Il disturbo bipolare

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2 Il disturbo bipolare I Quaderni di ARETE

3 I l disturbo bipolare, conosciuto nel passato come malattia maniaco-depressiva, comporta variazioni dell umore, dell energia e della capacità di funzionare, sia nella routine quotidiana che a livello sociale. Diversamente da quanto accade per i normali alti e bassi della vita di tutti i giorni che tutti conosciamo, i sintomi del disturbo bipolare sono intensi e gravi. Essi possono condurre ad un peggioramento delle relazioni interpersonali, dell attività lavorativa, del rendimento scolastico ed in alcuni casi possono condurre al suicidio. Fortunatamente oggi il disturbo bipolare può essere curato. Coloro che ne soffrono possono vivere una vita di buona qualità, piena e produttiva, con una completa integrazione sociale. Circa persone in Lombardia soffrono di disturbo bipolare. Generalmente la malattia compare nella tarda adolescenza o nei primi anni dell età adulta. Tuttavia in un certo numero di casi i primi sintomi si presentano in precedenza. Spesso queste prime manifestazioni sono sottovalutate e non riconosciute come l espressione di una malattia emergente. Così molti soffrono per anni (a volte 5-10 anni!) prima di ricevere una diagnosi corretta ed un trattamento adeguato. Come il diabete, l asma, l ipertensione o altre malattie cardiovascolari, il disturbo bipolare è una malattia cronica che va gestita e curata durante tutto l arco della vita.

4 La malattia maniaco-depressiva distorce gli stati d animo e le idee, induce comportamenti terribili, distrugge le basi del pensiero razionale e troppo spesso mina il desiderio e la volontà di vivere. E una malattia di origine biologica, ma i suoi effetti si manifestano a livello psicologico; è una malattia unica nel suo genere per i vantaggi e il piacere che dà, ma nella sua scia porta sofferenze quasi intollerabili e, non di rado, il suicidio. Sono fortunata a non essere morta di questa malattia, fortunata a ricevere le migliori cure mediche disponibili e fortunata ad avere gli amici, i colleghi e la famiglia che ho. (Kay Redfield Jamison, Una mente inquieta, TEA, 1995, pag 20) Kay Redfield Jamison, attualmente professore di psichiatria alla John Hopkins University a Baltimora, è uno dei maggiori esperti mondiali di disturbo bipolare. I suoi libri sono conosciuti in tutto il mondo. QUALI SONO I SINTOMI DEL DISTURBO BIPOLARE? Il disturbo bipolare causa drammatici sbalzi di umore, da stati euforici con o senza irritabilità ad una tristezza assoluta con perdita totale di speranza. A questi sbalzi dell umore sono associate intense variazioni del livello di energia e modificazioni del comportamento. I periodi di euforia sono detti episodi di mania, quelli di tristezza episodi di depressione. Tra gli episodi di mania e depressione l umore può ritornare normale, in tal caso si parla di periodi di eutimia.

5 Segni e sintomi della mania Aumento del livello di energia, agitazione, irrequietezza. Umore straordinariamente alto ed euforico. Estrema irritabilità. I pensieri e le parole si susseguono senza sosta e si accavallano. Facilità alla distrazione e difficoltà a concentrarsi. Ridotto bisogno di sonno. Convincimenti irrealistici concernenti le proprie capacità fisiche ed intellettuali. Ridotta capacità di giudizio. Ingenti spese voluttuarie. Lunghi periodi di comportamento diverso dal solito. Aumento dell impulso sessuale. Abuso di sostanze illecite, particolarmente cocaina, di alcool e sonniferi. Comportamento provocatorio, invadente o aggressivo. Rifiuto di ammettere che qualcosa va male. Viene posta la diagnosi di episodio maniacale se un elevato tono dell umore si accompagna ad almeno tre dei sintomi sopraelencati per quasi tutta la giornata, per almeno una settimana, quasi tutti i giorni.

