GESTIONE CHIRURGICA DEGLI OTTAVI SUPERIORI COMPLESSI: PRESENTAZIONE DI UNA CLINICO
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1 GESTIONE CHIRURGICA DEGLI OTTAVI SUPERIORI COMPLESSI: PRESENTAZIONE DI UNA CLINICO Chirurgia A. Borgonovo*, M. Favale**, C. Cavaglià,V. Vavassori***, A. Panigalli****. *Professore a c.. Scuola di Specializzazione di chirurgia odontostomatologica, Università degli studi di Milano, clinica odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca Granda. ** Consulente Reparto di riabilitazione orale, Istituto Stomatologico Italiano, Universita degli Studi di Milano *** Frequentatore, Istituto Stomatologico Italiano, Universita degli Studi di Milano ****Medico frequentatore clinica odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca Granda. RIASSUNTO? L estrazione chirurgica dei terzi molari inclusi rappresenta una manovra molto frequente nella pratica quotidiana del chirurgo orale. La tecnica chirurgica di estrazione dei denti del giudizio può essere più o meno invasiva, a seconda della posizione del dente e dei suoi rapporti con le strutture anatomiche circostanti. superiori inclusi non può prescindere da un attenta pianificazione sia su base clinica che radiografica. Tale pianificazione e di fondamentale importanza per poter avere una predicibilita dell intervento chirurgico. E necessario quindi valutare correttamente in primis la posizione tridimensionale dell elemento incluso,e i rapporti con gli elementi contigui e con le strutture nobili vicine (seno mascellare, fossa infratemporale, tuberosita mascellare). Gli autori intendono presentare un caso di avulsione complessa di terzo molare superiore. INTRODUZIONE. La chirurgia dei terzi molari superiori inclusi rientra negli interventi chirurgici d elezione e rappresenta una delle prestazioni più frequentemente richieste al chirurgo orale. Le complicanze associate a questo tipo di manovra sono nella maggior parte dei casi minime e prevedibili. In alcuni casi le complicanze associate Foto 1 Visione intra-orale pre-operatoria. 1 37
2 2 Foto 2 OPT Foto 3 TC dentascan 3 alla manovra chirurgica possono risultare di entità più rilevante. Tra queste le più frequenti possono essere la frattura della tuberosità del mascellare, la perforazione del pavimento del seno mascellare o la dislocazione dell elemento, all interno dello stesso. Per cercare di ridurre al minimo le conseguenze associate alle manovre di avulsione è molto importante che il chirurgo orale sia in grado eseguire una valutazione pre-operatoria, sia clinica, sia radiologica, per mezzo di OPT e TC, della posizione dell elemento, del suo grado di inclusione e dell eventuale vicinanza di strutture anatomiche nobili. Nel 1975 Archer ha proposto una classificazione della posizione anatomica dei terzi molari superiori. Questa classificazione era basata su questi criteri: 1) la profondità di inclusione dell elemento, 2) la posizione dell elemento rispetto al secondo molare adiacente, 3) la posizione dell elemento rispetto al 38
3 4 Foto 4 Incisione trapezioidale Foto 5 Scheletrizzazione del mascellare superiore nella zona del tuber seno mascellare. In questo articolo gli autori presentano un caso di avulsione complessa di terzo molare superiore incluso. CASO CLINICO Un paziente A.B. di anni 54 si presenta alla nostra osservazione per???. L analisi radiografica (OPT) evidenziava l inclusione in classe C dell elemento 1.8. Indagini radiologiche di secondo livello (TC) permettevano di apprezzare la posizione orizzontale e vestiboloversa dell elemento. Le radici risultavano embricate con quelle del secondo molare.si è quindi proceduto con l enucleazione 5 chirurgica dell elemento. Previa anestesia locale plessica con articaina 4% ed epinefrina 1 : 100,000 (Citocartin 100, Molteni Dental, Milano, Italia) è stato elevato un lembo trapezioidale da 1.7 alla zona del tuber. Successivamente alla scheletrizzazione della cresta alveolare è stata eseguita un ostectomia vesti- 39
4 6 Foto 6 Successivamente ad ostectomia si eseguono le manovre di lussazione con leve dritte ed angolate. Foto 7 Enucleazione dell elemento 7 blolo-distale mediante fresa a rosetta n 35 montata su manipolo diritto (H141a035 Komet Italia,Milano Italy) che ha permesso all operatore di raggiungere l elemento incluso. La seconda fase di ostectomia, eseguita con fresa a rosetta di diametro inferiore, n 23, e stata finalizzata alla rimozione esclusivamente della componente ossea midollare attorno all elemento dentale senza la rimozione di ulteriore componente corticale. Tale procedura ha come obiettivo il mantenimento di una componente corticale utile sia alle manovre di lussazione sia per guidare la rigenerazione ossea. Dopo l ostectomia, la fase successiva ha previsto le manovre di lussazione che sono state condotte assecondando la traiettoria di estrazione piu probabile ovvero in senso vestibolare e distale. Le manovre di disinclusione ed avulsione sono state eseguite con delle leve rette e delle leve angolate di Louis con dei movimenti di lussazione delicati e alternati al fine di ridurre il rischio di frattura della componente radicolare che appariva curva e con radici 40
