Disinfezione e sterilizzazione in ospedale (ICI Bonfanti M., ICI Fanton C.)

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1 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONE PIEMONTE Azienda Sanitaria Locale 3 Cso.. Svizzera, TORINO Telef.. 011/ Codice Fiscale UOa Prevenzione Rischio Infettivo A.S.L. 3 Disinfezione e sterilizzazione in ospedale (ICI Bonfanti M., ICI Fanton C.)

2 RACCOMANDAZIONI CIRCA LA DISINFEZIONE Vi sono insufficienti dati per giustificare la raccomandazione di disinfettare routinariamente le superfici nei presidi sanitari, eccetto aree di stretto isolamento. Firmato da 40 scienziati in infection control dal Mondo, Am J Infect Control, 2002;30: INEFFICACI Nebulizzazione di disinfettanti Utilizzo di soluzioni acquose disinfettanti a base di ammonio quaternario per la disinfezione di cute e attrezzature EFFICACIA NON DIMOSTRATA Disinfezione giornaliera del meato urinario I disinfettanti non vanno usati in modo indiscriminato. Essi vengono impiegati spesso dove non sono necessari, mentre altrettanto spesso non lo sono dove possono essere utili. (Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization, Russell, Hugo, Ayliffe 1999)

3 L utilizzo di antisettici e disinfettanti è un reale problema per l ASL 3?

4 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONE PIEMONTE Azienda Sanitaria Locale 3 Cso. Svizzera, TORINO Telef. 011/ Codice Fiscale COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE A.S.L. 3 Clorossidante elettrolitico Clorexidina Iodopovidone Polifenoli Acqua Ossigenata GUIDA ALL IMPIEGO DELLE SOLUZIONI ANTISETTICHE E DISINFETTANTI A cura di: Dott. A. Lombardi, Dott. G. Cinirella, ICI D. Ballardini Novembre 2000

5 Frequenza di applicazione nelle UU.OO di alcune raccomandazioni inerenti la DISINFEZIONE Giugno 2005 Indagine condotta su 18 reparti ASL 3 Criterio Standard % % Rilevata Scarto % Presenza protocollo 100 Dato omesso Dato omesso Corretta conservazione dei disinfettanti/antisettici 100 Dato omesso Dato omesso Gestione adeguata di antisettici/disinfettanti /non contaminati 100 Dato omesso Dato omesso Corretto utilizzo dei disinfettanti/antisettici (ad hoc, diluizione/stabilità) 100 Dato omesso Dato omesso

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7 Frequenza di applicazione nelle UU.OO di alcune raccomandazioni inerenti la STERILIZZAZIONE Giugno 2005 Indagine condotta su 18 reparti Criterio Standard % % Rilevata Scarto % Presenza protocollo Corretta conservazione spaziale del materiale sterilizzato Dato omesso Dato omesso Dato omesso Dato omesso Materiale non scaduto, integro, ecc. 100 Dato omesso Dato omesso Corretto preparazione del materiale (DECONTAMINAZIONE) 100 Dato omesso Dato omesso

8 E un reale problema!!!!!!

9 I disinfettanti non vanno usati in modo indiscriminato. Essi vengono impiegati spesso dove non sono necessari, mentre altrettanto spesso non lo sono dove possono essere utili. (Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization, Russell, Hugo, Ayliffe 1999) Disinfettante: Prodotto che permette, su superfici inerti contaminate, momentaneamente, di eliminare o uccidere microrganismi e/o di inattivare virus indesiderabili, in funzione di obiettivi prefissati Antisettico: Prodotto che permette, a livello di tessuti viventi, Non necessariamente deve uccidere tutti microrganismi: ma deve essere in grado di ridurli ad un livello tale che non sia pericoloso per la salute e per gli oggetti momentaneamente, con limiti di tolleranza relativi, di eliminare o uccidere microrganismi e/o di inattivare virus indesiderabili, in funzione di obiettivi prefissati

10 ASEPSI: Insieme delle misure atte ad impedire ogni apporto esogeno di microrganismi STERILIZZAZIONE: Totale rimozione o distruzione di tutte le forme di microrganismi viventi e dei virus. Pochi disinfettanti chimici sono in grado di ottenere la sterilità ed in genere richiedono tempi molto lunghi

