Sudden Cardiac Death In Heart Failure Trial

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1 SCD-HeFT Sudden Cardiac Death In Heart Failure Trial Lo SCD-HeFT è il più ampio (2521 pazienti arruolati) studio sulla MORTALITA che dimostra l EFFICACIA e la SICUREZZA della TERAPIA ICD in pazienti affetti da Scompenso Cardiaco Condotto da NHLBI (National Heart, Lung, & Blood Institute) R.Mantovan Treviso

2 MADIT-II Baseline Patient Characteristics NYHA Class I II III IV QRS interval > 120 msec Conventional Rx n =490 39% 34% 23% 4% 50% ICD Rx n=742 35% 35% 25% 5% 51% Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346: R.Mantovan Treviso

3 MADIT II: All-Cause Mortality 31% Relative Reduction 20,00% 19,8% Hazard Ratio = 0.69 (p= 0.016) 14,2% 10,00% 0,00% Conventional Therapy ICD Therapy N= 490 N= 742 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346: R.Mantovan Treviso

4 Probability of Survival MADIT-II Survival Results Defibrillator 0.7 Conventional 0.6 P = No. At Risk Year Defibrillator (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346: R.Mantovan Treviso

5 SCD-HeFT: disegno dello studio Inclusion criteria Placebo n=847 Amiodarone n=845 ICD implant n= months average follow- up Optimize: B, ACE-I, Diuretics Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1 st edition. 2000; SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up R.Mantovan Treviso

6 Obiettivo primario: SCD-HeFT: Endpoints Valutare se l Amiodarone e/o l ICD può migliorare la sopravvivenza rispetto al placebo nei pazienti HF in classe NYHA II e III con una Frazione di Eiezione 35% senza che abbiano mai esibito episodi pregressi di VT sostenute. Obiettivi secondari: Mortalità in Ischemici, Non-Ischemici; NYHA II e III Mortalità per le diverse cause morte aritmica Morbilità e mortalità per scompenso cardiaco Effetti sui sottogruppi stratificati per: età, sesso, FE, storie di IMA, tempo dall IMA, durata del QRS Qualità di Vita Costo della terapia & Costo Efficacia R.Mantovan Treviso

7 SCD-HeFT: ICD 23% R.Mantovan Treviso

8 SCD-HeFT Patient Demographics Average Age = 60 Years Gender Male = 77% Female = 23% Minorities made up 23% of the patient population Median LVEF was 25% More NYHA class II than class III NYHA II = 70% NYHA III = 30% Roughly even split between ischemic and non-ischemics Ischemic = 52% Non-ischemic = 48% Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352: R.Mantovan Treviso

9 Chronic Heart Failure and Implantable devices Conventional Pacing (RV apical pacing) Cardiac Resynchronization therapy (CRT) CRT and ICD (CRT-D) Implantable Cardioverter Defibrillators (ICD) Recommendation for CHF Management Not indicated (III, A) Indicated to Improve symptoms (I,A) Reduce hospitalization (I,A) Reduce Mortality (I, B) Indicated to Improve morbidity or mortality (IIa, B) Indicated to Improve survival (I, A) Indicated to Reduce Sudden Death (I, A) Indications Except for bradycardia indication Reduced EF Ventricular Dyssynchrony (QRS > 120ms) NYHA III-IV despite optimal medical therapy Reduced EF ( 35%) Ventricular Dyssynchrony (QRS > 120ms) NYHA III-IV despite optimal medical therapy Pts Survivors Cardiac Arrest or having Sustained VT (poorly tolerated OR with LV dysfunction) Symptomatic Pts. with Reduce EF (< 30-35%) Optimal medical therapy R.Mantovan Treviso

10 Mortalità o Ricoveri Riduzione di Mortalità e Ospedalizzazioni Confronto con quella ottenuta negli studi con ACE-I e β-bloccanti SOLVD CONCENSUS 30% MERIT-HF COPERNICUS da 19 a 24% no ß- blockers o ACE-I ACE-I ß-blockers e ACE-I COMPANION 19% ß-blockers, ACE-I e CRT (sia CRT-D che CRT-P) R.Mantovan Treviso

11 Myerburg RJ, J Cardiovasc Electrophysiol 12:369, 2001

12 I numeri dello scompenso La mortalità nello Scompenso cardiaco si manifesta più spesso come morte improvvisa che come decesso dovuto alla progressione dello scompenso CAUSE DI MORTE 44% 38% 18% HF progression SCD Other Gruppi controllo principali studi su farmaci/icd

13 I numeri dello scompenso EZIOLOGIA ,8 22,2 14,4 10,6 Dilatativa Ischemica Valvolare Ipertensiva TEMISTOCLE study (ANMCO - FADOI 2002), Di Lenarda et al., AmJ H 2003

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15 Risultati clinici ICD: studio Companion Mortalità e Ospedalizzazioni per tutte le cause CRT e CRT-D riducono del 20% a 1 anno la combinazione di mortalità ed ospedalizzazioni Bristow et al., N Engl J Med 2004, 350; 21

