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1 Bollettino della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica Anno 11, n L editoriale di questo numero del bollettino prende spunto da una lettera, riportata a tal fine in prima pagina, dell infermiera professionale Rita Zaniboni che, oltre a svolgere il lavoro assistenziale presso l unità operativa di cardiologia e cardiochirurgia pediatrica del Policlinico S. Orsola di Bologna, ne è un elemento fondamentale nell ambito del progetto di qualità e certificazione ISO Il giudizio e le impressioni espresse nell articolo sono il risultato del lavoro in prima linea ed in prima persona su questo argomento, che credo meritino riflessione. ISO 9000: mezzo di propaganda o strumento di evoluzione? Aut. del Trib. di Firenze n del Nel 1996, l Azienda Ospedaliera S. Orsola- Malpighi di Bologna decise di intraprendere l ambiziosa avventura della certificazione secondo le norme ISO. Il concetto, sempre più aziendale, del management impone infatti alle aziende ospedaliere una scelta strategica obbligata, ovvero di adeguarsi alla corrente culturale del momento che esige una maggiore visibilità del prodotto, affinché il paziente-cliente (purtroppo sempre più cliente e sempre meno paziente), possa scegliere anche in ambito sanitario il prodotto che più gradisce. Ora, presumendo che il prodotto di un azienda ospedaliera debba essere la salute pubblica, intesa nel senso più ampio, e dato che il paziente non sempre può scegliere il suo fornitore, ci si chiede quale senso possa avere in tal caso la certificazione dell attività assistenziale in quanto, spesso, per motivi culturali o di necessità (si pensi ad esempio alle prestazioni di pronto soccorso) la facoltà di scelta del cliente-paziente è solo teorica. È questa la perplessità che, in base alla mia personale esperienza di referente della direzione per la qualità, offre lo spunto alle riflessioni oggetto di questo scritto. Tra le varie possibilità di accreditamento, l applicazione delle norme ISO presenta alcuni indiscutibili potenziali vantaggi, il primo dei quali è di permettere la creazione di uno schema organizzativo sul quale possano essere inserite, valorizzate e verificate le metodologie operative. In breve, è una codifica precisa delle autorità e responsabilità che sovrintendono l attività assistenziale nei suoi dettagli. Lo schema è definito per iscritto ed ogni unità operativa deve adeguarvisi. L omogeneità nell applicazione delle procedure permette una migliore gestione organizzativa e la possibilità di strumenti di controllo in itinere, processo che dovrebbe portare ad una migliore risposta alle esigenze del paziente (la customer satisfaction del linguaggio aziendale). Le verifiche continue, sia interne alle singole unità operative, che esterne ad opera di operatori dedicati o di enti certificati, permettono oltre al mantenimento degli standard di lavoro predefiniti, il loro continuo miglioramento. L adesione alle norme ISO ha significato per tutti noi intraprendere un percorso in salita. Inizialmente furono interessate solo alcune unità operative che aderirono volontariamente al progetto. Fu istituito un ufficio con persone dedicate; furono istituiti corsi di formazione per tutto il personale dell ospedale, furono individuate persone che in ogni unità operativa si occupassero in modo particolare della qualità. Ogni unità operativa, poi, coadiuvata dall ufficio qualità, iniziò la produzione di tutto il materiale necessario. L attività di adeguamento partì dall apice, con la redazione, da parte del direttore dell unità operativa, di un docu- PuntoStampa - Firenze 1