11 NORMATIVA DI RIFERIMENTO 1. Tutti i prodotti usati in disinfezione sono Presidi Medico Chirurgici irurgici (PCM), 1986 PRESIDI CHIMICI DI CLASSE I Disinfettanti destinati ad essere usati su uomo ed animale PRESIDI CHIMICI DI CLASSE II Disinfettanti destinati ad essere usati su oggetti ed ambienti 2. Tutti i prodotti usati in disinfezione ad uso esterno per il trattamento di lesioni cutanee o destinati a venire a contatto con mucose, devono d essere registrati come specialità medicinali,, 1991

12 ALCUNI PROBLEMI CONNESSI ALL USO DEI DISINFETTANTI Ne esiste un gran numero Si adoperano quando non necessari Spesso non sono adatti agli usi ospedalieri Vengono mal diluiti Gli oggetti e gli strumenti sono sempre più complessi Non sono valutati i rischi di HIV ed HBV Mancano strategie d uso corretto

13 ALTRI PROBLEMI CONNESSI ALL USO DEI DISINFETTANTI Livelli di disinfezione necessari Riuso dei dispositivi medici e delle attrezzature sanitarie Sterilizzazione a freddo (basse temperature) Antisepsi della cute e lavaggio delle mani Effetti corrosivi dei disinfettanti Smaltimento dei disinfettanti e dei loro residui Evoluzione della normativa Nazionale ed Internazionale Resistenze ai disinfettanti Nuove esigenze di disinfezione (HIV, Epatiti, MRSA, prioni, ecc..) Nuove esigenze tecniche (endoscopie, laparoscopie, ecc..)

14 IN OSPEDALE CI SONO ALMENO QUATTRO PRINCIPALI USI DI DISINFETTANTI ED ANTISETTICI 1. PER L IGIENE ALIMENTARE (ES. CLORODERIVATI) 2. PER LA PULIZIA DI SUPERFICI (ES. IPOCLORITI, POLIFENOLI, ALCOLI, OSSIDANTI) 3. PER LE SUPERFICI ED OGGETTI CONTAMINATI (ES. IPOCLORITI, POLIFENOLI, GLUTARALDEIDE) 4. PER LA CUTE E LE MEMBRANE MUCOSE (ES. CLORODERIVATI, IODOFORI, CLOREXIDINE)

15 AGENTI FISICI FILTRAZIONE CALORE RADIAZIONI DISINFEZIONE AGENTI NATURALI LUCE ESSICCAMENTO TEMPERATURA CONCORRENZA VITALE DILUIZIONE AGENTI CHIMICI INORGANICI ORGANICI

16 ANTISETTICI E DISINFETTANTI NELLA FARMACOPEA UFFICIALE ITALIANA ACIDO ACETICO DILUITO ACIDO BORICO ACIDO SALICILICO ALCOOL ETILICO ALCOOL ISOPROPILICO ARGENTO NITRATO ARGENTO PROTEINATO BENZALCONIO CLORURO CALCIO IDROSSIDO CETILPIRIDINIO CLORURO CETRIMIDE CLOREXIDINA DIACETATO CLOREXIDINA CLORIDRATO CLOREXIDINA SOLUZIONE FENILMERCURIO (CONSERVANTE) FENOLO FORMALDEIDE 35% DIGLUCONATO NITRATO SOLUZIONE IODIO IODIOFORMIO MERBROMINA PEROSSIDO 30% D IDROGENO PEROSSIDO D IDROGENO 3% POTASSIO PERGAMANATO POVIDONE IODIO SODIO METILMERCURO TIO- SALICILATO ( (MERTIOLATO)

17 CRITERI ORIENTATIVI NELLA SCELTA DEL PRODOTTO DA USARE COME DECIDO? 1. In base alla destinazione o all uso compiuto con l oggetto 2. In base alla popolazione microbica che ipotizzo contaminare il substrato 3. In base al livello di attività dei disinfettanti

