TEMA LIBERO RISCHIO DI LINFOMA ASSOCIATO AI POLIMORFISMI DEI GENI IMPLICATI NEL METABOLISMO DI XENOBIOTICI CANCEROGENI PRESENTI IN AMBIENTI DI LAVORO

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1 136 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 TEMA LIBERO Tabella I. Rischio di linfoma e dei maggiori sottotipi associato a polimorfismi a carico dei geni implicati nel metabolismo di cancerogeni occupazionali (modello dominante) 01 RISCHIO DI LINFOMA ASSOCIATO AI POLIMORFISMI DEI GENI IMPLICATI NEL METABOLISMO DI XENOBIOTICI CANCEROGENI PRESENTI IN AMBIENTI DI LAVORO P. Cocco, M. Zucca 1, D. Fadda, G. Satta, T. Nonne, E. Masala, M. Meloni, C. Flore, E. Angelucci 2, A. Gabbas 3, P. Moore 4, A. Scarpa 4, M.G. Ennas 1 Università di Cagliari, Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro, Asse didattico della Facoltà di Medicina, SS 554 km Monserrato (Cagliari) 1 Dipartimento di Citomorfologia, Università di Cagliari; 2 Unità Complessa di Ematologia, Ospedale Oncologico A. Businco, ASL 8, Cagliari; 3 Unità Complessa di Ematologia, Ospedale San Francesco, ASL 3, Nuoro; 4 Dipartimento di Anatomia Patologica, Università di Verona. Corrispondenza: Pierluigi Cocco, Università di Cagliari, Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro, Asse didattico della Facoltà di Medicina, SS 554 km 4.500, Monserrato (Cagliari). Tel , fax: ; LYMPHOMA RISK ASSOCIATED TO POLYMORPHISM IN GENES IMPLICATED IN THE METABOLISM OF WORKPLACE CARCINOGENS ABSTRACT. Introduction. Exploring lymphoma risk associated with metabolic gene polymorphisms might provide clues on the role of gene-environment interactions in lymphomagenesis. Methods. We assessed polymorphisms in genes encoding for the metabolic enzymes CYP1A2, CYP2E1, GSTM1, GSTT1, NAT1, NAT2, NQ01, and PON1 in 255 incident lymphoma cases and 204 population controls. The odds ratio (OR) for lymphoma overall, B lymphoma, and the diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) and chronic lymphocytic leukemia (CLL) subtypes, associated to the less frequent allele was calculated along with the respective 95% confidence interval, adjusting by age and gender. Results. GSTT1 gene polymorphism significantly increased risk of DLBCL (OR = 5.0, IC 95% ). An excess risk of DLBCL was also related to polymorphisms in the CYP1A2, PON1, NAT1 and NAT2genes. CLL risk was reduced in relation to CYP1A2 polymorphisms, increased in relation to GSTM1 deletion, and strongly associated with NAT1, and NAT2 mutant haplotypes. Conclusion. Caution is recommended in interpreting the high risks in our study, due its small size. However, our results suggest that polymorphisms in genes encoding for the metabolic enzymes might affect risk of specific lymphoma subtypes associated with exposure to workplace carcinogens. Key words: gene polymorphisms, lymphoma, occupational carcinogens I linfomi costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie del sistema emolinfopoietico ad eziologia multifattoriale, nella quale sono implicati fattori genetici, agenti virali, esposizioni occupazionali, esposizioni ambientali, ed abitudini individuali. 1 La valutazione del rischio associato a polimorfismi a carico dei geni che controllano la sintesi degli enzimi che sovrintendono al metabolismo di xenobiotici presenti nell ambiente di lavoro, può offrire indicazioni sulle esposizioni lavorative che, interagendo con quei polimorfismi, potrebbero contribuire alle fasi iniziali del processo di linfomagenesi. Nel corso del periodo , 255 casi incidenti di linfoma e 204 controlli, selezionati a caso tra la popolazione residente nelle aree dello studio, partecipanti allo studio multicentrico Europeo caso-controllo EPILYMPH in Sardegna, hanno donato un campione ematico per la determinazione di biomarcatori di esposizione e di polimorfismi genetici. Ai fini di questo studio, sono stati esaminati 6 polimorfismi di singoli nucleotidi (SNPs) a carico di geni che codificano sono state condotte con tecnologia Taqman per i seguenti enzimi coinvolti nel metabolismo di cancerogeni in ambienti di lavoro: CYP1A2, GSTT1, NQ01, e PON1. Per le seguenti analisi si è ricorso a primers allele specifici e PCR multiplex: CYP2E1 (delezione regione 5 ),GSTM1 (delezione, plus/null), NAT1 (aplotipi *4, *10 e *11), e NAT2 (aplotipi *5C, 6 e 7). Gli odds ratio (OR) per tutti i linfomi nel complesso, e per i sottotipi più frequenti (linfoma diffuso a grandi cellule di tipo B, DLBCL, e leucemia linfatica cronica, LLC) e loro raggruppamenti (linfomi a cellule B), associati alla variante rara, ed i rispettivi intervalli di confidenza al 95%, sono stati calcolati mediante regressione logistica non condizionale, aggiustando le stime di rischio per età e sesso. A causa del ridotto numero di casi di specifici sottotipi, l analisi è stata condotta utilizzando il modello della mutazione dominante, combinando quindi la condizione di omozigosi per la variante rara con quella di eterozigosi. L allele caratterizzato dalla sostituzione Citosina>Timina in posizione 182 del gene della Glutatione transferasi T1 (SNP rs4630), implicato nella detossificazione, tra l altro, dei metaboliti ossidativi del benzene, dell ossido di etilene e del tricloroetilene, ha mostrato un aumento significativo del rischio di linfoma diffuso a grandi cellule di tipo B (Tabella I). Un aumento non significativo del rischio di DLBCL è stato anche osservato in relazione alla sostituzione Adenosina>Guanina in posizione 78 del gene PON1 (rs662), coinvolto nel metabolismo di seconda fase degli esteri organofosforici, alla sostituzione Citosina/ Adenosina in posizione 154 della sequenza ripetuta 1 (IVS1) del gene CYP1A2, al polimorfismo NAT1, ad al polimorfismo dell aplotipo 7 di NAT2. Il rischio di LLC ha mostrato una forte associazione con i polimorfismi dei geni NAT1 e NAT2 e con la delezione del gene GSTM1. CONCLUSIONI In accordo con altri studi, i nostri risultati suggeriscono che polimorfismi a carico geni codificanti per enzimi coinvolti nel metabolismo degli xenobiotici potrebbero modulare la suscettibilità individuale nei confronti di cancerogeni occupazionali. Recenti studi caso-controllo hanno mostrato aumenti del rischio di linfomi in relazione all esposizione occupazionale a benzene, tricloroetilene, ed ossido di etilene. 2-4 L osservazione che il rischio per alcuni sottotipi di linfoma varia in funzione dei polimorfismi a carico di geni implicati nel metabolismo di questi agenti chimici rinforza l ipotesi di un loro ruolo eziologico.

2 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl ) Morton LM, Wang SS, Cozen W, Linet MS, Chatterjee N, Davis S, et al. Etiologic heterogeneity among non-hodgkin lymphoma subtypes. Blood. 2008; 112: ) Cocco P, t Mannetje A, Fadda D, Melis M, Becker N, de Sanjosé S, et al. Occupational exposure to solvents and risk of lymphoma subtypes: results from the Epilymph case-control study. Occup Environ Med. 2010; 67: ) Miligi L, Costantini AS, Benvenuti A, Kriebel D, Bolejack V, Tumino R, et al. Occupational exposure to solvents and the risk of lymphomas. Epidemiology. 2006; 17: ) Kiran S, Cocco P, t Mannetje A, Satta G, D Andrea I, Becker N, et al. Occupational exposure to ethylene oxide and risk of lymphoma. Epidemiology 2010 (in press). 02 RICERCA ATTIVA DELLE PATOLOGIE DI NATURA PROFESSIONALE. INDAGINE SUI RICOVERI PER SILICOSI TRA IL NELLA PROVINCIA DI MODENA R.I. Paredes Alpaca 1, R. Bergamini 2, M. Pirani 3 1 Servizio di Prevenzione Salute Ambienti di Lavoro (SPSAL), Distretto di Vignola, Azienda Unità Sanitaria Locale - Modena 2 INAIL Sede di Modena 3 Registro Tumori della Provincia di Modena Corrispondenza: Rudy Ivan Paredes Alpaca, Azienda USL di Modena, Dipartimento di Sanità Pubblica, SPSAL Distretto di Vignola, via Libertà 799, Vignola (MO), Telefono: 059/777031, Fax: 059/777062, ACTIVE RESEARCH ON WORK RELATED PATHOLOGIES. INQUIRY ON HOSPITALIZATIONS FOR SILICOSIS IN THE PROVINCE OF MODENA ABSTRACT. Objectives This inquiry allowed the employment of several databases to supplement the information on the hospitalized silicosis cases in the province of Modena. Methods. The cases were compared through the use of the record linkage method (National Insurance Number) with the data from INAIL, the Modena Cancer Registry and the information from the files of SPSAL agencies within the AUSL of Modena. Results. From 2000 and 2004, an overall amount of 145 hospitalized silicosis cases had been identified, of these a total of 88 cases were reported to INAIL which acknowledged them as occupational diseases (76 as silicosis cases and the remaining 12 cases as other airway pathologies). The comparison with the database of the Modena Cancer Registry produced 52 subjects affected by tumour pathologies among whom 13 were the cases of lung cancer. Only 4 cases were recorded in the SPSAL files. Conclusions. The comparison of information from the various directories highlighted the silicosis cases which would otherwise have been left unknown, favouring the understanding of the extent of the phenomenon and a correct, preventive and forensic, epidemiological classification. Key words: silicosis; hospital discharge records; systematic search La necessità di individuare i casi di patologie correlate al lavoro è utile in termini epidemiologici, preventivi e medico legali. Sono stati effettuati studi per ricerca attiva dei tumori di natura professionale, per esempio con l uso del metodo di record Linkage tra le Schede di Dimissione Ospedaliera(SDO) ed altre banche dati quali quella dell INPS, dell INAIL o dei Registri Tumori (2,4). In questo lavoro, si utilizzano le informazioni contenute nelle SDO, che individuano i casi di silicosi ricoverati presso le strutture ospedaliere della Provincia di Modena, e con l uso del linkage si confronta queste informazioni con altre banche dati. MATERIALE E METODI Lo studio è un indagine retrospettiva sui casi di silicosi ricoverati presso le strutture ospedaliere pubbliche e private della provincia di Modena dal 01/01/2000 al 31/12/2004. Per l accertamento della diagnosi sono state utilizzate le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) dell Azienda USL di Modena relative agli anni La patologia silicosi (502: altri pneumoconiosi da silice e silicati) è stata individuata seguendo i criteri della Classificazione Internazionale delle Malattie, Traumatismi e Cause di Morte utilizzando la IX Revisione, presente nei campi: diagnosi principale, diagnosi 1, diagnosi 2, diagnosi 3. I casi cosi individuati sono stati confrontati con l archivio delle denunce di malattie professionali presente presso il Servizio di Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro (SPSAL) dell Azienda USL di Modena. L elenco dei soggetti ed i rispettivi codici fiscali sono stati inviati alla sede dell INAIL di Modena e presso il Registro Tumori della Provincia di Modena. Inoltre sono state richieste le cartelle cliniche relative ai ricoveri di tutti i soggetti individuati, in modo di poter avere maggiori informazioni relative alla diagnosi ed altri dati utili come l abitudine al fumo, l attività lavorativa e sull eventuale denuncia di malattia professionale. L osservazioni raccolte, relative ai soggetti ricoverati presso tutte le strutture sanitarie pubbliche e private della Regione Emilia Romagna tra il sono le seguenti: Informazioni dalle cartelle cliniche: Sono stati individuati 384 ricoveri relativi a 145 soggetti, l età di questi è compresa tra 51 e 94 anni. I soggetti di sesso maschile sono 138 mentre i soggetti di sesso femminile sono 7, le strutture sanitarie pubbliche e private dove sono stati effettuati i ricoveri sono 7: oltre all Azienda USL ed al Policlinico di Modena, altri ricoveri sono stati effettuati presso le Aziende USL e Ospedaliere di Reggio Emilia, Bologna e Parma, i cittadini italiani sono 144, mentre è presente 1 cittadino non italiano, sono state individuate nella cartella clinica 2 denunce di malattia professionale (2000 e 2001), mentre i riconoscimenti da parte dell ente assicuratore riferiti nelle cartelle cliniche sono 9, sono stati osservati 10 soggetti con diagnosi di silicosi ed età inferiore a 65 anni, mentre sono 5 i soggetti con diagnosi di silicosi ed età inferiore a 60 anni, durante il ricovero sono deceduti 17 soggetti, sono stati individuati 7 casi di tumore polmonare codificati nelle sdo, Informazioni fornite dall INAIL Sono stati individuati 88 soggetti presenti nei loro archivi, di questi, 83 casi sono stati riconosciuti come malattia di origine professionale, 5 casi non sono stati riconosciuti. Non conosciuti all INAIL risultano essere 57 soggetti, dei soggetti con riconoscimento, 76 casi erano silicosi, 4 casi di bronchite cronica, 2 casi di pneumoconiosi da polvere inorganiche e 1 caso di enfisema polmonare Informazioni fornite dal Registro Tumori della Provincia di Modena sono stati individuati 52 soggetti per i quali è stata diagnosticata una patologia tumorale, sono 65 le patologie tumorali diagnosticate: 41 soggetti con 1 patologia, 9 soggetti con due patologie e 3 soggetti con 3 patologie tumorali, i tumori del polmone evidenziati sono 13. Informazioni presenti presso gli archivi delle denunce di malattie professionale pervenute al SPSAL di Modena a partire dal 1993 sono stati individuati i nominativi di 4 soggetti presenti presso i nostri archivi, le patologie denunciate sono state le seguenti: 1 caso di pneumoconiosi, 1 caso di silicosi neoplastiforme, 1 caso di silicosi e 1 caso di silicosi in soggetto con carcinoma polmonare, due di questi soggetti avevano operato nel comparto ceramico, per 2 soggetti è stato evidenziato il riconoscimento della silicosi da parte dell INAIL, per gli altri 2 casi non era stato inviato il primo certificato di malattia professionale. CONCLUSIONI Questa indagine, al momento ha evidenziato l utilità della consultazione/confronto delle diverse banche dati che contengono informazioni utili alla individuazione delle patologie di natura professionale ed alla