2 mento di politica che descrivesse l essenza e le direzioni strategiche del gruppo da questi diretto. Lo sviluppo poi continuò verso il basso, investendo tutti gli aspetti principali dell organizzazione: il personale, tramite la redazione del documento di responsabilità e autorità che presenta tutte le figure operanti nell unità operativa con il rispettivo piano di lavoro ed i collegamenti gerarchici e funzionali; uno Standard di prodotto, documento di vera e propria presentazione dell unità operativa al pubblico (disponibile alla consultazione, sia in reparto, sia in internet e quindi visibile a tutti); la formazione del personale, con linee guida per l inserimento e l addestramento del personale neo assunto e schede per la valutazione; infine la gestione di tutto il processo tramite la redazione di procedure, istruzioni operative, report o tabelle specifiche. Questa modalità appena descritta, è stata applicata a tutti i livelli dell azienda, partendo dalla direzione generale, fino ad ogni singola unità operativa o servizio. Come si può facilmente dedurre, a questo punto, lo sforzo fu enorme. Soprattutto fu molto faticoso capire il nuovo sistema, e cambiare la mentalità organizzativa di ogni operatore per favorirne l integrazione nelle nuove norme. Cambiare un organizzazione dall interno, omogeneizzando le singole fasi del progetto, è forse la strada migliore, ma sicuramente la più ardita, perché prevede che tutti gli operatori siano coinvolti e motivati a lavorare in un unica direzione. Le resistenze incontrate sono state tante, dalle più banali alle più critiche, ma comunque tutte sintomo di un grande disagio per un sovraccarico di lavoro, generalmente di tipo burocratico, spesso difficilmente compatibile con lo svolgimento dei normali turni di lavoro. Particolari difficoltà, ad esempio, sono state incontrate a causa della grande quantità di documenti che le norme richiedono. Infatti, se le procedure e le istruzioni operative che gestiscono il lavoro hanno incontrato sin dall inizio un certo favore, la quantità di documentazione necessaria per gestirle, ha invece generato una forte opposizione. In realtà, sebbene la normativa abbia connotazioni decisamente burocratiche, una gestione della documentazione che all apparenza sembra così barocca trova piena giustificazione se si considera la filosofia stessa della norma, dove tutto deve essere rintracciabile e condivisibile, con una potenzialmente giustificata tensione a consentire la tracciabilità oggettiva di ogni azione, che non deve essere frutto di un iniziativa personale, ma bensì del lavoro di un gruppo. Una volta adeguati al sistema, poi, se ne organizzarono le attività di gestione, rappresentate sostanzialmente dal riesame della direzione, appuntamento semestrale durante il quale si verificano i progetti avviati e dalla gestione delle azioni correttive o di miglioramento, attività che permettono di risolvere eventuali criticità rilevate nell organizzazione. Infine il monitoraggio delle non conformità, ovvero degli eventi che non risultano conformi a quanto stabilito, permette una valutazione continua di quanto le modalità di lavoro definite siano in effetti applicate. Ora che il sistema ISO 9000 è applicato, la vera sfida è il mantenimento, e il suo sfruttamento. Gli aspetti positivi che un sistema di gestione di questo tipo apporta e che io ho potuto rilevare, sono vari, prima fra tutte la possibilità di confronto fra figure diverse: i dati oggettivi e quantificabili che il sistema permette di rilevare, fanno sì che, davanti ad una criticità, si possa analizzare la situazione concretamente e non a sentimento, dando la possibilità a tutte le figure professionali coinvolte di partecipare allo studio della soluzione; ad esempio sono nati gruppi di lavoro eterogenei: medici ed infermieri, medici di strutture diverse, infermieri di reparti diversi, che si sono trovati per decidere come gestire al meglio l attività di studio, apportando una grande ricchezza culturale oltre che lavorativa. Un altro aspetto di rilievo è la possibilità di verifica: l analisi semestrale dell attività permette di fare il punto della situazione in corso d opera, ed eventualmente apportare le dovute correzioni laddove sia necessario; anche l apertura al paziente è un altro aspetto interessante: infatti la soddisfazione dei suoi bisogni, rappresenta uno dei