Editorial. B19: parvum sed insidiosum. Luca Sciariada, Andrea Lobbiani

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1 Editorial B19: parvum sed insidiosum Luca Sciariada, Andrea Lobbiani SIMT, Azienda Ospedaliera, "G Salvini", Garbagnate Milanese (MI), Italia Three decades since Yvonne Cossart's discovery, B19 is still the object of great interest. Many aspects of the virus's biology and its role in human pathology are still to be clarified. Going back to 1974, the B19 virus was discovered by chance in the serum of a donor during the evaluation of serological tests for research into the superficial antigen of the hepatitis B virus 1. Following this, in 1980, came the first identification of the virus in a case of transient aplastic anaemia in a patient with sickle cell disease 2. Subsequently, during an outbreak of erythema infectiosum in 1984 in England, the correlation between B19 and this illness was established 3. In the following years, the number of pathogenic conditions associated with infection by this virus has increased greatly. In 1985 it was officially recognised as a member of the Parvoviridae family and named B19 by the International Committee of Virus Taxonomy 4, which, in 1995, after a further re-examination of its taxonomy, included it in the new genus of Erythrovirus 5,6. In recent years, genetic analysis has allowed the characterisation of strains varying considerably from the original one. This has led to the identification of at least three different genotypes, differentiated from one another by a greater than 10% divergence of sequence 7. The infections caused by these three genotypes appear to cause the same spectrum of clinical effects. The numerous clinical manifestations caused by B19 are, in part, dependent on the state of immunocompetence of the affected subject. At the root of this is the particular tropism of the virus. The cellular receptor for B19 is blood Correspondence: Dott. Luca Sciariada SIMT AO "G Salvini" Viale Forlanini 121, Garbagnate Milanese (MI) - Italia A tre decenni dalla scoperta di Yvonne Cossart, il B19 è oggetto di grande interesse e molti aspetti della biologia del virus e del suo ruolo in patologia umana sono ancora da chiarire. Risale, infatti, al 1974 il riscontro occasionale del B19 nel siero di un donatore durante la valutazione di test sierologici per la ricerca dell'antigene di superficie del virus dell'epatite B 1, mentre è del 1980 la prima identificazione del virus in un caso di aplasia midollare transitoria in un paziente falcemico 2. Successivamente, durante una epidemia di eritema infettivo, nel 1984 in Inghilterra, fu posta la correlazione tra viremia B19 e quinta malattia 3. Negli anni successivi si è considerevolmente espanso il numero di condizioni morbose associate alla infezione da B19. Nel 1985 fu ufficialmente riconosciuto membro della famiglia Parvoviridae e nominato B19 dal Comitato Internazionale di Tassonomia dei Virus 4. Un ulteriore riesame della tassonomia, nel 1995, lo ha incluso nel nuovo genere Erythrovirus 5,6. Negli ultimi anni l'analisi genetica, che ha permesso la caratterizzazione di ceppi con una considerevole variabilità rispetto al ceppo originale, ha portato alla identificazione di almeno tre diversi genotipi, differenziati tra loro da una divergenza di sequenza superiore al 10% 7. Le infezioni causate dai tre genotipi sembrano causare lo stesso spettro di manifestazioni cliniche. Le numerose manifestazioni cliniche prodotte da B19 sono in parte dipendenti dalle condizioni di immunocompetenza del soggetto colpito. Alla base delle stesse vi è il particolare tropismo del virus. Il recettore cellulare per il B19 è l'antigene del sistema gruppoematico P, noto come antigene P o globoside 8. In esperimenti in vitro, le cellule progenitrici eritroidi sono protette dall'infezione dalla presenza di antigene P solubile o di un anticorpo anti-globoside. I rari soggetti geneticamente privi 12