3 138 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 possibilità che queste possano essere integrate al fine di approfondire l entità del problema. Il principale problema riscontrato è quello relativo al flusso delle informazioni ed alle differenze tra le diverse fonti informative. Nel primo caso, l omissione degli obblighi di Denuncia/Referto e la mancata comunicazione all INAIL della patologia diagnosticata, porta da una parte alla impossibilità di valutare a livello medico legale e assicurativo una patologia che ha una correlazione certa con la esposizione lavorativa, dall altra viene a meno la possibilità di evidenziare l entità di un problema sanitario che cambia secondo la fonte che viene indicata come riferimento per analizzare o descrivere il problema in studio. Si è osservato che l INAIL ha riconosciuto il 94.3% delle segnalazioni di patologie correlate ad esposizioni a silice. Solo il 5.7% delle patologie con diagnosi di silicosi nelle SDO hanno avuto un mancato riconoscimento. Dei soggetti con diagnosi di silicosi ed età inferiore a 65 anni solo 4 erano presenti negli archivi dell INAIL (con patologia riconosciuta) e solo 1 negli archivi dei SPSAL. I soggetti con diagnosi di silicosi ed età inferiore a 60 anni sono 5, di questi l INAIL ha riconosciuto la patologia a 2 soggetti, mentre negli archivi dei SPSAL non era presente nessuno di questi soggetti. Altre criticità possono essere individuate nella qualità degli esami strumentali utilizzati durante la sorveglianza sanitaria (nella individuazione precoce dei casi) ed nella mancata comunicazione tra medici competenti, medici di medicina generale e medici specialisti, con le strutture di prevenzione presenti sul territorio in modo di attivare, dove possibile, adeguate misure di prevenzione (1,3,5). Si conferma dell utilità dell utilizzo delle informazioni contenute in più banche dati (SDO, INAIL, Registri Tumori, INPS) per individuare i nuovi casi di patologie di origine professionale e la necessità di attivare una rete di comunicazione tra le diverse strutture sanitarie territoriali in modo di avere nel più breve tempo possibile e nel modo più completo le informazioni relative alle patologie di origine professionale. 1) Cavariani F, Carneiro AP, Leonori R, Bedini L, Quercia A, Forastiere F. Silica in ceramic industry: exposition and pulmonary diseases. G Ital Med Lav Ergon 2005; 27,3: ) D Errico a, Mamo C, Costa G,Filippi M, Crosignani P. Il likage tra le storie professionali di fonte INPS e i dati dei ricoveri ospedalieri per lo studio delle cause lavorative di alcuni tumori e degli aborti spontanei. Med Lav 2005; 96 (suppl):s147-s160 3) Manzari G, Valenti E, D Epifanio F, Quercia A, Cardona E. Technical quality control of chest x-rays for the health surveillance of workers exposed to the risk of pneumoconiosis: proposal for a qualitative screening method. Med Lav 2003; 94, 2: ) Porru S, Scotto di Carlo A, et al: I tumori occupazionali ritrovati. Considerazioni sul ruolo del Medico del Lavoro nella ricerca sistematica e nella diagnosi eziologia dei tumori polmonari, alla luce di una casistica. Med Lav 2006; 97, 4: ) Valenti E, Manzari G, De Angelis V, Ercolani S, Liberati A, Capitta C, Mancini G, Scrocchia I, Quercia A. Quality control of spirometric tests used in health surveillance for occupational exposure risk, in the province of Viterbo. Med Lav 2001; 92, 1: LA S-METIL-CISTEINA QUALE POTENZIALE BIOMARKER DI ATTIVITÀ PROLIFERATIVA CELLULARE F.M. Rubino 1, M. Pitton 2, D. Di Fabio 2, C. Colosio 2, F. Gelmini 3, R. Maffei-Facino 3, A. Colombi 2 1 LaTMA - Laboratorio di Tossicologia e Metabolomica Analitica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano - Ospedale San Paolo; 2 LaTMA - Laboratorio di Tossicologia e Metabolomica Analitica, Dipartimento di Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Milano - Sezione Ospedale San Paolo v. Antonio di Rudinì 8, Milano, Italia, I-20142; 3 Dipartimento di Scienze Farmaceutiche Pietro Pratesi, Università degli Studi di Milano. Corrispondenza: Dott. Federico Maria Rubino; LaTMA - Laboratorio di Tossicologia e Metabolomica Analitica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano - Ospedale San Paolo, v. Antonio di Rudinì 8, Milano, Italia, I S-METHYL-CYSTEINE (SMC) AS A PROSPECTIVE BIOMARKER OF CELL PROLIFERATION ABSTRACT. SMC is naturally excreted in human urine and is the catabolic product of a catalytic protein (MGMT) which specifically removes the methyl group from the modified nucleotide O-6-methylguanine to revert the normal GC base pairing. To assess the value of SMC as a biomarker of proliferation, a GC-MS analytical method was applied in a pilot study of healthy subjects to assess the magnitude and the extent of its intra- and inter-individual variability. Levels in the morning urine of 3 healthy fertile-age women followed for one month are in the μg/l range (n=61) with large inter-day and inter-individual variations, little apparent regular monthly cycle and no mutual synchronization. In a young healthy male urine samples taken throughout a few days yielded concentrations in the same μg/l range (n=11), with no apparent circadian cycle. Strong smokers excreted μg/l (n=61), with no relationship to smoking level measured by urinary cotinine. A young 2nd- 3rd trimester young pregnant woman excreted μg/l (n=5), at the upper end of un-pregnant fertile women SMC excretion. This preliminary results points at SMC as a candidate biomarker for the study of methylation turnover in several biochemical processes. Key words: S-methyl-cysteine; GC-MS; methylation La S-metil-cisteina (SMC) è un amminoacido minore escreto nelle urine in quantità dell ordine di 0,3-6 micromoli al giorno in soggetti della popolazione generale. La sua presenza nell organismo può essere ricondotta sia a sorgenti alimentari (numerose alch(en)il-cisteine sono naturalmente presenti nell aglio e nella cipolla, cui impartiscono le note proprietà nutraceutiche) sia alla produzione endogena quale prodotto del meccanismo fisiologico di ripristino della metilazione in O-6 della guanina del DNA. La correzione è affidata a un costoso quanto specifico sistema metabolico in cui la O-6-alchil-guanina viene dealchilata dal residuo attivo essenziale di cisteina della proteina catalitica metilguaninametiltransferasi (MGMT; EC ), processo che comporta l inattivazione irreversibile dell enzima e la sua degradazione lisosomiale, con formazione di S-metil-cisteina (SMC). La produzione endogena di SMC proveniente dalla demolizione della proteina MGMT inattivata riflette pertanto in misura stechiometrica 1:1 l entità della demetilazione delle basi guaniniche O-metilate e può pertanto rappresentare un indicatore diretto dell entità dei fenomeni di riprocessamento del DNA associati alla metilazione reversibile dei residui di guanina (1). Avvalendosi di un metodo originale che impiega la gascromatografia-spettrometria di massa con diluizione isotopica (2) è stato intrapreso uno studio volto a valutare l impiego della SMC quale biomarker di proliferazione cellulare fisiologica o indotta, in analogia a quanto recentemente descritto per l uso della sarcosina (N-metil-glicina) quale indicatore specifico di proliferazione invasiva del tumore prostatico (3). La SMC eliminata nelle urine viene misurata mediante gascromatografia-spettrometria di massa con diluizione isotopica su uno strumento a singolo quadrupolo (Agilent MSD 5690), dopo derivatizzazione del campione mediante alchilazione estrattiva con una miscela di n-butanolo, piridina e butil cloroformiato. Nelle condizioni analitiche adottate è risultato possibile misurare concentrazioni minime nell ordine di 0,01mg/L circa adottando la tecnica dell aggiunta standard per compensare l effetto della complessità e della variabilità intrinseca della matrice analitica. L ambito naturale di variabilità dell escrezione di SMC è stato valutato: (a) in soggetti maschi sani, che hanno mostrato l assenza di una sostanziale variabilità circadiana dell escrezione nel corso di 36 ore di osservazione; (b) in soggetti di sesso femminile in età riproduttiva, che hanno mostrato una modesta variazione giornaliera nell escrezione mattutina di SMC nel corso del ciclo mensile; (c) in soggetti forti fumatori (>20 sigarette/die da più di 10 anni; n=30), che non hanno mostrato un e-

4 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl Tabella I. Livelli di escrezione urinaria di SMC (μg/l) in soggetti della popolazione generale 04 VALUTAZIONE DEL RISCHIO, DIAGNOSI E INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE NEGLI OPERATORI SANITARI DELL A.O. LUIGI SACCO DI MILANO F. Tonelli 1, S. Fossati 1,2, A. D Alcamo 1, T. Macario 2, E. Omeri 1, C. Piretti 1, R. Zingoni 1, R. Mascione 1, E. Re Cecconi 1, E. Toia 1, M. Ronchin 1, P. Carrer 1,2 1 U.O. Medicina del Lavoro, A.O. Ospedale Sacco, Milano, via G.B. Grassi Milano 2 Dip.to Medicina del Lavoro, Sez. Sacco, Università degli Studi di Milano, via G.B. Grassi Milano Corrispondenza: Figura 1. Eliminazione urinaria di SMC assunta per via orale da un volontario sano screzione marcatamente superiore a quella dei soggetti non-fumatori; (d) in una donna in corso di gravidanza (2-3 trimestre), che ha mostrato valori ai limiti superiori, ma non significativamente differenti da quelli delle donne non-gravide del gruppo (b). I livelli misurati sono riportati nella Tabella I. Per valutare il ruolo della quota di SMC introdotta con la dieta sull escrezione urinaria ne è stata misurata la cinetica plasmatica e urinaria in un soggetto sano che ha assunto una dose orale estemporanea di SMC pari a 50 mmoli per kg di peso corporeo. I risultati (Figura 1) hanno mostrato che la concentrazione urinaria ritornava ai valori pre-assunzione entro 36 ore circa e che solo il 2% circa della dose veniva escreto come tale dopo 36 ore dall assunzione. La valutazione olfattometrica dell aria espirata dal soggetto esaminato mostrava che non si verificava alcuna conversione della SMC a metil-mercaptano (limite di sensibilità intorno a 5 parti per miliardo della dose assunta). Questi risultati rendono evidente la potenzialità della misura di SMC nello studio di fenomeni biochimici e farmacologici quali i processi di controllo dell espressione genica che conducono alla metilazione della guanina in posizione O-6 e che sono in equilibrio con il ripristino della forma O-demetilata, nonché possibilmente la risposta a farmaci antitumorali quale la dacarbazina. Per quanto riguarda il destino metabolico della SMC, è i risultati ottenuti confermano che una quota di SMC libera viene incorporata tal quale nelle proteine corporee. 1) Pegg AE, Byers TL. Repair of DNA containing O6 alkylguanine. FASEB J. 6: ; ) Rubino FM, Pitton M, Di Fabio D, Meroni G, Santaniello E, Caneva E, Pappini M, Colombi A. Measurement of S-methylcysteine and S- methyl-mercapturic acid in human urine by alkyl-chloroformate extractive derivatization and isotope-dilution gas chromatographymass spectrometry. Article first published online: 28 JUN 2010 DOI: /bmc ) Sreekumar A, Poisson LM, Rajendiran TM, Khan AP, Cao Q, Yu J, Laxman B, Mehra R, Lonigro RJ, Li Y, Nyati MK, Ahsan A, Kalyana-Sundaram S, Han B, Cao X, Byun J, Omenn GS, Ghosh D, Pennathur S, Alexander DC, Berger A, Shuster JR, Wei JT, Varambally S, Beecher C, Chinnaiyan AM Metabolomic profiles delineate potential role for sarcosine in prostate cancer progression. Nature 2009 Feb (7231) RISK ASSESSMENT, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LATENT TUBERCOLOSIS IN HEALTH CARE WORKERS: THE CASE OF AN ITALIAN UNIVERSITY HOSPITAL ABSTRACT. In countries with low tubercolosis prevalence, control of this infection is based on the early diagnosis and the treatment of the latent tubercolosis infection (LTBI). The IGRA tests (Interferon Gamma Release Assay) are more specific than tubercolin skin test (TST). The QuantiFERON -TB GOLD test (QTF-G) has been reported in literature as a useful tool for the control and prevention of the disease in health care workers (HCWs). This study aims to evaluate the effects of the introduction of QTF-G test in the health surveillance in the University- Hospital Luigi Sacco of Milan (Italy) TST test data are available for 2163 HCWs exposed to TB risk (from January 2005 and July 2010). Data on QTF-G test are available since April 2010, only for TST positive HCWs (44 subjects). TST positive workers were 13% (461/3462). QTF-G test was positive in 2 out of 44 TST positive HCWs. In conclusion, the data collected in this study show a great discrepancy between positive TST test and QTF-G results. The obtain results could be due to a booster effect and to a previous BCG vaccine. Key words: tubercolosis, health workers, IGRA test La tubercolosi (TB) è riemersa negli ultimi anni nei paesi industrializzati. La Sorveglianza Sanitaria periodica (SS) degli operatori sanitari (OS) rientra tra i piani per il controllo dell infezione (1). Il controllo della TB nei paesi a bassa prevalenza di malattia si basa sulla diagnosi precoce e sul trattamento dell infezione latente (ITL). Il test storicamente utilizzato per la diagnosi di ITL è l intradermoreazione tubercolinica secondo Mantoux (TST). Il TST è operatore dipendente sia per la lettura che per la somministrazione ed è caratterizzato da bassa specificità (ampia variabilità antigenica del PPD) e dal possibile effetto di potenziamento (booster) causato da precedenti test. Le nuove tecniche diagnostiche in vitro, Interferon Gamma Release Assay (IGRA) permettono di rilevare la risposta immune cellulo-mediata specifica per il Mycobacterium Tuberculosis (MTB) attraverso il dosaggio di IFγ rilasciato dai linfociti T sensibilizzati. Il Test IGRA QuantiFERON -TB GOLD (QTF-G) utilizza Ag specifici del MTB (ESAT-6 e CFP-10) e presenta: i) sensibilità e specificità comparabili al test cutaneo; ii) stimolazione con Ag-specifici (QTF-G); iii) test in vitro standardizzato; iv) minore operatore-dipendenza (esecuzione e lettura); v) assenza di effetti collaterali sistemici; vi) assenza effetto booster. Il gruppo di lavoro sul rischio biologico della Sezione di Medicina Preventiva dei Lavoratori della Sanità 2010, di cui fa parte la nostra U.O., ha formulato indicazioni per la prevenzione e il controllo della TB nelle strutture sanitarie, basate sulle evidenze scientifiche e sull analisi dei dati di SS e procedure attualmente adottate in nove aziende ospedaliere del nord e centro Italia ( OS). La revisione della letteratura indica i test in vitro, in particolare il QTF-G, come valido strumento nella prevenzione e nel controllo della TB (2). La SS dei lavoratori esposti al rischio TB dell A.O. Luigi Sacco di Milano segue le linee guida nazionali-regionali che prevedono l utilizzo del TST (dal 2008 viene utilizzato il Tubercolina PPD della BB-NCIPD Ltd.-Bulgaria) a causa della indisponibilità del Biocine-Test PPD, precedentemente in uso. Il protocollo prevede l esecuzione di RX torace per

5 140 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 escludere un infezione attiva nei soggetti TST positivi (infiltrato 10 mm); in caso di RX negativa, viene posta diagnosi di sospetta ITL ed effettuato il counceling per la chemioprofilassi specifica. OBIETTIVI Questo lavoro si inserisce all interno di un percorso di verifica e aggiornamento dell appropriatezza di strumenti e procedure di valutazione del rischio e sorveglianza sanitaria negli operatori sanitari esposti al rischio tubercolare nell A.O. Luigi Sacco di Milano, attuato anche alla luce dell ultimo aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi in Italia (1), che prevede l introduzione in sorveglianza sanitaria dei test IGRA. Obiettivo di questo lavoro è quello di valutare l impatto dell introduzione del test QuantiFERON TB-GOLD sulla sorveglianza sanitaria e sull indicazione al trattamento dell infezione tubercolare latente. Sono stati raccolti i dati di SS degli OS della nostra A.O. esposti al rischio TB da gennaio 2005 a luglio 2010, sia in assunzione che in visita periodica. Da aprile 2010 il protocollo di SS aziendale prevede l esecuzione del test QTF-G nei soggetti con test Mantoux positivo (infiltrato 10 mm). Durante il periodo in studio, sono stati somministrati 3462 TST relativi a 2163 lavoratori dell A.O. Luigi Sacco di Milano. Il dato relativo alle dimensioni in millimetri dell infiltrato non era sempre disponibile, pertanto sono stati considerati cuticonvertiti tutti i lavoratori positivi al TST durante la visita periodica, per i quali era disponibile nel data base un precedente negativo (< 10 mm). Come mostrato in Tabella I, la prevalenza di soggetti con test Mantoux positivo, in prima visita o durante la visita periodica, era del 13% circa (461/3462); di questi, circa la metà presentavano cuticonversione (217 soggetti, 6%,). È da notare che nel 2008 e 2009 è stata registrata una diminuzione delle cutipositività (4-5%). I lavoratori cutipositivi da aprile a luglio 2010 sono stati sottoposti a test QTF-G, per un totale di 44 lavoratori (11 uomini e 33 donne) con un età media di 42 anni. La totalità dei lavoratori era stata sottoposta precedentemente a TST, compresi gli 11 lavoratori in assunzione; 11/44 erano stranieri provenienti da Paesi extracomunitari (5 sicuramente vaccinati presso il paese di origine) e per nessuno dei 44 lavoratori è stato registrato un recente contatto stretto con casi di TB bacillifera. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a radiografia del torace con esito negativo per lesioni di sospetta natura tubercolare attiva. 2/44 (1 donna peruviana di 37 anni vaccinata e un uomo italiano di 47 anni, entrambi in visita preventiva) sono risultati positivi al test QTF-G, e solo un soggetto ha aderito alla profilassi specifica con isoniazide, proposta ad entrambi. Il dato relativo alla percentuale di cuticonversione annuale è sempre risultato in linea con i dati presenti in letteratura per gli OS di ospedali classificati ad analogo rischio (3) (1-10%), seppure gli ultimi 6 mesi sia stato osservato un aumento delle cutipositività e delle cuticonversioni. Non si può escludere che tale riscontro sia attribuibile alla nota elevata operatore-dipendenza del test, e alle caratteristiche dell A.O. in studio (riferimento nazionale per le malattie infettive). I dati ottenuti dimostrano una notevole discordanza tra i risultati positivi dei TST e QFT-G, che potrebbe essere spiegata da fenomeni booster (correlati alla ripetizione periodica TST) e a pregressa vaccinazione con BCG. Tali risultati suffragano una maggior specificità diagnostica del test in vitro rispetto al TST, Tabella I. Risultati del test Mantoux negli operatori sanitari dell A.O. Luigi Sacco di Milano per anno nel periodo * come già riportato in letteratura seppur con risultati meno discordanti (4), e pertanto confermano la necessità di affiancare i test in vitro al TST, attualmente indicato dalle linee guida nazionali e regionali come strumento principale per la SS degli OS. Sebbene l introduzione del QFT-G comporti un iniziale aumento dei costi, essa sarà giustificata a lungo termine dai benefici che deriveranno da una più precisa diagnosi della ITL e dal conseguente trattamento precoce dell infezione solo nei soggetti realmente affetti; la riduzione del numero di OS con sospetta ITL non confermata dal QFT-G ridurrà infatti i costi associati alle indagini radiologiche e alle visite specialistiche non necessarie, oltre che alle chemioprofilassi non necessarie, e gli eventuali effetti dovuti alla loro tossicità. 1) Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi in Italia, Settembre Ministero del lavoro, Salute e Affari sociali - Settore Salute 2) Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008; 149: ) Baussano I, Bugiani M, Carosso A, et al.: Risk of tuberculin conversion among healthcare workers and the adoption of preventive measures. Occup Environ Med 2007;64: ) Girardi E, Angeletti C, Puro V, et al. Estimating diagnostic accuracy of tests for latent tuberculosis infection without a gold standard among healthcare workers. Euro Surveill. 2009;14(43):pii= ALCOL E SOSTANZE STUPEFACENTI NEI LUOGHI DI LAVORO: STRATEGIE DI PREVENZIONE E DI GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE B. Persechino, G. Fortuna, V. Boccuni, A. Valenti, S. Iavicoli INAIL, ex ISPESL - Dipartimento di Medicina del Lavoro - via Fontana Candida, Monteporzio Catone (RM) Corrispondenza: Benedetta Persechino - INAIL, ex ISPESL - Dip.to Medicina del Lavoro - via Fontana Candida, Monteporzio Catone (RM), tel. 06/ , ALCOHOL - AND DRUG - RELATED PROBLEMS IN THE WORKPLACE: STRATEGIES OF PREVENTION AND MANA- GEMENT ABSTRACT. Art. 15 of Law n. 125/01 and the implementing measures concerning alcohol and psychotropic drugs were confirmed by the Decree 81/08, which provided health surveillance programmes to verify absence of alcohol dependence and drug consumption. The current law considers alcohol and drug abuse like any other health risk at work. Therefore, all the duties set by applicable safety regulations should be carried out: assessment, management and prevention. As the application of such regulations involves ethical, deontological and privacy protection aspects, it would be convenient to identify specific procedures to protect workers privacy in compliance with occupational health and safety (OHS) regulations. Training and information programmes directed at workers, safety personnel and employers are also important, as demonstrated by the indications of international organizations such as the International Labour Organization (ILO) which sees the uselessness of screening tests if not associated with specific prevention actions. As also the ILO underlines, the alcohol/drug abuse at work should be faced without any discrimination like any other health problem: not only with repressive measures but also with assistance programmes to address workers to treatments and to guarantee the effective workers reintegration. A comprehensive management of alcohol- and drug- related problems at the workplace requires a proper prevention policy to be specifically adapted to individual enterprises, with the effective involvement of the bodies within the National Health Service. Key words: alcohol and drugs in the workplace, prevention strategies, management strategies