dati più analizzati. Dopo tanti anni di attività come rappresentante per la direzione della qualità per la mia unità operativa, riconosco che la normativa ISO è sicuramente una risorsa utile anche in campo sanitario, ma che in effetti lo sforzo per adeguarvisi è enorme. Il problema reale però, non è l adeguamento, ma soprattutto il mantenimento. Questo è infatti possibile solo se il sistema ISO viene percepito da tutti, ma soprattutto dalle direzioni, come un mezzo per dirigere l Unità Operativa, e non come un fine o un titolo da ostentare all esterno. Quest ultima eventualità porta, infatti, al fallimento dell iniziativa in quanto limita la delega del lavoro esclusivamente al personale incaricato, costituendo in tal modo un sovraccarico lavorativo senza alcun impatto sull organizzazione del reparto e di nessuna utilità pratica. 2

3 In conclusione, la certificazione ISO è un sistema valido e applicabile anche in ambito sanitario, anche se indubbiamente molto complesso. Tuttavia, prima di iniziare una qualsiasi attività di certificazione, il gruppo dirigente l azienda deve chiedersi quali siano i reali motivi per intraprendere una simile strada e quali gli obiettivi finali. In Leggendo l articolo della Zaniboni vengono spontanee, almeno allo scrivente, alcune considerazioni. La prima riguarda la trasformazione in senso sempre più aziendale dell assistenza sanitaria, processo virtuoso se inteso alla limitazione degli sprechi ed alla ottimizzazione delle risorse, ma deleterio se finalizzato al semplice contenimento dei costi ed al profitto solo economico. D altronde, se si prova a rileggere il testo, escludendolo idealmente dal contesto di processo svolto all interno di una struttura sanitaria, riesce addirittura difficile capire che si tratta di un articolo basato su una realtà ospedaliera. In effetti, potrebbe tranquillamente essere stato redatto da un dirigente di una azienda dedicata alla produzione di beni materiali o servizi al pubblico! Lo stesso termine di cliente sarebbe, a mio giudizio, da proscrivere in quanto svilente il concetto di malattia, sofferenza e assistenza a chi ne ha bisogno, ed anche il concetto di profitto dovrebbe essere utilizzato ricordando sempre che non è l attivo dei bilanci il problema primario di un ospedale, quanto la qualità dell assistenza ai pazienti. Il termine di qualità è, nel caso delle ISO, da considerarsi soprattutto riferito al sistema organizzativo e pertanto solo indirettamente influente, in certi casi, sulla qualità tecnica dell assistenza. In due parole, è importante rendersi conto che le garanzie ISO non possono e non devono costituire una spinta a far credere al paziente-cliente che l uno o l altro diverso ospedale-fornitore possa automaticamente fornire una prestazione migliore. In pratica, ad un centro con mortalità chirurgica a livelli esageratamente elevati può tranquillamente essere attribuita una certificazione ISO a pieni voti grazie a carte, documenti e procedure in perfetto ordine. Se qualcosa di positivo il sistema di certificazione ha portato è la possibilità di traslare alcuni eleparticolare, se da ciò possa derivare un miglioramento dell assistenza al paziente. Solo dopo avere risposto con convinzione a queste domande, l avventura della certificazione è giustificata, diversamente, credo che il gioco non valga veramente la candela. Rita Zaniboni Il significato della qualità menti, anche se con le dovute cautele, dal sistema aziendale-industriale in cui questo è stato sviluppato, a quello sanitario dove, ancora una volta, la priorità non è il lucro ma il mantenimento della salute pubblica. L istituzione di indicatori che vengono verificati in periodiche riunioni dello staff dirigenziale (il cosiddetto riesame della direzione ) può essere un valido strumento di controllo qualità. Può risultare utile citare, come esempio, uno dei controlli istituiti dalla nostra unità operativa che prevede il monitoraggio dell incidenza di complicanze minori e maggiori dopo cateterismo cardiaco. Se