16 Risultati clinici ICD: studio Companion Mortalità + Ospedalizzazioni per Scompenso CRT e CRT-D riducono rispettivamente del 35,8% e 39,5% a 1 anno la combinazione di mortalità ed ospedalizzazioni per Scompenso Bristow et al., N Engl J Med 2004, 350; 21

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18 Il ruolo dei device nell HF: Risultati clinici Risultati clinici ICD MADIT II CRT MIRACLE COMPANION SCD-HeFT CARE-HF

19 Park RC, O RourkeRA : Circ. Res. 57:711, 1985 Kass DA, Chen DH : Circulation 99:1570 ; 1999

20 MADIT II Trial

21 MADIT II Trial

22 MIRACLE TRIAL

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28 Scompenso Cardiaco: i numeri, i pazienti, I maggiori studi clinici

29 HF e dispositivi impiantabili I numeri dello scompenso Ruolo del dispositivo nella terapia dello scompenso Selezione dei pazienti ICD e CRT Risultati clinici ICD

30 I numeri dello scompenso La prevalenza di scompenso cardiaco sintomatico aumenta con l età: uomini donne ,4 6,5 3 3 Totale NO CHF media=1.5 SI CHF media =3.5 Dati dallo studio PRO.V.A. (Progetto Veneto Anziani), dott.ssa Corti MC, 2002 (ANMCO2004) 15 5 Il paziente con Scompenso ha mediamente almeno altre tre patologie invalidanti Patologie: CV, osteoarticolari, diabete, BPCO, cancro, Parkinson, frattura di femore, def. visivo, def. cognitivo, depressione.

31 Cause di scompenso Cosa causa lo Scompenso cardiaco? La perdita di una critica quantità di cellule miocardiche funzionanti a seguito di: Cardiomiopatia ischemica Ipertensione Patologie valvolari Cardiomiopatia idiopatica Infezioni (Miocarditi virali, Morbo di Chagas ) Tossine (alcol o droghe) Aritmie prolungate

32 I numeri dello scompenso Lo Scompenso cardiaco è spesso caratterizzato da una disfunzione sistolica FRAZIONE DI EIEZIONE del ventricolo sinistro 34% 39% 27% FE<30% FE 30-40% FE>40% TEMISTOCLE study (ANMCO - FADOI 2002), Di Lenarda et al., AmJ H 2003

33 Ruolo dei device nella gestione dell HF I numeri dello scompenso Ruolo del dispositivo nella terapia dello scompenso Brevi cenni alle tecniche impianto Risultati clinici ICD

34 Ruolo dei dispositivi nella terapia La terapia di Resincronizzazione cardiaca (CRT) Unica opzione terapeutica provata per pazienti con scompenso cardiaco e dissincronia ventricolare Terapia di riferimento in un sottogruppo di pazienti con HF

35 Razionale della CRT DISSINCRONIA ELETTRICA Ritardo di conduzione del segnale (ad es. Blocco di branca sinistra) DISSINCRONIA MECCANICA INTRA-VENTRICOLARE INTER-VENTRICOLARE ATRIO-VENTRICOLARE Rende INEFFICIENTE la funzione di pompa cardiaca

36 Razionale della CRT DISSINCRONIA ELETTRICA Ritardo di conduzione del segnale (ad es. Blocco di branca sinistra) La CRT permette di recuperare la sincronia elettrica e quella meccanica ridando efficienza al cuore DISSINCRONIA MECCANICA Rende INEFFICIENTE la funzione di pompa cardiaca

37 Impianto CRT Il Pacemaker sincronizza l attività ventricolare su quella atriale permettendo di ottimizzare il contributo atriale Stimolazione contemporanea della parete laterale del ventricolo sinistro e dell apice del destro Resincronizzazione dei movimenti delle pareti del Vsx Resincronizzazione dei due ventricoli tra loro

38 Impianto CRT Venogramma CS Posizione finale

39 Implant Time (minutes) Implant success rate Impianto CRT Percentuale di successo dell impianto 98% 95% 92% 89% 86% 83% Compresa cannulazione CS 87% 448/517 (1) 89% 1080/ 1212 (6) 88% 103/117 (2) 92% 528/571 (3) 94% 95% 398/422 (4) 390/404 (5) Reduced Procedure Time with Increased Experience (4) 300 Tempo di procedura Curva di apprendimento P < % EASYTRAK Companion InSync Study MIRACLE InSync III (US) Care-HF Dopo cannulazione CS Up to first 5 Next 6 to 10 Next 11 more Center-based experience 1. Accessed August 2, Gras D, et al. Eur J Heart Fail 2002; Abraham WT, et al. NEJM 2002;346: Data on file. Medtronic Inc.

