CARDIOVERTER. Defibrillatore Impiantabile (ICD) Procedure - Linee Guida. Giancarlo Corsini A.O. San Sebastiano di Caserta.

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1 CARDIOVERTER Defibrillatore Impiantabile (ICD) Procedure - Linee Guida Giancarlo Corsini A.O. San Sebastiano di Caserta Maggio 2003

2 ICD I componenti fondamentali del cardioverter- defibrillatore impiantabile (ICD) sono: Circuito elettronico. Sorgente di energia. Memoria. Microprocessore che coordina le varie parti del sistema Capacitori ad alto voltaggio trasformano il voltaggio erogato dalla batteria in scariche che vanno da meno di 1 Volt per il pacing a 750 Volt per la defibrillazione. Lo ICD incorpora un circuito di sensing del tutto differente da quello dei pacemakers.

3 ICD Per acquisire segnali di bassa ampiezza in corso di FV ed escludere il rumore extracardiaco e segnali cardiaci diversi dalla TV o FV, il circuito di sensing è progettato in modo da aggiustare automaticamente la soglia dell uscita o del sensing. Il sistema ICD è evoluto rapidamente: dalla toracotomia alla non-toracotomia, cioè ad un sistema transvenoso impiantato pettoralmente; ; e da un pacing per la bradicardia ventricolare al pacing bicamerale o biventricolare con opzioni di incremento automatico della frequenza.

4 ICD Vi è possibilità di defibrillatore atriale e di pacing antitachicardico. La longevità dell ICD dipende dalla frequenza dello shock, dal grado di dipendenza dal PM e da altre opzioni di programmabilità. La maggior parte degli apparecchi hanno una durata di anni.

5 Procedure di impianto dello ICD Quando lo ICD è impiantato per via transvenosa,, con il generatore in posizione pettorale, la tecnica di impianto e le eventuali complicanze sono le stesse di un comune pacemaker : dislocazione dell elettrodo, pneumotorace, puntura della succlavia, infezioni, perforazioni. Occorre anestesia profonda, con respirazione assistita, per la soglia di defibrillazione.

6 Follow-up dello ICD Visite periodiche ogni mesi per stabilire se vi sono stati episodi aritmici e scariche Aggiustamenti della terapia antiaritmica Verifica dello stato delle batterie e tempo di ricarica Controllo dei dati archiviati Periodiche induzioni aritmiche, misura della soglia di defibrillazione e di efficacia X-grafia del torace

7 Classe I Classi di indicazione all impianto dello ICD Classe I: : condizione per la quale vi è evidenza e consenso generale sul trattamento giudicato utile ed efficace. Classe II: condizione per la quale non c è unanimità di vedute sull utilità ed efficacia del trattamento - Sottogruppo II-A A in cui il peso dell evidenza e l opinione generale degli esperti è a favore. - Sottogruppo II-B B con scarsa dimostrazione.

8 Classi di indicazione all impianto del ICD (2) Classe III: : questa classe rappresenta più che una indicazione una controindicazione. Le indicazione di ciascuna classe sono ulteriormente contrassegnate da tre livelli probatori. A: : studi multipli randomizzati su grandi numeri B: studi non randomizzati su piccoli gruppi C: : parere degli esperti in materia

9 Linee guida per l impianto dello ICD (1) Classe I - Livello A : Arresto cardiaco da FV o TV non dovute a cause transitorie o reversibili. Classe II - Livello B: B TV spontanea sostenuta. Sincope di origine indeterminata con TV sostenuta clinicamente rilevante ed emodinamicamente significativa o FV inducibile allorchè la terapia con farmaci è inefficace, non tollerata o non preferita.

10 Linee guida per l impianto Classe I - dello ICD (2) Livello B: B TV non sostenuta in presenza di coronaropatia,, pregresso IMA. Disfunzione del VS con TV o FV inducibili,, non sopprimibili da farmaci antiaritmici della Classe I.

11 Linee guida per l impianto dello ICD (3) Classe II - Livello A: Pazienti con infarto miocardico e FE >30% (MADIT II). Classe II - Livello B : Condizioni familiari o ereditarie con alto rischio per TV minacciose: Sidrome del QT Lungo. Cardiomiopatia ipertrofica. Displasia aritmogena del VD. Sindrome di Brugada.

12 Linee guida per l impianto dello ICD (4) Classe II - Livello C: C - Arresto cardiaco presumibilmente da FV, nella impossibilità di eseguire SEF per altre condizioni mediche - Sintomi gravi attribuibili a tachiaritmie ventricolari in attesa di trapianto cardiaco. - Sincopi ricorrenti di origine indeterminata, con disfunzione ventricolare e aritmie ventricolari inducibili,, dopo aver escluso altre cause di sincope.

13 Linee guida per l impianto dello ICD (5) Classe III - Livello C: - Sincopi di natura indeterminata in pazienti senza tachiaritmie ventricolari inducibili. - TV o FV incessanti (si avrebbe scarica precoce del defibrillatore)

14 MADIT 2 (Multicenter Automatic Defibrillator Trial 2) A.Moss Moss. Am. Coll.. Card. Atlanta - Marzo 2002 Pazienti con IMA pregresso e FE < 30%, senza TV sostenuta clinica o inducibile possono bene- ficiare dell impianto profilattico di un ICD? Arruolati 1232 pazienti. Le morti aritmiche si sono ridotte di 2/3 ( 3,6% versus 9,45%) nel gruppo con ICD. I paz con insufficienza cardiaca non muoiono più per aritmie e hanno più tempo per morire per insufficienza di pompa. La riduzione globale della mortalità è del 31 % nel gruppo trattato con ICD.

15 In Sync ICD American College Cardiology (Atlanta - Marzo 2002) Trial randomizzato,, in doppio cieco, su paz in classe NYHA III IV, con FE <25% e durata del QRS > 130 ms,, bisognevoli di ICD. 362 paz totali : 50% con resincronizzazione e 50% senza, tutti trattati con ICD. E migliorata la qualità di vita, la capacità fun- zionale e la tolleranza allo sforzo, con un accet- tabile profilo di sicurezza, in quelli trattati con resincronizzazione più ICD.

16 COMPANION (Comparison of Medical Resincronization Pacing and Defibrillation) Am. Coll.. Card - Marzo paz NHYA III-IV, IV, con eziologia ischemica e QRS di durata > 120 ms. 20% Terapia farmacologica ottimale. 40% Pacing biventricolare resincronizzato. 40% Pacing resincronizzato + defibrillatore. Il pacing resincronizzato ha ridotto i tassi di mortalità e ospedalizzazione del 19% nei paz. con insufficienza cardiaca. ICD + resincr.. ha ridotto mortalità generale, nei paz con insufficienza cardiaca, del 43%.

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