Alla PROVINCIA DI PAVIA SETTORE TRASPORTI DOMANDA PER IL RILASCIO DI LICENZA PER L AUTOTRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO

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1 Mod. Dom. (Spazio riservato all ufficio) Timbro protocollo Alla PRVINCIA DI PAVIA SETTRE TRASPRTI DMANDA PER IL RILASCI DI LICENZA PER L AUTTRASPRT DI CSE IN CNT PRPRI Timbro agenzia Marca da Bollo Dati anagrafici IL/LA STTSCRITT/A: CGNME E NME NAT/A A PRV.....IL / / E RESIDENTE IN..... PRV... VIA/C.S/P.ZA.. N. CAP CDICE FISCALE (barrare la casella che interessa) IN PSSESS DELLA CITTADINANZA DI UN STAT APPARTENENTE ALL UNINE EURPEA (oppure, se è cittadino di uno stato non appartenente all unione europea) DI ESSERE REGLARMENTE RESIDENTE/SGGIRNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL D.P.R. N. 223/89 E DEL D.LGS. 25/07/98, N. 286 (T.U. SULLA DISCIPLINA DELL IMMIGRAZINE), CN TITL DI SGGIRN RILASCIAT DALLA QUESTURA DI N. SCADENZA IN QUALITA DI (1) DELLA IMPRESA ISCRITTA AL REGISTR DELLE IMPRESE (REA) CN N. (2) CDICE FISCALE N. AVENTE SEDE PRINCIPALE/LEGALE NEL CMUNE DI VIA/CRS/PIAZZA N. CAP TEL. FAX CN EVENTUALI SEDI SECNDARIE NEI CMUNI DI PER L ESERCIZI DELL ATTIVITA Di (3) CDICE ISTAT (4) CN INIZI ATTIVITA IL / / CHIEDE ai sensi dell art.32 della Legge n.298/74 il rilascio di una licenza per l autotrasporto di cose in conto proprio: (1) indicare se titolare, socio amministratore, amministratore unico, rappresentante legale, ecc. (2) E facoltativo allegare il certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. con dicitura Antimafia. In mancanza, l Ufficio procederà alla richiesta. (3) Indicare l attività economica svolta dall impresa per la quale si richiede l uso del veicoli dotato di licenza in conto proprio.l attività deve corrispondere a quella attivata presso la C.C.I.A.A. (4) Si faccia riferimento alla parte I dell All. A al mod. CP/1-DGM 568 MEC Edito dal Ministero dei Trasporti (1978). L indicazione è tassativa (Es.: Agricoltura Cod. 1010).In caso di attività molteplici, indicare solo il Cod.dell attività per cui si richiede la licenza

2 la sostituzione della precedente licenza n. / rilasciata per il mezzo: TARGA/TELAI (5) N. CARRZZERIA P. Utile Kg. ; Massa Rimorchiabile Kg: Massa compl. a pieno carico Kg. a seguito di: ESTENSINE CLASSI DI TRASPRT SCADENZA LICENZA PRVVISRIA VARIAZINE DATI ANAGRAFICI VARIAZINE DATI TECNICI DEL MEZZ SMARRIMENT/FURT/DETERIRAMENT LICENZA/TARGHE/CARTA DI CIRCLAZINE SSTITUZINE DEL MEZZ (SPECIFICARE TARGA/TELAI E CARZZERIA DI ENTRAMBI I MEZZI) RISCATT LEASING (nel caso di specie trattasi di semplice comunicazione, per la quale non verrà rilasciata alcuna licenza in sostituzione) LA VERIFICA SULLA PERMANENZA DEI REQUISITI (nel caso di specie la domanda va presentata in carta libera) sulla base delle seguenti esigenze di trasporto: (relazionare in modo dettagliato, utilizzando eventualmente anche carta intestata dell impresa. In tal caso la relazione deve essere sottoscritta dal titolare o da colui che presenta l istanza).. in merito alle seguenti cose e classi di cose: (6) 1. CD 2. CD 3. CD 4. CD 5. CD 6. CD 7. CD 8. CD 9. CD 10. CD relativamente al seguente veicolo: MARCA E MDELL CARRZZERIA. AUTCARR TRATTRE (specificare in tal caso le caratteristiche del semirimorchio) TELAI N. (5) TARGA N. PRTATA UTILE: (superiore a 3000 kg)......kg MASSA RIMRCHIABILE:...kg (NN superiore a 3000 kg)...kg MASSA CMPLESSIVA A PIEN CARIC:...kg ULTIMA REVISINE/CLLAUD EFFETTUATA IN DATA / / (5) Riportare le ultime otto cifre del numero di telaio del veicolo (6) Elencare, nelle righe necessarie le cose o classi di cose da trasportare, nonché i codici relativi. Si faccia riferimento alla parte I dell All. A al mod. CP/1-DGM 568 MEC Edito dal Ministero dei Trasporti (1978). L indicazione è tassativa (Es.: prodotti alimentari in genere freschi o conservati Cod. A00).