6 Segni e sintomi della depressione Tristezza persistente, ansia e sensazione di vuoto. Disperazione, visione totalmente pessimistica della vita. Sentimenti di colpa, di indegnità o di impotenza. Perdita d interesse o piacere in attività che prima davano soddisfazione, compresa l attività sessuale. Riduzione del livello d energia, sensazione costante di fatica e di essere rallentati. Irrequietezza o irritabilità. Difficoltà a concentrarsi, a ricordare, a prendere decisioni. Ipersonnia o insonnia. Variazioni dell appetito, perdita o aumento di peso non intenzionali. Dolori continui o altri sintomi fisici persistenti, non causati da una malattia fisica o da una lesione. Pensieri di morte, di suicidio o tentativi di suicidio. Viene posta la diagnosi di episodio depressivo se sono presenti almeno cinque dei sintomi sopraelencati per quasi tutta la giornata, per almeno due settimane, quasi tutti i giorni.

7 Un livello da lieve a moderato di mania è detto ipomania. L ipomania può essere una sensazione assai piacevole per la persona che la sperimenta e può anche associarsi ad un buon funzionamento sociale e lavorativo, con produttività aumentata. Così, anche quando familiari e amici imparano a riconoscere i cambiamenti dell umore come possibile disturbo bipolare, la persona in genere tende a negare che vi sia qualcosa che non va. Senza un trattamento adeguato l ipomania può evolvere, in alcune persone, verso una situazione di mania grave in altre verso un episodio depressivo. La forma in cui si osservano episodi ricorrenti di mania e depressione è detta disturbo bipolare I. Quando la forma grave di mania non si manifesta mai, ma si hanno episodi di ipomania che si alternano con episodi depressivi. Questa forma è detta disturbo bipolare II. Quando vi sono 4 o più episodi nell arco di 12 mesi si parla di disturbo bipolare a cicli rapidi. In alcuni casi quest alternanza rapida di episodi può verificarsi nell ambito settimanale o anche giornaliero. L alternanza rapida di cicli tende a svilupparsi nel corso della malattia ed è più comune nelle donne che negli uomini. Talvolta durante episodi gravi di mania o depressione possono comparire sintomi psicotici. I più comuni sono: allucinazioni sensoriali ideazioni deliranti (opinioni false, fortemente radicate, non influenzate dalla logica e non spiegate dai valori culturali della persona) Persone con un disturbo bipolare che presentano sintomi psicotici possono riceve una diagnosi errata di schizofrenia.

8 La diagnosi di schizofrenia può essere mantenuta per anni, con tutte le possibili conseguenze che questo comporta. Per meglio comprendere il disturbo è utile pensare ai vari stati di umore che possono essere presenti nel paziente bipolare come a situazioni che definiscono uno spettro continuo come quello rappresentato nello schema seguente. Mania Ipomania Umore normale Depressione da lieve a moderata Depressione grave Va pure ricordato che vi sono casi in cui sintomi di mania e di depressione si manifestano contemporaneamente: si parla allora di stato bipolare misto. I sintomi dello stato misto includono agitazione, sonno disturbato, cambiamento significativo dell appetito, psicosi e pensieri di suicidio. Una persona può avere un umore molto triste e senza speranza e nello stesso tempo sentirsi estremamente piena di energia. Alcune persone che soffrono di disturbo bipolare possono avere idee di suicidio. Ogni persona che parla di suicidio deve essere presa seriamente. E necessario rivolgersi immediatamente ad un medico.