5 8 Foto 8 L elemento enucleato Foto 9 Dopo l avulsione è stata posizionata una spugna di collagene altamente divergenti. L avulsione e stata completata con pinza da ottavo superiore con movimenti disto-vestibolari. Queste manovre hanno permesso l avulsione dell elemento intero senza che si rendesse necessaria una odontotomia, che negli elemneti superiori risulterebbe essere di notevole difficolta. Successivamente si è proceduto con la sutura del lembo d accesso con dei punti singoli. Il paziente è stato quindi dimesso con terapia antibiotica domiciliare (amoxicillina + acido clavulanico, Augmentin, GlaxoSmithKline, Brentford, UK) analgesica (nimesulide, Aulin, Roche Pharma, Basel, CH).Successivamente all estrazione la guarigione è avvenuta senza che si verificasse nessuna complicanza. 9 DISCUSSIONE L eruzione degli elementi dentari permanenti rappresenta una complessa serie di eventi controllati geneticamente. Durante il processo evolutivo che porta la formazione del germe dentario e del dente 41
6 stesso possono verificarsi numerosi eventi che possono, interferendo con l eruzione dentale, provocare l inclusione dell elemento. In particolare, nel caso dei terzi molari superiori la prima causa di inclusione è da attribuire alla mancanza di spazio per permettere una completa eruzione. La riduzione dell apparato stomatognatico legata all evoluzione umana ha ridotto le dimensioni dei mascellari e conseguentemente lo spazio per permettere l eruzione completa di tutti gli elementi dentari. L inclusione, totale o parziale di un terzo molare superiore più condurre a conseguenze quali la pericoronite, la malattia parodontale a carico degli elementi adiacenti, riassorbimenti radicolari cisti o tumori odontogeni. La presenza di uno o più di questi fattori legati ad un terzo molare incluso deve far propendere il chirurgo per l avulsione dell elemento. superiori è una delle procedure più frequentemente affrontate dal chirurgo orale. Le complicanze associate a questo tipo di manovra sono rare facilmente evitabili con una buona programmazione dell intervento chirurgico. La posizione di terzi molari superiori inclusi è classificata in base alla sua angolazione. Le inclinazioni che più frequentemente si riscontrano sono la normo-inclinazione e la disto-inclinazione. Meno frequente è invece la presenza di ottavi superiori mesio-inclinati. Per quanto concerne l inclinazione vestibolo-palatale la posizione più frequente è quella vestibolo-inclinata, posizione che facilita la manovra di avulsione. superiori inclusi non può prescindere da un attenta pianificazione sia su base clinica che radiografica. Tale pianificazione e di fondamentale importanza per poter avere una predicibilita dell intervento chirurgico. E necessario quindi valutare correttamente in primis la posizione tridimensionale dell elemento incluso,e i rapporti con gli elementi contigui e con le strutture nobili vicine (seno mascellare, fossa infratemporale, tuberosita mascellare). In seguito di notevole importanza risulta il controllo della morfologia della corona,delle radici, e degli apici dell elemento.e la curvatura e l andamento delle stesse al fine di diagnosticare la corretta traiettoria estrattiva. Una volta individuata la traiettoria estrattiva le manovre di lussazione ed avulsione saranno di naturale conseguenza. Da non sottovalutare inoltre e la valutazione dei fattori anatomici del paziente.va infatti ricordato che l estrazione chirurgica egli ottavi superiori e una chirurgia che deve essere esguita a bocca semichiusa, per evitare l interferenza del processo coronoide nelle manovre avulsive, e quindi con un notevole aumento delle difficolta operatorie. Una attenta valutazione clinica del cavo orale potra permettere di individuare problematiche importanti quali difficolta in apertura, limitazioni funzionali, trisma, tessuti molli ingombranti che ossono ulteriormente aumentare le difficolta dell intervento. La pianificazione si conclude con l analisi e la prevenzione di possibili complicanze intra e postoperatorie. Le complicanze intraoperatorie sono legate alla profondita dell elemento incluso e alla sua morfologia. Le principali riguardano la frattura radicolare e quella del tuber maxillae che possono complicare l intervento chirurgico. i sanguinamenti intraoperatori sono rari e di modesta entita. In alcuni casi si può verificare la dislocazione iatrogena dell elemento all interno del seno mascellare, o nella fossa infratemporale.tali evenienze risultano essere molto rare e collegate a manovre non congrue. In questi casi le manovre di lussazione finalizzate all estrazione dell elemento dovranno essere quanto più delicate possibile ed eseguite in totale sicurezza, avendo cura quindi di proteggere il sito chirurgico con scollatori o spatole malleabili posti distalmente all elemento, al fine di evitarne la lussazione. CONCLUSIONI superiori inclusi rappresenta, nella maggior parte dei casi una manovra la cui difficoltà di esecuzione dipende dal posizionamento dell elemento stesso. Una buona pianificazione radiologica e clinica oltre che l esperienza dell operatore nell affrontare questo tipo di manovra sono fondamentali per una buona riuscita dell intervento e la riduzione delle complicanze ad esso legate. BIBLIOGRAFIA 1 Patel M, Down K. Accidental displacement of impacted maxil- lary third molars. Br Dent J. 1994;177: Sverzut CE, Trivellato AE, Sverzut AT, de Matos FP, Kato RB. 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