6 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl A fronte dei costi dell alcol stimati, per l Italia dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), tra il 2% ed il 5% del PIL, tenuto conto della percentuale, nel 2008, di consumatori di alcol tra gli individui occupati pari all 87,6% dei maschi ed al 68% delle femmine e del 70% di utenti dei Ser.T., nel 2009, che risultano svolgere lavori occasionali e fissi, nonché della stima dell OMS e dell ILO che pongono tra il 4% ed il 20% gli infortuni sul lavoro dovuti ad uso/abuso di sostanze stupefacenti e psicotrope, alcol compreso, ed anche in virtù della politica cosiddetta della tolleranza zero nei confronti di tali deleteri stili di vita, si rende necessaria una particolare e specifica tutela della sicurezza sia dei lavoratori che dei terzi. È da rilevare che l inserimento, nel contesto della sorveglianza sanitaria di cui all art. 41 del D.Lgs 81/08 e s.m.i., Nei casi ed alle condizioni previste dall ordinamento della verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti, esclusivamente per le mansioni previste dagli allegati di cui al Provvedimento 16/03/06 per l alcol, ed al Provvedimento 31/10/2007 per le sostanze stupefacenti, sebbene da diverso tempo prevista in ragione delle previsioni normative degli artt. 125 del DPR 309/90 e 15 della L. 125/01, tuttavia presenta non poche criticità per quanto concerne, soprattutto, l ambito delle procedure accertative che, allo stato attuale, per l alcol non risultano normativamente definite e per le sostanze stupefacenti, sebbene normate, alquanto complesse ed articolate. Dal momento che la tutela dai rischi riconducibili ai sopra riportati stili di vita è inserita nello specifico assetto normativo costituito dal D.Lgs 81/08 e s.m.i., di conseguenza vanno attuati tutti gli obblighi previsti dallo stesso decreto, in particolare quelli riconducibili agli aspetti valutativo, gestionale nonché prevenzionale. È da considerare, inoltre, che l applicazione della vigente normativa di tutela a tali rischi voluttuari, in particolare le procedure accertative/diagnostiche ed i controlli ad oggi individuati, coinvolge gli aspetti etici, deontologici e la garanzia della privacy con il rischio di criticità in concreto più amplificate rispetto alla gestione di tutti gli altri rischi tradizionalmente lavoro-correlati. Ad esempio, la positività agli accertamenti di primo livello con conseguente sospensione dalla mansione a rischio, facilmente può portare al cosiddetto dito puntato sul lavoratore interessato con tutte le prevedibili conseguenze. In particolare sui tests accertativi, l OMS rileva che gli stessi in ambiente di lavoro sono difficilmente conciliabili con il concetto di promozione della salute e richiama la necessità di mantenere un giusto equilibrio tra la garanzia di sicurezza ed il rischio di sottoporre a discriminazioni il lavoratore; in sostanza, l OMS raccomanda di evitare che il ricorso all esecuzione di tests accertativi assurga a soluzione semplice e veloce ad un complesso problema sociale. L ILO invita a prevenire, ridurre e gestire le problematiche dall uso/abuso di sostanze stupefacenti e psicotrope con la consapevolezza di affrontare tale problematica all interno del luogo di lavoro alla stregua di qualsiasi altro problema di salute senza operare discriminazioni, nel rispetto delle norme a garanzia della vita lavorativa, dei diritti dei lavoratori e la sicurezza sul lavoro. L ILO esorta altresì l impresa, anche in presenza di una regolamentazione nazionale della materia, ad attuare una specifica politica nei confronti della tematica uso/abuso di sostanze sul luogo di lavoro che porti ad attuare, al di là degli obblighi legali, strategie condivise, diffuse ed atte a creare una cultura idonea all implementazione degli interventi in ambito lavorativo. Per quanto concerne gli aspetti etici che rappresentano uno dei punti più critici della gestione delle problematiche, l ILO consiglia la definizione di una procedura il più possibile dettagliata al fine di garantire la sicurezza delle varie fasi operative. Sia l OMS che l ILO invitano ad un adeguata informazione/formazione dei lavoratori sul significato degli specifici accertamenti nonché sulle modalità accertative e gli obiettivi delle stesse. D altronde, sia il Piano Nazionale Alcol e salute che il programma ministeriale Guadagnare salute, relativamente all area ambienti e luoghi di lavoro, al fine di ridurre il danno prodotto dall alcol in particolare per quanto concerne la salute e la sicurezza di terzi, invitano a promuovere nei luoghi di lavoro una politica sull alcol fondata sull educazione, la promozione della salute, la tempestiva identificazione dei soggetti a rischio e la possibilità di intraprendere, nel pieno rispetto della privacy, trattamenti per la disassuefazione resi disponibili presso le strutture sanitarie pubbliche o, in alternativa, sarebbe auspicabile, in specifici programmi privati di trattamento attivati con il contributo dei datori di lavoro. Proprio in merito ai percorsi terapeutici/riabilitativi, è da rilevare che l art. 124 del DPR 309/90 prevede il diritto alla conservazione del posto di lavoro per il tempo in cui la sospensione delle prestazioni lavorative è dovuta all esecuzione del trattamento riabilitativo, possibilità contemplata solo per i lavoratori tossicodipendenti se assunti a tempo indeterminato. In considerazione del prevalere, attualmente, delle tipologie contrattuali cosiddette atipiche rispetto a quelle più tradizionali, si ravvisa la necessità di rivisitare la norma al fine di garantire tale diritto a tutti i lavoratori, indipendentemente dal tipo di contratto. In conclusione, la completa attuazione dei principi ispiratori della norma di tutela prevede la definizione di tutto un insieme di procedure che vanno condivise tra datore di lavoro e figure della prevenzione; un ruolo centrale è senza dubbio rivestito dal medico competente, attore principale sia della sorveglianza sanitaria che della promozione della salute così come intesa dall OMS e cioè stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non consistente solo in un assenza di malattia o d infermità, definizione sulla quale, così come ripresa all art. 2, comma 1, lettera o) del D.Lgs 81/08 e s.m.i. ruota tutto il complesso assetto normativo di tutela negli ambienti di lavoro. Nella pratica, per quanto concerne il consumo, comunque inteso, di sostanze stupefacenti e psicotrope, alcol compreso, sul lavoro, si avrà una completa realizzazione della norma non solo con il rispetto del divieto, bensì con un vero e proprio cambiamento culturale che, a sua volta, va a modificare lo stile di vita. 1) Iavicoli S., Soleo L., Palmi S., Persechino B. - Il medico del lavoro e le strategie per la prevenzione degli infortuni alcol correlati - G Ital Med Lav Erg 24:3, , ) International Labour Office (ILO). - Management of alcohol - and drug - related issues in the workplace - An ILO code of practice Geneva, International Labour Office, ) International Labour Office (ILO) - Alcohol and drug problems at work - Geneva, International Labour Office, ) Persechino B, Iavicoli S. - Attività lavorativa ed uso/abuso di alcol: le problematiche. - G Ital Med Lav Erg 29:3, Suppl, , PREVENZIONE DELL ESPOSIZIONE A POLVERI DI LEGNO NELLA ASL 10 DI FIRENZE: RUOLO DEI SERVIZI PISLL C. Arfaioli 1, C. Cassinelli 2, R. Bolognesi 1, L. Bonini 1, M. Giannelli 1, L. Monticelli 1, F. Poli 1, P. Faina 1, C. Raffaelli 1, C. Fiumalbi 1, C. Sgarrella 1 1 Dipartimento di Prevenzione - Azienda Sanitaria di Firenze 2 Laboratorio di Sanità Pubblica Area Vasta Toscana Centro - Azienda Sanitaria di Firenze Corrispondenza: Carla Arfaioli, Dipartimento di Prevenzione USL10 Firenze, v. S. Salvi 12 Firenze, tel , fax , PREVENTION OF EXPOSURE TO WOOD DUST IN ASL 10 OF FLORENCE: THE ROLE OF OCCUPATIONAL PUBLIC SERVICES ABSTRACT. The Occupational Public Services of ASL 10 in Florence with the Public Health Laboratory started in 2009, a project in the woodworking sector, with the objective of facilitating the containment of the exposure to hardwood dust. We were surveyed 440 companies, mostly little companies (384/440) with 2108 workers, mainly working is the production of furniture and fixtures. In 100% of the sample companies used hardwoods especially pine, poplar, oak and chestnut. It was followed by campaign of information about legislation, measures of good practices and specific self-assessment checklist. Occupational Public Services play the role of reference and coordination for business associations, consultants and competent physicians in implementing practical solutions of solving problems. Key words: Wood dust, prevention, occupational health

7 142 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 La polvere di legno duro è stata classificata come Group 1: Carcinogenic to humans dalla IARC nel 1995 a seguito della sufficiente evidenza del nesso causale con l insorgenza del tumore dei seni nasali e paranasali. In Toscana si stima che il 33% dei tumori ai seni paranasali sono attribuibili a esposizioni professionali. In indagini precedenti nel comparto legno nella ASL di Firenze, in alcune tipologie produttive, sono stati riscontrati valori di esposizione a polvere di legno superiori ai VL e non adeguate misure di prevenzione. Le criticità riguardano anche aspetti relativi all informazione, la formazione e la consapevolezza del rischio in una realtà costituita prevalentemente da piccole aziende con numero di addetti inferiore a 5. I servizi di prevenzione, igiene e salute nei luoghi di lavoro (PISLL) dell ASL 10 di Firenze, hanno avviato nel 2009, con il Laboratorio di Sanità Pubblica, un progetto nel comparto della lavorazione del legno, con l obiettivo di favorire il contenimento dell esposizione a polveri di legno duro riferendosi a quanto previsto dalle Linee Guida Nazionali. Il progetto prevede l aggiornamento delle aziende attualmente attive sul territorio tramite link con le banche dati disponibili, la stesura di una check list per la verifica delle misure di prevenzione e protezione messe in atto dal datore di lavoro, una campagna di informazione alle aziende ed alle associazioni di categoria sulle buone pratiche, sopralluoghi ispettivi e campionamenti ambientali per definire l entità dell esposizione. Il progetto prevede l utilizzo di una specifica check list allo scopo di: una prima autovalutazione da parte delle aziende, una successiva valutazione diretta da parte dei Servizi PISLL durante l intervento ispettivo in azienda e l identificazione delle fasce di rischio in cui inserire le singole aziende sulla base delle misure di prevenzione (tecniche, organizzative, procedurali) che sono state messe in atto e gli eventuali miglioramenti. I campionamenti della frazione inalabile sono stati eseguiti con GSP- conetti ad un flusso di 2,7 l/min, mentre per la frazione respirabile sono stati impiegati campionatori Dorr-Oliver con flusso di 1,7 l/min. Il metodo di analisi è gravimetrico ed è stata utilizzata una bilancia con sensibilità di 0,001 mg. Il progetto è ancora in corso, tuttavia sono disponibili i primi dati. Sono state censite 440 aziende attive del settore, prevalentemente artigiane (384/440) con 2108 lavoratori di cui 299 femmine e 1824 maschi; la lavorazione prevalente è la produzione di mobili ed infissi. Nel 100% del campione le aziende utilizzavano legni duri soprattutto pino, pioppo, rovere e castagno. È seguita una campagna informativa tramite sopralluogo conoscitivo in azienda con diffusione ai datori di lavoro di materiale riguardante la normativa specifica, le misure di buone prassi e la specifica check list di autovalutazione. campionamenti, per il momento, hanno interessato 4 aziende, nelle quali sono stati eseguiti campionamenti personali ed ambientali per aver una stima iniziale dell esposizione dei lavoratori e dell inquinamento da polveri negli ambienti di lavoro. Complessivamente sono state eseguite 47 misure, di cui 24 di tipo personale e 23 in postazione fissa. I soggetti campionati sono stati 7 lavoratori. Nella Tabella I è riportata l analisi descrittiva dei campionamenti personali ed ambientali. La media geometrica dell esposizione personale è risultata pari a 1,4 mg/m 3 (range 0,4-5,5 mg/m 3 ) con una DSG di 2,1, mentre il dato di inquinamento ambientale mostra un valore di media geometrica di 0,3 mg/m 3 (range 0,1-3,9 mg/m 3 ) con una DSG di 2,6. I dati dei campionamenti evidenziando una grande variabilità (DSG maggiore di 2) e la possibilità di avere esposizioni prossime o superiori al valore limite di 5 mg/m 3 previsto nel D.Lgs. 81/08 anche in realtà produttive con un buon sistema di gestione del rischio. CONCLUSIONI Dai primi risultati emerge ancora una esposizione a polvere di legno duro che necessita di essere ulteriormente ridotta. Infatti la maggior parte degli ambienti di lavoro, rappresentati da piccole aziende artigiane sono dotati di aspirazioni sulle macchine che però non risultano talvolta adeguate alle normative di riferimento e si rileva una scarsa conoscenza sulle idonee procedure organizzative e procedure da parte dei lavoratori e dei datori di lavoro. Nell applicazione delle soluzioni praticabili nel risolvere le criticità individuate i servizi PISLL della ASL 10 di Firenze svolgeranno il ruolo di riferimento e coordinamento per le associazioni imprenditoriali, i consulenti e i medici competenti. BIBILOGRAFIA UNI EN 689: Guida alla valutazione dell esposizione per inalazione a composti chimici ai fini del confronto con i valori limite e strategia di misurazione, Giugno 1997 Coordinamento tecnico per la sicurezza nei luoghi di lavoro delle Regioni e delle Province autonome: Linee guida per la valutazione dell esposizione a polveri di legno duro, RISCH 2002 Modena, M. Vincentini et al.: L esposizione a polveri di legno duro in 53 Aziende della Regione Toscana: analisi dei dati alla luce della norma UNI EN 689/1997, RISCH 2003 Modena G. Scancarello, G. Sciarra, B. Banchi, D. Cardelli, C. Cassinelli, M. Landini, N. Graziani, I. Cenni, M. Vincentini, S. Berti, R. Canesi, C. Gozzini: Efficienza di raccolta delle polveri di legno utilizzando filtri in fibra di vetro e membrane in PVC, , Atti del 20 Congresso Nazionale AIDII, Viterbo Tabella I. Analisi descrittiva dei campionamenti di polvere di legno in mg/m 3 INDIVIDUAZIONE E CARATTERIZZAZIONE DELLE SORGENTI DI BENZO(A)PIRENE NEL COMUNE DI TARANTO E STIMA DEL RISCHIO CANCEROGENO ASSOCIATO ALL ESPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE GENERALE L. Bisceglia 1, R. Giua 1, A. Morabito 1, M. Serinelli 1, C. Calculli 2, I. Galise 3, A. Pollice 2, G. Assennato 1 1 ARPA Puglia - Corso Trieste, 27, 70127, Bari 2 Dipartimento di Scienze Statistiche Carlo Cecchi, Università degli Studi di Bari, via Camillo Rosalba, 53, 70124, Bari 3 Registro Tumori Puglia, IRCCS Oncologico Giovanni Paolo II Via Samuel F. Hahnemann, Bari Corrispondenza: Prof. Giorgio Assennato, Direzione Generale ARPA Puglia, Corsoso Trieste, BARI, Tel Fax ; SOURCE APPORTIONMENT OF BENZO(A)PYRENE IN TARANTO AND CARCINOGENIC RISK ESTIMATE IN GENERAL POPULATION ABSTRACT. Introduction. In 2009 the limit value of benzo(a)pyrene (BaP) in ambient air of 1.0 ng/m 3 has been exceeded in the urban district of Taranto near to the industrial area, where a several large plants are located, including an integrated cycle steel plant. Objective. To identify emission sources and quantify relative contribution to the PAHs levels; to estimate health impact associated to PAHs exposure in general population. Methods. Multivariate receptor models have been used. Concentration of PAHs measured in 4 location in Taranto in