9 Segni e sintomi che possono accompagnare idee di suicidio o preludere ad un suo tentativo Parlare di suicidio o desiderio di morire Sentirsi senza speranza, pensare che nulla possa mai cambiare in meglio Sentirsi senza aiuto, ritenere che nulla possa fare alcuna differenza Sentirsi un peso per la famiglia e gli amici Abusare di alcool o di sostanze illecite Mettere i propri affari in ordine (per es. sistemare le finanze o donare i propri averi in vista della propria morte) Scrivere una lettera di addio con propositi di suicidio Mettersi in situazioni autolesive o cercare di farsi uccidere I punti indicati si riferiscono ai tentativi di suicidio pianificati con cura nel tempo, è più difficile prevenire un suicidio quando si tratta di un atto impulsivo. Inoltre è importante comprendere che le idee di suicidio sono sintomi di una malattia e possono essere curate. Con un trattamento adeguato le idee di suicidio possono essere superate.

10 Spesso la diagnosi di disturbo bipolare non è posta tempestivamente. Una cura ai primi sintomi è spesso accompagnata da successo. E utile collaborare con lo psichatra che dovrà effettuare la diagnosi. La diagnosi di disturbo bipolare non può essere fatta tramite un esame del sangue o esami strumentali del cervello. La diagnosi è fatta sulla base dei sintomi, della durata e dello sviluppo del disturbo, della storia familiare, quando disponibile. E quindi estremamente importante riferire allo specialista tutti i sintomi, i pensieri, i comportamenti ed anche eventuali episodi presenti nella storia dei propri familiari. Per queste ragioni è consigliabile farsi accompagnare da un familiare o da un amico che possa riferire i nostri comportamenti ed atteggiamenti negli ultimi mesi.

11 QUAL È IL DECORSO DEL DISTURBO BIPOLARE? Nella maggioranza dei casi, in assenza di trattamento, episodi di mania e depressione si susseguono nell arco della vita con periodi intercorrenti di umore normale. Tuttavia, in un terzo dei casi, quest ultima condizione non si raggiunge per il permanere di sintomi residui. Le persone che soffrono di disturbo bipolare, se seguono un trattamento appropriato, possono essere ben integrate in campo sociale ed affettivo e svolgere produttivamente un lavoro. Senza trattamento invece il disturbo tende a peggiorare con gli anni. Gli episodi di mania e depressione diventano sempre più intensi, la loro frequenza aumenta mentre i periodi d umore normale si riducono significativamente. BAMBINI E ADOLESCENTI POSSONO SOFFRIRNE? Il disturbo bipolare può manifestarsi sia nei bambini che negli adolescenti. Quest evenienza è più frequente se uno dei due genitori soffre di tale disturbo. A differenza di quanto accade nell età adulta, nell infanzia e nella prima fase dell adolescenza la malattia si manifesta con sbalzi rapidi, improvvisi ed ingiustificati di umore che possono essere osservati anche più volte nello stesso giorno. I bambini sono spesso molto irritabili ed aggressivi ed hanno ora tendenze distruttive, ora momenti di felicità e gioia estreme, spesso ingiustificate.

12 Nella seconda fase dell adolescenza il disturbo ha le stesse caratteristiche dell adulto. Si può osservare una ricerca di situazioni a rischio ed una sfida continua all autorità (genitori, insegnanti, ecc.). Il disturbo è frequentemente associato ad un ricorso ad alcool o a sostanze illecite onde lenire un intenso dolore morale di cui i ragazzi non comprendono il perché e di cui hanno difficoltà a parlare con gli adulti. Sono anche presenti spesso pensieri di suicidio che non vanno assolutamente sottovalutati. L aiuto di uno specialista (neuropsichiatria infantile) va cercato immediatamente. QUALI SONO LE CAUSE DEL DISTURBO BIPOLARE? Esiste oggi un accordo quasi generale sul fatto che il disturbo bipolare è dovuto a più cause. Dal momento che il disturbo tende a manifestarsi in più persone della stessa famiglia, si è valutato la possibilità di un interpretazione genetica della malattia. Si è compreso che più geni siano coinvolti. Questa situazione determina una vulnerabilità genetica di alcuni individui che sviluppano compiutamente la malattia con il concorso di fattori ambientali o cause individuali. L identificazione dei geni coinvolti è complessa così come la valutazione della loro importanza nell insorgere della malattia. Oggi si spera molto nelle informazioni ottenute tramite studi basati su tecniche di neuroimaging che permettono di realizzare delle vere e proprie fotografie del funzionamento delle varie aree del cervello. Sappiamo che alcune aree del cervello di coloro che soffrono di un disturbo bipolare funzionano in modo diverso da quanto osservabile in persone che non ne soffrono.