2 B19: parvus sed insidiosus group P antigen or globoside 8. In in vitro experiments, erythroid progenitors are protected from infection by the presence of soluble P antigens or by anti-globoside antibodies. Rare subjects who are genetically without the blood group P antigen (1:200,000) are resistant to infection 9. The P antigen is found on the membrane of erythroid cells, megakaryocytes, endothelial cells and foetal myocytes 10. The presence of the P antigen is not sufficient for viral replication, for which transcription factors present in the erythroid precursors during the S phase of the cellular cycle are indispensable. In fact, the virus does not replicate in megakaryocytes and myocardial cells. Transfection studies of permissive and non-permissive cells with plasmids containing B19 genome appear to demonstrate that a block in full-length transcript production occurs in nonpermissive cells, leading to expression of the cytotoxic NS1 but no production of capsid transcripts 11. The distribution of the P antigen corresponds to the organs and tissues which become compromised during the infection. The preferential tropism for erythroid precursors in the absence of a strong correlation between the binding efficiency of the virus and the level of expression of the membrane antigen P leaves open the possibility that other cellular factors are involved in the attack mechanism of the virus 12. Acute B19 infection in immunocompetent subjects is prevalently controlled by the production of neutralising antibodies. The acute viraemia is transitory, lasting five to six days. This acute phase is followed by the appearance of IgM antibodies and the subsequent development of IgG antibodies which persist indefinitely, providing the subject with permanent immunity 13. The most recent studies have demonstrated a longer duration of the acute viraemia (17.5 days) 14 and the possible long-term persistence of viraemia even in subjects with a normal immunocompetence In 20-50% of children and adults the infection is asymptomatic. In children, erythema infectiosum (fifth disease) represents the most common manifestation of the infection. The association between B19 infection and arthropathy goes back to The incidence of arthralgia in children with erythema infectiosum is about 10%, while 19% of children with arthritic symptoms have been recently infected with B19. The arthropathy generally resolves in a matter of weeks, but can also persist for more than two months or even in some cases for years. In adults, arthritis and arthralgia are the most frequent symptoms of a primary B19 infection, involving 60% of women and 30% of men. Since about 50% of subjects with chronic arthropathy from B19 satisfy the criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis, it has been suggested dell'antigene eritrocitario P (1: ) sono resistenti all'infezione 9. L'antigene P è espresso sulla membrana delle cellule della linea eritroide, dei megacariociti, delle cellule endoteliali e dei miociti fetali 10. La presenza dell'antigene P non è sufficiente alla replicazione virale, per la quale sono indispensabili fattori di trascrizione presenti nei precursori eritroidi nella fase S del ciclo cellulare; infatti, nei megacariociti e nelle cellule miocardiche il virus non si replica. Studi di trasfezione di cellule permissive e non permissive con vettori plasmidici veicolanti il genoma di B19 sembrano dimostrare che nelle cellule non permissive esista un blocco alla trascrizione di RNA più lunghi, cioè è sintetizzata la proteina NS1 citotossica, ma non le proteine del capside 11. La distribuzione dell'antigene P trova corrispondenza con gli organi e i tessuti che vengono compromessi durante l'infezione. Il tropismo privilegiato per i precursori eritroidi, in assenza di una stretta correlazione tra efficienza di legame del virus e livello di espressione dell'antigene di membrana P, lascia aperta la possibilità che altri fattori cellulari siano implicati nel meccanismo di attacco del virus 12. Nei soggetti immunocompetenti, l'infezione acuta da B19 è prevalentemente controllata dalla produzione di anticorpi neutralizzanti. La viremia acuta è transitoria, della durata di 5-6 giorni, ed è seguita dalla comparsa di anticorpi IgM e dalla successiva comparsa di anticorpi IgG che persistono a tempo indeterminato, conferendo al soggetto una immunità permanente 13. Studi più recenti avrebbero dimostrato tuttavia una durata della viremia acuta più lunga (17,5 giorni) 14 e una possibile persistenza della viremia a lungo termine, anche in soggetti con normale immunocompetenza Nel 20-50% dei bambini e degli adulti il decorso dell'infezione è asintomatico. Nei bambini l'eritema infettivo (quinta malattia) rappresenta la più comune manifestazione dell'infezione. L'associazione tra infezione da B19 e artropatia risale al Nei bambini con eritema infettivo l'incidenza di artralgia è di circa il 10%, mentre il 19% dei bambini con sintomatologia artritica è stato recentemente infettato da B19. Le artropatie si risolvono generalmente in poche settimane, ma possono manifestarsi per più di due mesi o perdurare per anni. Negli adulti, artrite ed artralgia sono i sintomi più frequenti di una infezione primaria da B19 ed interessano il 60% delle donne e il 30% degli uomini. Poiché il 50% circa dei soggetti con artropatia cronica da B19 soddisfa i criteri per la diagnosi di artrite reumatoide, è stato supposto, senza, però, un definitivo consenso, che B19 sia coinvolto direttamente nei processi di iniziazione e 13

