Metodiche di diagnostica per immagini complementari all'autopsia: la Virtopsy

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Carla Bassi
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1 Metodiche di diagnostica per immagini complementari all'autopsia: la Virtopsy Carlo Tappero Casale Monferrato, 04/10/2014

2 Virtopsy: cosa significa? Virtual + Autopsy Virtuale non nell'accezione filosofica di contrario di Reale Ma Virtuale dal latino medievale virtualis pieno di virtù quindi migliore Costituito da autos = stesso e opsomai = vedere quindi vedere con i propri occhi

contrario di Reale Ma Virtuale dal latino medievale virtualis

3 Virtopsy: cosa significa? Alla fine degli anni '90 il Prof Dirnhofer con questo termine voleva indicare una metodica che permettesse di Vedere meglio E Obiettivamente The Virtopsy Approach: 3D Optical and Radiological Scanning and Reconstruction in Forensic Medicine; Thali, Dirnhofer, Vock; CRC Press May 2009

una metodica che permettesse di Vedere meglio E Obiettivamente The Virtopsy

4 Virtopsy, un po' di storia La medicina legale si è avvalsa dell'ausilio delle metodiche di acquisizione delle immagini sin dai loro albori tanto che già nel 1896, un anno dopo la loro scoperta, furono usate radiografie a scopo medico legale negli Stati Uniti.

dai loro albori tanto che già nel 1896, un anno dopo la loro

5 Virtopsy, un po' di storia Nel 1897 Ogier presentò al Congresso della Società Medico-Legale francese alcuni radiogrammi toracici di neonati, con i quali era possibile discriminare tra quelli che avevano respirato e quelli invece nati morti

radiogrammi toracici di neonati, con i quali era possibile

6 Virtopsy, un po' di storia Già nel 1904 Mihran Kassabian espose un'attenta analisi sul valore dei raggi X in Medicina Legale affermando fra le altre considerazioni che perché le radiografie fossero attendibili andavano eseguite da persone esperte e che non avrebbero dovute essere accettare come prova qualora non fossero state effettuate da persone la cui esperienza non fosse acclarata. [ ] era poi opportuno concludere l'indagine radiologica con un referto redatto in modo chiaro e comprensibile; infine un radiogramma eseguito da un medico aveva maggior peso in un'aula di Tribunale rispetto a quello fatto da un fotografo o da un produttore di apparecchiature radiologiche

effettuate da persone la cui esperienza non fosse acclarata.

7 Virtopsy, un po' di storia Nel 1938 invece Werkgartner pose le basi sul metodo per l'acquisizione delle immagini fotografiche: Al fine di rendere possibile confrontare le forme degli strumenti lesivi le ferite devono essere riprodotte in proiezione normale : è sufficiente a questo scopo posizionare tre punti di repere sugli estremi dell area lesa, approssimativamente a forma di un triangolo equilatero per collocare la macchina fotografica al centro del triangolo ed, ad occhio, allineare il suo asse ottico perpendicolare all area lesa. È consigliabile in tali casi registrare la distanza fra la fronte della lente e l oggetto che è stata calcolata per la macchina al fine di ottener un rapporto di ingrandimento noto. Werkgartner, A (1938) Zur Bestimmung der stumpfen Hiebwerkzeuge aus dem Wundbefund, Beiträge zur Gerichtlichen Medizin 14, 66-97

equilatero per collocare la macchina fotografica al centro del triangolo ed, ad occhio, allineare il suo asse ottico perpendicolare all area lesa.

8 Virtopsy La virtopsy dovrebbe essere costituita da: Surface Scanning Scansione MSCT a strato sottile (RM) E solo dopo aver analizzato queste informazioni ed averne discusso collegialmente dovrebbe essere effettuata l autopsia

solo dopo aver analizzato queste informazioni ed averne

9 Virtopsy: vantaggi Esame non invasivo e che non altera il corpo (possibilità di seconda opinione, si evitano dissezioni inutili e/o eventuali conflitti con credi religiosi) Risoluzione submillimetrica (eventuali microfratture) Possibilità di riconoscere enfisema sottocutaneo ed altre particolari situazioni patologiche Possibilità di individuare corpi estranei Migliore identificazione di eventuali tramiti lesivi

(eventuali microfratture) Possibilità di riconoscere enfisema sottocutaneo ed altre particolari

10 Virtopsy: tecnica TC Gold Standard L'esame viene eseguito con tecnica spirale a strato sottile (1 mm di spessore con 0,5 mm di incremento o inferiore) dalla testa ai piedi e poi acquisizioni mirate su torace ed addome ed eventualmente sulle arcate dentarie. The Virtopsy Approach: 3D Optical and Radiological Scanning and Reconstruction in Forensic Medicine; Thali, Dirnhofer, Vock; CRC Press May 2009

torace ed addome ed eventualmente sulle arcate dentarie.

11 Virtopsy: tecnica TC Vantaggi: - Rapidi tempi di acquisizione - Rapide ricostruzioni 3D delle ossa - Possibilità di ricostruzioni multiplanari e Dentalscan per l'identificazione del cadavere - Identificazione di corpi estranei (TC Dual Source) - Second Opinion/Look (oggettività e completa tracciabilità)

Dentalscan per l'identificazione del cadavere - Identificazione di corpi

12 Virtopsy: tecnica TC Svantaggi: - Grande numero di immagini (lunghi tempi di refertazione in assenza di quesiti precisi) - Artefatti da corpi estranei metallici

13 Virtopsy: tecnica RM Le sequenze variano a seconda del distretto corporeo in esame ma sono generalmente T1 e T2 pesate, Spir, Flair e 3D. Vantaggi: - si vedono molto bene eventuali edemi - molti proiettili non sono ferro-magnetici quindi minori artefatti - Permette di distinguere fra TEP e coagulo postmortem