8 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl have been analyzed. 5 different models estimated profiles of unknown sources and identified significant chemical species. To compute the lung cancer risk the WHO unit risk estimate for BaP (8.7 x 10-5 ng/m 3 ) has been adopted. Results. Models employed identify 3 to 4 emission sources. Estimated profiles have been compared with measured ones. Based on the average annual BaP level measured (1.3 ng/m 3 ), 2 attributable cancer cases in the district Taranto population are estimated to result from a life-time exposure. Conclusions. Among different emissive sources, the analysis identifies theoretical sources whose profiles, compared with observed data, allow to identify dominant contributions to PAHs pollution and to design corrective actions to reduce environmental and health impact. Key words: benzo(a)pyrene, source apportionment, carcinogenic health risk Gli idrocarburi policiclici aromatici (IPA) sono un ampia classe di composti organici la cui formazione avviene principalmente per cause antropiche nel corso di processi industriali e civili. Il benzo(a)pirene (BaP) è considerato il marker degli IPA. L Agenzia per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha classificato il BaP come cancerogeno per l uomo (classe 1) e altri IPA come probabili (classe 2A) o possibili (classe 2B) cancerogeni per l uomo. È ormai ampiamente noto che diversi IPA sono in grado di determinare tumori in animali da esperimento e studi epidemiologici su lavoratori esposti, in particolare in cokeria e nelle fonderie di alluminio, hanno mostrato chiari eccessi di rischio di tumore del polmone e altamente suggestivi rischi di tumore della vescica (1). Nonostante la letteratura scientifica sia concorde nell affermare che l esistenza dell associazione tra l esposizione ad IPA e aumento di rischio di tumore sia oltre ogni ragionevole dubbio (2), vi è una certa incertezza circa la stima quantitativa del rischio cancerogeno e quindi della relazione tra esposizione e risposta, che è evidentemente la base per stabilire standard di esposizione ambientali e professionali. Per quanto riguarda i dati tratti da indagini epidemiologiche, sono stati utilizzati i risultati di studi di grandi coorti di lavoratori delle cokerie e di fonderie di alluminio (2), per la stima della relazione dose-risposta. Una sintesi dei diversi valori di rischio unitario stimato è disponibile in Boström et al. (3). Ulteriori stime sono state calcolate da Vyskocil et al. (4) utilizzando sia la tossicità equivalente a BaP dei singoli IPA derivata da studi animali (che porta a stime comprese tra x 10-5 in fonderia di alluminio) sia attraverso studi epidemiologici basati su misure di esposizione di BaP ( x 10-5, sempre in fonderia). Armstrong et al. (5), attraverso una revisione e metaanalisi di 39 coorti professionali, pervengono a stime di rischio relativo unitario per esposizione a 100 µg/m 3 di BaP /anni cumulativi pari di 1.35 e di 2.68, a seconda del modello di analisi utilizzato. Nel 2009, il valore obiettivo per il BaP in aria ambiente pari a 1,0 ng/m 3 è stato superato nel quartiere Tamburi di Taranto, sito a ridosso dell area industriale che ospita un impianto siderurgico a ciclo integrato, una raffineria, un cementificio, un inceneritore di rifiuti urbani e diverse centrali elettriche. La norma prevede che, in tali casi, le autorità regionali siano tenute a definire specifici piani di risanamento che riconducano al rispetto del valore obiettivo, anche attraverso interventi sulle principali sorgenti di emissione. L obiettivo della relazione è quello di identificare e quantificare il contributo delle varie sorgenti di emissione alle concentrazioni di BaP misurate e di stimare l impatto sanitario associato. Oltre alla valutazione sistematica dei dati di monitoraggio prodotti, è stato calcolato il bilancio emissivo delle sorgenti puntuali e diffuse presenti nell area ed è stato quindi applicato un sistema modellistico diffusionale lagrangiano. Le sorgenti puntuali considerate sono rappresentate dall agglomerato e dalla cokeria del siderurgico e dai camini della raffineria, del cementificio e dall inceneritore. Le sorgenti diffuse incluse sono la cokeria e l altoforno del siderurgico, nonché il traffico portuale e stradale. Ai fini del source apportionment sono stati inoltre utilizzati modelli recettoriali multivariati, che si basano sul principio della conservazione della massa secondo il quale la composizione chimica degli inquinanti non subisce alterazioni nel passaggio dalla sorgente emissiva al sito recettore. A questo scopo sono stati analizzati i dati delle concentrazioni medie mensili di IPA rilevati presso 4 siti nel comune di Taranto nei periodi maggio dicembre 2008 e gennaio dicembre Le analisi sono state eseguite utilizzando il software UNMIX dell US-EPA. Sono stati utilizzate 5 distinte specificazioni del modello a recettore in funzione degli IPA (distinguendo tra IPA leggeri e IPA pesanti) e del numero delle stazioni incluse. Per ogni specificazione UNMIX stima i profili delle sorgenti incognite e utilizza dei metodi diagnostici per individuare quante sorgenti devono essere considerate e quali specie chimiche risultano significative per l analisi. Per la stima del rischio cancerogeno, è stata utilizzata la procedura di calcolo del rischio unitario (UR: Unit Risk) del World Health Organization (WHO) (6), ossia del rischio incrementale per una data popolazione esposta per tutta la vita ( life-time ) ad una concentrazione media ponderata di 1 μg/m 3 di agente cancerogeno. Per il BaP, l UR adottato è pari a 8.7 x 10-5ng/m 3, applicato alla popolazione residente nel quartiere Tamburi ( abitanti). Tale metodologia, che combina l estrapolazione a basse dosi e l estensione della stima ad un ipotetica popolazione generale, è comunque condizionata dalla incidenza di base della malattia, dalla definizione dei livelli di esposizione che non è sempre agevole e dall aver posto le seguenti assunzioni: la risposta è funzione della dose cumulativa; non è ammessa una dose-soglia; il modello determina una estrapolazione lineare della relazione doserisposta. La stima del rischio è prodotta sulla base dei dati di uno studio sui lavoratori di cokeria e utilizza il BaP come indicatore di esposizione dell intera miscela di IPA. Il bilancio emissivo conferma il predominante apporto dello stabilimento siderurgico, e della cokeria in particolare, in misura tale che nessuna delle altre sorgenti considerate raggiunge lo 0,1% del totale. La modellistica diffusionale stima che le concentrazioni medie annuali al suolo di BaP siano dovute alle emissioni provenienti dalla cokeria nella misura del 99,5%. Il modello a recettori multivariato identifica da tre a quattro sorgenti emissive prevalenti teoriche il cui confronto qualitativo con i profili misurati consente di individuare i contributi prevalenti dell inquinamento da IPA a Taranto. Partendo dalla concentrazione media di BaP rilevata presso il sito di via Machiavelli a Taranto (1.3 ng/m 3 ) e impiegando il valore di Unit Risk indicato dall OMS, si stima un rischio incrementale per la concentrazione misurata pari a 11.3 x La stima dei casi di tumore del polmone ella popolazione dovuti ad una esposizione per tutta la vita (lifetime) al livello considerato di Bap risulta pari a 2. Tutti i dati indicano concordemente che il contributo emissivo all origine, in modo preponderante, del superamento del valore obiettivo per il BaP è costituito dai processi produttivi condotti nell area a caldo dello stabilimento siderurgico e, in modo maggioritario, dalla cokeria. Su queste basi è possibile disegnare azioni correttive che permettano di ridurre l impatto ambientale e sanitario. 1) Boffetta P, Jourenkova N, Gustavsson P. Cancer risk from occupational and environmental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons. Cancer Causes and Control 1997;8(3):444. 2) Armstrong B, Hutchinson E, Unwin J, Fletcher T. Lung cancer risk after exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons: A review and meta-analysis. Environ Health Perspect. 2004(112): ) Boström C, Gerde P, Hanberg A, Jernström B, Johansson C, Kyrklund T, et al. Cancer risk assessment, indicators, and guidelines for polycyclic aromatic hydrocarbons in the ambient air. Environ Health Perspect 2002(110): ) Vyskocil A, Viau V, Camus M. Risk assessment of lung cancer related to environmental PAH pollution sources. Hum Exp Toxicol 2004;23: ) Armstrong B, Gibbs G. Exposure-response relationship between lung cancer and polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs): estimates from a large aluminium smelter cohort. Occup Environ Med 2009;66: ) WHO. Air quality guidelines for Europe. WHO Regional Office for Europe 1987.

9 144 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 08 ASMA DA LATTICE: RISULTATO DI UN FOLLOW-UP DI 12 ANNI IN INFERMIERE POSITIVE AL TEST DI BRONCOPROVOCAZIONE SPECIFICA F. Larese Filon, S. Cappelletti Unità Clinico Operativa di Medicina del Lavoro - Università di Trieste Corrispondenza: Francesca Larese Filon, e mail: LATEX ASTHMA IN NURSES: A 12 YEARS FOLLOW-UP ABSTRACT. Background: Latex allergy is decreasing after the introduction of no powdered latex gloves and the increase of use of gloves in other material. The effect of reducing exposure to latex in subjects with latex induced asthma is unclear in long term follow-up. Purpose: The aim of this study was to evaluate allergic symptoms in nurses with latexinduced asthma after the cessation of direct exposure to latex. Methods: Sixteen nurses with latex induced asthma and/or oculorhinitis as ascertained by specific inhalation challenge and skin prick test positivity to latex where investigated after a median follow-up of 12.3±2.2 years. Initial and 1 st follow-up visits included use of a detailed questionnaire and measurement of the concentration of metacholine causing a 20% fall in FEV1. In the 1 st and 2 nd follow-up information on symptoms, therapy, latex exposure and employment was collected. Results: At follow-up only 2 subjects stopped to work as nurses while the others continued to work in hospital using no-latex gloves in departments were other workers used vinyl and/or no powdered latex gloves with low protein release. Subjects without allergic symptoms before latex exposure (6 cases) reported a significant improvement of symptoms in the follow-up while the 10 workers with common allergic symptoms and skin prick test positivity before latex exposure reported in 3 cases an increase of allergic symptoms and a need for therapy. Discussion: Our results suggest that elimination of powdered latex gloves is not sufficient to avoid symptoms in atopic subjects with a positive history of allergy to common allergens and to latex: this group needs an increase in prevention measures and a latexfree work environment. Key words: latex, asthma, follow-up La patologia da lattice colpisce prevalentemente le donne in quanto l esposizione a questo allergene è maggiore nei lavoratori della sanità che sono costituiti per più del 70% da personale di sesso femminile (1). Le donne hanno maggior rischio di avere orticaria e dermatiti allergiche da lattice e da apteni della gomma (2). Tale predisposizione è legata da un lato alle caratteristiche anatomiche della cute femminile più sottile e suscettibile ad andare incontro a forme di dermatite irritativa, sia al contatto ripetuto con irritanti e sensibilizzanti che le donne hanno sia per motivi professionali che extraprofessionali. La presenza di dermatite alle mani è un fattore di rischio per lo sviluppo della patologia da lattice in quanto tale allergene può penetrare atraverso la cute fissurata e determinare l induzione di una reazione allergica IgE mediata (3). Tale evento risulta significativamente più frequente nei soggetti con diatesi atopica, cioè con sintomi personali o familiari di allergia respiratoria o positività ai prick test per almeno un allergene comune. La patologia da lattice tende ad avere un evoluzione dall orticaria all oculorinite all asma se non viene identificata precocemente e viene evitata l ulteriore esposizione (2). L andamento dei sintomi legati al lattice dopo la diagnosi è stata indicatan in folow-up di breve periodo (4, 5) ma vi è la necessità di conoscere l andamento di questa patologia sul lungo periodo. Scopo del nostro lavoro è indagare l andamento dei sintomi in 16 infermiere con diagnosi di asma e/o oculorinite da lattice effettuata con il test di broncoprovocazione specifica in cabina prima del lavorato con mezzi di protezione in lattice e negli ospedali della Regione dal 2000 si utilizzano guanti senza lubrificante pulverulento e a basso rilascio di allergene lattice. I dati raccolti sono stati informatizzati su foglio elettronico Excell ed elaborati con il programma statistico SPSS per Windows. La significatività statistica è stata posta per p<0.05. Sono state sottoposte a follow-up 16 infermiere con età media alla diagnosi di 32.9±5.7 anni, 14 con asma da lattice e 2 con oculorinite. Tutte erano positive al prick test per lattice e avevano IgE specifiche nel siero. Dieci avervano un test alla metacolina positivo. Il test di provocazione in cabina aveva determinato la comparsa di asma in 2 casi e di oculorinite in 14 casi. Il primo follow-up è stato eseguito nel 2001 dopo 3.6±.6 anni. Nel 25% i sintomi erano scomparsi e nel 75% erano migliorati. Quattro riferivano asma, 12 rinite e 9 congiuntivite. Nel 68.7% dei casi i sintomi comparivano sul lavoro. Il secondo follow-up è stato eseguito in media dopo 12.3±2.2 anni dalla diagnosi. Quattordici lavoratrici erano ancora in reparto mentre 2 avevano cambiato mansione. I sintomi erano ancora presenti: in 14 casi oculorinite, in 9 asma, in 8 sintomi cutanei. Undici soggetti riferivano sintomi sia a casa che sul lavoro 3 solo sul lavoro. Due erano asintomatici. Due infermiere riferivano peggioramento dei disturbi respiratori: entrambe erano atopiche ed una fumatrice. I risultati del follow-up sono riportati nella tabella I. Al fine di valutare alcuni fattori di rischio per la comparsa e persistenza dei sintomi respiratori da lattice abbiamo riportato nella tabella II le condizioni pre-esposizione al lattice nei 16 soggetti indagati. Solo uno di questi era non atopico e i suoi disturbi sono migliorati nel follow-up. Cinque soggetti erano atopici anche se asintomatici all inizio: per tutti i sintomi sono migliorati. Diverso l andamento dei sintomi nei soggetti già atopici e sintomatici per allergeni comuni che in tre casi hanno riferito un peggioramento dei disturbi anche evitando l esposizione al lattice. Tabella I. Risultati complessivi del follow-up eseguito Tabella II. Confronto tra sintomi pre-esposizione e sintomi rilevati nei follow-up MATERIALI/METODI Le donne con asma da lattice positive al test di broncoprovocazione specifica in cabina prima del 1998 sono state sottoposte ad un controllo nel 2001 con esecuzione di spirometria con metacolina, visita medica e compilazione di un questionario anamnestico sull andamento dei sintomi. Nel 2009 il gruppo ha compilato lo stesso questionario utilizzando l intervista telefonica. Dalla diagnosi tutte le lavoratrici non avevano più

10 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl L evoluzione della malattia da lattice da orticaria e dermatite a patologia respiratoria è nota ma l andamento della sintomatologia in soggetti sintomatici per il lattice dopo l esclusione dal contatto e dall esposizione professionale per lungo periodo è dibattuto. Il nostro studio ha evidenziato che la maggior parte delle donne riferiscono sintomi respiratori nonostante evitino di utilizzare personalmente guanti in lattice e negli ambienti siano permessi solo guanti senza lubrificante pulverulento. La sintomatologia è presente sia sul lavoro che a casa e può essere associata anche alla sensibilizzazione ad allergeni extraprofessionli presenti in questi soggetti. In questi casi, infatti, risulta difficile capire se i sintomi riferiti debbano essere riferiti all allergene lattice o agli altri allergeni. Nel 1998 Allmers (6) ha riportato che l eliminazione dei guanti pulverulenti è sufficente ad evitare la dispersione aerea dell allergene lattice e quindi permette il mantenimento al lavoro dei soggetti sensibilizzati o con sintomi allergici da lattice. Il nostro studio evidenzia come nei soggetti atopici la malattia respiratoria persista anche evitando l esposizione diretta all agente. Tale rilievo rende necessario intervenire nei soggetti già atopici e sintomatici per allergeni comuni evitando esposizione professionale a lattice in senso preventivo. Questi soggetti sono a maggior rischio di sensibililzzazione ad altri allergeni e tale condizione favorisce lo sviluppo di sintomi lattice correlati. L introduzione dei guanti senza lubrificante pulverulento e a basso rilascio di lattice è risultato utile a ridurre l incidenza di sintomi allergici da lattice (2) ma i soggetti atopici sintomatici comuni devono essere considerati a maggior rischio e per loro vanno prescritti guanti alternativi al lattice. Per i soggetti con sintomi respiratori da lattice è opportuno lo svolgimento di attività in ambiente totalmente latex free perché anche la presenza di guanti senza lubrificante portati dai colleghi di lavoro sembra essere in grado di scatenare i sintomi in soggetti suscettibili (7). 1) Bousquet J et al. Natural rubber latex allergy among health care workers. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: ) Larese Filon F and Radman G. Latex allergy: a fallow-up study of 1040 healthcare nurses. Occup Environ Med 2006; 63: ) Turijanma K. Incidence of immediate latex allergy to latex gloves in hospital personnel. Contact Dermatitis 1987; 17: ) De Zotti R, Muran A, Negro C. Follow-up of allergic symptoms in a group of health workers sensitized to latex. Medicina del Lavoro 2000; 91: ) Vandenplas O, Jamart J, Delwiche JP et al. Occupational asthma caused by natural rubber latex: outcome according to cessation or reduction of exposure. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: ) Allmers H, Brehler R, Chen Z, et al. Reduction of latex aeroallergens and latex-specific IgE antibodies in sensitized workers after removal of powdered natural rubber latex gloves in a hospital. J Aller Clin Immunolog 1998; 102: ) Merget R, Kampen V, Sucker K, Heinze E, Taeger D et al. The German Experience 10 years after the latex allergy epidemic: need for further preventive measures in healthcare employees with latex allergy. Int Arch Occup Environ Med DOI /s LO STUDIO PM-CARE. EFFETTI DELL ESPOSIZIONE A PARTICOLATO ATMOSFERICO URBANO SU PARAMETRI INFIAMMATORI IN SOGGETTI SUSCETTIBILI E SANI L. Ruggeri 1, P. Urso 3, A. Cattaneo 2, S. Fossati 1, A.C. Fanetti 1, E. Corsini 4, S. Fustinoni 5, D. Cavallo 3, P. Carrer 1 1 Dipartimento di Medicina del Lavoro, Sezione Ospedale Luigi Sacco, Università degli Studi di Milano, Milano 2 Dipartimento di Medicina del Lavoro,Università degli Studi di Milano, Milano 3 Dipartimento di Scienze Chimiche e Ambientali, Università dell Insubria, Como 4 Laboratorio di Tossicologia, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano, Milano 5 Dipartimento di Medicina del Lavoro, Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Corrispondenza: Laura Ruggeri, Dipartimento di Medicina del Lavoro, Sezione Ospedale Luigi Sacco, Università degli Studi di Milano, Via GB Grassi, 74, Milano, Telefono: , THE PM-CARE STUDY. HEALTH EFFECTS OF PARTICULATE MATTER EXPOSURE ON INFLAMMATORY PARAMETERS AMONG SUSCEPTIBLE AND HEALTHY SUBJECTS ABSTRACT. Aim. To assess variation in haematological parameters among healthy subjects and subjects with cardiac or chronic lung disease in Summer and Winter surveys of the PM-CARE Study. Methods. Three groups of non-smoking adult subjects were recruited by two Italian hospitals: 34 with cardiovascular disease (heart group), 20 with chronic lung disease (COPD or asthma) (lung group) and 27 healthy subjects (healthy group). Each subject was investigated for one day during his/her habitual activities in Summer and Winter 2005/2006. Blood samples were collected at the end of 24-h protocol; inflammatory parameters consisted in complete blood cells count, sr-i-tnfα, sr-ii- TNF-α, TNF-α, IL8, IL10. Environmental parameters included ultrafine, fine and coarse fractions of particulate matter, temperature and relative humidity. Linear mixed effects models for repeated measures data were applied. Results. Differences between Summer and Winter exposure data are always significant, showing higher values of all the PM fraction in Winter than in Summer. Lymphocytes number increases of 8,71% (p<0,05) in association with PM10 exposure in healthy group. Monocytes number increases of 7,9% (p<0,1) in association with PM10 exposure. Discussion and conclusions. Preliminary results indicate a pro-inflammatory condition in both healthy and heart group. A comprehensive evaluation will be possible in the next months, when the collection of results will be completed with the analysis of the other inflammatory parameters. Key words: Inflammatory markers, particulate matter, individual exposure. Gli studi epidemiologici condotti negli ultimi decenni hanno dimostrato che l esposizione a particolato produce numerosi effetti sulla salute, sia acuti che cronici, che coinvolgono il sistema cardiovascolare e respiratorio (1, 2), in particolare in soggetti iperscuscettibili, quali gli anziani, individui con BPCO, asma, cardiopatia ischemica, ipertensione, diabete e obesità (3, 4). Nonostante il gran numero di studi finora condotti, i meccanismi fisiopatologici alla base di tale associazione non sono stati ancora ben chiariti. Inoltre l utilizzo delle centraline di monitoraggio fisse come misura dell esposizione della popolazione, spesso non è rappresentativa della reale esposizione. Per superare questo limite abbiamo disegnato lo studio PM-CARE, caratterizzando l esposizione individuale a PM attraverso una stazione mobile di monitoraggio, e indagando l eventuale relazione tra esposizione a diversi livelli di PM e alterazione di alcuni parametri infiammatori ematici in soggetti suscettibili. Sono stati reclutati tre gruppi di soggetti non fumatori, provenienti dall area urbana e suburbana di Milano, così suddivisi: soggetti affetti da malattia ischemica cardiaca cronica, definiti Gruppo Cuore; affetti da asma cronico o broncopneumopatia cronica ostruttiva, definiti Gruppo Polmone; soggetti non affetti da tali patologie, definiti Gruppo Sani. Ogni soggetto è stato sottoposto ad un protocollo clinico e di misura dell esposizione durante una giornata infrasettimanale estiva ed una invernale tra luglio 2005 e giugno L esposizione individuale a PM è stata valutata con sistemi di misura posti all interno di un trolley trasportabile dai soggetti. Sono state effettuate misure di concentrazione di massa (misure gravimetriche integrate nelle 24 ore, µg/m 3 ) per il PM 0.5, PM 1 PM 2.5, PM 10, e di concentrazione numerica (#/cm 3 ) delle diverse frazioni secondo il diametro aerodinamico: frazione ultrafine (UFP 0,02-1 ), fine (FP 0,3-0,5 ; FP 0,5-1 ; FP 1-2,5 ) e grossolana (CP 2,5-5 ; CP 5-10 ). Sono state misurate anche temperatura e umidità relativa. Il giorno successivo al monitoraggio ambientale, sono stati raccolti campioni di sangue per il dosaggio di TNF-alfa, il recettore solubile I e II del TNF-alfa, IL-8 e IL-10 (metodo ELISA), e l esame emocromocitometrico completo. L analisi delle associazioni tra