3 L Sciariada, A Lobbiani that B19 is directly involved in the initial process and progression, that lead to erosive rheumatoid arthritis 19. There is, however, no definitive consensus on this. In approximately 30% of cases of infection in the course of pregnancy, the virus is transmitted to the foetus 20,21, which can either have no complications or lead to abortion, severe anaemia and hydrops. The pathogenesis of foetal damage is similar to that in subjects who suffer an aplastic crisis. The accumulation of liquid is favoured by the circulatory insufficiency, caused by myocardial damage. In the case of infection being contracted in the first 20 weeks of pregnancy, the risk of spontaneous abortion and foetal hydrops are 10% and 1.5%, respectively. The risk, however, rises in a consistent manner (16% and 4%, respectively) if the infection is contracted between the 9 th and 16 th weeks of pregnancy, concurrent with the start of the hepatic period of haematopoietic activity 22. B19 is also responsible for cases of foetal death in the absence of hydrops and more than 10% of the cases of foetal death not due to malformation. Histological examination and the presence of B19 DNA in the nuclei of foetal myocytes demonstrate the virus's tropism for cardiac tissue. Clinically significant myocarditis and perimyocarditis from B19 have been noted both in children and adults 23. This pathology can be correlated to both the distribution of the P antigen in tissue, including myocytes, and the mechanism of immunological crossreaction to epitopes shared between the virus and the myocardium. Levels of liver transaminases can increase during the course of fifth disease, but cases of acute hepatitis are rare. The virus does not appear to be implicated in cases of non A-E or chronic hepatitis. A specific association has not been demonstrated with fulminant hepatitis. Studies of blood donors have not indicated a relationship between raised transaminases and B19 infection 24. Anecdotal evidence has associated B19 infection with different pathological conditions, such as Kawasaki's syndrome, vasculitis and dermatological syndromes, purpura, thrombotic microangiopathy in kidney transplants, Raynaud's syndrome, Henoch-Schönlein purpura, polyarteritis nodosa, "socks and gloves" papular purpuric syndrome, dermatomyositis, systemic lupus erythematosus, pneumonia, conjunctivitis, Behcet's disease, idiopathic glomerulopathy, chronic autoimmune thrombocytopenia or neutropenia, acute glomerulonephritis, chronic fatigue syndrome and meningoencephalitis 22. In patients with these syndromes, the symptoms of B19 infection are associated with the production of type 1 14 progressione che portano all'artrite reumatoide erosiva 19. In circa il 30% dei casi di infezione in corso di gravidanza, il virus viene trasmesso al feto 20,21, che può non avere complicanze o andare incontro ad aborto, anemia grave e idrope. La patogenesi del danno fetale è simile a quella dei soggetti che manifestano crisi aplastiche. L'accumulo di liquidi è favorito dall'insufficienza circolatoria, causata inoltre dal danno miocardico. Il rischio di aborto spontaneo e di idrope fetale sono rispettivamente del 10% e del 1,5% in caso di infezione contratta nelle prime 20 settimane, ma il rischio sale in maniera consistente (16 e 4% rispettivamente) se il contagio avviene tra la 9 a e la 16 a settimana di gestazione, in concomitanza con l'inizio dell'attività emopoietica epatica 22. B19 è responsabile anche di casi di morte fetale in assenza di idrope e di più del 10% delle morti fetali non dovute a malformazioni. L'esame istologico e la presenza di DNA di B19 nel nucleo di miociti fetali dimostra il tropismo del virus per il tessuto cardiaco. Miocarditi e perimiocarditi