Il cittadino e il servizio sanitario nazionale

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1 Il cittadino e il servizio sanitario nazionale 22 febbraio 2014 Conoscere meglio il servizio sanitario nazionale e le sue strutture di assistenza principali. È questo l'intento del nostro dossier: uno spazio articolato in capitoli per approfondire i diritti di ogni cittadino in materia di salute. Un aiuto nell'intricato mondo della sanità pubblica Dalle informazioni generali sulla nascita e sulla struttura del nostro sistema sanitario (la regionalizzazione, la spesa sanitaria, il ticket, i livelli essenziali di assistenza) passando alle indicazioni pratiche su come ci si iscrive, sulle figure di riferimento sul territorio (medico di base, pediatra di famiglia, guardia medica), su pronto soccorso e ospedali, il dossier vi guida nell'intricato mondo della salute pubblica. Perché chi conosce bene i propri diritti, cura meglio se stesso e contribuisce a migliorare la qualità del servizio. Conoscere il Ssn Il Servizio sanitario nazionale, servizio pubblico che si occupa di salute, è nato nel 1978 (con la legge n.833 del 23 dicembre). Si fonda su due presupposti: l'accessibilità universale (tutti i cittadini sono uguali e godono di uguali diritti); il finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale, con imposte dirette e indirette. A partire dagli anni '90, il sistema di salute pubblica italiano, ha subito un processo di decentramento, con un crescente potere conferito alle Regioni. Alle Regioni è concessa un'autonomia gestionale e sono attribuiti poteri decisionali sulle leggi di spesa sanitaria (mentre allo Stato restano i poteri di garanzia). Spetta alle singole Regioni organizzarsi per erogare le prestazioni con modalità e regimi appropriati. Le Regioni hanno inoltre facoltà di offrire servizi aggiuntivi rispetto a quelli di base rientranti nei livelli essenziali di assistenza (vedi oltre). Livelli essenziali di assistenza (Lea) Ai cittadini viene garantito un pacchetto di prestazioni considerate efficaci e sicure, definite "servizi essenziali". Questo pacchetto viene rivisto nel tempo da un'apposita commissione istituita presso il Ministero della salute. I Lea, stabiliti dallo Stato, sono un minimo di prestazioni considerate essenziali ed efficaci. Alcuni esempi: il medico di base, il pediatra di libera scelta, la guardia medica, le visite specialistiche, gli esami diagnostici e così via. Cosa offre il servizio L'assistenza sanitaria si esplica a diversi livelli. Si parla in generale di "assistenza primaria" per indicare i servizi a cui il cittadino accede direttamente sul territorio (medico di base, pediatra di libera scelta ecc.), e di assistenza secondaria e terziaria per indicare i servizi a cui il cittadino accede tramite il medico di base. Le unità locali che erogano servizi assistenziali sono le Aziende Ospedaliere e le Asl.