13 Quando le differenze saranno individuate con maggiore chiarezza e definite attraverso la ricerca, gli scienziati saranno in grado di ottenere una migliore comprensione delle cause sottostanti la malattia e conseguentemente potranno essere individuati trattamenti più efficaci. COME SI CURA IL DISTURBO BIPOLARE? La maggior parte delle persone che soffrono di tale disturbo possono raggiungere un umore sostanzialmente stabile con un trattamento adeguato. Il disturbo dell umore è una malattia cronica. Un trattamento preventivo a lungo termine è fortemente raccomandato e quasi sempre necessario. Una strategia che associ farmaci ed interventi psicosociali è considerata ottimale per gestire il disturbo nel tempo. Vi sono situazioni in cui possono verificarsi sbalzi d umore malgrado un trattamento corretto. In questi casi, ai primi segni, bisogna assolutamente contattare il proprio psichiatra il quale adattando la terapia può impedire che il nuovo episodio si sviluppi completamente. FARMACI E medicine per i disturbi bipolari sono in genere prescritte dallo psichiatra. Per curare il disturbo bipolare si usano: stabilizzatori dell umore antipsicotici atipici antidepressivi ansiolitici

14 Stabilizzatori dell umore Questi prodotti sono la prima scelta per il controllo del disturbo. Questi farmaci debbono essere assunti ininterrottamente per un lungo periodo di tempo (anni). Di seguito sono indicati alcuni degli stabilizzatori oggi disponibili. il litio, il primo stabilizzatore dell umore, introdotto da Mogens Schou (Danimarca) negli anni 50. Da allora è il prodotto di riferimento. E necessario eseguire controlli periodici della sua concentrazione nel sangue (litiemia) per verificare che sia quella più efficace dal punto di vista terapeutico; farmaci anticonvulsivanti quali l acido valproico e la carbamazepina che hanno un efficace effetto stabilizzante sull umore e si sono rivelati molto utili come possibili alternative in persone che hanno problemi di intolleranza al litio; farmaci più recenti, sempre della classe degli anticonvulsivanti, tra cui la lamotrigina particolamente efficace nel trattamento della fase depressiva, il gabapentin ed il topiramato. Se necessario, i farmaci anticonvulsivanti sono somministrati in associazione con il litio o tra di loro per ottenere un efficacia maggiore. Il litio viene somministrato anche a preadolescenti ed adolescenti ma possono anche essere utilizzati acido valproico e carbamazepina. Antipsicotici atipici Fra questi farmaci troviamo risperidone, olanzapina, quetiapina, ziprasidone ed aripiprazolo che hanno anche un effetto stabilizzante.

15 Sono in genere utilizzati in quei casi che rispondono poco o non rispondono del tutto agli stabilizzatori classici, o in caso di sintomi psicotici. Antidepressivi Fra questi farmaci vi sono gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI acronimo inglese): paroxetina, fluoxetina e sertralina che vengono prescritti per controllare gli episodi depressivi. Tuttavia debbono essere usati con prudenza a causa della possibilità che inducano il viraggio verso la fase maniacale. Ansiolitici I prodotti benzodiazepinici quali clonazepam, lorazepam e alprazolam possono essere associati agli stabilizzatori se vi sono problemi di insonnia, sempre avendo presente che questi farmaci presentano il rischio di sviluppare una dipendenza. Un alternativa è costituita da prodotti non benzodiazepinici quali lo zolpidem. E utile sottolineare che possono essere necessarie delle modifiche o correzioni durante la terapia per ottenere un risultato ottimale. Questi aggiustamenti della cura vanno sempre decisi con il proprio psichiatra. E anche molto importante che il medico sia informato di tutti gli eventuali farmaci che si stanno assumendo per altre malattie o disturbi. Questo per ridurre al minimo gli eventuali effetti legati a fenomeni d interazione tra farmaci. A causa della rilevanza del funzionamento della tiroide sullo stato dell umore è importante un controllo periodico della funzione tiroidea. Per ridurre al minimo la possibilità di ricadute è necessario seguire alla lettera la prescrizione dello specialista.