alla verifica semestrale l indicatore relativo si eleva oltre ad una percentuale di guardia viene instaurata una azione correttiva mirata a stabilire, se possibile, le cause (controllo della qualità dei materiali, ecc.) e ad intraprendere le dovute contromisure. Su scala più grande, la valutazione degli indici di degenza, occupazione letti o attrazione dei pazienti extraregionale sono altri esempi di come una metodologia aziendale possa aggiungere elementi validi e non essere solo fonte di polemica. In conclusione, da qualche anno è vivo l interesse per la qualità in cardiologia e cardiochirurgia pediatrica, entusiasmo forse lievemente scemato negli ultimi tempi, probabilmente a fronte delle difficoltà che molte istituzioni trovano, come la nostra, nel conciliare una grande mole di lavoro organizzativo con le competenze assistenziali e di ricerca da sempre prioritarie. A questo riguardo, la SICP non può che aspettare con interesse i risultati del gruppo di studio appositamente formato da qualche tempo, e che speriamo ci aiuti a risolvere la difficile conciliazione fra assistenza al malato (e, permettetemi, non cliente) e ottimizzazione dei protocolli organizzativi. Roberto Formigari 3

4 Il punto sui gruppi di studio e di lavoro Il gruppo di studio, liberamente costituito, a norma di Statuto, da un gruppo di soci interessati ad approfondire un determinato problema di interesse generale, ha diversi obiettivi: approfondire le conoscenze scientifiche sull argomento scelto; far partecipe l intera società dei risultati ottenuti; divulgare i risultati ad un ambito più vasto, attraverso l eventuale pubblicazione; proporre protocolli diagnostici, terapeutici, linee guida. Nel complesso tutto ciò è finalizzato ad incrementare il livello culturale e scientifico della società e dei suoi membri, a migliorare qualitativamente l assistenza ai pazienti, ad aumentare la visibilità scientifica ed il prestigio della società in ambito nazionale. Il gruppo di studio si aggrega per iniziativa di un socio (incidentalmente: in regola con i suoi doveri societari) che, individuato un argomento di interesse generale e meritevole di approfondimento, si fa promotore della sua formazione. Di norma la proposta viene presentata ed approvata durante l Assemblea Generale che si svolge in occasione del Congresso Nazionale annuale, ma nulla vieta che un gruppo possa formarsi anche al di fuori dell ambito congressuale. In questo caso va informato il Consiglio Direttivo, tramite il consigliere delegato o il proprio delegato regionale. Il gruppo viene poi presentato e ratificato dalla successiva Assemblea Generale. L adesione ad una proposta di gruppo di studio è libera ed aperta in primo luogo a tutti i soci della SICP, ma possono partecipare anche non soci e soci di altre società scientifiche interessate ad un progetto comune. Il gruppo di lavoro non è altro che un gruppo di studio il cui obiettivo riveste un particolare interesse per la società; la proposta di costituzione può essere fatta o dal Consiglio Direttivo, che nomina il coordinatore ed i membri del gruppo, o su proposta di un socio, con successiva approvazione da parte del Consiglio Direttivo. Per i gruppi di lavoro è previsto un eventuale contributo economico. Il gruppo di studio o di lavoro è formato da un coordinatore (di regola il socio promotore) e dai membri del gruppo. Il coordinatore elabora un progetto, che comprenda possibilmente obiettivi, modi e tempi di attuazione e lo rende noto al Consiglio Direttivo. Ciascun gruppo organizza autonomamente il lavoro al proprio interno. Il Consiglio Direttivo mantiene i rapporti con i gruppi tramite il membro delegato, che riferisce alla Assemblea Generale annuale. Attualmente sono in fase di costituzione 3 nuovi gruppi di studio (sulle miocarditi, sulla cardiologia neonatale, sul counselling prenatale), mentre quello sulla diagnosi prenatale dovrebbe essere in dirittura d arrivo. Il gruppo di lavoro sul controllo qualità, dopo una buona partenza, è in