti con quella degli adolescenti. Conoscere conseguenze di una scorretta alimentazione (obesità, anoressia, bulimia). Valutare l indice di massa corporea. Distribuire alimenti di origine vegetale da quelli di origine animale più bevande. Conoscere la corretta conservazione e cottura degli alimenti. Conoscere O.G.M. e alimenti biologici. Controllare imballaggi ed etichette. Valutare problema il inquinamento alimentare. Conoscere il problema della fame nel mondo

41 Progetto n. 18 Implementazione di una rete per la gestione integrata degli interventi di promozione della salute sul territorio E indispensabile e necessario implementare e consolidare la creazione di una rete, con un coordinamento strategico sanitario, che consenta di delineare le politiche di intervento ottimali su tutto il territorio aziendale. I primi passi per la sua creazione sono stati : Il protocollo d intesa della durata triennale ( ) tra ASL, Provincia e Ufficio Scolastico Provinciale. Il protocollo d intesa, di durata triennale ( ) tra ASL e Enti di Promozione Sportiva (CIS e UISP) L adesione del Comune di Varese, dal settembre 2009, al protocollo di intesa tra ASL, Provincia e Ufficio Scolastico Provinciale. Il protocollo di intesa tra ASL (Dipartimento di Prevenzione Medico) e Università dell Insubria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Dipartimento di Medicina Generale, per le attività di prevenzione, siglato nell ottobre L obiettivo sarà, anche per l anno 2011, l implementazione e l estensione del protocollo di intesa ad altri Enti, Istituzionali e non.

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