Il paziente con fattori di rischio per rapida progressione. Alessia Giorgini, Ospedale San Paolo Milano

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1 Il paziente con fattori di rischio per rapida progressione Alessia Giorgini, Ospedale San Paolo Milano

2 O.R. Maschio, insegnante 13/3/1952 Sovrappeso (BMI= 29 Kg/m2) Ipertransaminasemia 1.5 N dal 1992; HCV positività nel 2004 Nella storia: Emotrasfuso nel 1978 in occasione di splenectomia posttraumatica (Non eseguite vaccinazioni post-splenectomia) Non uso di sostanze stupefacenti Non rapporti a rischio Consumo saltuario di vino fino alla diagnosi Pregressa infezione da HBV (HBsAb e HBcAb positività )

3 2006 Biopsia epatica: Ishak G =7, S =3 Fibroscan: 5,6 Kpa IQR 1,8 success rate 67% ALT 1,5-2 x N, PLT /mm3 non sovraccarico ferrico Ecografia: fegato aumentato di dimensioni in toto, ecostruttura disomogenea, margini regolari, steatosi +++, splenectomizzato, 2 piccole milze accessorie diametro vena porta 12 mm, colelitiasi

4 Dicembre maggio 2007 Terapia con PEG-IFN + RBV a dosaggi adeguati sospesa per non risposta (HCV-RNA 671 UI/L in 24a settimana ) NON disponibili altri dati per la cinetica virale in corso di terapia Trattamento molto mal tollerato per astenia, diarrea frequente, febbre, episodi bronchitici, prurito, riferita anemizzazione importante con riduzione della dose di ribavirina Dal 2008 al 2011 ALT 1,5-2 x N, sempre sovrappeso

5 Ottobre 2011 BMI 29.1 Kg/m 2 US steatosi severa margini epatici finemente irregolari Fibroscan 10 Kpa, IQR 2,1 success rate 87 % Gen 1b HCV RNA 2.2x10 6 UI/ml IL28 C/T Hb 15.9 g/dl MCV 86 fl, PLT /mm3 ALT 94 UI/l; GGT 108 U/L Albumina 4.5 g/dl; PT INR 1.0; bilirubina 0.8 mg/dl Glicemia 105 mg/dl; HOMA-IR 2,8; Tg 231 mg/dl Funzione tiroidea nella norma; ANA 1:80 Paziente non convinto di intraprendere terapia Consigliato calo ponderale in previsione di triplice

6 Giugno 2012 Peso 86 Kg BMI 27,8 Kg/m2 Fibroscan 11,1 Kpa, IQR 2,2 success rate 100% Si programma trattamento per settembre/ottobre anche per ulteriore calo ponderale ma paziente non molto convinto per i possibili effetti collaterali. Ritiene di non essere in grado di perdere ulteriormente peso e se proprio deve farlo di iniziare terapia verso la fine dell anno scolastico successivo

7 EPICRISI Uomo 61 anni Epatopatia cronica HCV correlata genotipo 1b Fibrosi F3 (-F4?) IL 28 C/T, partial/null reponder a Tx precedente mal tollerata Sovrappeso peso Kg 86 (BMI 27,7 Kg/m2) con insulinoresistenza

8 Factors that influence the progression to liver cirrhosis in chronic hepatitis C Maasoumy 2012

9 Insulin Resistance (IR), Antiviral therapy, and Virological Response in Hepatitis C In the hepatitis C setting, IR appears to result from the sum of viral-induced and host-related factors HCV interacts with glucose metabolism interfering with cellular response to insulin (Del Campo 2009) IR impaired both RVR and SVR rates in patients treated with Peg-IFN and RBV (Grasso 2009, Eslam 2011, Deltenre 2011) The clearance of the hepatitis C virus was associated with decreased risk of metabolic abnormalities, IR, and diabetes mellitus during follow-up (Romero-Gomez 2008, Arase,2009, Aghemo 2012)

10 Insulin Resistance (IR), Protease inhibitors and Virological Response in Hepatitis C IR appears to be less important for triple therapy with protease inhibitors Danoprevir monotherapy has been found to improve insulin sensitivity in parallel with HCV RNA decline after 2 weeks of therapy (Moucari, 2010) Baseline HOMA-IR is not predictive to response to Telaprevir in naive and prior non responders patients (Serfaty 2012; Younossi 2013) No data are available about the association between IR and response to triple therapy in the real world scenario