clinicamente significative da B19 sono state segnalate sia in bambini che in adulti 23 Questa patologia è correlabile alla distribuzione nei tessuti dell'antigene P, che comprende i miociti, e a meccanismi di cross-reattività immunologica tra epitopi virali e miocardici. In corso di quinta malattia può verificarsi un incremento delle aminotransferasi epatiche, ma i casi di epatite acuta sono rari. Il virus non sembra implicato in casi di epatiti acute non -A-E o croniche. Non è stata dimostrata una specifica associazione con epatiti fulminanti. Studi sui donatori di sangue non indicano una relazione tra ipertransaminasemia e infezione da B Segnalazioni anedottiche hanno associato l'infezione da B19 a differenti condizioni patologiche, quali sindrome di Kawasaki, vasculiti e sindromi dermatologiche, porpora, microangiopatia trombotica nel trapianto renale, sindrome di Raynaud, porpora di Henoch-Schönlein, poliarterite nodosa, sindrome purpurica papulare "a calze e guanti", dermatomiosite, LES, polmoniti, congiuntiviti, malattia di Behcet, glomerulopatia idiopatica, piastrinopenia o neutropenia autoimmune cronica, glomerulonefrite acuta, sindrome da fatica cronica, meningo-encefaliti 25. Nei pazienti con queste sindromi, le manifestazioni sintomatiche dell'infezione da B19 sono associate alla produzione di citochine di tipo 1, di tumor necrosis factor e di interferon-γ 26,27. Nei soggetti immunodeficienti, incapaci di produrre una risposta anticorpale neutralizzante, B19 può causare aplasia eritrocitaria pura cronica, dovuta al costante effetto citolitico sui precursori eritroidi. Nei pazienti con bassi o nulli livelli di anticorpi specifici, affetti da varie patologie tumorali,

4 B19: parvus sed insidiosus cytokines, tumour necrosis factor and interferon-γ 26,27. In immunodeficient subjects, incapable of producing a neutralising antibody response, B19 can cause chronic pure red cell aplasia, due to the constant cytolytic effect on erythroid precursors. In patients with low levels of specific antibodies or without such antibodies, affected by various malignant, infective or genetic pathologies (Nezelof's syndrome, acute lymphoblastic leukaemia, acute myeloid leukaemia, chronic myeloid leukaemia, myelodysplastic syndrome, Burkitt's lymphoma, lymphoblastic lymphoma, astrocytoma, Wilms' tumour, HIV infection and severe combined immunodeficiency) or in patients who have undergone bone marrow or solid organ transplantation or immunosuppressive treatment, B19 infection becomes persistent and recurrent 28. A large body of data supports a correlation between B19 infection and virus-associated haemophagocytic syndrome (VAHS) 29. Differently from malignant histiocytosis, VAHS is a generally a self-limiting pathology, in that the proliferation of histiocytes is reversible. In the cases observed, the large majority of the subjects were healthy before developing VAHS, while some were immunosuppressed by pharmacological therapy. Subjects with accelerated erythropoiesis can develop a transient aplastic crisis following B19 infection. In patients with reduced red cell life span, the block of red blood cell production can cause a relevant worsening of anaemia. Among the haemolytic syndromes, cases of aplasia can develop in spherocytosis, hereditary elliptocytosis, deficiencies of glucose-6-phosphate dehydrogenase, pyruvate kinase or pyrimidine-5'-nucleotidase, sickle cell anaemia, malaria, cold and warm chronic autoimmune haemolytic anaemia and paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. In healthy subjects, with no underlying haematological disorder, it is unlikely that severe anaemia will develop due to B19, although this can occur following blood loss due to haemorrhage. Aplastic crises generally resolve as the specific antibodies appear in the serum. In predisposed subjects, 70-80% of aplastic crises are provoked by B19 infection. The transmission of B19 parvovirus usually takes place through the respiratory route and vertically from mother to foetus. However, considering the high levels of viraemia found in the course of acute infection and the existence of persistent asymptomatic viraemia 30, iatrogenic transmission has also occurred through single donor blood products and derivatives extracted from the processing of large plasma pools 34. In fact, B19 is a relatively common contaminant of plasma derivatives. Both products have been shown to