11 146 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 esposizione e parametri biologici è stata condotta utilizzando modelli misti per misure ripetute (software SPSS.18). I soggetti che hanno completato l intero protocollo sono stati ottantuno; divisi in: 34 Gruppo Cuore, 20 Gruppo Polmone, 34 Gruppo Sani. L età media (± DS) dei soggetti è di 66 (± 10) anni nel Gruppo Cuore, 65 (± 11) nel Gruppo Polmone e 61 (± 6) nel Gruppo Sani. Il sesso maschile è prevalente nel Gruppo Cuore (88%), mentre negli altri due gruppi la percentuale dei due sessi è sovrapponibile. I risultati dell esposizione individuale dei soggetti alle diverse frazioni di PM sono mostrati nella tabella I.a e I.b. Le differenze tra il monitoraggio nella stagione calda e nella stagione fredda risultano sempre significative per tutte le frazioni di particolato. I risultati dei modelli misti evidenziano una variazione significativa nel numero di linfociti nel Gruppo Sani in associazione a numerose frazioni di PM (PM0,5, PM1, PM2,5, PM10, FP 0,3-0,5 FP 0,5-1 ). In dettaglio, i linfociti aumentano del 8,71% (p=0,01) in associazione al PM10 (figura 1). Il numero di monociti nel Gruppo Cuore è associato positivamente a numerose frazioni di PM (PM0,5, PM1, PM2,5, PM10). In particolare, i monociti aumentano del 7,9% (p=0.06) in associazione al PM10 (figura 2). Nel Gruppo Polmone si evidenzia una relazione negativa tra numero di monociti (PM0,5, PM1, PM2,5, PM10, FP 0,3-0,5,FP 0,5-1, FP 1-2,5 ) e linfociti (FP 0,3-2,5, FP 1-2,5 ). Il numero di monociti diminuisce del 14,73% (p=0,01) in associazione al PM10 (Figura 2). Rispetto alle linee guida per la qualità dell aria proposte dall Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO AQG, 2005), i soggetti sono stati esposti a livelli mediani di PM10 nelle 24 ore superiori al limite stabilito (40 µg/m3 nelle 24 ore) solo durante la campagna invernale, mentre per quanto riguarda l esposizione a PM2.5 si sono registrati, sia in estate che in inverno, livelli mediani al di sopra delle linee guida (25 µg/m3 nelle 24 ore). Le differenze tra il monitoraggio nella stagione calda e nella stagione fredda risultano sempre significative per tutte le frazioni di particolato, evidenziando un andamento stagionale con valori mediamente più alti nel periodo freddo rispetto a caldo. Tabella I.a. Esposizione a PM misurato con metodo gravimetrico in estate e in inverno (mediana, 25 e 75 percentile) Tabella I.b. Esposizione a PM misurato come concentrazione numerica in estate e in inverno [dati mediati su 24h] (mediana, 25 e 75 percentile) Figura 1. Variazione percentuale del numero di linfociti associata a una incremento interquartile di PM10 Modello corretto per genere, età, BMI, statine, antiinfiammatori non steroidei, temperatura e umidità relativa Figura 2. Variazione percentuale del numero di monociti associata a una incremento interquartile di PM10 Modello corretto per genere, età, BMI, statine, antiinfiammatori non steroidei, temperatura e umidità relativa L incremento nel numero di monociti e linfociti nel Gruppo Sani e Cuore in associazione a numerose frazioni di PM potrebbe essere attribuito a un attività proinfiammatoria del PM stesso. Il Gruppo Polmone si comporta diversamente rispetto agli altri due probabilmente perché in questo gruppo sono presenti pazienti allergici, che mostrano un pattern infiammatorio più elevato nella stagione calda a causa della maggiore presenza di pollini. La presenza di questi soggetti influisce in modo sostanziale sul risultato di tutto gruppo, determinando il trend in negativo in associazione con il PM. Le analisi effettuate separando i soggetti asmatici dai non asmatici supportano questa ipotesi, pur non raggiungendo la significatività statistica probabilmente per la dimensione assai ridotta del campione. Il quadro clinico risultante da queste prime analisi potrà essere ulteriormente confermato e chiarito dall analisi futura dei rimanenti indici infiammatori (TNF-alfa, il recettore solubile I e II del TNF-alfa, IL-8 e IL-10). Il presente studio è stato cofinanziato dal Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca (PRIN 2004, area 06, n. 30) e da Fondazione Cariplo (Progetto TOSCA). 1) Dominici F. et al. Fine particulate air pollution and hospital admissions for cardiovascular and respiratory diseases. JAMA 2006; 295: ) Halonen J. et al. Urban air pollution, ad asthma and COPD hospital emergency room visit. Thorax 2008; 63: ) Sullivan JH. et al. Association between short term exposure to fine particulate matter and heart rate variability in older subjects with and without heart disease. Thorax 2005; 60: ) Zanobetti A. et al. Are there sensitive subgroups for the effects of airborne particles? Environ Health Perspect 2000; 108:841.

12 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl LA SALUTE RIPRODUTTIVA: UNA STRATEGIA PER LA PREVENZIONE DEI RISCHI LAVORATIVI C. Sgarrella 1, C. Arfaioli 1, M. Da Frè 3, R. Bellagambi 1, C. Castiglia 1, A. Citroni 1, S. Della Scala 1, P. Faina 1, C. Fiumalbi 1, T. Flotta 1, F. Gaudio 1, L. Gioè 1, G. Mignani 1, S. Miniati 1, A.R Nisticò 1, R. Ronconi 1, M. Rontini 1, F. Sbolci 1, D. Segni 4, V. Sestrieri 4, M. Filippousi 4, M. Gavazza 2, M. Balli 2, C. Bondi 2, F. Voller 3 1 Dipartimento di Prevenzione ASL 10 Settore Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro, via S. Salvi Firenze 2 Dipartimento Cure Primarie ASL 10, via S. Salvi Firenze 3 Osservatorio di Epidemiologia Settore Epidemiologia dei Servizi Sociali Integrati Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, Viale Milton, 7, Firenze 4 Università degli studi di Firenze Medicina del Lavoro REPRODUCTIVE HEALTH: A STRATEGY FOR RISK PREVEN- TION ABSTRACT. The problem of health effects of work on reproductive health is important both for the extent of damage to the high spread of risk because the workplace risks for pregnancy are varied and many employment sectors are predominantly female workforce. The survey was conducted with the involvement of the advisory ASL 10 where all the women in the Region of Tuscany go to pick up the book of pregnancy. The sample of pregnant workers is 85, 61 percent Italian and 14.39% foreign. The 56.64% of pregnant women workers interviewed held a job at risk. The tasks at risk are prevailing: health and social marketing and related tasks, the manufacturing sector (chemicals, wood, etc ), cleaning, housework. Working women surveyed were predominantly employees (89.65%), and in the most favorable condition for the enforcement of protection, although this remains high percentage of workers at risk not enjoying the legislation from 68% to 49%. Key words: Reproductive health, risk task, health safety Il problema di salute relativo alla salute riproduttiva femminile è rilevante sia per l entità del danno, in quanto gli effetti degli inquinanti ambientali presenti negli ambienti di lavoro possono causare danni sia alla madre che al nascituro in diverse fasi del concepimento e del postpartum, sia per la elevata diffusione del rischio in quanto negli ambienti di lavoro i fattori di rischio per la gravidanza sono molteplici e molti settori lavorativi sono a prevalente manodopera femminile. Dati recenti hanno fatto emergere che dopo circa 16 anni di attività il numero delle donne lavoratrici che non usufruisce della legge di tutela è ancora alto, una esperienza condotta nell Area Vasta Nord Ovest della Versilia ha messo in atto una strategia efficace per garantire una maggiore tutela della salute alle lavoratrici madri. Obiettivi dell indagine condotta nell ASL 10 di Firenze: Garantire una maggiore e diffusa informazione della normativa sulle lavoratrici madri, Conoscere la composizione lavorativa femminile dell ASL 10 di Firenze con particolare riguardo alle mansioni a rischio che possono usufruire della legge di tutela, Nella Regione Toscana Il percorso nascita inizia con il ritiro del libretto di gravidanza, un vademecum contenente le richieste di tutti gli esami periodici consigliati durante la gestazione. Le prestazioni previste dal libretto sono gratuite e assicurano il monitoraggio della gravidanza fisiologica. Il punto di riferimento del percorso nascita del Servizio Sanitario della Toscana è il consultorio. In alcuni consultori sono presenti anche mediatori culturali che aiutano le donne straniere ad orientarsi in un paese che ha pratiche e strutture diverse da quello di origine. La legislazione italiana tutela la maternità consentendo un accesso libero e gratuito ai servizi anche alle donne non in regola con le norme di ingresso e di soggiorno. All atto della consegna del libretto le ostetriche hanno fornito alle donne una prima scheda per la raccolta dei dati generali, fra cui l eventuale occupazione. Le donne lavoratrici sono state successivamente contattate telefonicamente dagli infermieri delle UF PISLL del Dipartimento di Prevenzione per richiedere informazioni più dettagliate, seguendo una scheda predisposta, sulla mansione svolta, settore produttivo di appartenenza, orario di lavoro, tipo di contratto e notizie sulla precedente storia clinico - ostetrica. Inoltre, durante l intervista le donne sono state informate sulle leggi di tutela ed eventualmente invitate a presentare la domanda di astensione o di interdizione obbligatoria presso le sedi dei PISLL o della DPL se ne sussistevano le condizioni. I dati raccolti durante le interviste sono stati inseriti in un data base appositamente predisposto per le elaborazioni successive. È stato effettuato un accorpamento delle mansioni codificate in base al profilo di rischio della mansione: tra quelle non a rischio ci sono le amministrative, avvocato, ingegnere, architetto, sarta, addette allo spettacolo, portineria. Durante l indagine è stata realizzata un iniziativa di formazione rivolta al personale infermieristico del Dipartimento di Prevenzione e al personale ostetrico dei consultori del Dipartimento Cure Primarie. I dati riportati si riferiscono al periodo luglio 2007 dicembre In questo periodo il numero di libretti consegnati sono stati 12037; il numero di donne lavoratrici che hanno compilato la prima scheda sono state 4078, di queste ne sono state intervistate 3071 (73%). Delle 4078 lavoratrici l 85,6% sono italiane, l 11,3% sono straniere provenienti da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM) e il 3% provenienti da Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA). Le italiane hanno in media 33,5 anni, il 59,1% sono coniugate e sono nubili il 9,6%. Hanno un titolo di studio medio alto l 84,9%, l 89% è lavoratrice dipendente e il 10,1% lavoratrice autonoma. Le straniere PFPM hanno un età media di 30 anni (ha meno di 25 anni il 16.8% delle straniere contro il 3,2 delle italiane e più di 35 anni il 18,1% delle straniere contro il 32,5% delle italiane), sono coniugate nel 60,4% dei casi e sono nubili il 12%. Hanno un titolo di studio medio alto il 66,7%, il 95% è lavoratrice dipendente e il 2,6% lavoratrice autonoma. Tra le intervistate rispetto alla mansione svolta la quota di impiegate è 41,6%. Il 56,6% delle donne intervistate svolge una mansione a rischio. Le mansioni prevalenti a rischio sono: 17,4% addette alla sanità, sociale e scuola, 13,2% addette al commercio e mansioni connesse, 11,5% addette al settore manifatturiero (chimica, legno, ecc ), 6,4% addette alle pulizie e lavori domestici. Le straniere PFPM sono occupate in mansioni a rischio per la gravidanza in proporzione superiore rispetto alle italiane (89,2% vs 52,9% rispettivamente). Hanno precedenti abortivi il 27,7% dei casi con una prevalenza maggiore tra chi svolge attualmente una mansione a rischio (31,8%) rispetto a chi svolge una mansione non a rischio (21,5%). Questo dato è confermato per le donne italiane ma non per le straniere. È verosimile che chi svolge attualmente una mansione a rischio (vedi amministrative) abbia svolto anche precedentmente questo tipo di attività. Il 73,9% delle intervistate ha un contratto dipendente a tempo indeterminato, il 9% a tempo determinato, il 2,4% Co-co-co, il 12,4% sono lavoratrici autonome. È stata effettuata una stima dei provvedimenti emessi dalla Direzione Provinciale del Lavoro rispetto alle lavoratrici a rischio, potenzialmente destinatarie delle norme di tutela. È stato stimato che nel 2007 sono stati emessi 1322 provvedimenti per astensione anticipata per gravidanza su 4090 lavoratrici a rischio (32,3%), nel 2008 è stato stimato che sono stati emessi 2197 provvedimenti per gravidanza su 4286 lavoratrici a rischio (51,2)%. Il progetto ha avuto lo scopo, attraverso un contatto diretto con le lavoratrici che iniziavano un percorso al parto di fornire le informazioni necessarie per richiedere quelle tutele previste dalla legge ed a carico del datore di lavoro. Il momento del ritiro del libretto di gravidanza presso i consultori, rappresenta un occasione importante di informazione, poiché avviene nei primi 3 mesi della gravidanza, quindi nella fase più critica rispetto ai rischi per il nascituro. Le donne lavoratrici intervistate erano in prevalenza dipendenti (89,6%), nonostante questo rimane ancora alta la percentuale di lavoratrici a rischio che non usufruisce della legge di tutela, dal 68% al 49% (2007) al 49% (2008). Rispetto all efficacia dell informazione fornita durante lo svolgimento del progetto occorre tenere conto che alla fine