11 Marzo 2013: EE: Hb 17 g/dl, PLT /mm3, GB 8.800/mm3 ALT 58 U/L, GGT 62 U/L, Albumina 4,39 g/dl, PT INR 0,99, bilirubina 0,8 mg/dl, Glicemia 100 mg/dl, HbA1c 6.1 %, HOMA- IR 2,5, Trigliceridi 132 mg/dl, LDL 83 mg/dl Ecografia addome: ecostruttura disomogenea, margini finemente irregolari, steatosi moderato-severa, diametro vena porta 12 mm, multipli calcoli in colecisti mobili di diametro mm, 2 milze accessorie di 55 e 30 mm con ecostruttra omogenea. Aorta regolare, ateromasica ECG ed ecocardio: nella norma

12 Inizia la terapia : il Lead-in Inizia PEG INTRON 120 mcg + Ribavirina 1200 mg/die LEAD IN poi BOCEPREVIR Sett HCV-RNA Hb PLT / N Effetti colllaterali Basale a 14, a PA 95/70 mmhg Modesta astenia, febbricola la sera. Peso 83 Kg (-3 Kg) PA 95/70 mmhg Si riduce RBV a 1000 mg/die, introduce BOC

13 L introduzione di BOCEPREVIR Sett HCV-RNA Hb PLT / N Effetti colllaterali 5a 12, a 11, Nicturia, PA 105/70 mmhg Molto più astenico. PA 100/75 mmhg Si riducono RBV a 800 mg, PEGIFN a 104 mcg/sett 6a 1/2 11, astenia intensa e impossibilità a lavorare. Si aggiunge EPO. 8a 11, NON RILEVABILE Molto affaticato, ipersensibilità cutanea, diversi episodi di vomito, febbre dopo EPO. Nei giorni successivi bronchite acuta. Il pz non esegue Rx torace e colturale escreato per motivi di lavoro

14 Sett HCV-RNA Hb PLT / N Effetti collaterali 10a 11, a NON RILEVABILE 12, a a NON RILEVABILE 11, Astenia meno marcata, secrezioni biancastre agli occhi Sta meglio, vorrebbe sospendere EPO perché accusa molti disturbi dopo l iniezione. Si concorda per EPO ogni 15 gg Episodi di tachicardia e malessere che migliorano con assunzione di liquidi e zuccheri, PA 110/70 mmhg, ECG nella norma, glicemia 89 mg/dl Un po astenico, persistono effetti collaterali dopo EPO, frequentemente vomito

15 21 a settimana febbre, malessere e diarrea con 6-7 scariche/die. GB 8500/mm3, N 74% (6300/mm3), PCR 78 mg/dl Inizia ciprofloxacina. Coprocoltura e Clostridium pervenuti in un secondo tempo negativi. Rifiuta di proseguire EPO 22 a settimana pesiste la diarrea con bruciore anale: si prescrivono rifaximina e fermenti lattici 24 a settimana ricomparsa di febbre (38.5 C) e diarrea che il paziente comunica dopo 7 giorni. Hb 9,9 g/dl, GB 4100/mm3, N 3000/mm3, HCV-RNA non rilevabile Nuovo ciclo di ciprofloxacina Si decide per STOP BOCEPREVIR e prosecuzione duplice tp

16 Prosegue con duplice terapia Sett HCV-RNA Hb PLT / N Effetti collaterali 24a NON RILEVABILE 9,9 26a 10, a 10, a 11, a NON RILEVABILE 11, Non più secrezioni agli occhi, non più vomito, febbre solo dopo iniezione, poliuria con calo ponderale di 3 Kg Febbre solo dopo iniezione di PEGIFN Difficoltà a concentrarsi Altro episodio febbrile Rx torace neg, PCR 10 mg/l, Stick urine neg, Febbre, dispnea, dolore con gli respiratori in regione dorsale dx Rx torace: versamento pleurico con sospetto addensamento. Inizia Levofloxacina STOP TERAPIA

17 Non rilevabile

18 Optimize stopping rules in patients with cirrhosis 72% 26% 25% HCV-RNA decline W4 > 1 log < 1 log RVR NO RVR HCV -RNA decline W8 W8 < 3 log Fontaine H, France AFEF 2013

19 Multivariate Logistic Regression Analysis Predictors of SVR in F3/F4 Patients Receiving BOC/PR TW8: undete1ctable vs. detectable HCV-RNA TW4: 1log decline vs. <1 log decline Male vs. female Baseline viral load 800,000 IU/mL vs. >800,000 IU/mL G1b vs. G1a Non-black vs. black ( ); P< ( ); P= ( ); P= ( ); P= ( ); P= ( ); P= INFC VIC-SS-02/ Odds Ratio (95% CI) 9 10 Vierling JM, et al. EASL 2013

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