40 Meccanismi di beneficio della CRT Cardiac Resynchronization Intraventricular Synchrony Atrioventricular Synchrony Interventricular Synchrony dp/dt, EF, CO ( Pulse Pressure) MR LA Pressure LV Diastolic Filling RV Stroke Volume LVESV LVEDV Reversed Remodeling Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:

41 Meccanismi di beneficio della CRT

42 Il ruolo dei device nell HF: Risultati clinici Risultati clinici ICD MADIT II CRT MIRACLE COMPANION SCD-HeFT CARE-HF

43 Classe NYHA R.Mantovan Treviso

44 L evoluzione della Terapia Non- Farmacologica 1947 Prima Defibrillazione (= terminazione di FV) in un cuore esposto attraverso intervento chirurgico R.Mantovan Treviso

45 L evoluzione della terapia Non- Farmacologica 1956 Dr. Paul Zoll ( ) Zoll, NEJM 1956 Prima documentata Defibrillazione con shock attraverso il torace (720 Volts) R.Mantovan Treviso

46 L evoluzione della terapia Non- Farmacologica 1970 Michael Mirowski ( ) Richiesta di Brevetto per il Primo Defibrillatore totalmente IMPIANTABILE Il Defibrillatore riconosceva autonomamente l aritmia ed erogava uno shock elettrico R.Mantovan Treviso

47 Defibrillatore Impiantabile inizio sperimentazione impianto in cronico su animali Morton M. Mower, Robert G. Hauser, Historical development of the ICD, in: N.A. Mark Estes III, Antonis S. Manolis, Paul J. Wang, Implantable cardioverter defibrillators. Marcel Dekker, 1994, pp Uno dei 25 impianti in cronico su animali: A) test del tempo di carica del defibrillatore; B) induzione di FV tramite un generatore di corrente alternata impiantato; C) sincope; D) emissione dello shock; E) immediatamente dopo lo shock; F) 15 s dopo. R.Mantovan Treviso

48 L evoluzione della terapia Non- Farmacologica 1947 Prima Defibrillazione Interna umana 1956 Prima Defibrillazione Esterna umana 1969 Primo prototipo di ICD (test su cani) 1970 Primo prototipo impiantabile (895 g) 1975 Primo impianto su cane (250 g) 1980 Primo impianto umano (Johns Hopkins) 1985 Rilascio sul mercato dell ICD 350 unità vendute Costo di circa 70 milioni di lire R.Mantovan Treviso

49 Defibrillatori impiantabili ( ) 209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc 62 cc 49 cc 39.5 cc 39 cc 39.5 cc 39 cc 39.5 cc 36 cc Riduzione delle dimensioni dell 83% dal 1989 R.Mantovan Treviso

50 Evoluzione della tecnologia degli ICD R.Mantovan Treviso

51 OGGI: Impianto pettorale con cassa attiva Anestesia locale Terapie automatiche nel riconoscimento e nell erogazione Fino a 9 anni di durata > impianti all anno Dispositivi a 1-2 o 3 camere R.Mantovan Treviso

52 Funzionamento del Defibrillatore Erogazione delle terapie L ICD è in grado di erogare terapie differenti per differenti aritmie e, nel corso del tempo, per la medesima aritmia: In zona TV può erogare terapie ATP e di Cardioversione In zona FV eroga terapie di Defibrillazione. R.Mantovan Treviso

53 Funzionamento del Defibrillatore Erogazione delle terapie DEFIBRILLAZIONE La DEFIBRILLAZIONE è l erogazione di uno shock ad alta energia sincronizzato su un evento ventricolare. Riconosciuta l aritmia, l ICD carica i condensatori al valore programmato di energia, quindi si sincronizza sul secondo evento aritmico non refrattario per erogare lo shock (programmazione Con Riconferma ). Se non riesce a sincronizzarsi l ICD eroga comunque la terapia R.Mantovan Treviso

54 Come funziona? Shock di Defibrillazione R.Mantovan Treviso

55 Funzionamento del Defibrillatore Erogazione delle terapie Stimolazione antitachicardica (ATP) viene rilasciata dagli elettrodi punta-anello del catetere, ad una frequenza leggermente superiore a quella dell aritmia. Punta Anello R.Mantovan Treviso

56 Come funziona? Terapie indolore di stimolazione ad alta frequenza (ATP) R.Mantovan Treviso

57 Non ischemic cardiomyopathy Primary prevention AMIOVIRT JACC 2003 CAT Circ DEFINITE NEJM 2004 SCD-HeFT ACC 2004 COMPANION NEJM mio vs ICD OPT vs ICD OPT vs ICD OPT/Amio/ICD OPT/CRT/CRT-ICD NICM Recent NICM NICM NICM+ICM NICM+ICM VEF 35% LVEF 30% LVEF 35% LVEF 35% LVEF 35% NYHA I III NYHA II III NYHA I III NYHA II III NYHA III IV Total : Total : Total : (p=0.06) Total : ICD+ Total : CRT-ICD+ R.Mantovan Treviso

58 CARDIOPATIA ISCHEMICA (studi sull efficacia dell ICD) Secondary prevention Primary prevention R.Mantovan Treviso

59 Classes of Recommendation and levels of Evidence Class I Evidence and/or general agreement that a given diagnostic procedure/treatment is beneficial, useful, and effective Class II Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the treatment Class IIa Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy Class II b Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion Class III Evidence or general agreement that the treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful Level of Evidence A Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Level of Evidence B Data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies Level of Evidence C Consensus of opinion of the experts and/or small studies, reprospective studies, registries R.Mantovan Treviso