be able to cause viraemia and/or infettive, genetiche (sindrome di Nezelof, leucemia linfoblastica acuta, leucemia mieloide acuta, leucemia mieloide cronica, sindrome mielodisplastica, linfoma di Burkitt, linfoma linfoblastico, astrocitoma, tumore di Wilms, infezione da HIV, SCID) oppure sottoposti a trapianto di midollo e di organo o a trattamenti immunosoppressivi, l'infezione da B19 diventa persistente o ricorrente 28. Molti dati depongono per una correlazione tra l'infezione da B19 e la sindrome emofagocitica virus-associata (VAHS) 29. Diversamente dalla istiocitosi maligna, la VAHS è generalmente una patologia autolimitante, in cui la proliferazione degli istiociti è reversibile. Nei casi osservati, la maggior parte dei soggetti era sana, prima di sviluppare la VAHS, mentre alcuni erano immunosoppressi da una terapia farmacologica. I soggetti con accelerata eritropoiesi possono sviluppare crisi aplastiche transitorie in seguito a infezione da B19. Nei pazienti con ridotta sopravvivenza eritrocitaria, il blocco della produzione di globuli rossi può determinare un rilevante aggravamento dell'anemia. Tra le malattie emolitiche, casi di aplasia possono insorgere nelle sferocitosi ed ellissocitosi ereditarie, nel deficit di glucosio- 6-fosfato deidrogenasi, di piruvato chinasi e di pirimidin- 5'-nucleotidasi, nell'anemia falciforme, nella malaria, nelle anemie emolitiche croniche autoimmuni da autoanticorpi freddi e caldi e nell'emoglobinuria parossistica notturna. Nei soggetti sani, indenni da patologie ematologiche misconosciute, difficilmente s'instaura una grave anemia da B19, mentre tale evenienza può accadere a seguito di perdite emorragiche. Le crisi aplastiche generalmente si risolvono alla comparsa degli anticorpi specifici nel siero. Nei soggetti predisposti, il 70-80% delle crisi aplastiche è provocata da infezione da B19. La trasmissione del parvovirus B19 avviene usualmente per via aerea e per via transplacentare. Ma in considerazione degli elevati livelli di viremia che si verificano in corso di infezione acuta e della esistenza di viremie persistenti asintomatiche 30, è dimostrata anche la trasmissione iatrogena, tramite emocomponenti da singolo donatore e farmaci ricavati dalla lavorazione di larghi pools di plasma 34. Di fatto, il B19 è un contaminante relativamente comune dei plasmaderivati. Entrambi i prodotti hanno dimostrato di essere in grado di causare una viremia e/o una sieroconversione nel ricevente. Numerosi studi hanno puntualizzato, con differenti metodologie, l'incidenza della viremia nei donatori di sangue, con risultati estremamente variabili, compresi tra 1/ e 1/ donatori viremici fino a 1/167, durante le fasi altamente epidemiche dell'infezione. In uno studio da noi 15

5 L Sciariada, A Lobbiani seroconversion in the recipient. Numerous studies, using different methodologies, have determined the incidence of viraemia in blood donors with extremely variable results. This incidence varies from 1:20,000 and 1:50,000 viraemic donors up to 1:167 during high epidemic phases of infection. In our own study, carried out in 1998 on about 20,000 donations, the prevalence of viraemic units was 0.015% 35. The most frequent condition reported in literature is that of transmission through infusion of plasma derivatives, produced industrially from pools of plasma. The clinical symptoms of infection, associated with seroconversion and/or positive results in molecular tests, have been noted on numerous occasions in subjects who have received transfusions with plasma derivatives 36,37. A high seroprevalence for IgG anti-b19, up to 90% and directly proportional to the quantity of plasma derivatives used, has been found in haemophiliacs, even after the introduction of processes of viral inactivation for coagulation factor concentrates. Indeed, 20-25% of the lots of coagulation factors inactivated with solvents/detergent were found to be contaminated. The data regarding transmission with intravenous immunoglobulins are conflicting. Transmission through plasma products derives from the inability to inactivate B19, which lacks a lipid envelope, by the virucidal methods currently employed. Factor VIII concentrates subjected to double viral inactivation treatment, solvent/detergent plus heating at 100 C for 30 minutes, have caused anti-b19 seroconversion in some patients. It must, however, be underlined that this seroconversion may be