3 a tal fine DICHIARA: CHE IL VEICL SPRA INDICAT E : DI PRPRIETA DAL / / A TAL FINE SI ALLEGA: CPIA DEL CERTIFICAT DI PRPRIETA CPIA DELLA FATTURA DI ACQUIST CPIA DELL ATT DI VENDITA IN LCAZINE CN FACLTA DI ACQUIST (leasing) SCIETA DI LEASING STIPULANTE... DATA DI STIPULAZINE DEL CNTRATT / / DATA DI SCADENZA DEL CNTRATT / / ACQUISTAT CN PATT DI RISERVAT DMINI DATA DI STIPULAZINE DEL CNTRATT / / DATA DI SCADENZA DEL CNTRATT / / IN USUFRUTT DATA CSTITUZINE / / DATA DI SCADENZA DEL CNTRATT / / DI NN AVERE ANCRA IN DISPNIBILITA IL VEICL AVENTE LE CARATTERISTICHE SPRA DSCRITTE E CHE PERTAN- T LA PRESENTE DMANDA VIENE PRESENTATA IN VIA PREVENTIVA, riservandosi, se accolta, di produrre la relativa documentazione. CHE PREPST ALLA GUIDA ED ALLA SCRTA DEL VEICL E : IL SIG..NAT/A a PRVINCIA. il / / IN PSSESS DI PATENTE DI TIP N. RILASCIATA DA.IL / / E CHE RISPETT ALL IMPRESA E : TITLARE DIPENDENTE SCI CLL. FAM. A tal fine allega: CPIA PATENTE CHE L'IMPRESA HA LA SEGUENTE PSIZINE I.N.P.S. N. I.N.A.I.L. N. DI AVERE DIPENDENTI REGLARMENTE INSERITI NELLA STRUTTURA DELL'IMPRESA N. DEI QUA- LI: PERAI N. IMPIEGATI N. AUTISTI N. A tal fine allega: Copia conforme all originale del libro matricola vidimato dagli Enti competenti ( ovvero) fotocopia con originale in visione. DI NN AVERE DIPENDENTI DI NN ESSERE TITLARE DI LICENZA PER L AUTTRASPRT DI MERCI IN CNT PRPRI DI ESSERE TITLARE DI LICENZA E DI ESSERE ISCRITT NELL ELENC PRVINCIALE DEGLI AUTTRASPRTA- TRI DI CSE IN CNT PRPRI AL N. PV / / PS. MEC CN IL SEGUENTE PARC VEICLARE: (7) TARGA MARCA/TIP PRTATA MASSA CMP. LICE RILASC. IL (7) Indicare tutti i veicoli in disponibilità dell impresa, compresi quelli esenti da licenza, se esistenti.