una fase di stallo che speriamo possa essere presto superata. Se tutti concordano sulla utilità dei gruppi di studio e di lavoro, per la forte potenziale ricaduta positiva che possono avere sulla qualità del lavoro, una spassionata disamina della recente storia e della situazione attuale della nostra società fa rilevare che i gruppi di studio e di lavoro seguono generalmente un cammino irto di difficoltà. Poche infatti sono le iniziative che siano giunte a conclusione, giungendo alla produzione (ed eventuale pubblicazione) dei risultati. Come mai ciò che tutti approvano e caldeggiano in teoria non viene poi realizzato nei fatti e l entusiasmo iniziale si perde nel pantano dei continui rinvii? Problemi organizzativi, la cronica mancanza di tempo, la altrettanto cronica mancanza di risorse sono ovviamente le risposte più immediate per comprendere l indubbio scollamento che si verifica tra le buone intenzioni (aderire al gruppo) e i fatti (agire nel gruppo). Forse anche il timore di non vedere riconosciuto il lavoro fatto (quanti sono giunti a pubblicare qualche risultato, anche solo sul Bollettino della Società?) contribuisce al fallimento di tanti progetti. Probabilmente è necessario ripensare alcuni meccanismi operativi: pur lasciando del tutto libera l iniziativa di costituire e di aderire ai gruppi di studio, senza limitazioni di sorta, bisognerà consolidare la prassi di presentare un progetto che comprenda la chiara definizione del tema, degli scopi, dei metodi, dei partecipanti, dei tempi previsti (intermedi e finali); di mantenere informati il Consiglio Direttivo e i soci (usando magari il Bollettino) circa lo stato dei lavori, i risultati preliminari, le eventuali difficoltà. Sarebbe probabilmente opportuno chiarire in anticipo, da parte del promotore, come si intendono utilizzare i risultati ottenuti (leggi: eventuale pubblicazione) per evita- 4

5 re timori e gelosie, che inducono a non fornire dati nel sospetto di non vedere riconosciuto il proprio lavoro. Ricordiamoci anche che la disponibilità di mezzi di comunicazione rapidi ed efficienti ha reso decisamente più facile lo scambio di dati ed informazioni, diminuendo la necessità di convocare riunioni spesso costose e difficili da organizzare. C è molto da fare dunque, per tutti, nella convinzione che ridare impulso ai gruppi di studio e di lavoro non può che contribuire a migliorare il livello scientifico e la qualità del nostro lavoro. Adele Borghi Nel numero precedente del bollettino il dott. Roberto Di Donato ha scritto, su nostro invito, una lettera a memoria di Cosimo Squitieri, amico e collega della cardiochirurgia dell'ospedale del Bambino Gesù di Roma, sfortunatamente scomparso nell'autunno del Il dott. Antonio Corno, dell'alder Hey Royal Children Hospital di Liverpool, a lui professionalmente e umanamente legato per tanti anni, ci ha chiesto di poter pubblicare un ulteriore contributo che di seguito riportiamo. Lettera a Cosimo Squitieri Ciao Cosimo. L sei partito per un viaggio speciale, e questa volta sei partito da solo. Il tuo primo viaggio professionale era iniziato nel lontano 1982, quando con altri tre colleghi cardiochirurghi eri stato assunto come assistente all Ospedale Bambino Gesù di Roma, per partecipare alla creazione del nuovo Dipartimento Medico-Chirurgico di Cardiologia Pediatrica, al seguito di un capitano d avventura, il Dr. Marcelletti, come tu hai sempre chiamato Carlo. Le incognite di quel viaggio erano molte. Non sapevamo se tutte le energie utilizzate per organizzare quel nuovo reparto sarebbero state ripagate da un adeguata affluenza di piccoli pazienti con cardiopatie congenite da trattare. Non sapevamo se la struttura, creata dal nulla nel tempo record di un anno, sarebbe stata adatta alle esigenze di una popolazione di pazienti allora difficilmente prevedibile. Non sapevamo se noi, gruppo misto di cardiochirurghi, cardiologi, anestesisti, radiologi, tecnici ed infermieri, con origini ed esperienze completamente diverse, saremmo riusciti