13 148 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 sono state intervistate circa il 30% delle lavoratrici a rischio, con un incremento rispetto all anno precedente dei provvedimenti adottati, tuttavia il dato è insufficiente a giustificare un impegno di risorse da impiegare in modo routinario. Infatti la stima di donne lavoratrici da contattare da parte del personale dei PISLL sarebbe circa 4000/anno. Ci sembra quindi molto più efficace che l informazione venga fornita direttamente dalle ostetriche e solo alle donne che svolgono una mansione a rischio. Il progetto ha fornito un indicatore che serve a monitorare l effettiva tutela delle lavoratici, che ha al denominatore la stima del numero delle lavoratrici a rischio/occupate/anno, e al numeratore il numero provvedimenti emessi dalla Direzione Provinciale del Lavoro (DPL)/anno. Tale indicatore è praticabile seppure si tratti ancora di una stima in assenza di numeri certi da parte della DPL, che non dispone di una archivio informatizzato né sono previsti flussi a livello nazionale. Dall indagine condotta un dato importante riguarda la presenza di precedenti abortivi in misura maggiore nelle donne che attualmente, ma presumibilmente anche prima, hanno svolto mansioni a rischio BIBILOGRAFIA Istituto Superiore Di Sanità. Salute della donna e del concepito:prevenzione dei rischi ambientali e occupazionali, a cura di Alida Leonardi e Giulia Scaravelli ISSN Rapporti ISTISAN 04/20 ARS Toscana Nascere In Toscana Anni Ars Novembre SORVEGLIANZA SANITARIA E SALUTE DEI LAVORATORI AGRICOLI MIGRANTI: PRELIMINARI DALLA REGIONE LOMBARDIA C. Somaruga, M. Bogni, I. Bollina, G. Brambilla, A. Colombi, M.G. Troja Martinazzoli, F. Vellere, C. Colosio Occupational Health Department, University of Milan, San Paolo Hospital and International Centre for Rural Health, San Paolo University Hospital, Via San Vigilio 43, Milan. Corrispondenza: Chiara Somaruga, Centro Internazionale per la Salute Rurale dell Azienda Ospedaliera San Paolo, Polo Universitario, Milano, Via San Vigilio 43, Milano, tel: HEALTH SURVEILLANCE AND MIGRANT WORKERS HEALTH: PRELIMINARY RESULTS FROM REGION OF LOMBARDY ABSTRACT. In literature there is some evidence of possible gaps in health status for migrants. Hypertension, hyperglycaemia and metabolic syndrome seem to be linked to migration. Agricultural work is demanding and often performed in extreme climatic conditions, well known risk factors for cardiac infarction, for example. In agriculture, most of seasonal workers are foreigners: in our sample, more then the 20% are not national worker. The identification of a possible vulnerable subgroup would impone specific health surveillance programmes. In the frame of the Health Surveillance Programme in Agriculture carried out by the International Centre for Rural Health - San Paolo University Hospital, Milan - a cross sectional study aimed to identify possible gaps in the health status for foreigner workers has been conducted. According blood the preliminary results, migrants are at higher risk for hypertriglycerideaemia and overweight. Other hand, italians have higher blood pressure levels. This can be put in relationship whith smoking habits: among italians, smokers are more represented and also the number of cigarettes/day is higher the in the migrant population. Moreover, these results can be explained by a multifactor aetiology in which food habits, migration-related stress and genetic patterns play a critical role. Key words: migrants health, agriculture, metabolic syndrome Lo stato di salute della popolazione straniera in Italia non è del tutto noto. Il migrante, infatti, tende a rivolgersi alle strutture sanitarie principalmente in caso di infortunio, per la gravidanza ed il parto. In caso di patologia cronico-degenerativa tende a tornare al paese d origine, uscendo pertanto dal circuito del Sistema Sanitario Nazionale(1). A fronte di una popolazione migrante tendenzialmente giovane ed in buone condizioni di salute, sono state individuate due aree critiche: la patologia infettiva e gli infortuni(2). Inoltre, diversi studi indipendenti suggeriscono una maggiore predisposizione degli stranieri a sviluppare patologie su base dismetabolica quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemia, con un conseguente eccesso di rischio per la patologia cardiovascolare. Dominguez e coll.(3) hanno rilevato un associazione tra anzianità migratoria e aumento del rischio cardiovascolare, in parte verosimilmente dovuto alla riduzione del consumo di frutta e verdura fresca rispetto a quanto fatto nel paese d origine. Un aumentato rischio di sviluppare malattia coronaria è stato inoltre rilevato nella comunità indiana di Durban, in Sud Africa(4). Le prevalenze di sindrome metabolica e di ipertrigliceridemia, secondo i dati forniti da Foucan e collaboratori, risultano maggiori nei migranti indiani affetti da Diabete Mellito di tipo 2 rispetto alla popolazione generale residente in Guadalupa(5). Infine, un più ampio studio condotto in Svezia ha dato risultati apparentemente contrastanti, rilevando livelli di trigliceridi plasmatici più elevati nella popolazione nativa che tra i soggetti appartenenti alla comunità assiro/siriana(6). Data l alta prevalenza di tali patologie e dato l importante peso delle stesse in termini morbidità, mortalità e di spesa sanitaria, è evidente l interesse ad approfondire il tema. Una ipersuscettibilità dei lavoratori stranieri alla malattia cardiovascolare, infatti, imporrebbe l adozione di programmi di sorveglianza sanitaria e di prevenzione specifici per l agricoltura, caratterizzata da esposizione a condizioni climatiche sfavorevoli, a volte estreme, impegno muscolare gravoso ed irregolarità dell orario di lavoro. Scopo del lavoro. Indagare la prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione migrante rispetto a quella italiana. Popolazione. Sono stati selezionati - in maniera casuale - 50 lavoratori stranieri sottoposti a Sorveglianza Sanitaria nell ambito della Convenzione in atto tra l Azienda Ospedaliera San Paolo - Centro Internazionale per la Salute Rurale - e Confagricoltura. Variabili. Per ciascun soggetto sono stati selezionati i seguenti parametri, rilevati nel corso della sorveglianza sanitaria: Colesterolo Totale (vn<190 mg/dl), Trigliceridi (vn<180 mg/dl), Glicemia a digiuno (vn<110, intolleranza glucidica mg/dl, sospetto diabete mellito >126), Creatininemia (vn= 0,70-1,30 mg/dl), Pressione arteriosa (sis vn <130 mmhg, dia vn <80 mmhg), BMI (<25 normopeso, sovrappeso, >30 obesità), abitudine al fumo di sigaretta. Analisi statistica. La significatività della differenza di prevalenza delle variabili in oggetto rilevata tra i due gruppi allo studio (migranti e italiani) è stata valutata utilizzando test T a 2 code per dati appaiati. È stato utilizzato il software statistico SPSS. Lo studio non ha rilevato differenze statisticamente significative tra lavoratori migranti e lavoratori italiani per quanto concerne colesterolemia, glicemia a digiuno, AST, ALT e gammagt. La prevalenza di ipertrigliceridemia, è risultata significativamente maggiore nel campione di stranieri rispetto a quello di italiani (p<0,005). Lo stesso dicasi per il sovrappeso corporeo: i lavoratori migranti hanno un BMI mediamente più alto (26,6 versus 25,1) e sono per il 48% sovrappeso e per il 18% obesi, contro, rispettivamente, il 32% e il 12% degli italiani (p=0,02). I livelli di pressione arteriosa, al contrario, sono più elevati tra gli italiani: la prevalenza di ipertensione sistolica tra gli italiani è del 48%, contro il 22% rilevato tra gli stranieri (p= 0,04). Analogamente, la prevalenza di ipertensione diastolica è pari all 80% tra gli italiani a fronte di un 58% rilevato tra gli stranieri (p=0,009). Infine, le due popolazioni sono risultate significativamente diverse per quanto concerne l abitudine al fumo di sigaretta, molto maggiore tra gli italiani (52% versus 22%). Tra questi ultimi, inoltre, è molto maggiore la quota di forti fumatori: il 20% fuma almeno 20 sigarette al giorno, contro il 6% registrato tra gli immigrati. Si rilevi che il campione degli stranieri è costituito da soggetti dotati di regolare permesso di soggiorno e contratto di lavoro quindi, almeno in via teorica, del tutto paragonabili ai loro colleghi italiani per ciò che concerne l accesso alla salute e la situazione abitativa. La maggiore prevalenza di noti fattori di rischio cardiovascolare quali ipertrigliceridemia ed Indici di Massa Corporea > 25 tra i lavoratori immigrati, potrebbe essere spiegata dalle di-

14 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl verse abitudini alimentari. Inatteso risulta il dato relativo alla pressione arteriosa, maggiore nei lavoratori italiani. A spiegazione di ciò sta la maggiore prevalenza dell abitudine al fumo di sigaretta. I principali limiti dello studio sono l esiguità del campione e il fatto di essere uno studio trasversale: valori di pressione arteriosa rilevati una sola volta durante la visita medica non sono necessariamente rappresentativi dei livelli medi del soggetto. Un ulteriore limitazione è data dal fatto che la raccolta dei dati utilizzati è stata effettuata prima del disegno dello studio. Si considerino pertanto i risultati riportati come esiti preliminari cui far seguire un indagine ad hoc sulla valutazione del rischio cardiovascolare che prenda in esame i fattori di rischio della sindrome metabolica. La sindrome metabolica (MS), chiamata anche sindrome di insulino-resistenza, è associata ad un aumentato rischio di patologie cardiovascolari ed è definita dalla presenza di tre o più dei seguenti fattori di rischio: ipertensione (SBP 130 mmhg e/o DBP 85 mmhg), obesità centrale (definita come BMI 30 Kg/m2 e circonferenza addominale > 102 cm negli uomini o > 88 cm nelle donne), iperglicemia ( 110 mg/dl) e dislipidemia (HDL-C <40 mg/dl negli uomini o <50 mg/dl nelle donne; trigliceridi 150 mg/dl) (National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III). Infine si rilevi che, in alcuni casi, gli esiti della sorveglianza sanitaria hanno portato all effettuazione di prima diagnosi di patologia (ipertensione arteriosa e diabete mellito) in soggetti che non si erano mai recati prima dal medico di base, indicando così, ancora una volta, l importanza della collaborazione Medico Competente e Medico di Medicina Generale nello sviluppo di azioni di prevenzione. 1) ISTAT Salute e ricorso ai servizi sanitari della popolazione straniera residente in Italia Anno 2005, Statistiche in breve, Roma, ) Mladowsky P Migration and health in EU health systems. The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies, Winter 2007 Volume 9, Number 4 3) Dominguez LJ, Galioto A, Pineo A, Ferlisi A, Vernuccio L, Belvedere M, Costanza G, Putignano E, Barbagallo M. Blood pressure and cardiovascular risk profiles of Africans who migrate to a Western country. Ethn Dis Autumn;18(4): ) Seedat YK, Mayet FG, Khan S, Somers SR, Joubert G. Risk factors for coronary heart disease in the Indians of Durban. S Afr Med J Oct 20;78(8): ) Foucan L, Deloumeaux J, Donnet JP, Bangou J, Larifla L, Messerchmitt C, Salmi LR, Kangambega P. Metabolic syndrome components in Indian migrants with type 2 diabetes. A matched comparative study. Diabetes Metab Sep;32(4): ) Taloyan M, Wajngot A, Johansson SE, Tovi J, Sundquist J. Cardiovascular risk factors in Assyrians/Syrians and native Swedes with type 2 diabetes: a population-based epidemiological study. Cardiovasc Diabetol Nov 12;8: RISCHIO DI LINFOMA ASSOCIATO AL CONTATTO OCCUPAZIONALE CON ANIMALI DA ALLEVAMENTO P. Cocco, I. D Andrea, G. Satta, G. Udas, M. Zucca 1, T. Nonne, A. t Mannetje 2, N. Becker 3, S. de Sanjosé 4, L. Foretova 5, A. Staines 6, M. Maynadié 7, A. Nieters 3, P. Brennan 8, P. Boffetta 8, M. Meloni, M.G. Ennas 1 Dipartimento di Sanità Pubblica, Sezione di Medicina del Lavoro, Università di Cagliari, Asse Didattico - Policlinico Universitario, SS 554, km 4,500, Monserrato (Cagliari). Tel: ; fax: ; 1 Dipartimento di Citomorfologia, Università di Cagliari; 2 Centre for Public Health Research, Massey University, Wellington, New Zealand; 3 German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany; 4 Catalan Institute of Oncology, Barcelona, Spain; 5 Department of Cancer Epidemiology and Genetics, Brno, Czech Republic; 6 Dublin City University, Dublin, Ireland; 7 Dijon University Hospital, Dijon, France; 8 International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. Corrispondenza: Pierluigi Cocco, Università di Cagliari, Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro, Asse didattico della Facoltà di Medicina, SS 554 km 4.500, Monserrato (Cagliari). Tel , fax: ; LYMPHOMA RISK AMONG ANIMAL BREEDERS ABSTRACT. Introduction. Occupational contact with breeding animals might be implicated in the etiology of lymphoma. Methods. In , 2337 incident lymphoma cases and 2434 controls participated in the EPILYMPH case-control study in six European countries. A detailed occupational history was collected in cases and controls, including species of breeding animals, their approximate number, and circumstances of contact. We conducted a preliminary analysis on ever exposed to contact with breeding animals, and we stratified the analysis by age at first exposure, whether before or after 12. The Odds ratio (OR) and its 95% confidence interval (95% CI) was calculated with unconditional logistic regression for all lymphomas, and its major subtypes, adjusting by age, gender, and education. Results. Lymphoma risk (all subtypes combined) did not increase among exposed to contact with breeding animals (OR = 1.0, 95% CI ). Risk of DLBCL was significantly lower among subjects employed in poultry farms (OR = 0.6, 95% CI ). This inverse association was observed among subjects who starter exposure before or at age 12 (OR = 0.5, 95% CI ), but not later. Conclusion. Early occupational contact with poultry might be associated with a decrease in risk of specific lymphoma subtypes. Key words: lymphoma; animal breeding; farming. Il contatto con animali da allevamento è stato implicato quale determinante dell elevato rischio di linfoma non Hodgkin (NHL) in attività lavorative quali veterinari ed allevatori (1, 2). Una delle esposizioni responsabili di tale eccesso potrebbe essere costituita da agenti virali, ed in particolare dai virus responsabili di emolinfopatie maligne negli animali, come il virus della leucemia dei bovini. Nel corso del periodo , 2337 casi incidenti di linfoma e 2434 controlli hanno partecipato allo studio multicentrico caso-controllo Europeo EPILYMPH, condotto in alcuni centri di sei stati: Spagna, Francia, Germania, Italia, Irlanda, e Repubblica Ceca. Per ognuno dei partecipanti è stata raccolta la storia lavorativa completa; negli addetti ad attività in ambito agricolo, sono stati raccolti ulteriori dettagliate informazioni mediante un secondo questionario specifico. Le informazioni raccolte comprendevano specie e dimensioni numeriche degli animali da allevamento, eventuali episodi di zoonosi, e frequenza e modalità del contatto. La definizione di alcune variabili di esposizione (frequenza, intensità e probabilità) è stata effettuata in maniera standardizzata, secondo scale semiquantitative a quattro livelli (non esposti, basso, medio, ed elevato), in ogni centro partecipante allo studio da igienisti industriali addestrati allo scopo. In questa analisi preliminare, presentiamo i rischi di linfoma (tutti i sottotipi combinati) e dei più frequenti sottotipi istologici, linfoma diffuso a grandi cellule di tipo B (DLBCL) e leucemia linfatica cronica (LLC) associati alla condizione binaria di contatto con le varie specie animali considerate. L analisi è stata inoltre stratificata in relazione all età all esordio dell esposizione, se inferiore o uguale a 12 anni o superiore. Gli odds ratio (OR) ed i rispettivi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%), sono stati calcolati mediante regressione logistica non condizionale, aggiustando le stime di rischio per età, sesso e livello d istruzione. Il contatto con animali da allevamento era presente nel 4.2% delle attività lavorative svolte dai soggetti partecipanti allo studio. L esposizione più frequente è risultata quella a bovini, seguita dal contatto con suini e pollame. Ovini ed altre specie animali (equini in prevalenza), pur essendo meno frequenti, erano comunque rappresentati da un numero di esposti sufficiente ad un analisi binaria. Come riportato in Tabella I, nessun aumento del rischio di linfoma (tutti i sottotipi) è stato osservato in relazione al contatto con animali in generale (OR = 1.0, IC 95% ), né in relazione alle singole specie considerate. Il rischio di linfoma diffuso a grandi cellule di tipo B (DLBCL) ha invece mostrato una significativa riduzione in relazione al

15 150 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 Tabella I. Rischio di linfoma (tutti i sottotipi) e principali sottotipi associato con il contatto lavorativo con animali da allevamento. Gli Odds ratios (OR) sono aggiustati per età, genere, residenza e livello di istruzione. L intervallo di confidenza al 95% (CI) e riportato a fianco di ogni OR contatto occupazionale con pollame d allevamento (OR = 0.6, IC 95% ). Tale associazione inversa è risultata apparentemente in relazione all età al primo contatto, ed in particolare all esordio dell attività lavorativa in età prepuberale (inferiore o uguale a 12 anni: OR = 0.5, IC 95% ). In età superiore o uguale a 13, è apparsa ancora una modesta associazione inversa (OR = 0.7, IC 95% ), mentre, considerando solo i soggetti che iniziarono l attività di allevamento di pollame in età uguale o superiore a 19 anni, non si è osservata più alcuna associazione (OR = 0.9, IC 95% ). CONCLUSIONI L esposizione ad animali da allevamento non sembrerebbe comportare un aumento del rischio di linfomi in generale. Tuttavia, l esposizione al contatto con pollame in età prepuberale appare associata ad una riduzione del rischio di DLBCL. Tale risultato sembra confermare quanto osservato in associazione al contatto con galline, allevate in ambito domestico (3), e potrebbe essere in relazione all immunità di tipo Th1 conferita dal contatto precoce con agenti virali di provenienza aviaria. 1) Tranah GJ, Bracci PM, Holly EA. Domestic and farm-animal exposures and risk of non-hodgkin s lymphoma in a population-based study in the San Francisco Bay Area. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17: ) Moore T, Brennan P, Becker N, de Sanjosé S, Maynadié M, Foretova L, Cocco P, Staines A, Nieters A, Font R, t Mannetje A, Benhaim- Luzon V, Boffetta P. Occupational exposure to meat and risk of lymphoma: A multi-center case-control study from Europe. Int J Cancer 2007; 121: ) Bellizzi S, Cocco P, Zucca M, D Andrea I, Sesler S, Monne M, Onida A, Piras G, Uras A, Angelucci E, Gabbas A, Rais M, Nitsch D, Ennas MG. Household contact with pets and birds and risk of lymphoma. Cancer Causes and Control 2010 (in press). 13 RISCHIO DI LINFOMA ASSOCIATO ALL ESPOSIZIONE A PESTICIDI IN AGRICOLTURA: PRELIMINARI DELLO STUDIO EPILYMPH G. Satta, S. Dubois, M. Lecca, A. Naitza, M. Pilleri, M. Zucca 1, T. Nonne, C. Pili, A. t Mannetje 2, N. Becker 3, S. de Sanjosé 4, L. Foretova 5, A. Staines 6, M. Maynadié 7, A. Nieters 3, P. Brennan 8, P. Boffetta 8, M. Meloni, M.G. Ennas 1, P. Cocco Dipartimento di Sanità Pubblica, Sezione di Medicina del Lavoro, Università di Cagliari, Asse Didattico - Policlinico Universitario, SS 554, km 4,500, Monserrato (Cagliari). Tel: ; fax: ; 1 Dipartimento di Citomorfologia, Università di Cagliari; 2 Centre for Public Health Research, Massey University, Wellington, New Zealand; 3 German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany; 4 Catalan Institute of Oncology, Barcelona, Spain; 5 Department of Cancer Epidemiology and Genetics, Brno, Czech Republic; 6 Dublin City University, Dublin, Ireland; 7 Dijon University Hospital, Dijon, France; 8 International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. Corrispondenza: Pierluigi Cocco, Università di Cagliari, Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro, Asse didattico della Facoltà di Medicina, SS 554 km 4.500, Monserrato (Cagliari). Tel , fax: ; RIASSUNTO. Introduzione. Alcuni fitofarmaci hanno dimsotrato un azione cancerogena negli animali da esperimento. Metodi. Nel corso del periodo , 2337 casi incidenti di linfoma e 2434 controlli parteciparono allo studio caso-controllo EPILYMPH in sei Paesi Europei. In tutti i partecipanti fu raccolta una dettagliata storia lavorativa, che comprendeva domande specificamente indirizzate ai lavoratori agricoli, quali tipo di coltura praticata e dimensioni della superficie coltivata, tipo di fitopatologia trattata, fitofarmaci utilizzati e frequenza dei trattamenti. Abbiamo condotto un analisi preliminare del rischio di linfoma e dei suoi maggiori sottotipi associato all esposizione lavorativa a gruppi di fitofarmaci. Odds ratio (OR) ed intervallo di confidenza al 95% (IC 95%) sono stati calcolati mediante regressione logistica non condizionale, aggiustando per età, genere e livello d istruzione Risultati. Il rischio di linfoma non ha dimostrato tendenza ad aumentare in relazione all esposizione a pesticidi inorganici (OR = 1.3, IC 95% ) o organici (OR = 1.1, IC 95% ). Il rischio di LLC è risultato elevato tra gli esposti ad esteri organofosforici (OR = 2.2, IC 95% ). Non sono state osservate ulteriori associazioni degne di nota. Conclusioni. I nostri risultati confermano precedenti osservazioni su un aumento del rischio di specifici sottotipi di linfoma in relazione all esposizione a specifici gruppi di fitofarmaci. LYMPHOMA RISK AND OCCUPATIONAL EXPOSURE TO PESTICIDES: PRELIMINARY RESULTS OF THE EPILYMPH STUDY ABSTRACT. Introduction. Several agricultural pesticides have shown a carcinogenic potential in experimental animals. Methods. In , 2337 incident lymphoma cases and 2434 controls participated in the EPILYMPH case-control study in six European countries. A detailed occupational history was collected in cases and controls. Specific questions for farm workers included type of crop, farm size, pests being treated, type and schedule of pesticide use. We conducted a preliminary analysis of risk of lymphoma and its major subtypes associated with occupational exposure to groups of pesticides. The Odds ratio (OR) and its 95% confidence interval (95% CI) was calculated with unconditional logistic regression for all lymphomas, and its major subtypes, adjusting by age, gender, and education. Results. Lymphoma risk did not increase among exposed to inorganic (OR = 1.3, 95% CI ) or organic pesticides (OR = 1.1, 95% CI ). Risk of CLL was significantly increased among exposed to organophosphates (OR = 2.2, 95% CI ). No other significant association were observed. Conclusion. Our results confirm previous reports of an increase in risk of specific lymphoma subtypes associated with exposure to specific agrochemicals. Key words: lymphoma; animal breeding; farming. Numerosi pesticidi hanno dimostrato proprietà cancerogene in animali da esperimento. Tuttavia, gli studi epidemiologici condotti finora hanno dato luogo a risultati contradditori o sono stati caratterizzati da limiti interpretativi, a causa del piccolo numero di esposti e della molteplicità di esposizioni contemporanee (1). In particolare, alcuni esteri organofosforici, carbammati ed erbicidi fenossiacidi sono stati associati ad un elevato rischio di linfoma non Hodgkin (NHL) (2, 3). Nel corso del periodo , 2337 casi incidenti di linfoma e 2434 controlli hanno partecipato allo studio multicentrico caso-controllo Europeo EPILYMPH, condotto in alcuni centri di sei stati: Spagna, Francia, Germania, Italia, Irlanda, e Repubblica Ceca. Per ognuno dei partecipanti è stata raccolta la storia lavorativa completa; negli addetti ad attività in ambito agricolo, sono stati raccolti ulteriori dettagliate informazioni mediante un questionario specifico. Le informazioni raccolte comprendevano tipo di coltura, estensione della col-