2 Come iscriversi. La tessera sanitaria Come iscriversi Per poter usufruire delle prestazioni offerte dal Servizio sanitario nazionale, bisogna effettuare l'iscrizione. Possono iscriversi tutti i cittadini italiani residenti in Italia (ma anche i lavoratori italiani con residenza all'estero) e i cittadini stranieri residenti in Italia con regolare permesso di soggiorno. Il cittadino straniero irregolare ha comunque diritto alle cure urgenti o essenziali per malattia e infortunio. L'ufficio competente per l'iscrizione è la Asl della zona di residenza. I documenti da presentare sono il certificato di residenza e il codice fiscale (oltre alla copia del permesso di soggiorno per gli stranieri). All'atto dell'iscrizione, bisogna effettuare la scelta del medico di base (o di un pediatra, per i bambini da 0 a 14 anni). La tessera sanitaria Il documento che attesta l'iscrizione al Ssn è la tessera sanitaria, da esibire tutte le volte che si ricevono prestazioni: per ritirare farmaci, per accedere al pronto soccorso o, per esempio, per una visita specialistica. La nuova tessera sanitaria è una carta magnetica che riporta nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale. Sul retro: codice fiscale in formato a barre, leggibile con penna ottica, e le indicazioni che la qualificano come tessera europea di assicurazione malattia. Questo significa che con la nuova tessera si ha accesso alle prestazioni sanitarie in tutti i Paesi Ue in modo automatico, senza dover passare alla Asl per compilare il vecchio modulo di richiesta (E111). Medico e pediatra di base In Italia il Servizio sanitario nazionale è strutturato a partire da una figura importantissima, cioè il medico di base o, nell'infanzia, il pediatra di libera scelta. Si tratta di medici che operano in convenzione con il servizio sanitario e fanno da primo "filtro" per quanto riguarda la nostra salute, valutando le cure necessarie e regolando l'accesso agli altri servizi offerti dal Ssn. Per questo è molto importante che tra medico di base e paziente si instauri un rapporto di fiducia il più possibile duraturo. Da notare, tra l'altro, che siamo l'unico Paese europeo ad avere diritto, per la popolazione sotto i 14 anni, a uno specialista in pediatria al posto del medico di base, cosa che garantisce già nell'infanzia cure specifiche e attenzione alla prevenzione di future malattie. Secondo la convenzione con il Servizio sanitario nazionale un medico di base può assistere fino a un massimo di mille e cinquecento pazienti e un pediatra al massimo ottocento bambini. Il medico deve garantire ai suoi assistiti un certo numero di ore di ricevimento in studio e la reperibilità per il tempo restante in cui è in servizio. Il contratto del medico di medicina generale è assimilabile a una consulenza da libero professionista e quindi lascia al singolo ampio margine di discrezionalità nell'organizzazione del lavoro. Come sceglierlo Presso le Asl sono in funzione gli uffici di scelta e revoca del medico, dove il cittadino può nominare il proprio medico di base o pediatra di libera scelta. Quali strumenti si hanno a disposizione per effettuare una corretta valutazione? Secondo le nuove norme in vigore dal 2005 le aziende sanitarie "provvedono ad informare" i cittadini dando indicazioni circa il curriculum di ogni medico, gli orari dell'ambulatorio e le caratteristiche strutturali e strumentali di ogni studio medico.

3 Se invece si vuole conoscere personalmente il medico prima di sceglierlo, si può chiedergli un appuntamento, ma poiché non ci sono norme in materia, è a discrezione del medico accettare o meno l'incontro, così come farselo pagare. Comunque, qualora la scelta non fosse consona, si può in qualunque momento cambiarlo. Orari Il medico è obbligato a tenere aperto lo studio un numero minimo di ore, proporzionale al numero dei suoi pazienti, per garantire una sufficiente ampiezza di accesso. Durante questo orario minimo, il medico, o un suo sostituto, deve essere sicuramente presente e fornire assistenza. Lo studio deve essere aperto per 5 giorni alla settimana, preferibilmente dal lunedì al venerdì, con previsione di apertura di almeno due fasce pomeridiane o mattutine alla settimana. Il medico deve esporre gli orari di apertura