16 Le donne che soffrono di un disturbo bipolare e che desiderino un figlio sono confrontate con un problema di non facile soluzione dovuto al fatto che molti degli stabilizzatori dell umore hanno una azione teratogena, cioè possono indurre alterazioni nell embrione e nel feto. Inoltre durante il primo mese d allattamento possono esercitare effetti negativi sul lattante. Per queste ragioni il rapporto beneficio/rischio di tutti i trattamenti disponibili va discusso con uno specialista esperto di questa problematica, valutando e considerando tutte le possibili opzioni. Nuovi prodotti meno rischiosi per il feto e per il lattante sono attualmente in corso di studio. INTERVENTI PSICOSOCIALI Interventi psicosociali sono in molti casi assai utili se attuati in associazione con i farmaci. Tali interventi hanno un effetto positivo sia per il paziente che per la famiglia in quanto forniscono un supporto, una guida ed un educazione specifica sul disturbo. Molti studi recenti hanno potuto dimostrare chiaramente alcuni dei vantaggi degli interventi psicosociali. Una migliorata e prolungata stabilità Una riduzione del numero di ricoveri Un migliorato funzionamento sociale Questi interventi sono generalmente attuati da psicologi o assistenti sociali che hanno seguito una preparazione specifica sul tema e devono sempre essere condotti in accordo ed in collaborazione con lo psichiatra.

17 Gli interventi psicosociali attualmente utilizzati per il disturbo bipolare sono: psicoterapia cognitivo-comportamentale psicoeducazione psicoterapia familiare psicoterapia interpersonale e dei ritmi sociali Psicoterapia cognitivo-comportamentale Aiuta specificamente ad apprendere come modificare le modalità di pensiero e i comportamenti negativi o inappropriati associati alla malattia. Psicoeducazione Si basa su una serie di incontri con il malato e con la sua famiglia in cui viene spiegato, in dettaglio e con parole semplici, cos è la malattia. Si spiega come curarla e gestirla, come riconoscere i segni emergenti di una ricaduta così da poter garantire un intervento immediato, come i familiari si devono comportare con il paziente e viceversa. Questo intervento è ancora poco usato in Italia. Psicoterapia familiare è basata su sessioni di informazione ed educazione sul disturbo ed ha come obbiettivo la riduzione del livello di angoscia presente nell ambito familiare che può far aggravare i sintomi della persona malata. Psicoterapia interpersonale e dei ritmi sociali Aiuta chi soffre di un disturbo bipolare a migliorare le proprie relazioni interpersonali e a regolarizzare i ritmi della vita quotidiana. Una routine quotidiana regolare e ben seguita unitamente ad una buona igiene del sonno, può avere un effetto assai positivo ed utile per prevenire l insorgenza di episodi maniacali. Questa terapia è ancora poco usata in Italia.