ad amalgamarci in un team funzionale. Quello che conoscevamo era la nostra voglia infinita di riuscire, la disponibilità a qualunque sacrificio pur di farcela, la fiducia incondizionata nel nostro capitano, Carlo Marcelletti, ed il sogno che tutti noi vedevamo all orizzonte, tu più degli altri: la possibilità di diventare davvero cardiochirugo pediatra, di poter operare i bambini nati con cardiopatie congenite. La partenza del viaggio è stata subito a velocità elevata, più di ogni ottimistica previsione. Con una struttura ed un personale previsti per operare al massimo 150 bambini all anno, ci siamo trovati alla fine del primo anno con 450 interventi effettuati. Tutto questo non ha fatto che aumentare l entusiasmo di tutti, in modo contagioso, e per tutto il periodo dei primi anni tutti erano disposti sempre a dare il massimo, e tu meglio di tutti sai cosa questo significasse. L atmosfera del reparto era davvero eccitante: ci sentivamo tutti parte di una squadra, quasi militarizzati, con il nostro capitano, Carlo, con il Direttore Sanitario, Prof. Elio Guzzanti, che riusciva perfino a stimolarci a fare ancora di più, se possibile. E tu eri la personificazione dell aderenza strettissima ai protocolli, senza mai soccombere alla tentazione di improvvisare, di uscire dalle regole. Con un attività clinica così esuberante, sono arrivate anche le prime soddisfazioni, soprattuto il sogno ti è sembrato meno lontano: hai iniziato, come tutti gli altri, ad operare. Prima erano i primi interventi palliativi, poi le prime circolazioni extracorporee con le prime cardiotomie, come tu le chiamavi, poi le prime correzioni. Tutto questo all inizio avveniva sotto la guida diretta di Carlo. Poi hai iniziato ad operare senza supervisione, anche se il capitano aveva sempre il suo occhio ben vigile, ed era sempre pronto ad aiutare quando necessario. Stavi diventando davvero un cardiochirurgo pediatra. Ovviamente, nonostante tutti questi aspetti positivi, i problemi non sono mancati. Il numero elevato di bambini che arrivavano d urgenza, spesso in condizioni molto precarie, imponeva la necessità di interventi quasi sempre eseguiti senza tenere conto né del giorno né dell ora. Non raramente il decorso post-operatorio era complicato, con richiesta di trattamenti intensivi molto difficili e prolungati, a volte senza successo. 5

6 Tutto questo obbligava tutti a ritmi di lavoro oggi inimmaginabili, con le difficoltà che ne derivavano. La vita famigliare ne era completamente sconvolta, per non dire che diventava inesistente. E sono state infinite le volte che tu, con una pietosa bugia alla quale nessuno più credeva, dicevi al telefono a Maria, tua moglie, che entro cinque minuti saresti uscito dall ospedale per tornare a casa, da lei e dalle tue figlie allora piccole, Daria e Sofia. Non potevano vederti, Maria, Daria e Sofia, e questo è stato un vero peccato. Perchè sarebbe stato forse più facile per loro accettare di non saperti a casa, vedendoti in Terapia Intensiva, attorno ad un bambino operato, a dargli il massimo di quanto possibile dal punto di vista sia medico che umano. E quando più nessuno credeva che fosse possibile fare uscire il bambino da una situazione così critica da essere senza ragionevole speranza, tu non lo lasciavi ugualmente per un solo secondo: dimenticandoti completamente anche delle esigenze vitali, come mangiare, bere od andare al bagno, restavi incessantemente accanto alla culla, contando le gocce dei farmaci che venivano somministrati, attaccandoti ad ogni minimo segno di impensabile miglioramento, e piuttosto che niente accarezzavi il bambino e gli mettevi a posto il lenzuolino. E riuscivi ancora, nonostante tutto, a trasmettere speranza, sia ai genitori che alle infermiere, che con la franchezza tipica del posto ti dicevano: A Cosimo, ma n do va questo?!. E qualche volta convincevi il bambino che non doveva andarsene proprio allora. Se qualcuno nella vita professionale ha dato il massimo, quello sei tu. Poi è venuta per te l