in studio. Le visite nello studio medico, salvo casi di urgenza, vanno di norma prenotate. Bisogna perciò prendere un appuntamento: chiedete al vostro medico cosa succede in caso di urgenza, se prevede uno spazio in giornata comunque su appuntamento o se potete presentarvi liberamente in studio. Il medico di medicina generale è operativo tutti i giorni tranne, di solito, il sabato, la domenica e i giorni festivi e prefestivi (quando viene sostituito dalla guardia medica). È dalle 8 alle 10 del mattino che bisogna contattare il medico per richiedere una visita domiciliare. Le richieste possono essere lasciate anche a una segreteria telefonica, l'importante è che il medico provveda a richiamare i pazienti a seconda della necessità e dell'urgenza. Ogni medico dovrebbe comunque organizzarsi per raccogliere le richieste dei propri assistiti nel resto della giornata (fino alle 20). Guardia Medica La guardia medica è un medico disponibile gratuitamente quando il medico di medicina generale non c'è, garantisce cioè la copertura sanitaria nei giorni prefestivi, festivi e in caso di urgenze notturne. La guardia medica prescrive farmaci, visite, esami o ricoveri urgenti e può rilasciare certificati di malattia per il periodo di guardia. Si tratta di un servizio poco conosciuto e utilizzato, che tuttavia è di estrema importanza, soprattutto perché evita il ricorso ingiustificato al Pronto soccorso. Si può trovare il recapito della guardia medica alla Asl di residenza. A livello territoriale si registra una realtà molto diversificata, sia per quanto riguarda la densità di punti di guardia, sia per quanto riguarda il numero di medici titolari. Pronto Soccorso Il pronto soccorso ospedaliero è un servizio gratuito fondamentale per risolvere i casi di salute più urgenti, quelli cioè che richiedono un intervento medico e diagnostico immediato. Si può accedere al pronto soccorso o direttamente oppure attraverso il 118, il numero nazionale gratuito che gestisce e smista le urgenze mediche. Al pronto soccorso si viene accolti da un infermiere specializzato che provvede alle prime operazioni di identificazione, effettua una prima valutazione dei sintomi e attribuisce un codice di priorità (tecnicamente triage). L'accesso alle cure non segue l'ordine di arrivo ma è regolato in base alla gravità dei problemi dei pazienti che vengono accolti. Il codice di priorità è un sistema riconosciuto a livello internazionale che prevede quattro colori in base alla gravità: codice rosso, viene dato a persone con le funzioni vitali compromesse che sono in serio pericolo di vita. Hanno quindi precedenza assoluta; codice giallo, è attribuito a persone che hanno una patologia grave, magari un trauma, ma che non hanno le funzioni vitali compromesse. Si tratta di casi gravi che saranno visitati nel minor tempo possibile;

4 codice verde, sono i casi non gravi. I pazienti con questo codice non hanno la precedenza e saranno visitati dopo i casi più urgenti; codice bianco, sono situazioni assolutamente non gravi che potrebbero essere tranquillamente trattate dal medico di famiglia. Se il codice, attribuito all'arrivo, viene confermato dal medico durante la dimissione, il paziente è tenuto al pagamento di un ticket (fatta eccezione per alcune categorie di cittadini e- senti). L'intento è quello di disincentivare il ricorso al pronto soccorso per i casi non urgenti. Salute in vacanza In caso di trasferimento momentaneo in un'altra città, il cittadino italiano ha diritto a farsi visitare a titolo gratuito da un medico di base? Dipende. Se il trasferimento dura almeno tre mesi, può scegliere un medico di medicina generale della Asl che esercita la professione in quella zona, che sostituirà il medico di base della sua città di residenza in tutto e per tutto. Quando invece il soggiorno dura il tempo di una breve vacanza, e comunque meno di tre mesi, ci si può rivolgere alla guardia medica turistica, che però è presente solo in alcune località di villeggiatura. In assenza di questo servizio bisogna rivolgersi a un medico di medicina generale, il cui consulto è invece a pagamento. È importante farsi rilasciare dal medico la ricevuta di pagamento, che in alcune Regioni può essere rimborsata dalla Asl. Altrimenti andrà