18 1. In base alla destinazione o all uso compiuto con l oggetto

19 1.. TIPOLOGIA DI ARTICOLI, LIVELLI DI RISCHIO, RIDUZIONE MICROBICA RICHIESTA TIPOLOGIA ARTICOLI DEGLI OGGETTI RISCHIO INFETTIVO RIDUZIONE MICROBICA RICHIESTA ARTICOLI CRITICI: Per specifica natura Per indicazione d impiego Tipologia del paziente Aghi scalpelli, forcipi, cateteri cardiaci, materiale impiantabile, laparoscopi, artroscopi, ecc. ELEVATO Tutti i microrganismi comprese le spore STERILIZZAZIONE O DISINFEZIONE DI ALTO LIVELLO Articoli critici perché contaminati ELEVATO INTERMEDIO I microrganismi contaminanti ARTICOLI SEMICRITICI: Per indicazione d impiego Tipologia del paziente ARTICOLI CRITICI: NON Gastroscopi,, tubi endotracheali, aspiratori, circuiti respiratori, speculum, cateteri vescicali, cistoscopi,, ecc.. Maschere facciali, steatoscopi,, elettrodi riutilizzabili, termometri per uso esterno, ecc. INTERMEDIO STERILIZZAZIONE O ALTA DISINFEZIONE BASSO Tutti i microrganismi ad eccezione delle spore Almeno Stafilococco aureo e Pseudomonas DETERSIONE O DISINFEZIONE DI LIVELLO MEDIO BASSO

20 2. In base alla popolazione microbica che ipotizzo contaminare il substrato

21 2. ORDINE CRESCENTE DI RESISTENZA DEI MICRORGANISMI AI DISINFETTANTI CHIMICI SPORE MICOBATTERI VIRUS (SENZA RIVESTIMENTO LIPIDICO) FUNGHI BATTERI VEGETATIVI VIRUS (CON RIVESTIMENTO LIPIDICO)

22 3. In base al livello di attività dei disinfettanti

23 3. Livello di attività dei disinfettanti LIVELLO DI ATTIVITA ALTO LIVELLO Aldeide glutarica 2% Acido peracetico <1% Derivati del cloro > 1000 ppm LIVELLO INTERMEDIO Aldeide glutarica 2% Derivati del cloro 1000 ppm Alcool 70 Polifenoli detergenti Iodofori LIVELLO BASSO Derivati del cloro > 100 ppm Sali di ammonio quaternario in soluzione acquosa Polifenoli (alcune formulazioni) Iodofori (alcune formulazioni) CAMPO D AZIONE Spore, Virus, Funghi, Batteri (compreso Il Micobatterio ) Virus, Funghi, Batteri in fase vegetativa (compreso il Micobatterio ) Batteri in fase vegetativa, alcuni Virus e Funghi, (escluso il Micobatterio ) TEMPO D AZIONE >20 10 >20 >10

24 L EFFICACIA DELLA DISINFEZIONE DIPENDE DA: Fattori inerenti il disinfettante Concentrazione Stabilità della preparazione Tempo di contatto Ambiente o materiale da trattare Temperatura ph Caratteristiche del materiale Modalità di contatto Popolazione microbica da distruggere Caratteristiche delle singole specie Entità della flora microbica Resistenza ai singoli disinfettanti

25 REQUISITI DEL PRODOTTO IDEALE ampia ed elevata attività battericida rapidità d azione azione prolungata nel tempo stabilità nel tempo, in ogni condizione ambientale potere di penetrazione buona tollerabilità compatibilità con i vari materiali caratteri organolettici gradevoli costo non elevato Popolazione inquinante Requisiti nei confronti di: persone substrato gestione efficacia innocuità compatibilità Costo, ecc.

26 Presept Bionil 1. Agenti ossidanti: Acido peracetico Perossido di idrogeno Biossido di cloro Ecc. 4. Alogeno derivati: Composti del cloro Nadcc Cloramina T Iodio e iodofori Tintura di lugol Tintura di Iodio Betadine Braunol Alcune famiglie Principi attivi 2. Alcoli: Alcool etilico Alcool isopropilico Ecc. 3. Aldeidi: Formaldeide Glutaraldeide Ortoftaldeide (OPA) Cidex Diba 5. Biguanidi Nomi commerciali Clorexidine 6. Derivati fenolici Esoclorafene Fenolo Polifenoli Triclosan Hibiscrub Neoxinal Baxidin Fenplus HWP 7. Agenti tensioattivi cationici Bialcol, Citrosil Sali di ammonio quaternario