18 ALTRI INTERVENTI Terapia elettroconvulsiva Il ricorso alla terapia elettroconvulsiva dovrebbe essere preso in considerazione in situazioni in cui i farmaci e gli interventi psicosociali non si rivelino efficaci o abbiano un effetto troppo limitato sui sintomi gravi, quali idee di suicidio o sintomi psicotici. Gli effetti terapeutici della terapia elettroconvulsiva sono generalmente molto rapidi e risolutivi. Con le tecniche moderne gli effetti sulla memoria sono praticamente inesistenti. Quest intervento è inoltre indicato in casi di gravidanza in presenza di un grave disturbo bipolare con rischio elevato di suicidio e in soggetti anziani particolarmente deperiti e non in grado di assumere farmaci. Erbe e terapie di medicina alternativa L effetto di prodotti di erboristeria o di terapie alternative (agopuntura, yoga, meditazione, digiuno, ecc.) non è stato studiato né valutato in condizioni rigorose. Prima di iniziare uno di questi trattamenti è comunque bene parlarne prima con il proprio psichiatra. COSA SONO I GRUPPI DI AUTO-AIUTO? I gruppi d auto-aiuto o auto-mutuo-aiuto per i pazienti ed i familiari sono costituiti da un piccolo gruppo di persone che, accomunate dagli stessi problemi, si riuniscono periodicamente per mettere in comune le loro esperienze scambiandosi comprensione ed incoraggiamento. In questi gruppi si possono trovare informazioni, sostegno, solidarietà ed amicizia.

19 ARETE organizza gruppi di auto-aiuto per chi soffre di depressione ed ansia e per i loro familiari I gruppi sono formati da 8-12 pazienti o in alternativa da familiari (gruppi familiari) che si incontrano una volta alla settimana. Tutti i membri del gruppo hanno la malattia o sono familiari di coloro che ne soffrono. Non sono presenti operatori socio-sanitari. L attività di un gruppo si basa sul principio di pari responsabilità e diritti. Uno tra i membri del gruppo ha il ruolo di facilitatore, ha partecipato ad un corso di formazione organizzato da ARETE, disciplina in maniera democratica gli interventi e garantisce i principi condivisi da tutti i partecipanti. Un gruppo di pazienti è aperto a chiunque soffra di depressione ed ansia e sia determinato ad uscirne mettendosi in gioco ed assumendo su di sé la responsabilità della propria salute e della propria qualità di vita.

20 I gruppi di auto-aiuto hanno avuto l approvazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). I gruppi di auto-aiuto sono un elemento essenziale di una nuova cultura e di un nuovo approccio alla malattia mentale basato sul concetto di una maggior consapevolezza e responsabilità da parte del paziente e della sua famiglia. DOVE RIVOLGERSI PER CURARE UN DISTURBO BIPOLARE? Ogni persona che soffre di un disturbo bipolare dovrebbe essere seguita regolarmente da uno psichiatra con competenze specifiche sulla diagnosi ed il trattamento di tale malattia. Questi specialisti operano: nelle strutture psichiatriche ambulatoriali del territorio (Centri Psico Sociali CPS) nei servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) delle Aziende Ospedaliere negli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) in ambulatori e cliniche private ARETE può fornire una lista delle strutture psichiatriche presenti in Lombardia.

21 Letture consigliate D.Hales e R. Hales, La salute della mente, Milano, Longanesi, 1998 A cura di Mario Maj, Hagop S. Akiskal, Juan Josè Lopez-Ibor, Norman Sartorius, Disturbo bipolare, Roma, CIC Edizioni Internazionali, 2004 Kay Redfield Jamison, Una mente inquieta, Milano, TEA, 1995 Kay Redfield Jamison, Toccato dal fuoco: temperamento artistico e depressione, Milano, TEA, 1997 S. Zoli, Storie di ordinaria resurrezione (e non): fuori dalla depressione e altri mali oscuri, Milano, Rizzoli, 1999 ARETE, I disturbo depressivi, I Quaderni di ARETE, 2007 ARETE, Il disturbo d ansia, I Quaderni di ARETE, 2007 Il presente Quaderno è parzialmente tratto da: National Institute of Mental Health. Depression. Bethesda (MD): National Institute of Mental Health, National Institutes of Health, US Department of Health and Human Services; ARETE Onlus - via Maspero, 20 - Varese - tel info@depressionearete.it Ver 3.2 maggio 2007