the expression of simple exposure to no longer infective viral material. Interesting data came from a German study, in which B19 DNA was searched for and quantified in a considerable number of plasma pools for fractionation in the period from 1996 to The presence of B19 was identified in 222 of the 372 pools (60%), and in 35% of these cases the level of contamination was greater than 10 6 genome equivalents/ml (geq/ml). The B19 DNA was also found in 79 out of 91 (87%) factor VIII concentrates, in 38 out of 43 (88%) prothrombin concentrates and in 41 out of 62 (66%) factor IX concentrates, with a viral load ranging between 10 2 and 10 7 geq/ml 38. It would seem that the albumin production process is more efficient in inactivating the virus, despite it being found in 3 out of 12 lots in one B19 DNA study. Even PCR positivity is not indicative of infectivity, as has been demonstrated using animal parvovirus, for which it simpler to carry out culture assays. Adding canine parvovirus to condotto nel 1998, su circa donazioni la prevalenza di unità viremiche è risultata del 0,015% 35. La trasmissione per infusione di plasmaderivati, prodotti industrialmente da pool di plasma é la condizione più frequentemente riportata in letteratura. Le segnalazioni di manifestazioni cliniche di infezione, associata al reperimento di sieroconversione e/o di positività dei test molecolari, in soggetti trasfusi con plamaderivati sono, infatti, numerose 36,37. Negli emofilici è stata evidenziata un'alta sieroprevalenza per IgG anti-b19, fino al 90% e direttamente proporzionale alla quantità di plasmaderivati utilizzati, anche dopo l'introduzione delle procedure di inattivazione virale dei concentrati di fattori della coagulazione. Il 20-25% dei lotti di fattori della coagulazione inattivati con solvente/ detergente erano contaminati. I dati sulla trasmissione con preparati di immunoglobuline endovena sono contrastanti. La trasmissione mediante emoderivati deriverebbe dall'inabilità ad inattivare il B19, privo di involucro lipidico, da parte dei metodi virucidi impiegati. Concentrati di fattore VIII sottoposti a duplice trattamento di inattivazione virale, solvente/detergente più riscaldamento a 100 C per 30', hanno determinato in alcuni pazienti sieroconversione anti- B19. Occorre sottolineare, tuttavia, che la sieroconversione potrebbe essere l'espressione della semplice esposizione a materiale virale non più infettante. Dati degni di attenzione emergono da uno studio tedesco nel quale si ricerca e quantifica il DNA di B19 in un considerevole numero di pool di plasma per il frazionamento, dal 1996 al In 222 su 372 pool (60%) viene riscontrata la presenza di B19 e nel 35% di questi la contaminazione è maggiore di 10 6 genomi equivalenti/ml (geq/ml). Il DNA di B19 è stato inoltre trovato in 79 su 91 (87%) concentrati di Fattore VIII, in 38 su 43 (88%) concentrati di protrombina e in 41 su 62 (66%) concentrati di Fattore IX, con carica virale tra 10 2 e 10 7 geq/ml 38. Sembrerebbe che il processo per la produzione dell'albumina sia più efficiente nell'inattivazione del virus, anche se in uno studio il DNA di B19 è stato ritrovato in 3 su 12 lotti. Anche la positività alla PCR non è di per sé indicativa di infettività, come è stato dimostrato utilizzando dei parvovirus animali, per i quali è più semplice effettuare saggi colturali. Aggiungendo parvovirus canino a preparazioni di fattore VIII, prima dei trattamenti di inattivazione al calore, si è vista una riduzione dell'infettività di almeno 100 volte, senza cambiamenti del titolo in PCR. Qualche Autore segnala che B19 sia meno resistente al calore di quanto siano i parvovirus animali, canino o porcino, utilizzati di solito negli studi di stabilità. 16

6 B19: parvus sed insidiosus preparations of factor VIII before heat inactivation treatment reduced infectivity by at least 100-fold, without changing the PCR titre. Some Authors have noted that human B19 is less resistant to heat than is the animal parvovirus, whether canine or pig, which is commonly used in stability studies. It would seem, in fact, that B19 is inactivated relatively rapidly during the pasteurisation procedure that albumin preparations undergo, thus losing the capacity to infect permissive cells of the KU818Ep6 line 39. The pharmaceutical industry has other methods for removing viral particles from plasma derivatives (ion exchange chromatography, nanofiltration, UVC