4 CHE NÉ NEI CNFRNTI DEL STTSCRITT, NÉ DELL IMPRESA, RISULTAN SUSSISTERE CAUSE DI DIVIET, DECA- DENZA SSPENSINE DI CUI ALL ART. 10 DELLA LEGGE 31 MAGGI 1965 N. 575 e s.m.i.; CHE IL TRASPRT DELLE MERCI NN CSTITUISCE ATTIVITA PREVALENTE RISPETT ALLE ATTIVITA ECNMICHE DELL IMPRESA; CHE LE MERCI DA TRASPRTARE (barrare le caselle che interessano): APPARTENGN ALL IMPRESA; SN PRDTTE DALL IMPRESA; SN VENDUTE DALL IMPRESA; SN PRESE IN CMDAT IN LCAZINE DALL IMPRESA; SN ELABRATE, TRASFRMATE, RIPARATE, MIGLIRATE DALL IMPRESA; SN TENUTE IN DEPSIT DALL IMPRESA IN BASE A: contratti di deposito * * a tal fine allega copia dell atto attestante la disponibilità del deposito e del contratto indicato CHE PER L ANN : contratti di mandato ad acquistare* contratti di mandato a vendere * E STATA REGLARMENTE PRESENTATA DICHIARAZINE DEI REDDITI E IVA PER L ATTIVITA DI.. CD (8). ; CHE L IMPRESA NN HA PRESENTAT DENUNCIA DEI REDDITI IN QUANT DI NUVA CSTITUZINE E CHE IL FAT- TURAT NEL CRRENTE ANN AL MMENT DELLA PRESENTAZINE DELL ISTANZA E PARI A...; CHE L IMPRESA HA IN DISPNIBILITA LE SEGUENTI ATTREZZATURE: CHE DALLE RISULTANZE DEI DCUMENTI CNTABILI, TENUTI A NRMA DELLE VIGENTI DISPSIZINI DI LEGGE, NEL- L'ANN PRECEDENTE HA AVUT UN VLUME D'AFFARI di (importo totale fatturato, IVA esclusa, per vendite e/o prestazioni di servizi escluse cessioni di beni ammortizzabili e i proventi finanziari - CN CSTI D'ESERCIZI DELL' IMPRESA DI CUI RELATIVI ALL ACQUIST DELLE MATERIE PRIME DI CUI RELATIVI ALLA SLA ATTIVITÀ DI TRASPRT IN CNT PRPRI (sommare spese di ammortamento., carburante, assicurazione, ecc.) DI CUI A MEZZ DELL' AUTTRASP. PER CNT TERZI E DI ALTRI MDI DI TRASPRT - DI AVER IMPRTAT MERCI PER (sommare le spese di acquisto di merce importata per la sola produz. e/o vendita) - DI AVERE ESPRTAT MERCI PER (sommare l'importo del ricavato dalla vendita di merci esportate) - CHE GLI STIPENDI E LE PAGHE DEL PERSNALE AMMNTAN A (stipendi per dipendenti esclusi i contributi) PREVEDE CHE I CSTI DELL' ATTIVITÀ DI TRASPRT IN RELAZINE AI NUVI VEICLI SARANN DI (sommare i seguenti costi): costo dei veicoli costo appross. gasolio costo assicurazione costo appross. manutenz. Costo eventuale dipendente da assumere con mansione di autista. (8) Indicare il codice dell attività riportato sul mod. UNIC (Rigo RF1) e sul mod: IVA (Rigo VA2)

5 Allegati (VEDI NTA IN CALCE) SI ALLEGA: dichiarando: che tutte le copie dei documenti allegate alla presente dichiarazione sono conformi agli originali in proprio possesso e impegnandosi, su richiesta di codesta amministrazione e sotto la propria responsabilità, a fornire in visione tutti i documenti attestanti gli stati, le qualità personali ed i fatti sopra dichiarati all Amministrazione Provinciale di Pavia - Settore Trasporti. Il sottoscritto si impegna, altresì, a fornire alla Amministrazione Provinciale di Pavia informazioni e dati di carattere statistico in base a richieste determinate di volta in volta o periodicamente anche mediante compilazioni di appositi moduli, fermo restando che le informazioni e i dati sono coperti da segreto professionale e non possono essere utilizzati ai fini diversi da quello statistico ATTENZINE: Le dichiarazioni sostitutive contenute in questo modulo sono rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/00 (Testo unico sulla documentazione amministrativa). Con la sua sottoscrizione, il richiedente é consapevole che l'amministrazione procederà ai controlli previsti dall'art. 71 (DPR n. 445/00) nonché delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 (DPR n. 445/00) in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Pavia,..... (firma del richiedente) NTA INFRMATIVA SULLA LEGGE N. 675 DEL 31/12/96 (Legge sulla Privacy) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Pavia Settore Trasporti e Territorio P.zza Italia, Pavia secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal D.P.R. 31/8/99. