IL CUORE IN FORTEZZA. Savona aprile Assistenza infermieristica e terapia del paziente con storm aritmico. S. Mingione Cath Lab Sanremo

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1 IL CUORE IN FORTEZZA Savona aprile 2015 Assistenza infermieristica e terapia del paziente con storm aritmico. S. Mingione Cath Lab Sanremo

2 STORM ARITMICO - Definizione Situazione clinica caratterizzata da tachiaritmie ventricolari gravi e subentranti (TVS, TDP, FV), con altissimo rischio di morte per il paziente se non trattate adeguatamente Statisticamente la mortalità maggiore interviene dopo lo storm aritmico, soprattutto per scompenso cardiaco

3 STORM ARITMICO - Cause 1 Ischemia CM dilatativa ipertrofica restrittiva displasia aritmogena del VD valvolare infiltrativa (sarcoid., amiloid., glicogen.)

4 STORM ARITMICO - Cause 2 Disturbi metabolici disionia tireotossicosi Pre-eccitazione QT lungo congenito S. Di Brugada

5 STORM ARITMICO - Cause 3 Post Cardiochirurgia PM malfunzionante (es difetto di sensing) ICD malfunzionante Proaritmicità farmacol. Sconosciuta scarica inappropriata da errata detezione antiaritmici digitale psicofarmaci stimolanti, alcol

6 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 1 DA ISCHEMIA SPONTANEA STEMI NSTEMI DISSEZIONE AORTICA Dolore IAo acuta Tamponamento pericardico Occlusione acuta coronarica ost. BRADICARDIA / ASISTOLIA

7 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 2 DA ISCHEMIA INDOTTA DALLA PROCED. OCCLUSIONE DA CAT. GUIDA GONFIAGGI RIPETUTI O PROLUNGATI DISSEZIONE TROMBOSI DA FARMACI (pre- o intraprocedurali) INOTROPI (es. dopamina, dobutamina) VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.) VAGOLITICI (es atropina)

8 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA 3 TOSSICITA MIOCARDICA da mdc GRAVE ISCHEMIA CRONICA STENOSI AORTICA (manifestazione rara; manifestazione più frequente scompenso acuto con ipotensione)

9 STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE Date le possibili patologie di base dei pazienti e la tipologia dei dispositivi impiegati, diagnostici o interventistici, qualsiasi procedura in emodinamica, anche in presenza di ritmo sinusale normofrequente basale, può provocare aritmie, anche gravi.

10 STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE All'infermiere è richiesto: Di saper identificare i contesti nei quali attendersi di veder più facilmente comparire l'evento aritmico Di saper riconoscere tempestivamente l aritmia Di agire rapidamente ed efficacemente per la risoluzione dell'evento aritmico, ricorrendo all'utilizzo di device e/o farmaci sulla base delle indicazioni mediche

11 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA PRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 1 Traccia ECG stabile Saturimetria attendibile Almeno una via venosa sicura accessibile, comoda, prossimale, di buon calibro meglio CVC a più vie se pt ad alto rischio Defibrillatore affidabile, acceso e vicino eventuali pad premontati se pt ad alto rischio

12 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA PRESUPPOSTI PER UN TRATTAMENTO EFFICACE 2 Maschera di Venturi pronta Contropulsatore pronto Respiratore pronto Farmaci anestesiologici a disposizione Scalini

13 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA REGOLA GENERALE Il trattamento, anche quello acuto, deve essere eziologico se possibile. In caso di diagnosi incerta un approccio empirico (soprattutto farmacologico) è accettabile

14 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA Rimozione dalle coronarie di qualsiasi device non indispensabile in quel momento, possibilmente senza perdere l accesso Lavaggio del catetere guida a intervalli ACT

15 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA Se necessario DC shock (aspettare che il pt perda coscienza o somministrare propofol max 0.8 mg/kg ev lenta, ripetibile) Se necessario manovre rianimatorie (BLSD) Se PM temporaneo controllare posizione e funzionamento (attenzione a trigger meccanico stimolazione inappropriata)