Vantaggi: - si vedono molto bene eventuali edemi - molti proiettili non sono

14 Virtopsy: tecnica RM Svantaggi: -molto dipendente dalla temperatura del corpo e dal suo eventuale congelamento -tempo di acquisizione molto lungo -minore risoluzione spaziale -costi elevati -scarsa disponibilità sul territorio

-tempo di acquisizione molto lungo -minore risoluzione

15 Virtopsy: tecniche avanzate In casi selezionati agli esami standard CT e/o RM si può aggiungere l'angiografia CT o RM Post-mortem totalbody. The Virtopsy Approach: 3D Optical and Radiological Scanning and Reconstruction in Forensic Medicine; Thali, Dirnhofer, Vock; CRC Press May 2009

The Virtopsy Approach: 3D Optical and Radiological Scanning and

16 Virtopsy: tecniche avanzate In casi selezionati agli esami standard CT e/o RM si può aggiungere l'angiografia CT o RM Post-mortem totalbody. Senza dimenticare che studi angiografici selettivi su organi (encefalo, cuore, polmone, reni ecc.) The Virtopsy Approach: 3D Optical and Radiological Scanning and Reconstruction in Forensic Medicine; Thali, Dirnhofer, Vock; CRC Press May 2009

Senza dimenticare che studi angiografici selettivi su organi (encefalo, cuore, polmone, reni

18 Virtopsy: tecniche avanzate In casi selezionati agli esami standard CT e/o RM si può aggiungere l'angiografia CT o RM Post-mortem totalbody. Senza dimenticare che studi angiografici selettivi su organi (encefalo, cuore, polmone ecc.) così come su feti erano già stati effettuati a partire dagli anni 20 del XX secolo. The Virtopsy Approach: 3D Optical and Radiological Scanning and Reconstruction in Forensic Medicine; Thali, Dirnhofer, Vock; CRC Press May 2009

Senza dimenticare che studi angiografici selettivi su organi (encefalo, cuore, polmone ecc.

20 Virtopsy: PMCTA Esistono fondamentalmente due tecniche: Utilizzando una macchina cuore polmone modificata

21 Virtopsy: PMCTA Esistono fondamentalmente due tecniche: Utilizzando una macchina cuore polmone modificata Utilizzando un approccio radiologico-interventistico

22 Virtopsy: PMCTA Utilizzando una macchina cuore polmone modificata: La tecnica, presentata nel 2008, da Ross dell equipe dei professori Dirnhofer e Thali richiede l incisione del triangolo di Scarpa e l incannulamento selettivo dell arteria e delle vena femorale da parte di un patologo e successivamente si inietta una miscela di Lipiodol e PEG al 65% prima nell arteria a cadavere supino e poi nella vena, eventualmente a cadavere prono, effettuando ogni volta un acquisizione CT. Ross S, Spendlove D, Bolliger S, Christe A, Oesterhelweg L, 155 Grabherr S, et al. Postmortem whole-body CT-angiography: eva- 156 luation of two contrast media solutions. AJR Am J Roentgenol ;190: Thali MJ, Dirnhofer R, Vock P. The Virtopsy approach. CRC Press;

23 Virtopsy: PMCTA Utilizzando un approccio radiologico-interventistico: La tecnica sviluppata dall equipe del dr. Gorincour prevede di incannulare, sotto guida ecografica, esclusivamente l arteria femorale comune utilizzando un kit di introduzione tipo skater e successivamente posizionando un introduttore vascolare da 6 F, quindi si iniettano 200 ml di una miscela al 50% di mdc iodato e soluzione fisiologica effettuando poi le acquisizioni CT a cadavere supino, prono e supino. [Postmortem CT-angiography: feasibility of US-guided vascular access]. Jolibert M, Cohen F, Bartoli C, Boval C, Vidal V, Gaubert JY, Moulin G, Petit P, Bartoli JM, Leonetti G, Gorincour G. J Radiol May;92(5): doi: /j.jradio

24 Virtopsy Presso il nostro Servizio di Radiologia come in molti altri centri stranieri (Francia, USA, ecc.) ci limitiamo all'acquisizione quasi esclusivamente con la CT e, nel caso dell'autopsia anatomo-patologica, nella maggior parte dei casi, in presenza di quesito diagnostico, con i nostri protocolli standard: encefalo (3 mm) torace e addome (2 mm spessore, 1 mm incremento)

25 Virtopsy fetale La Virtopsy fetale costituisce una sfida per il radiologo in quanto non esistono protocolli standard per la TC dei neonati, per gli alti rischi a cui andrebbero incontro a causa dell'esposizione a radiazioni ionizzanti di tale intensità. Ci si affida quindi soprattutto alla propria esperienza ed alle proprie conoscenze di fisica e radiobiologia.

26 Virtopsy fetale 2 tentativo 1 tentativo

27 Virtopsy fetale Nel Novembre 2003 a Oslo si tenne la State of the Art Conference on the Stratification of SUDI, che pur senza un accordo comune raccomandava nelle sue linee guida una valutazione neuropatologica. Nel 2004 Osculati proponeva di eseguire routinariamente la RM dell encefalo ad alto campo ed alta risoluzione in tutti i casi di SIDS per valutare il tronco encefalico preliminariamente all autopsia. Osculati et al., Atti V CONVEGNO NAZIONALE DEL GRUPPO ITALIANO DI PATOLOGIA FORENSE GIPF

28 Virtopsy: alcuni esempi

29 Virtopsy: alcuni esempi

30 Virtopsy: alcuni esempi

31 Virtopsy: alcuni esempi

32 Virtopsy: alcuni esempi

33 Virtopsy: alcuni esempi Volume : cm³

34 Grazie per l attenzione

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