esperienza dell America, e non ha funzionato, perchè non poteva funzionare. Non potevi tu essere strappato ai tuoi piccoli pazienti per essere messo in un laboratorio di ricerca ad occuparti di porcellini o di scimmie, in un ambiente dove gli altri, invece di aiutarti, restavano seduti a vedere cosa eri capace di fare. E giustamente sei tornato a casa, alla tua casa, il Bambino Gesù, dove allora è arrivato il boom dei trapianti cardiaci. Ed anche questa volta ti ci sei buttato con l anima ed il cuore. Tutti sanno che non solo il primo trapianto, ma tutta la serie dei primi, sono stati formalmemte effettuati da Carlo Marcelletti. Ma chi ha messo a punto la tecnica chirurgica fino all ultimo dettaglio, con la tua consueta scrupolosità fino all ossessione, sei stato tu. Come sei stato tu a guidare Carlo dall inizio alla fine del primo trapianto, con un rapporto di reciproca fiducia difficilissimo a trovare nel nostro lavoro. E tutto questo, sempre rimanendo nell ombra, con una modestia, un onestà, una generosità uniche. Poi le cose sono cambiate. Ci siamo ritrovati a scambiarci le nostre confidenze per telefono, dal momento che avevo deciso di partire per altre avventure professionali. Tu sei rimasto, fedelissimo, anche quando il capitano, il Dr. Marcelletti, se n è andato. Ogni volta che ci sentivamo, ed avveniva regolarmente, mi ragguagliavi su come stavano andando le cose, con il tuo solito stile da cronista puntuale, anche se sicuramente non ti era facile raccontarmi che non eri contento. A forza di sentirci, avevamo anche inventato un gioco, infantile: cercavamo di vedere ogni anno chi era il primo a fare gli auguri di Natale all altro. Quest anno abbiamo perso tutt e due. È stato proprio Carlo a telefonarmi un giorno per dirmi Cosimo sta male. Nessuno voleva crederci, era veramente impossibile. Ma tu, te ne sei andato. Sei partito per un altro viaggio. Adesso sarai in un posto dove il tuo sogno professionale è finalmente diventato una realtà: puoi operare tutti i giorni, puoi occuparti dei bambini cardiopatici. Ciao Cosimo. Grazie per tutto quello che ci hai insegnato. Grazie per la tua onestà, per la tua generosità, per la tua costante ricerca del meglio. Ciao Cosimo. Tonino 6

7 Cardiologia Pediatrica e Internet Sindrome del QT lungo e farmaci La sindrome del QT lungo è stata oramai ampiamente descritta in letteratura e, fosse anche solo per la problematica dello screening neonatale con ECG, ben conosciuta anche a livello della pediatria di base. Ciò che non di rado può mettere in difficoltà il clinico è l eventualità di dover somministrare farmaci in pazienti con diagnosi sospetta o accertata di sindrome del QT lungo, dovendosi pertanto accertare preventivamente dell effetto di questi sulla ripolarizzazione ventricolare e quindi sul rischio di indurre aritmie pericolose. Un sito particolarmente utile a tal proposito è quello dell Università dell Arizona (http://www.torsades.org/) ed espressamente dedicato al monitoraggio delle specialità medicinali in grado di avere effetto sulla durata dell intervallo QT. La pagina iniziale del sito (figura 1) presenta, oltre ai link verso le varie sezioni, l aggiornamento sulle inclusioni o esclusioni delle varie molecole dalle categorie di rischio. Queste ultime sono quattro (figura 2), in ordine decrescente di pericolosità, ed i farmaci inclusi possono essere elencati per nome commerciale (come registrato negli Stati Uniti) o per molecola attiva. Le liste, cui si accede mediante l opzione View QT drugs list, sono ben presentate ed includono note molto sintetiche comprese la prevalenza nei due sessi (figura 3). Il database è regolarmente aggiornato e risulta di facile accesso per la saggia esclusione di grafica complessa. Una nota di fondo alla prima pagina avverte, prudentemente, che il servizio è di consultazione generale e non costituisce un sostituto alla documentazione scientifica ed al giudizio del medico. Statistica on-line Chiunque si sia occupato di statistica nell ambito di ricerca