16 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA Controllare ed eventualmente correggere saturazione di O2 e ph (acidosi!) Verificare di nuovo lo ionogramma (Kaliemia!) Se ICD valutare l inattivazione (magnete a disposizione)

17 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA Verificare se siano stati somministrati farmaci aritmogeni INOTROPI (es. dopamina, dobutamina) VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.) VAGOLITICI (es atropina) DIGITALE (digossinemia!) Se nessuna causa ischemica (comprese dissezione, trombosi, embolia) o ipossica è riconoscibile o trattabile passare a terapia antiaritmica farmacologica

18 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA TV / FV Amiodarone f 150 mg / 3 ml 1 f ev in bolo, ripetibile 1 volta oppure 2 f ev in sol. gluc. 100 ml in circa 20 m a seguire: 4 f in sol. glucosata 5% 250 ml ml/h modificabili in base alla risposta

19 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA TV / FV Atenololo f 5 mg / 10 ml Boli da 1.25 mg ev Da considerare se pt non bradicardico e senza deficit di pompa evidente Particolarmente utile se ongoing ischemia

20 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA TV / FV Metoprololo f 5 mg / 5 ml 1-2 mg/m ev fino a 5 mg ripetizione a intervalli di 5 m fino a max 15 mg Da considerare se pt non bradicardico e senza deficit di pompa evidente Particolarmente utile se ongoing ischemia

21 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA TV / FV Esmololo f 100 mg/10 ml o sacche 250 ml 10 mg/ml Schema di somministrazione complesso (vedi) Emivita brevissima Particolarmente utile come test Attenzione nell insufficienza renale

22 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA

23 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA

24 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA Pacing TORSIONE DI PUNTA Magnesio solfato f 2.5 g / 10 ml Polso presente 1 f in sol. fis. 100 ml, 1-2 g ev in 5-60 m poi g / h Polso assente ½ - 1 f non diluita ev in 5-20 m

25 CONCLUSIONI Conoscenza del paziente e dei suoi rischi specifici Conoscenza delle procedure e dei loro rischi specifici Conoscenza di device, farmaci, protocolli operativi (conosci il tuo ambiente e le risorse che hai a disposizione) Formazione e aggiornamento continui.

26 However beautiful the strategy, you should occasionally look at the results Winston Churchill

27 Conclusioni

28 S. di Brugada - ECG a

29 a

30 Conclusioni

31 a

32 True genius resides in the capacity for evaluation of uncertain, hazardous, and conflicting informations Winston Churchill

33 Conclusione Conoscenza del paziente da trattare e delle possibili complicanze sia in generale che eventualmente attese in base al tipo di paziente e/o al tipo di procedura. Conoscenza di tutti i device (conosci il tuo ambiente e le risorse che hai a disposizione), farmaci e protocolli operativi Formazione e aggiornamento continui.

34 Fate clic per aggiungere un STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE titolo Qualsiasi procedura in emodinamica, anche in presenza di ritmo sinusale normofrequente, data la possibile patologia di base dei pazienti e l'uso dei dispositivi diagnostici o interventistici, può provocare artimie.

35 STORM ARITMICO - PIANIFICAZIONE All'infermiere è richiesto di saper riconoscere l'evento aritmico, nonché i contesti nei quali attendersi di vederlo comparire e agire tempestivamente per la risoluzione dell'evento aritmico ricorrendo all'utilizzo di device e/o somministrazione di farmaci sulla base delle indicazioni mediche

36 STORM ARITMICO IN EMODINAMICA Verificare la somministrazione di farmaci aritmogeni INOTROPI (es. dopamina, dobutamina) VASOPRESSORI (es. etilefrina, noradrenal.) VAGOLITICI (es atropina) DIGITALE (digossinemia!) Se nessuna causa ischemica (comprese dissezione, trombosi, embolia) o ipossica è riconoscibile o trattabile efficacemente passare a terapia antiaritmica farmacologica