a far parte delle spese mediche detraibili dalla dichiarazione dei redditi. All'estero In caso di incidente o malattia imprevista durante un soggiorno temporaneo in un Paese della Ue - oppure in I- slanda, Liechtenstein, Norvegia e Svizzera - i cittadini dell'unione possono beneficiare di cure sanitarie gratuite o a costi ridotti. In questo sistema rientrano solo le cure finanziate dalla sanità pubblica; ciascun Paese ha le proprie norme in materia di servizi sanitari pubblici: in alcuni le cure sono gratuite, in altri parzialmente gratuite, mentre in altri ancora occorre pagare le spese sanitarie per intero e poi chiederne il rimborso. È opportuno, quindi, conservare le fatture, le prescrizioni e le ricette. È stata introdotta una tessera europea di assicurazione sanitaria per agevolare l'accesso all'assistenza sanitaria nella Ue e per accelerare il rimborso delle spese sostenute. La tessera ha sostituito il formulario E111 e più di 50 milioni di cittadini europei ne sono già in possesso. Alcuni Paesi (come l'italia) hanno deciso di incorporare gli elementi della tessera europea nelle rispettive tessere nazionali, mentre altri hanno deciso di emettere tessere separate. La nostra tessera sanitaria vale quindi anche per l'assistenza sanitaria all'estero, al posto del modello E111 che si usava in passato. Asl-Urp-Cup Le Asl rappresentano il Ministero della salute e quindi le Regioni a livello locale. Svolgono azione di prevenzione e promozione della salute grazie all'attività di informazione, educazione, vaccinazione, controllo degli alimenti e della salute animale. Inoltre, garantiscono forme di assistenza secondaria. Vediamo nel dettaglio quali sono i servizi regolati o erogati gratuitamente dalle Asl: la fornitura gratuita di prodotti sanitari per alcune categorie di persone (per es. pannoloni per incontinenti, siringhe e strisce reattive per diabetici, alimenti senza glutine per celiaci), di protesi o ausili sanitari (per es. stampelle, cateteri, materassi speciali). Per l'erogazione di questi prodotti i cittadini devono avere una richiesta compilata dal medico di base o dallo specialista e autorizzata dalla Asl; con la richiesta possono ritirare i prodotti nelle farmacie; le prestazioni di riabilitazione; l'assistenza domiciliare; l'accesso alle case di riposo e alle residenze sanitarie assistenziali (RSA); l'assistenza psicologica e psichiatrica (tramite i dipartimenti di salute mentale); l'assistenza ai malati terminali; l'assistenza ostetrica, ginecologica e l'educazione sessuale (attraverso i consultori familiari);

5 il recupero delle dipendenze (i Sert per le tossicodipendenze); il servizio d'igiene (vaccinazioni); l'assistenza medico-legale; la profilassi delle malattie infettive degli animali (attraverso il servizio veterinario). L'accesso ad alcuni di questi servizi è diretto (per es. consultori familiari, servizio d'igiene), in altri casi è necessario l'intervento del medico di base (per es. assistenza domiciliare, accesso alle RSA). Urp In ogni Asl è presente un ufficio per le relazioni con il pubblico, al quale far pervenire tutte le segnalazioni di disservizio, insoddisfazione o cattiva gestione. L'Ufficio per le relazioni con il pubblico è il ponte tra la pubblica amministrazione, in questo caso le Asl, e i cittadini. L'Urp nasce per realizzare, in concreto, i principi della trasparenza e della partecipazione all'azione amministrativa enunciati dalla legge 241/1990 (Nuove norma in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi). Gli Urp sono l'espressione concreta della profonda trasformazione in atto nelle amministrazioni pubbliche. Una trasformazione che porta l'amministrazione al servizio del cittadino. Cup Molte Asl sul territorio si sono dotate di un centro unico di prenotazione (Cup), generalmente un numero di telefono cui rivolgersi per prenotare visite ed esami in diverse strutture collegate telematicamente. L'adozione dei Cup (Centri unici di prenotazione) è importante per facilitare l'accesso alle strutture pubbliche e per ridurre i tempi d'attesa. Farmacie e farmaci Le farmacie sono presidi del Servizio sanitario nazionale in quanto, per erogare farmaci rimborsabili, devono convenzionarsi. Secondo i recenti dati di Federfarma (associazione che riunisce i titolari di farmacie), le farmacie presenti sul territorio italiano sono circa 18 mila, di cui quasi 17 mila private e mille pubbliche. Tutte le farmacie aperte al pubblico sono convenzionate con il Servizio sanitario per offrire farmaci e presidi sanitari rimborsati dallo Stato. Una farmacia serve in media un po' più di tremila abitanti. Per accedere ai farmaci rimborsati dal Servizio sanitario, il canale è il medico di base che compila l'apposita ricetta "della mutua". Farmaci I farmaci oggi in commercio in Italia si possono dividere in tre grandi gruppi: farmaci gratuiti per il cittadino (collocati in fascia A, vendibili con ricetta verde o rossa, che ha validità regionale. Con la ricetta mutualistica emessa da una Regione il farmaco viene erogato gratuitamente solo se ritirato in una farmacia della stessa Regione; farmaci a pagamento (in fascia C, vendibili con ricetta bianca oppure senza ricetta se il farmaco è di automedicazione);

6 farmaci in fascia C rimborsati solo in casi particolari (per il rimborso è necessaria la prescrizione su ricetta "della mutua" con inserita una speciale nota da parte del medico). Sono rimborsati dal Ssn solo quando impiegati per la cura di patologie rilevanti. Lo Stato garantisce a tutti cittadini la copertura dei farmaci importanti, indispensabili ed efficaci (come per e- sempio gli antibiotici, gli antidiabetici, gli antipertensivi, gli antitumorali), privilegiando quelli che, a parità di principio attivo, sono meno costosi. Dove esistono i farmaci generici, lo Stato rimborsa questi ultimi perché, a parità di efficacia, sono meno costosi degli equivalenti di marca (per i farmaci di marca il cittadino deve pagare la differenza con il costo del generico). Ospedali L'ospedale offre gratuitamente il ricovero in caso di urgenza, tramite il pronto soccorso, il day-hospital e il ricovero ordinario. Il cittadino può scegliere a quale struttura (pubblica o privata convenzionata con il Ssn) rivolgersi. L'assistenza ospedaliera è erogata principalmente dalle strutture pubbliche (che sono circa il 61% del totale) e offre servizi sia ai pazienti ricoverati che agli esterni. Cartella Clinica La cartella clinica è il diario del paziente in cui vengono trascritti tutti gli atti medici (diagnosi, esami, terapie, condizioni ecc ). si tratta di un atto ufficiale che non solo ha scopi clinici per l'assistenza, per una valutazione dell'efficacia delle cure o come tramite di informazione tra i vari operatori o per rilievi statistici e scientifici, ma anche medico-legali ed economico-amministrativi di notevole importanza. Inoltre riporta dati sensibili, soprattutto di carattere sanitario, e, perciò, è sottoposta alla legislazione per la tutela della privacy in particolare al "Codice in materia di protezione dei dati personali" (Decreto legislativo n. 196 del 30/6/2003) Può essere rilasciata: al diretto interessato se maggiorenne fornito di valido documento d'identità; al tutore o a chi esercita la patria potestà (in caso di minore o incapace) fornito di valido documento d'identità e la tessera sanitaria del minore; a una persona con apposita delega scritta fornita di validi documenti d'identità. Carta dei servizi La Carta dei Servizi sanitari può essere considerata come un un patto tra le strutture del Servizio sanitario nazionale e i cittadini. Questa dichiarazione di intenti, stabilisce alcuni principi: imparzialità nell'erogazione delle prestazioni uguaglianza del diritto d'accesso ai servizi piena informazione degli utenti sui servizi offerti definizione di standard di qualità del servizio tutela dei diritti dei cittadini ascolto di opinioni e giudizi espressi dai cittadini (direttamente o tramite le associazioni che li rappresentano). Nella Carta vengono definiti anche gli standard di qualità dei servizi erogati, oltre a una serie di obblighi per i gestori del servizio (informazione, rispetto dei tempi, risposta ai reclami e così via).

7 I cittadini possono richiedere la Carta dei servizi nella struttura a cui si rivolgono per ottenere una prestazione. Avere a disposizione questa carta è utile per prevenire alcuni problemi, ma soprattutto in caso di violazione di un diritto, per presentare un reclamo ed essere tutelati.