radiation, methylene blue, etc.) but the efficiency of all the methods in use or available is under investigation. The transmission of B19 through single donor blood products has been repeatedly reported in the literature. Conversely, a recent retrospective study on 114 haematological patients did not reveal any symptomatic infection in patients transfused with viraemic units 40. The new blood products for "non-transfusion use" are not exempt from the risk of B19 transmission. A study evaluating the application of fibrin sealant in thoracic surgery highlighted the presence of B19 DNA and seroconversion in more than 20% of the seronegative cases treated, with a significant reduction in the number of reticulocytes 12 to 20 days after surgery 41. Transfusion medicine is strongly committed to reducing adverse effects from transfusions. Furthermore, public opinion expects a high level of safety regarding transfusions. Based on the results of numerous studies, the appropriateness of screening blood donations for B19 virus has been evaluated with the aim of preventing the transmission of this virus via transfusions. In fact, both the FDA and the European Pharmacopoeia, with the aim of preventing B19 infection via plasma derivatives, have stated that plasma destined for fractionation must contain less than 10 4 UI/mL B19, a level considered to be non-infective, given the co-existence of an adequate amount of neutralising antibodies in plasma pools. In this context, Gessoni et al. study demonstrating the feasibility of a screening programme for B19 has been included in this issue of the journal 42. Before introducing the molecular test it is necessary to consider a series of issues. Can the reduction of the B19 viral load in the plasma source be considered a sufficient measure or should a strategy of systematically transfusing non-viraemic blood products take precedence, bearing in mind the vulnerability of certain categories of transfusion Sembrerebbe, infatti, che B19 si inattivi abbastanza rapidamente durante la procedura di pasteurizzazione alla quale vengono sottoposte le preparazioni di albumina, perdendo la capacità di infettare cellule permissive della linea KU818Ep6 39. Altri metodi per la rimozione delle particelle virali dai plasmaderivati sono a disposizione dell'industria farmaceutica (cromatografia a scambio ionico, nanofiltrazione, raggi UVC, blu di metilene ecc.), ma il livello d'efficacia di tutte le metodiche utilizzate o utilizzabili è oggetto di studio. La trasmissione di B19 mediante unità di emocomponenti da singoli donatori è un evento ripetutamente segnalato in letteratura. Per contro, un recente studio retrospettivo condotto su 114 pazienti ematologici non ha rilevato alcuna infezione sintomatica nei pazienti trasfusi con unità viremiche 40. Anche i nuovi emocomponenti "per uso non trasfusionale" non sono esenti dal rischio di trasmissione di B19. Uno studio in cui è stata valutata l'applicazione di colla di fibrina in chirurgia toracica, ha evidenziato la presenza di DNA di B19 e la sieroconversione in più del 20% dei soggetti sieronegativi trattati, con significativa riduzione del numero di reticolociti giorni dopo l'intervento 41. La medicina trasfusionale è fortemente impegnata nella riduzione degli effetti avversi della trasfusione. D'altronde la pubblica opinione richiede alla trasfusione un grande livello di sicurezza. Alla luce dei numerosi studi condotti, è stata valutata l'opportunità di screenare le donazioni di sangue per la viremia B19, al fine di prevenire la trasmissione con la trasfusione. Di fatto, sia la FDA che la Farmacopea Europea, al fine di prevenire l'infezione da B19 mediante i derivati del plasma, hanno sancito che il plasma destinato al frazionamento sia caratterizzato da viremia B19 non superiore a 10 4 UI/mL, livello considerato non infettante, per la coesistenza nei pool di plasma di un'adeguata quantità di anticorpi neutralizzanti. In questa ottica, è inserito lo studio di Gessoni et al. pubblicato su questo numero della rivista che dimostra la fattibilità di un tale programma di screening 42. Prima di introdurre il test molecolare è necessario approfondire una serie di argomenti. La riduzione della carica virale B19 nel plasma source è da considerare una misura sufficiente? O non deve prevalere l'opportunità di trasfondere sistematicamente emocomponenti non viremici, tenuto conto della vulnerabilità di talune categorie di trasfusi, rappresentati 17