27 Identificata la necessità d uso Lo stato fisico La solubilità E NECESSARIO CONOSCERE PER OGNI PRODOTTO: L azione antibatterica La pericolosità La tossicità La tollerabilità Lo smaltimento

28 Antisettico ad uso esterno e su cute lesa Ottimo potere detergente Utilizzo anche su strumenti Attivo su: Gram + Gram (alcuni) Spore ad elevata concentrazione e tempo prolungato Perossido d Idrogeno Prodotto noto per essere dotato di attività battericida, virucida, fungicida e sporicida. Limitato l uso ospedaliero Azione sugli enzimi della cellula Conservare al riparo di luce e calore Composto in grado di liberare ossigeno nascente Blanda azione su batteri (anaerobi) alto potere detergente Acqua ossigenata al 3%

29 Antisettici Disinfettanti Detergenti Attivi su: Gram + e Gram - Funghi Virus (variabile) Inattivi su: Spore (lento sporicida) ALCOLI Liquidi incolori, solubili in acqua, che evaporano a temperatura ambiente senza lasciare residuo Coagulano e precipitano le proteine, aumentano la permeabilità della membrana cellulare Elevata volatilità Scarsamente inattivati da acque dure Inattivati da sostanze organiche Attività sinergica con altri disinfettanti Alcool denaturato = solvente, detergente Alcool etilico, Alcool isopropilico

30 Disinfezione ad alto livello di strumenti e di fibre ottiche Attiva su: Attività massima a ph alcalino su Gram + e Gram -,, bacillo Koch, Virus, Miceti, Spore Inattiva su: prioni Aldeide Liquido limpido, giallino, con Ph acido ed odore pungente Attività influenzata dalla temperatura Soluzioni acquose con reazione acida Scarsa inattivazione da parte del materiale organico Polimerizzano in dipendenza del ph e temperatura Soluzione Basica se attivata ha una validità di 14 gg. Tossica, irritante e allergenica (necessita di risciacquo) Cidex, Diba, Glutaster,, ecc.

31 Antisettici Disinfettanti per oggetti, superfici, acqua Attivi su: Gram +, Gram - Virus (per alcuni ad alte concentrazioni) Inattivi su: Spore ( (ad alte concentrazioni) Micobatterio ( (ad alte concentrazioni) Funghi ( (moderatamente sensibili) CLORODERIVATI Allo stato elementare è un gas estremamente tossico ed irritante; in soluzione acquosa ha elevato potere biocida Attaccano la parete cellulare; determinano danno irreversibile sul metabolismo cellulare La presenza di materiale organico ne riduce l attività Sono instabili (luce e temperatura) L attività è legata al ph (più attive le soluzioni a ph basso) Sono corrosivi Azione rapida 1% = ppm Sodio ipoclorito, Clorossidante elettrolitico (Amuchina Med,, Amuchina 10%, Amuchina HD, Dicloroisocianurato di sodio (Bionil( compresse)

32 Antisettico cutaneo e intraperitoneale Attivi su: Gram +, Gram - Miceti Virus Spore IODOFORI Elemento dotato di ampia reattività e potere biocida; in soluzione assume colore ambrato indicatore della attività della soluzione. Iodio libero entra attraverso il cell Wall batterico e provoca danno irreversibile alla sintesi proteica Inattivati da materiale organico (attività < del cloro) Causano dermatiti irritanti Interferiscono con la tiroide (precauzioni in gravidanza e lattanti) Corrosivi Aumento della temperatura > attività, (non > 40 C) Incompatibili con acqua ossigenata ed acetone Braunol soluzione, Braunol HP saponoso, Betadine, EsoJod, ecc.

33 Antisettico Disinfettante Attiva su: Gram + Gram (moderatamente) Miceti (moderatamente) Inattiva su: Spore Virus Micobatterio Clorexidina Denaturazione delle lipoproteine delle membrane batteriche ed aumento della permeabilità Azione residua Inattivata parzialmente da materiale organico Inattivata da sostanze anioniche, sughero, acqua dura Tossicità su SNC, occhio ed orecchio Soluzioni incolori, inodori, con sapore amarognolo Hibiscrub, Baxidin, Clorexan incolore, Farvicett buste, Neoxinal 0,05 buste, Neoxidina mani