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla L.298/74 e dal regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall art.27 della L.675/96. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Pavia, a cui l interessato potrà sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall art.13 della L.675/96 e s.m.i. Pavia,.. DELEGA (firma del richiedente) Il sottoscritto delega l agenzia (Timbro agenzia) il/la Sig./ Sig.ra/ nato/a a.....il / / ad espletare tutte formalità inerenti l istanza di cui sopra. A tal fine si allega fotocopia fronte retro di un documento di identità in corso di validità del delegante. Luogo e data,, / /. (firma del delegante)

6 AVVERTENZE LTRE AI DCUMENTI INDICATI NELLA PRESENTE DMANDA DEVN ESSERE SEMPRE ALLEGATI ANCHE I SEGUENTI: PER IL RILASCI DI NUVA LICENZA: 1. fotocopia della Carta di circolazione (fronte e retro) del mezzo per il quale si richiede la licenza. Se trattasi di un mezzo nuovo di fabbrica : fotocopia del Certificato di approvazione 2. fotocopia di un documento di identità in corso di validità del soggetto che presenta la domanda; 3. fotocopia dei documenti attestanti la disponibilità dei mezzi ( es. C.D.P., fattura d acquisto, copia contratto leasing o altro) e dell eventuale deposito delle merci se trattasi di attività di commercio all ingrosso (es. atto di proprietà, contratto d affitto, ecc.); 4. Fotocopia del libro matricola, con originale in visione, attestante l assunzione dei dipendenti ove esistono; 5. Copia delle patenti di guida del preposto alla guida del mezzo; 6) Copia delle licenze possedute e delle relative carte di circolazione del parco veicolare. Le domande intese ad ottenere la permanenza dei requisiti dovranno essere integralmente compilate e corredate dei documenti richiesti per i nuovi rilasci. Nel caso specifico la domanda è esente da bollo. PER RILASCI LICENZA IN SSTITUZINE, secondo il caso che ricorre: 1. Fotocopia della licenza precedentemente rilasciata e fotocopia della carta di circolazione (fronte e retro) del nuovo mezzo; 2. Copia della denuncia di smarrimento o furto dei documenti relativi al mezzo 3) Copia degli atti notarili attestanti eventuali variazioni societarie, modifiche sede; certificato storico della C.C.I.A.A. ecc.; 4. Documento di identità in corso di validità del soggetto che presenta la domanda. ALLE CMUNICAZINI DI RISCATT LEASING andranno allegati esclusivamente il documento di riconoscimento dell istante nonché Dichiarazione sostitutiva di atto notorio redatto ai sensi di legge attestante la proprietà del veicolo in seguito al riscatto leasing nonché copia semplice del C.D.P. o Fattura d acquisto. A tutte le istanze deve essere allegato un Versamento di:. 30,00 per le istanze da sottoporre alla competente Commissione (es. nuove licenze con veicoli aventi portata utile superiore ai Kg. 3000, rilascio licenze in seguito a sostituzione di mezzi appartenenti a classi superiori rispetto a quelli che si intende sostituire);. 20,00 per le istanze che saranno evase d ufficio. Le somme suddette, richieste quali spese di segreteria, dovranno essere versate sul c/c postale n , intestato a Provincia di Pavia Settore Trasporti U..C. Amministrazione Trasporti - Servizio Tesoreria P.zza Italia, PAVIA. LA PRESENTE DMANDA DEVE ESSERE CMPILATA IN GNI SUA PARTE, TENUT CNT CHE LE DICHIARAZINI SSTITUTIVE IN ESSA CNTENUTE SN RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 (T.U. SULLA DCUMENTAZINE). LA MANCATA CMPILAZINE DI UNA PIÙ PAR- TI CMPRTA AUTMATICAMENTE LA SSPENSINE DELL ISTRUTTRIA DELL ISTANZA. EVEN- TUALI VARIAZINI, CRREZINI E/ INTEGRAZINI ALLE DICHIARAZINI RESE NELL ISTANZA, DEVN ESSERE ESCLUSIVAMENTE EFFETTUATE DA CHI LA STTSCRIVE.