7 L Sciariada, A Lobbiani recipients, such as pregnant women, immunosuppressed patients and those with accelerated erythropoiesis? Given that there are not conclusive data regarding the level of viraemia that is infective in single donor blood products, but that there is evidence that even low levels of viraemia (10 2 UI/mL) 43 can be infective, full transfusion safety requires identification and elimination of viraemic units. Commercially available molecular tests have been designed for the detection of genotype 1. The recent information concerning genotypes 2 and 3 and their epidemiological diffusion imply that the prevalence data published so far must be re-examined, because they are probably underestimates, and that tests able to recognise all viral genotypes must be developed Should genomic tests for B19 be carried out on minipools or single donations? Genomic tests on mini-pools guarantee the elimination of highly viraemic units. However, the importance of tests on single donations must be further verified and, given the number of reports of persistent, low titre viraemia in healthy subjects, it is essential to establish the biological and clinical significance of such viraemia. The viraemic donor must be temporarily suspended from donations. Considering the persistence of viraemia after recovery from the infection, readmission to donation should be delayed until the genomic test becomes negative. Viraemic donors must also receive adequate counselling to prevent transmission of the infection to their close contacts, particularly if they belong to one of the risk categories. In the absence of a genomic screening test, the selection of donors must take into account possible exposure to the virus, through careful interview, and, in the case of a positive history, the donor must be temporarily deferred. In conclusion, specifically designed studies on recipients with different levels of immunocompetence are necessary in order to define the real impact of B19 virus in transfusion medicine and to determine the cost/benefit ratio of introducing molecular screening of all units of blood products. da donne gravide, da pazienti con immunodepressione e con eritropoiesi accelerata? Per quanto non ci siano dati conclusivi circa il livello di viremia infettante, negli emocomponenti da singolo donatore, e in relazione alla evidenza che anche bassi livelli di viremia (10 2 UI/mL) 43 possono risultare infettanti, la piena sicurezza trasfusionale dovrebbe prevedere la individuazione e lo scarto delle unità viremiche. I test molecolari disponibili in commercio sono studiati per la rilevazione del genotipo 1. Le recenti acquisizioni relative ai genotipi 2 e 3 e alla loro diffusione epidemiologica dovrebbero portare alla riesamina dei dati di prevalenza fin'ora pubblicati, probabilmente sottostimati, e alla necessità che vengano sviluppati test atti a cogliere tutti i genotipi virali I test genomici per B19 devono essere eseguiti su minipools o su singoli donazioni? Il test genomico su mini-pool garantisce l'eliminazione delle unità altamente viremiche. Ma l'importanza del singolo test deve essere ulteriormente verificata e, visto il numero di segnalazioni di viremie persistenti, a basso titolo, in soggetti sani, è indispensabile stabilirne il significato biologico e clinico Il donatore viremico dovrebbe essere temporaneamente sospeso. Considerata la permanenza di viremia anche dopo la guarigione dell'infezione, la riammissione dovrebbe avvenire dopo la negativitizzazione del test genomico. Il donatore viremico dovrebbe ricevere un adeguato counceling per prevenire la trasmissione dell'infezione a persone in stretto contatto, soprattutto se appartenenti a categorie a rischio. In mancanza di applicazione di un test genomico di screening, la selezione dei donatori dovrebbe tener conto della eventuale esposizione al virus, tramite accurata anamnesi, e, in caso positivo, il donatore dovrebbe essere temporaneamente sospeso. In conclusione, al fine di definire il reale impatto del virus B19 in Medicina Trasfusionale e di valutare in termini di costo/beneficio l'attuazione dello screening molecolare sistematico di tutte le unità di emocomponenti, è necessario avviare idonei studi sui riceventi con differenti condizioni di immunocompetenza. 18

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