34 Disinfettanti ambientali e per superfici di laboratorio Decontaminanti Attivi su: Gram +, Gram (alcuni) Funghi Micobatterio (variabile) Derivati Fenolici Inattivi su: Spore Virus (variabile) Il fenolo, capostipite di questa famiglia non è più utilizzato come disinfettante; sostituito dai derivati fenolici con più ampio spettro d azione e minori effetti collaterali Azione sulla parete batterica Tossici, irritanti, possono essere assorbiti da materiali porosi Sono inattivati in modo modesto dal materiale organico Incompatibili con detergenti cationici - non ionici, associazioni con emulsionanti-detergenti Stabili a temperatura elevata e compatibili con acqua dura Fenplus, Fenplus HWP, Colloidale gamma

35 Antisettici Disinfettanti per superfici ed attrezzi non critici Attivi su: Gram +. Gram (+/-) Inattivi su: Spore Virus Funghi (variabile) Micobatteri Sali di Ammonio quaternario Composti con attività detergente, emulsionante e biocida Azione sulla permeabilità della membrana Azione sinergica con attività aumenta associati ad alcool Inattivati da acque dure, saponi, sostanze organiche Attività limitata per assorbimento su cotone, garze, gomma, plastica, astica, sughero, ecc Facilità all inquinamento Basso costo Bialcol,

36 Disinfezione di arredi e superfici, oggetti Materiale dell oggetto (plastica, acciaio, vetro, ecc.) Tipo di contaminazione (batterica, virale) Destinazione d uso dell oggetto Baxidin concentrato bustine da 25 ml Contenitore per la diluizione Contenitore per l eventuale immersione DPI Diluizione estemporanea 1:10 = 25 ml di prodotto in 2500 ml di H 2 O potabile fredda Tempo di contatto = 30 oppure = sfregamento senza risciacquo Smaltimento del prodotto residuato

37 Corrisponde a quanto facciamo?

38 Decontaminazione piccoli strumenti chirurgici Materiale dell oggetto (acciaio) Tipo di contaminazione (batterica, virale) Destinazione d uso dell oggetto Normativa nazionale e locale Fenplus HWP, buste monodose da 50 ml Contenitore per la diluizione Contenitore per l eventuale immersione DPI Diluizione 1% oppure 0,5% = 50 ml di prodotto in 5000 ml di H 2 O potabile fredda (oppure 50 ml in 10 lt ) Tempo di contatto = 30 Stabilità del prodotto diluito = 7 gg Smaltimento del prodotto diluito/usato

39 Corrisponde a quanto facciamo?

40 STERILIZZAZIONE

41 STERILIZZAZIONE: Totale rimozione o distruzione di tutte le forme di microrganismi viventi e dei virus. Operazione che consente di inattivare, in modo duraturo, i microrganismi veicolati da mezzi inerti contaminati, senza alterazione definitiva del prodotto. Processo che conferisce la più grande probabilità statistica di sterilità DECONTAMINAZIONE LAVAGGIO ED ASCIUGATURA CONFEZIONAMENTO STERILIZZAZIONE CONSERVAZIONE

42 FASI DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE DECONTAMINAZIONE LAVAGGIO ED ASCIUGATURA CONFEZIONAMENTO STERILIZZAZIONE CONSERVAZIONE

43 DECONTAMINAZIONE: Primo trattamento da effettuare su oggetti e su materiali sporchi allo scopo di ridurre la popolazione dei microrganismi e di facilitare la successiva pulizia; serve anche per proteggere il personale durante la manipolazione degli strumenti ed a evitare la contaminazione ambientale. da norme ANFOR Non è sinonimo di disinfezione; dà un risultato temporaneo, eliminando inando microrganismi indesiderati in condizioni prefissate. I presidi riutilizzabili devono, dopo l uso, essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull HIV prima delle operazioni di smontaggio o pulizia, da effettuare come preparazione alla sterilizzazione Decreto Ministeriale 28/09/1990, art. 2

44 . I presidi riutilizzabili devono, dopo l uso, essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull HIV prima delle operazioni di smontaggio o pulizia, da effettuare come preparazione alla sterilizzazione Decreto Ministeriale 28/09/1990, art. 2 Disinfettanti attivi contro il virus HIV Cloroderivati Alcooli Aldeidi Fenoli e suoi derivati