37 ASSISTENZA INFERMIERISTICA E TERAPIA DEL PAZIENTE CON STORM ARITMICO INTERVENTISTICA CARDIACA E VASCOLARE SAVONA 10/11 APRILE 2015 FORTEZZA DEL PRIAMAR

38 TEMPESTA ARITMICA STRUTTURALE FUNZIONALE NECROSI FIBROSI PAT. PROARITMICHE CONG. SCOMPENSO CARD. AV. FLOGOSI ISCHEMIA RIPERFUSIONE DISIONIA FARMACI

39 STORM ARITMICO cause inusuali SINDROME DI BRUGADA Malattia genetica dei canali ionici (Na, Ca, K, mutazioni varie) Manifestazione ECG costante o intermittente Possibili torsione di punta o FV SEF utile ma aspecifico Terapia farmacologica inefficace. ICD!

40 S. DI BRUGADA - ECG a ALTISSIMO RISCHIO PER TIPO 1 SPONTANEO CON ARRESTO CARDIACO O SINCOPE E SEF POSITIVO

41 STORM ARITMICO cause inusuali DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD Malattia genetica del miocardio (1/1000 1/5000) Alterazioni strutturali e funzionali del VD (formazione di circuiti di rientro) Aritmie ventricolari anche sostenute e mortali, favorite dall esercizio fisico Aspetto ECG multiforme, RM gold standard Terapia: ICD

42 DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD

43 STORM ARITMICO cause inusuali PRE-ECCITAZIONE CARDIACA La diagnosi elettrocardiografica è caratterizzata dalla presenza di intervallo PR corto e/o onda delta. Si manifesta clinicamente con palpitazioni, a volte Si manifesta clinicamente con palpitazioni, a volte presincope o sincope in conseguenza di tachicardia rientrante atrioventricolare (TRAV) o fibrillazione atriale (FA) ad alta frequenza

44 PRE-ECCITAZIONE CARDIACA Una FA con fascio di Kent a bassa refrattarietà anterograda può degenerare in FV e morte cardiaca improvvisa!

45 STORM ARITMICO cause inusuali QT LUNGO, CONGENITO o ACQUISITO QT = MANIFESTAZIONE DELLA RIPOLARIZ- ZAZIONE VENTRICOLARE LQTS = 450 msec.

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47 QT LUNGO CONGENITO Nella variante congenita, il prolungamento dell'intervallo QT all'elettrocardiogramma (ECG) di superficie è associato a sincope o arresto cardiaco per torsione di punta o fibrillazione ventricolare, per lo più scatenate da stress fisico o emotivo. Ha una prevalenza di 1/2000

48 QT LUNGO CONGENITO S. ROMANO WARD (RW) variante autosomica dominante della sindrome del QT lungo prevalenza è stimata in 1/2.500 infanzia e mezza età dopo sforzo fisico stress o forti emozioni Sincope ( Torsione di punta che degenera in FV)

49 QT LUNGO CONGENITO S. DI JERWELL e LANGE-NIELSEN (JLNS) variante autosomica recessiva della sindrome familiare del QT lungo Associata a sordità profonda e sindattilia Prevalenza: non è nota e varia nelle diverse popolazioni (1/ / ) più comune nei paesi a elevata frequenza di matrimoni consanguinei L'intervallo QT allungato (>500 ms) Sincope ( Torsione di punta - FV)

50 TEMPESTA ARITMICA PUO ESSERE OSSERVATA CON ICD SENZA ICD

51 CON ICD LO STORM ARITMICO NEI PORTATORI DI ICD E UNA COMPLICANZA CLINICA ASSISTENZIALE PARTICOLARE E MOLTO DELICATA, DI CUI ANCORA POCO SI E STUDIATO E NON ESISTONO ANCORA LINEE GUIDA O PROTOCOLLI CONDIVISI