scientifica, oppure anche solo nel tentativo di interpretazione dei metodi di un lavoro pubblicato negli ultimi 10 anni, si è sicuramente reso conto della grande complessità che questa ha raggiunto nel campo medico, spesso oltre i limiti di comprensione del normale lettore che, nel leggere i risultati dello studio, si basa sempre più sulla fiducia, forzatamente poco critica. Premesso che l ausilio di un biostatistico resta sempre il rimedio ideale, aumenta la schiera di coloro che si dotano di complicati, informaticamente ingombranti e costosi software di statistica, il cui uso (e pieno sfruttamento) necessita di grande impegno. Senza contare che l utilizzo di software statistico, senza aver studiato la materia nei suoi concetti base, può essere fonte di deduzioni errate. Uno dei siti web più interessanti in assoluto, sotto questo aspetto, sono le statistical interactive pages (http://members.aol.com/johnp71/javastat.html), ovvero una estesa raccolta di routine disponibili online per eseguire i più disparati calcoli statistici, dai più semplici ai più esotici e raffinati (figura 4). La caratteristica di queste pagine è di utilizzare la tecnologia Javascript, che consiste nell invio, da parte del server, al browser dell utente di un vero e proprio piccolo programma, attivo solo per la circostanza e poi rimosso, che esegue i calcoli e li restituisce sullo schermo. In questo modo si alleggerisce molto il sistema in quanto vengono eseguite solo le operazioni richieste dall utente. La figura 5 mostra un esempio di calcolo di una regressione proporzionale secondo Cox, nella quale il riquadro in alto serve all introduzione dei dati (inseribili sia mediante un copia e incolla che di incorporamento di un file excel), mentre il riquadro in basso restituisce il risultato delle equazioni. I link rintracciabili contengono quasi sempre spiegazioni esaudienti e didattiche che spesso rimandano a siti universitari di notevole interesse. Inoltre, l utilità di una simile iniziativa si rivela quando sia necessario cercare quella specifica metodica che, chissà perché, è sempre l unica non inclusa nel costosissimo pacchetto di software statistico appena acquistato con gli ultimi fondi, oppure quando questo non sia disponibile per l uso ma sia attivabile comunque una connessione internet. Potenziale pericolo all uso di questo sito è la possibilità che i calcoli eseguiti possano non essere corretti, in quanto teoricamente non controllati. Tuttavia, chi scrive ha confrontato i risultati emersi da alcuni calcoli di prova, eseguiti con le routine del sito, confrontandoli con quelli ottenuti dai packages statistici noti (SPSS, ecc.), e buona corrispondenza. Garanzia non sufficiente, ma comunque l iniziativa merita una esplorazione. Per chi vuole avvicinarsi alla materia è poi da segnalare il sito dell Unità di Biostatistica dell Ospedale del Bambino Gesù di Roma (figura 6). Vi sono contenuti alcuni gradevoli articoli didattici sui concetti basilari (http://www.ospedalebambinogesu.it/portale/opbg.asp?idon=1133), ma la vera e propria perla del sito è la disamina critica eseguita di alcuni lavori, principalmente di interesse pediatrico, apparsi sempre su riviste di grande impatto (Lancet e New England Journal of Medicine abbondano). Le review, redatte dal dott. V. Di Ciommo sono illuminanti, e dimostrano come lavori pubblicati anche da gruppi importanti e su riviste autorevoli possano avere difetti metodologici sorprendenti, essere fonte di interpretazione non corretta dei dati, ed anche quando perfette non necessariamente essere applicabili ad una realtà geograficamente e socialmente diversa da quella nel cui contesto il lavoro è stato eseguito. Memorabile è lo smontaggio sistematico di un grosso lavoro sull encefalopatia neonatale (Lancet!!!) pubblicato nella sezione del Marzo Non tutti i lavori con una statistica apparentemente sopraffina raccontano, alla fine, la verità dei fatti. Roberto Formigari 7

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