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46 FASI DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE DECONTAMINAZIONE - LAVAGGIO ED ASCIUGATURA CONFEZIONAMENTO STERILIZZAZIONE CONSERVAZIONE

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48 FASI DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE DECONTAMINAZIONE LAVAGGIO ED ASCIUGATURA - CONFEZIONAMENTO - STERILIZZAZIONE CONSERVAZIONE

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52 FASI DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE DECONTAMINAZIONE LAVAGGIO ED ASCIUGATURA CONFEZIONAMENTO - STERILIZZAZIONE CONSERVAZIONE

53 STERILIZZAZIONE: metodiche di impiego comune AGENTE APPARECCHIATURA TEMPERATURA TEMPO Calore umido Autoclave con rimozione forzata dell aria C 15 7 Calore secco Sterilizzatrice ad aria calda C Ossido di Etilene Sterilizzatore a gas C 4 5 h Glutaraldeide 2% Vaschetta o lavatrice con soluzione chimica pluriuso C 3 10 h 12 h Acido peracetico 0,2% Acido peracetico 0,35% Sterilizzatrice specifica C 12 Sterilizzatrice con soluzione chimica pluriuso T. ambiente 10 Perossido d idrogeno e gas plasma Sterilizzatrice specifica 46 C 45

54 I CONTROLLI DI STERILIZZAZIONE STERILIZZAZIONE INDICATORI FISICI: Prova di tenuta della camera (giornaliera/settimanale) Prova di penetrazione del vuoto BOWIE DICK (giornaliera) Registrazione parametri (ogni ciclo) Test umidità residua ( (trimestrale) Vapore Saturo sotto pressione CHIMICI: Indicatori di processo (ogni pacco) Indicatori di sterilizzazione (ogni ciclo) BIOLOGICI: Spore test con B. stearotermophilus (mensile/trimestrale, dopo ogni riparazione ed ad ogni ciclo per protesi impiantabili))

55 I CONTROLLI DI STERILIZZAZIONE STERILIZZAZIONE INDICATORI Calore secco Ossido di etilene FISICI: Registrazione parametri (ogni ciclo) CHIMICI: Indicatori di processo (ogni pacco) BIOLOGICI: Spore test con B. subtilis v. niger (mensile, dopo ogni riparazione) FISICI: Prova di tenuta della camera (giornaliera/settimanale) Registrazione parametri (ogni ciclo) CHIMICI: Indicatori di processo (ogni pacco) Indicatori di sterilizzazione (ogni ciclo) BIOLOGICI: Spore test con B. subtilis v. niger (ogni ciclo, dopo ogni riparazione )

56 FASI DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE DECONTAMINAZIONE LAVAGGIO ED ASCIUGATURA CONFEZIONAMENTO STERILIZZAZIONE - CONSERVAZIONE

57 Processo che conferisce la più grande probabilità statistica di sterilità Verifica dell avvenuta sterilizzazione Integrità della confezione Scadenza, durata del prodotto Luogo pulito, asciutto, protetto (prevedere rotazione)

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61 Cosa ci portiamo a casa? Sappiamo che per quanto concerne la disinfezione - sterilizzazione: 1. Esistono procedura finita ed in cantiere 2. Esistono degli esperti disposti a confrontarsi sul problema 3. Possiamo fare di più

62 Raitano, Curti, Agolini Igiene e disinfezione clinica nelle strutture sanitarie ospedaliere, ere, 2004, II edizione M. Pontello,, C. Bonazzi,, E. Costa, F. Pregliasco,, P. Primatesta,, E. Torresani Igiene e Medicina Preventiva 1992 Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle,, Cuneo Prontuario delle sostanze antisettiche e disinfettanti Pier Luigi Viotti,, Dipartimento di Medicina Sperimentale; Sez. Biochimica - Genova Università di Vere e false novità nel panorama della disinfezione degli ultimi i anni;una revisione basata sull evidenza IID/ICI Rossana Reale Dott.ssa Emanuela Abbate VI// ICI Donatella Barberis Aspetti pratici della disinfezione: esiste una alternativa ai mezzi chimici? La Spezia, 05/06/2002 Oggetto: linee guida sulla disinfezione,sterilizzazione e stoccaggio dei presidi medico- chirurgici. Uso corretto degli antisettici e dei disinfettanti; Viterbo 2004 BIBLIOGRAFIA