16 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl Tabella I. Rischio di linfoma (tutti i sottotipi) e principali sottotipi associato esposizione occupazionale a pesticidi in agricoltura. Gli Odds ratios (OR) sono aggiustati per età, genere, residenza e livello di istruzione. L intervallo di confidenza al 95% (CI) e riportato a fianco di ogni OR 14 UTILIZZO DI VIDEOTERMINALE ED EPICONDILITE: APPROCCIO BASATO SULL EVIDENZA M.R. Gigante, I. Martinotti, G. Iadanza, P.E. Cirla Divisione Medica CIMAL (DIMEC), Centro Italiano Medicina Ambiente Lavoro (Gruppo CIMAL), Milano Corrispondenza: Piero Emanuele Cirla, Viale Friuli, Milano, Italy, Phone: , tura, tipo di fitopatologie trattate, tipo e modalità di uso dei fitofarmaci. La definizione di alcune variabili di esposizione (frequenza, intensità e probabilità) è stata effettuata in ogni centro partecipante allo studio, secondo scale semiquantitative a quattro livelli (non esposti, basso, medio, elevato), da igienisti industriali addestrati allo scopo, coadiuvati da un esperto agronomo. In questa analisi preliminare, presentiamo i rischi per tutti i linfomi, per linfomi a cellule B e per i maggiori sottotipi istologici linfoma diffuso a grandi cellule di tipo B (DLBCL) e leucemia linfatica cronica (LLC), associati alla condizione binaria di esposizione ai raggruppamenti di pesticidi più frequentemente rappresentati nella popolazione studiata. Per alcune inconsistenze di codifica tra i diversi centri partecipanti, erbicidi fenossiacidi e clorofenoli sono stati combinati insieme. Gli Odds ratio (OR) ed i rispettivi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%), sono stati calcolati mediante regressione logistica non condizionale, aggiustando le stime di rischio per età e sesso. Un esposizione a pesticidi organici è stata rilevata in circa il 2% delle attività lavorative riferite dai partecipanti allo studio, mentre l esposizione a pesticidi inorganici è risultata presente nell 1.1% delle attività lavorative. La capacità di identificare specifici principi attivi è risultata scarsa, riguardando solo lo 0.5% delle attività lavorative per i clorofenoli, e lo 0.3% per gli esteri organofosforici e gli organoclorati. In generale, non è stata rilevata un associazione del rischio di linfoma in generale con l esposizione a pesticidi inorganici (OR = 1.3, IC 95% ) o organici (OR = 1.1, IC 95% ) (Tabella I). Il rischio di LLC è risultato elevato tra gli esposti a pesticidi organici (OR = 1.5, IC 95% ), ed in particolare ad esteri organofosforici (OR = 2.2, IC 95% ). Non è stato osservato alcun aumento del rischio in relazione all esposizione a clorofenoli e fenossiacidi, considerati nel medesimo raggruppamento. CONCLUSIONI In accordo con altri studi, i nostri risultati preliminari suggeriscono la possibilità di un ruolo dell esposizione ad alcuni fitofarmaci di largo uso nell eziologia di specifici sottotipi di linfoma. È verosimile che il nostro studio non abbia potuto rilevare altre associazioni a seguito della diluizione dell esposizione ai principi attivi responsabili all interno di raggruppamenti generici. Ulteriori sforzi saranno condotti, in particolare, all identificazione dell esposizione a 2,4 diclorofenolo, da tempo segnalato in associazione al rischio di linfoma non Hodgkin. 1) International Agency for research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk to Humans. Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs Volumes 1 to 42. Supplement 7. Lyon, France: IARC; ) De Roos AJ, Zahm SH, Cantor KP, Weisenburger DD, Holmes FF, Burmeister LF, Blair A. Integrative assessment of multiple pesticides as risk factors for non-hodgkin s lymphoma among men. Occup Environ Med 2003;60:E11. 3) Miligi L, Costantini AS, Bolejack V, Veraldi A, Benvenuti A, Nanni O, Ramazzotti V, Tumino R, Stagnaro E, Rodella S, Fontana A, Vindigni C, Vineis P. Non-Hodgkin s lymphoma, leukemia, and exposures in agriculture: results from the Italian multicenter case-control study. Am J Ind Med 2003;44: Parole chiave: disturbi dell arto superiore, VDT, patologie muscolo-scheletriche correlate al lavoro ACTIVITY WITH VISUAL DISPLAY UNIT (VDU) AND EPICONDYLITIS: AN EVIDENCE BASED APPROACH ABSTRACT. The latest technology developments are increasingly geared to computer portability (laptop) and a traditional ergonomic standard seems to be often poorly suitable. Some cases were referred in workers using laptop as elective instrument, about the possible onset of pain in the upper limbs, leading to a specialized diagnosis of epicondylitis. The medical debate developed partially, without considering multidisciplinary available data. A systematic review of the literature, using an evidence-based approach, was performed. In disorders associated with the use of VDU, we must distinguish those at the upper limbs and among them those related to an overload rather than nervous compression phenomena. The experimental studies on the occurrence of ulnar nerve pain are quite limited, as well as clinically is quite difficult to prove the ethiology, considering the interference due to other activities of daily living. Overall, available studies appear to indicate a possible acute inflammatory action, but many factors may influence the onset of epicondylitis in humans (eg anatomical variability, sex, age, exercise). At present a musculo-skeletal overload related to the use of portable computer seams to be an hypothesis not yet proven with sufficient strength. The available studies specifically concerning chronic effects of VDU use are still too few and further investigations are required. Key words: upper limbs disorder, VDU, work-related musculoskeletal disease Con i più recenti sviluppi tecnologici ha trovato diffusione in svariati ambiti lavorativi l utilizzo di sistemi informatici sempre più orientati alla portabilità ed alla miniaturizzazione. In questo senso gli standard ergonomici tradizionali non sempre appaiono sufficienti a garantire il mantenimento del benessere del lavoratore. Di particolare interesse appare l attenzione, attirata da alcuni casi di riscontro pratico in lavoratori che impiegavano videoterminali portatili come strumento elettivo, sulla possibile insorgenza di sofferenza a carico degli arti superiori con conseguente diagnosi specialistica di epicondilite. Il dibattito medico-scientifico, affrontando il complesso argomento dei disturbi muscolo-scheletrici in riferimento all uso di videoterminali, si è però spesso sviluppato senza considerare a pieno le necessarie informazioni multidisciplinari oggi a disposizione. Scopo della ricerca condotta è stato quello di inquadrare con un analisi sistematica della letteratura scientifica la problematica, avvalendosi di un approccio basato sull evidenza. Nello specifico, per valutare l impatto che l uso del videoterminale può avere nello sviluppo di epicondilite, si è scelto di seguire un approccio mutuato dall Evidence Based Medicine (EBM), un modello di pratica sanitaria che prevede che il medico debba prendere decisioni ed individuare soluzioni utilizzando le informazioni disponibili in modo coscienzioso (applicando prove scientifiche alle pratiche sanitarie), giudizioso (adattando orientamenti e raccomandazioni ai singoli problemi), ed esplicito (riuscendo sempre a dimostrare con trasparenza la fondatezza delle decisioni adottate) (1). Lo studio è stato condotto rispettando il paradigma dell EBM articolato nei seguenti punti: Formulazione del problema: il quesito oggetto di studio valuta quanto l utilizzo di videoterminale è di rilievo nell alterazione della fi-

17 152 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 siologia degli arti superiori con particolare riferimento alla manifestazione di epicondilite. Ricerca nelle banche dati disponibili delle migliori evidenze che consentano di rispondere al quesito formulato: la rivisitazione puntuale della letteratura scientifica nazionale ed internazionale pubblicata fino al giugno 2010 è stata condotta utilizzando quale motore di ricerca rintracciabile in rete PubMed; le parole chiave utilizzate sono: epicondilite, nervo ulnare, nervo radiale, videoterminale, laptop. Questa risorsa è stata integrata con l esame delle documentazioni ufficiali e position paper di Enti ed Associazioni internazionali. Sono stati inoltre consultati manuali di anatomia, fisiologia e fisiopatologia. Analisi critica delle informazioni trovate e determinazione della loro validità e utilità: le informazioni recuperate on-line sono state analizzate, valutate criticamente e confrontate con i dati disponibili di tipo anatomico e fisiologico e con quanto emergente dalla lettura di position paper. Ai fini della revisione sistematica gli studi sono stati raggruppati in base al tipo di variabile investigata. Nella valutazione critica degli studi è stato dato il maggiore peso alle evidenze derivanti da studi randomizzati controllati, studi di coorte, studi caso-controllo, sono stati presi in considerazione tuttavia anche studi non controllati. Applicazione delle soluzioni al problema: La soluzione al problema è stata formulata integrando le conoscenze disponibili con le prove esterne derivanti dalla ricerca delle informazioni. Con il termine di epicondilite, nella pratica clinico-ortopedica, ci si riferisce ad una serie di sindromi accomunate dall insorgenza di sintomatologia dolorosa nella regione epi- ed apofisaria del condilo omerale al gomito. In ambito anglosassone comune la dizione di gomito del tennista quando vi è coinvolgimento del condilo radiale (epicondilite laterale), evenienza più frequente, e di gomito del golfista per quello ulnare (epicondilite mediale). Da un punto di vista patogenetico è possibile distinguere tre situazioni: alterazioni dell inserzione muscolare dei tendini estensori delle dita al gomito per microtraumatismi o traumatismi diretti; neurite compressiva od irritativa a livello del gomito; miscellanea (affezioni reumatiche, affezioni cervicali, periartrite scapolo-omerale, tendosinovialite stenosante, fibromiosite, artrosi dell articolazione del gomito). Nell ambito dei disturbi connessi all uso di videoterminale a carico dell apparato muscolo-scheletrico, occorre individuare quelli a carico degli arti superiori e, tra questi, quelli legati ad un sovraccarico piuttosto che conseguenti a fenomeni compressivi. Per quanto riguarda il primo aspetto, non emergono evidenze che nell utilizzo di videoterminali (anche con dispositivi portatili) ci si possa trovare in una delle situazioni di sovraccarico correlabili allo sviluppo di affezioni a carico del gomito (movimenti ripetitivi di presa, di prono-supinazione o di flesso-estensione) (2-3). Possibile, qualora venga utilizzato un videoterminale portatile in assenza di una tastiera ed un dispositivo di puntamento indipendenti, è invece l assunzione di un appoggio sulla parte inferiore del gomito a generare compressione (4); tale postura tuttavia non risulta assumere i caratteri dell abitualità e della continuità. Gli studi sperimentali in merito all insorgenza di sofferenze del nervo ulnare a livello del gomito sono abbastanza limitati, oltre che non particolarmente agevoli da realizzarsi considerata la notevole interferenza teorica dovuta ad altre attività del vivere quotidiano o a variabili individuali (5-6). Gli studi epidemiologici disponibili, per altro caratterizzati da un contenuto numero di soggetti e da limiti nella considerazione di fattori di confondimento, non mostrano alcuna evidenza di correlazione tra epicondilite ed utilizzo di videoterminale tradizionale (7); non sono disponibili dati relativamente all uso esclusivo o prevalente di personal computer portatili. Nel complesso gli studi disponibili relativi alla comparsa di alterazioni alla fisiologia del gomito in utilizzatore di videoterminale appaiono indicare una possibile azione infiammatoria acuta, che si estrinseca più facilmente in soggetti ipersuscettibili. Gli studi disponibili di tipo cronico richiedono ulteriori approfondimenti. CONCLUSIONI Numerosi sono i fattori biologici che possono influenzare la comparsa di epicondilite nell uomo (es. variabilità anatomica, sesso, età, esercizio fisico, benessere psicologico). Nessuna evidenza disponibile indica la possibilità di fenomeni di sovraccarico potenzialmente causa di epicondilite connessi all utilizzo di videoterminale, anche se portatile. Compressioni connesse all utilizzo di videoterminale portatile capaci di indurre epicondilite costituiscono un ipotesi non ancora attualmente dimostrata con sufficiente solidità. Nessuna evidenza epidemiologica disponibile indica una connessione tra uso di videoterminale tradizionale ed insorgenza di epicondilite; non sono disponibili dati in riferimento all uso prevalente o esclusivo di dispositivi portatili. I fenomeni infiammatori evidenziati hanno caratteristiche di acutezza; eventuali manifestazioni croniche costituiscono al momento ipotesi da approfondire. 1) Franco G. La medicina del lavoro basata sulle prove di efficacia: dalla teoria alla pratica. G Ital Med Lav Erg 2006; 28(Suppl): ) Fan ZJ, Silverstein BA, Bao S, et al. Quantitative exposure-response relations between physical workload and prevalence of lateral epicondylitis in a working population. Am J Ind Med. 2009; 52(6): ) van Rijn RM, Huisstede BM, Koes BW, Burdorf A. Associations between work-related factors and specific disorders at the elbow: a systematic literature review. Rheumatology (Oxford). 2009; 48(5): ) Cook C, Burgess-Limerick R, Papalia S. The effect of upper extremity support on upper extremity posture and muscle activity during keyboard use. Apll Ergon. 2004; 35(3): ) Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliövaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. 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The potential for solid nanoparticles to penetrate the skin lies at the centre of the debate concerning the safety for their use and there is a lack of available data demonstrating whether manufactured nanoparticles can gain access to the epidermis and derma after the skin contact even though it is known that dermally administered nanoparticles can transfer to regional lymph nodes. The aim of this experimental study was to evaluate nickel nanoparticles skin penetration. Methods: skin absorption was evaluated by means of the Franz diffusion cell method with human skin, intact (n=7) and damaged with needle (n=7). We used nickel nanoparticles with an average particle size of 25 nm measured by transmission electron microscopy. They were dispersed in ethanol 0.14 wt%. The receptor fluid measurements were performed by electro-thermal atomic absorption spectrometry with Zeeman background correction.e was used for analyses. The Ni detection limit was 0.1 μg/l at an analytical wavelength of nm. Results: The concentration of nickel in the receiving phase after 24 hours was ±0.013 µgcm-2 in intact skin and 5.429±2.13 µgcm-2 using damaged skin. Conclusion: Data from this study show that nickel nanoparticles can permeate the skin in higher amount using damaged skin. Into the skin Ni content is higher in epidermis than in dermis.