52 CON ICD INTERROGAZIONE ED EVENTUALE RIPROGRAMMAZIONE DEL DEVICE

53 CON ICD EVENTUALE INATTIVAZIONE DI ICD FARMACI ANTIARITMICI

54 SENZA ICD FARMACI ANTIARITMICI DEFIBRILLAZIONE DEFIBRILLATORE CARDIOVERSIONE OVERDRIVE PACING PM TEMPORANEO ICD

55 TERAPIE ELETTRICHE DEFIBRILLAZIONE: rilascio di uno shock non sincronizzato, ad alta energia, attraverso la parete toracica, tale da depolarizzare le cellule miocardiche al fine di ripristinare un attività elettrica coordinata. Indicazioni: FV/TV senza polso.

56 DEFIBRILLAZIONE Posizione delle piastre: posizione sterno-apicale (piastra dx in sede sottoclaveare, piastra sx lateralmente alla mammella in V spazio sull ascellare media) Altre posizioni: posizione anteroposteriore, anteriore sn-interscapolare; anteriore dx interscapolare; biascellare N.B. Rispettare una distanza di almeno 3 cm da eventuali PM/ICD

57 DEFIBRILLAZIONE

58 TERAPIE ELETTRICHE CARDIOVERSIONE: rilascio di uno shock sincronizzato sul QRS (la sincronizzazione impedisce che lo shock erogato cada sul periodo refrattario relativo del ciclo cardiaco determinando l insorgenza di una fibrillazione ventricolare) Indicazioni: tachiaritmie atriali e ventricolari con polso.

59 CARDIOVERSIONE NON PERDITA DI COSCIENZA: MONITORAGGIO TRACCIA ECG + SATURAZIONE VENA PERIFERICA DI BUON CALIBRO MONITORAGGIO AL DEFIBRILLATORE PREPARAZIONE FARMACI (ATROPINA - PROPOFOL) INTERVENTO ANESTESISTA INDUZIONE SEDAZIONE SINCRONIZZAZIONE DEL DEFIBRILLATORE AL QRS EROGAZIONE DC SHOCK

60 TERAPIE ELETTRICHE OVERDRIVE PACING Stimolazione cardiaca temporanea d emergenza e non invasiva, tramite piastre autoadesive collocate sul torace del paziente, o invasiva con PM transvenoso o con ICD. Si stimola in VD a una frequenza più alta di quella della TV al fine di interromperla, o in AD o VD per mantenere un drive a frequenza superiore a quella sinusale spontanea e impedire l emergenza della TV

61 OVERDRIVE PACING In atrio su ritmo sinusale PM temporaneo in seno coronarico PM bicamerale ICD bicamerale In VD su RS o su TV: PM temporaneo in VD ICD monocamerale

62 TERAPIE ELETTRICHE ABLAZIONE VENTRICOLARE Ablazione dei circuiti di rientro (specie CM o esiti di cardiopatia ischemica postinfartuale)

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65 OVERDRIVE PACING SU TV SOSTENUTA PER CATTURARE IL VENTRICOLO E INTERROMPERE LA TACHICARDIA SU RITMO SINUSALE IN CASO DI QT LUNGO DI QUALUNQUE GENERE PER IMPEDIRE L EMERGENZA DELLA TACHICARDIA (GENERALMENTE TORSIONE DI PUNTA)

66 INFERMIERE IN UTIC CI SI TROVA A DOVER GESTIRE UNA SITUAZIONE DI LAVORO IN CUI URGENZA ED EMERGENZA NON SONO L ECCEZIONE MA LA REGOLA

67 INFERMIERE PER UN INFERMIERE E DI VITALE IMPORTANZA SAPERSI MUOVERE DURANTE L URGENZA, SAPERE COSA FARE, DOVE SI TROVANO IL MATERIALE E I FARMACI, MA ANCORA DI PIU SAPER RICONOSCERE PRECOCEMENTE LE SITUAZIONI CHE POSSONO PORTARE A GRAVI CONSEGUENZE