18 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl These findings are consistent with those of other studies on silver nanoparticles. Our data demonstrated for the first time that nickel nanoparticles can permeate the skin. More research is needed to explore the absorption of metal nanoparticles through the human skin. Key words: nanoparticles, metal, nickel, Franz cells La possibilità di passaggio percutaneo delle nanoparticelle è un argomento molto dibattuto nella letteratura attuale e i dati riportati sono discordanti. È noto che alcune nanoparticelle possono penetrare attraverso la cute nelle aree di flessioni e di compressione e vi sono dati sulle nanoparticelle d argento che sono in grado di penetrare la cute inegra e lesa in sistemi in vitro. Anche piccole nanoparticelle d oro possono essere assorbite alltraverso la cute con un trend inversamente proporzionale alle dimensioni (1). Studi su biossido di Titanio e Ossido di Zinco hanno dimostrato, invece, che questi prodotti si localizzano a livello dello strato corneo e non possono essere assorbiti a livello sistemi (2, 3). Nanoparticelle di ferro si localizzano solo in superfice e non penetrano in profondità (4). È necessario studiare meglio il rischio di assorbimento cutaneo delle nanoparticelle in quanto molti prodotti già in commercio le contengono e l imbrattamento e la contaminazione negli ambienti di lavoro è spesso trascurata dai lavoratori stessi. La diffusione di nanoparticelle metalliche potrebbe determinare un assorbimento di apteni con aumentato rischio allergologico nei lavoratori professionalmente esposti. Scopo del nostro studio è stato quello di studiare l assorbimento di nanoparticelle di nichel in vitro. MATERIALI/METODI È stato valutato il passaggio percutaneo in vitro di nanoparticelle di Nichel (diametro medio 25 nm) utilizzando la metodica delle Franz cell. Le nanoparticelle disperse in sudore sintetico sono state applicate su cute intatta (n. 7) o abrasa (n. 7) secondo il metodo proposto da Bronaugh. La soluzione ricevente è stata raccolta ad intervalli successivi fino alle 24 ore ed il contenuto in metalli è stato valutato con spettrometria in assorbimento atomico elettro-termica con correzione del fondo Zeeman. Le soluzione donatrici e i lembi di cute mineralizzati sono stati analizzati con spettroscopia di emissione al plasma induttivamente accoppiato (ICP-AES). I dati sono stati informatizzati su foglio elettronico Excell e l analisi statistica è stata effettuata utilizzando il programma SPSS per Windows. La significatività statistica è stata posta per p<0.05. Gli esperimenti in vitro hanno dimostrato che le nanoparticelle di nichel sono in grado di permeare la cute sia sottoforma di ioni Ni che come nanoparticelle identificabili con il miscroscopio elettronico (TEM) in tutti gli strati cutanei. La quantità di nichel nella fase ricevente dopo 24 ore è risultata pari a 0.024±0.013 µg/cm 2 e di 5.42±2.13 µg/cm 2 (p<0.02) negli esperimenti con cute integra e lesa rispettivamente, mentre la concentrazione di Ni rimasto nella pelle è risultata pari a 577±266 µg/g nella cute integra e 1143±753 µg/g nella cute lesa (p<0.02). La percentuale di Ni in forma ionica nelle soluzioni donatrici dopo 24 ore è del 19.6±3.8%. I risultati dimostrano che le nanoparticelle di Ni sono in grado di permeare la cute in un sistema in vitro, in particolare quando vengono a contatto con cute abrasa. I dati ottenuti sono in accordo con un nostro studio sull assorbimento cutaneo di NP di argento (6), inoltre, confrontando i dati con quelli relativi a test di permeazione cutanea di micropolveri (2.5 µm) di Ni (7), si osserva come il Ni-NP, pur con esposizioni inferiori di circa 50 volte come massa applicata, porti a valori di permeazione dello stesso ordine di grandezza. La ricerca dei metalli all interno degli strati cutanei ha evidenziato una concentrazione decrescente degli stessi andando dallo strato corneo al derma e la ricerca delle nanoparticelle metalliche effettuate con il TEM ha evidenziato la presenza di nanoparticelle nel derma e nell epidermide. I risultati di questo studio associati ai dati di letteratura confermano la capacità di passaggio percutaneo delle nanoparticelle metalliche come quelle di nichel, argento e oro. Per le prime due l assorbimento avviene sia sotto forma ionica che come nanoparticelle. Per le nanoparticelle d oro l assorbimento avviene solo nella forma di nanoparticella. Tali dati suggeriscono la necessità di proteggere la cute per evitare la penetrazione di nanoparticelle metalliche che hanno maggiore capacità di permeazione rispetto ai metalli in dimensioni tradizionali. Un aspetto che risulta di particolare importanza quando vi è esposizione a metalli allergenici. 1) Sonavane, G., Tomoda, K., Sano, A., Ohshima, H, Terada, H., Makino, K. In vitro permeation of gold nanoparticles through rat skin and rat intestine: Effect of particle size. Colloids Surf. B Biointerfaces. 2008; 65, ) Crosera M., Bovenzi M., Maina G., Adami G., Zanette C., Florio C., Larese Filon F. Nanoparticles dermal absorption and toxicity: a review of the literature. International Archives of Occupational and Environmental Health. 2009; 82: ) Baroli B., Ennas M.G., Loffredo F., Isola M., Pinna R. and Lopez- Quintela A. Penetration of Metallic Nanoparticles in Human Full- Thickness Skin. J. Invest. Dermatol. 2007; 127: ) NANODERM Quality of skin as a barrier to ultra-fine particles. Final Report (Project Number: QLK4-CT ) 5) Bronough, R., Steward, R. Methods for in vitro percutaneous absorption studies. V: permeation through damaged skin. J. Pharm. Sci. 1985; 15, ) Larese Filon F., D Agostin F., Crosera M., Adami G., Larese Filon F., D Agostin F., Crosera M., Renzi N., Romano C., Bovenzi M., Maina G. Human skin penetration of silver nanoparticles: in-vitro assessment. Toxicology 2009; 255: ) Larese Filon F., D Agostin F., Crosera M., Adami G., Bovenzi M., Maina G. In vitro absorption of metal powders through intact and damaged human skin. Toxicology in vitro 2009; 29: PREVALENZA ED INCIDENZA DI MALATTIE NELLE DONNE CHE LAVORANO: QUALI E PERCHÉ U. Carbone, E. Farinaro Dipartimento di Scienze Mediche Preventive dell Università di Napoli Federico II, Sezione di Medicina del Lavoro, Via Sergio Pansini Napoli Corrispondenza: Prof. Umberto Carbone, Dipartimento di Scienze Mediche Preventive dell Università di Napoli Federico II - Sezione di Medicina del Lavoro, Via Sergio Pansini Napoli, Tel/Fax Cell , E.mail Parole chiave: Incidenza patologie, Determinanti di salute, Differenze di genere WHAT ARE THE CAUSES AND THE REASON WHY OF DISEASES PREVALENCE AND INCIDENCE IN OCCUPATIONAL SAMPLE OF WOMEN ABSTRACT. Aim of this study has been the evaluation of health status change among women and men engaged in different occupational activities. Methods. In a sample of 1,145 women and 3,110, collected in a time span of 10 years, were calculated prevalence and incidence of diseases related to occupational and non occupational variables: physical work load and job timing, civil status and family engagement. Differences between sexes were calculated by X-square and mean difference test. Results. In women subset, cardiovascular and vertebral degenerative disease, skin, wrist and elbow (carpal canal and epicondylitis) pathologies were much more represented than in men s ones. Psychiatric and psychosomatic symptoms and diseases were much more represented in the women sample and furthermore at younger age. In women, heavier work load has been the most responsible factor of degenerative diseases, while shift work of psychiatric and psychosomatic diseases.

19 154 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl 2 In the same gender, the stable living together and family charge increased the incidence of chronic degenerative diseases, suggesting an empowering effect coming from the occupation. In conclusion, from data analysis it is possible to speculate that working women s health profile is sensible to various determinants with synergic effect; consequently the clinical emergence of diseases is shown up earlier. Key words: Diseases incidence, Health determinants, Gender differences La salute delle donne è ancora spesso riferita alla specificità genitale e alla regolazione ormonale, la prima come sede delle patologie di maggiore rilevanza medica e sociale (1, 2), la seconda come causa presumibile di gran parte delle malattie femminili (3-7). Il riferimento scaturisce da un impostazione della ricerca medica, che individua nei determinanti biologici le cause uniche o, per lo meno, principali, della malattia, finendo con il lasciare nell incertezza attributiva molte situazioni, nelle quali un ruolo causale o fortemente interferente compete a determinanti non esclusivamente biologici. Per molti aspetti, la stessa Medicina del Lavoro resta allineata ai paradigmi della Scienza Medica dominante, giacché essa è più orientata a trovare le connessioni tra cause e patologie all interno dei luoghi e delle situazioni di lavoro, tutt al più riferendo a suscettibilità biologiche l interpretazione di fenomeni devianti, anche quando connessi con non congruità organizzative. La limitazione dell approccio è più evidente nell analisi del rapporto tra salute e lavoro delle donne, sia perché la specificità della donna è stata prevalentemente connessa con la funzione riproduttiva, sia per il poco sufficiente adeguamento dei modelli valutativi a realtà non solo biologicamente differenti. Le differenze biologiche di genere sono fattori causali, per alcuni aspetti preponderanti, delle risposte differenziate di donne e uomini agli stimoli avversi del lavoro. È, però, anche probabile che la diversa morbilità delle donne che lavorano sia conseguente all adozione nel lavoro di criteri di congruità costruiti su modelli maschili, che finiscono con il determinare situazioni poco o affatto non protettive dell organismo biologico femminile. Da entrambe le condizioni derivano gli obblighi scientifici ed etici di valutare il rischio lavorativo secondo un esaustiva ottica di genere (8), ben oltre una generica differenziane degli indici di morbilità, che è un possibile mezzo per comprendere i problemi delle donne a lavoro, ma non deve costituire il solo momento d approccio differenziato. Il sospetto che varabili extralavorative e, ad ogni modo, connesse con l aspetto sociale del lavoro agiscano sulla morbilità lavoro correlata, ha indotto ad ampliare la ricerca su questi possibili fattori deterministi. Numerose ricerche hanno misurato maggiorazioni della morbilità in funzione dei valori economici e di posizione sociale del lavoro, dimostrando la sinergia d azione tra essi e i rischi propri delle attività (9, 10, 11). Nelle donne, ai determinanti contestuali economici e sociali, comuni anche agli uomini, sono associati quelli di genere, derivanti dai diversi ruoli nella gestione della casa e della famiglia, dalle diverse opportunità di partecipazione e di gratificazione, dalle interazioni tra i corredi emozionali dei vissuti privati e le esigenze di adeguamento alla dimensione lavorativa. Diversi studi sono stati concordi nel riconoscere una maggiore percezione soggettiva di cattiva salute e di stress lavoro correlato nelle donne rispetto agli uomini (12, 13), individuando nel doppio lavoro, esterno e domestico, nel carico familiare e nelle disparità dei ruoli in famiglia le cause delle differenze (14, 15, 16, 17). Anche l effetto penalizzante sulla salute della precarietà economica è apparso più efficiente nella donna, nella quale esso è in grado di innalzare il disagio lavorativo e la percezione di non salute (18, 19). Il non positivo effetto sulla salute delle donne del lavoro domestico, anche nei termini della bassa considerazione di sé, è riconosciuto da molti ricercatori. Mentre il lavoro esterno, soprattutto se di responsabilità e di prestigio sociale, può costituire un fattore di promozione della buona percezione della propria salute, è, di contro, dimostrato che le donne esclusivamente casalinghe, con alto carico domestico e bassa gratificazione familiare, hanno percezioni di malessere e sintomatologie dolorose molto più che le occupate (20, 21). Il lavoro esterno può, tuttavia, generare tensioni emotive e difficoltà di relazione affettiva più nelle donne che negli uomini, soprattutto in quelle impegnate in attività dirigenziali e di responsabilità, finendo con il compromettere le ambizioni di carriera (22). Sintetizzando le diverse esperienze, sembra non confutabile l affermazione secondo la quale la donna che lavora ammala più degli equivalenti maschili per una serie di fattori concorrenti. In questo senso, i dati che saranno discussi di seguito, potrebbero costituire un semplice contributo ad acquisizioni già note. L elemento innovativo deriva dal fatto che si tratta di dati oggettivi, desunti dall elaborazione dei profili di salute di lavoratori osservati per un periodo di 10 anni presso la Medicina del Lavoro dell Ateneo Federico II di Napoli, configurandosi, pertanto, come epicrisi di un follow-up. CAMPIONE Il campione è stato costituito da donne e uomini, appartenenti al settore terziario (572 donne e uomini), a quelli industriale operaio (245 e 1.360), dei servizi di pulizia non domestica (170 e 176) e alla Polizia locale di Napoli (148 donne e 544 uomini), addetta alla regolazione del traffico. Al tempo zero, le donne hanno avuto età media di 33.1 anni, d.s. 5.5, gli uomini di 35.9 anni, ds. 6.5, con significativa differenza statistica (P<0.01). La stessa differenza (P<0.01) è stata presente tra donne e uomini nei diversi settori, con la sola eccezione di quello delle pulizie civili. METODI Il primo step della procedura è stato costituito dal calcolo delle prevalenze puntuali e dell incidenza a 10 anni delle patologie con carattere cronico degenerativo degli apparati cardiocircolatorio, respiratorio e osteomuscolare e dei disturbi psichici e psicosomatici, come probabile effetto dell usura fisica e relazionale lavoro correlata. Sono state, altresì, calcolate le incidenze delle patologie della cute e dell arto superiore (tunnel carpale, tendiniti, epicondiliti), più direttamente connettibili con rischi specifici nelle attività. Tutti i dati sono stati stratificati in funzione del genere, dei settori d attività e delle due variabili carico fisico e temporale del lavoro. Nelle donne è stata valutata l azione dei principali determinanti oggettivi di contesto, stabilità della vita in coppia, carico familiare, espletamento dell attività domestica e ausilio per essa ricevuto. È stato, altresì, considerato il determinante socioeconomico, dedotto dall integrazione dei giudizi emessi dalle lavoratrici, previa raccolta del consenso informato all iniziativa e dell assenso al trattamento anonimo di dati sensibili, su alcuni indicatori di benessere (occupazione e reddito del partner, disponibilità di beni di consumo, vacanze e attività ricreative, autonomia economica). Le differenze in funzione di tutte le variabili considerate, corrette per i fattori eventualmente confondenti, sono state valutate mediante i test di confronto tra medie e del Chi-quadro. Le incidenze a 10 anni delle patologie con le maggiori differenze tra i generi sono riportati nella tabella I, distinti per settore d attività. Le interazioni tra le incidenze delle patologie, il carico fisico e l organizzazione oraria del lavoro sono riportate nella tabella II. Il carico fisico è stato valutato in maniera non diretta, mediante l assemblaggio delle informazioni sul ciclo lavorativo, sulla presenza e sul tipo di obbligo posturale, sulla movimentazione di gravi e sui ritmi lavorativi. Le attività di Polizia urbana e una parte di quelle operaie nell industria sono state allocabili nella fascia del lavoro medio, alcune operaie e le pulizie civili in quella del lavoro pesante, altre operaie nel lavoro molto pesante di alcune, espletato solo da lavoratori maschi. Per la variabile tempo, è stata considerata l organizzazione in turni, unici o avvicendati. Le interazioni tra l evoluzione della salute delle donne e i determinanti del contesto familiare e sociale sono sintetizzate nella tabella III. Tabella I. Incidenze di patologie a 10 anni, distinte per sesso e per settore

20 G Ital Med Lav Erg 2010; 32:4, Suppl Tabella II. Incidenze di patologie a 10 anni, in funzione dell organizzazione oraria e del carico di lavoro Tabella III. Incidenza di patologie nelle donne, in funzione di determinanti economici e di genere CONSIDERAZIONI SUI Scorrendo i dati si evidenzia la diversità nell incidenza delle patologie tra i generi, con una complessiva maggiore morbilità delle donne rispetto agli uomini. Valutando la morbilità come presenza di almeno una patologia cronica, differenze molto significative state misurate tra donne e uomini, sia globalmente (P<0.01), sia nella stratificazione per settori (P<0.01, P<0.05), con la sola eccezione di quello terziario. Considerando i singoli apparati, l incidenza delle patologie degenerative cardiovascolari e osteoarticolari vertebrali è stata maggiore nelle donne che negli uomini, nonostante la loro maggiore età media, sia nel campione totale (P<0.01), sia nella distinzione per settori, con significatività diverse tra i essi (P<0.01 in quello industriale, P<0.05 nei servizi e nella Polizia urbana, P non significativa nel terziario). In questa prima fase d analisi dei risultati, il dato di maggiore interesse è stato costituito dalla maggiore morbilità cardiovascolare delle donne, in gran parte determinata dall ipertensione arteriosa, patologia notoriamente più prevalente nel sesso femminile, ma anche condizionata dalle patologie del ritmo cardiaco e dalla cardiopatia ischemica, l incidenza della quale è stata sovrapponibile a quelle degli uomini nel settore dei servizi e addirittura superiore in quello della Polizia urbana. Le patologie respiratorie hanno confermato di interessare più gli uomini, in rapporto sia con gli effetti di esposizioni lavorative, evidenziati dall incidenza nettamente più alta negli operai dell industria, sia con l abitudine al fumo, presente in oltre un terzo degli uomini contro poco più della metà delle donne, con il picco massimo nei maschi del settore dei servizi (78.8%). I disturbi psichici e la cefalea ricorrente, non motivata da cause organiche come l ipertensione e l artrosi cervicale, hanno avuto nelle donne incidenze da 1.5 a 5 volte superiori agli uomini nei diversi settori, con prevalenze puntuali al tempo zero molto più alte, dato che evidenzia la precocità dell insorgenza di essi nella popolazione femminile. Le cause probabili dell alta incidenza e della precocità dei disturbi psichici e psicosomatici sono connettibili con le condizioni di vita legate al genere. Nelle donne coniugate, soprattutto in quelle con figli, le incidenze della cefalea ricorrente, probabile somatizzazione di disagio, sono state più alte che nelle donne senza una stabile vita di coppia. Meno uniforme è stato il comportamento dei disturbi psichici, più presenti solo nelle donne con figli. Il peso del lavoro domestico è stato molto evidente. Le donne che non usufruiscono di significativi e stabili ausili in casa hanno avuto incidenze più alte delle patologie degenerative cardiovascolari, vertebrali, dell arto superiore e della cute e di quelle psichiche o riferibili a somatizzazioni rispetto a quelle che hanno dichiarato di godere di collaborazioni frequenti o stabili (P<0.01). I disturbi psichici e la cefalea ricorrente da probabile somatizzazione sono state nettamente prevalenti nelle donne che hanno giudicato precario il proprio stato economico, con alta significatività in entrambi i momenti dell osservazione (P<0.01). Un osservazione conclusiva riguarda gli effetti della condizione lavorativa. L alternanza in turno e il carico fisico del lavoro sono stati più influenti sulla morbilità delle donne. La differenza tra donne e uomini adibiti a lavori pesanti, attestata a circa 12 punti percentuali, si è innalzata a oltre 25 punti quando sono state considerate le donne che non usufruiscono di ausili nel lavoro domestico, dimostrazione evidente del potere usurante del doppio lavoro e della sinergia nella determinazione degli indici di morbilità femminile. CONCLUSIONI La differente morbilità di donne e uomini, oltre alla registrazione di un dato di fatto, deve costituire uno sprone all elaborazione di meglio adeguate strategie valutative. È probabile, infatti, che la diversa suscettibilità sia conseguenza di un impostazione delle organizzazioni lavorative ancora costruite su modelli prevalentemente maschili, nei quali le differenze biologiche di genere finiscono con il penalizzare maggiormente la fascia di popolazione in esse intrusa. Né va tralasciato di considerare il peso molto diverso che le variabili extralavorative esercitano sulle donne, in primo luogo il lavoro domestico. Non può altrimenti essere compreso il dato emerso dell incidenza superiore nelle donne che negli uomini di patologie degenerative in genere, e in particolare di patologie della cute e dell arto superiore, anche nei settori e nelle attività, nelle quali non è ipotizzabile l esposizione a rischi deterministi, che sono invece molto riconoscibili nelle attività domestiche. In conclusione, l esperienza attuale, che s inserisce in un progetto più ampio di ricerca sulla condizione della donna a lavoro, conferma negli autori la convinzione della necessità di modificare le strategie d approccio, sia attraverso l elaborazione di modelli analitici che tendano a comprendere tutte le cause della diversità tra i generi, sia attraverso la messa in atto di interventi correttivi negli ambienti e nelle organizzazioni di lavoro, che meglio consentano di tutelare la salute della donna. 1) Insinga RP, Ye X, Singhal PK, Carides GW. Healthcare re source use and costs associated with cervical, vaginal and vulvar cancers in a large U.S. health plane. Gynecol Oncol 2008; 111(2): ) Blair AR, Casas CM. Gynecologic cancers. Prim Care 2009; 36(1): ) Casiglia E, Tiknoff V, Mormino P et al. Is menopause and independent cardiovascular risk factor? Evidence from population-base studies. J Hypertens Suppl 2002; 20(2): ) Gruppo di studio Progetto Menopausa Italia. 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