L addominoplastica secondo Ramirez nei laparoceli voluminosi Esperienza personale

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1 L addominoplastica secondo Ramirez nei laparoceli voluminosi Esperienza personale GIUSEPPE GIORDANO,MARIO PIO GERMANO a,roberto RENDINE,MARIA MADDALENA BAX, LORENZO FRUSCIO b,paola MILILLO b,michele FABRIZIO,ANNA MARIA RICCO Cattedra di Chirurgia Generale a Indirizzo Oncologico Università degli Studi di Foggia Scuola di Specializzazione in Chirurgia dell Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva a II Servizio di Radiologia OO.RR. Foggia b Cattedra di Radiodiagnostica Università degli Studi di Foggia Corrispondenza a: Prof. Giuseppe Giordano - Chirurgia Generale - Ospedali Riuniti - Via L. Pinto Foggia Riassunto Gli Autori riportano la loro esperienza sul trattamento chirurgico dei laparoceli riferita al periodo luglio 2000-giugno 2004 presso la Sezione di Chirurgia Generale del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell Università degli Studi di Foggia. Sono stati operati 22 pazienti: 9 di essi presentavano un laparocele di cospicue dimensioni mentre negli altri il problema erniario presentava un quadro più contenuto. Viene sottolineato il ruolo insostituibile delle protesi sintetiche (polipropilene) che hanno oramai sostituito e soppiantato quelle riassorbibili cadute in disuso per l assenza di garanzia sulla tenuta a distanza di tempo. Utile e auspicabile, come non mai, è l interdisciplinarietà per una patologia che abbisogna dell apporto di diverse figure sanitarie, quali il cardiologo, il fisiopatologo respiratorio, il fisiokinesiterapista, l endocrinologo e il rianimatore, che compartecipino all opera del chirurgo il quale rappresenta l ultimo anello della catena e al quale è affidato il compito tecnico di risolvere la malattia di base. La tecnica adottata per i laparoceli più voluminosi è stata la plastica secondo Ramirez che consiste preliminarmente nella minuziosa separazione delle varie strutture della parete addominale e successivamente nella sintesi dei vari strati anatomici con l applicazione di reti di prolene. I nostri risultati in termini di mortalità intra e postoperatoria, complicanze e degenza sono stati confrontati con quelli di altri studi che hanno utilizzato la tecnica di Rives. Non sono state osservate differenze significative al riguardo. Parole chiave: laparocele, plastica aponeurotica, protesi sintetiche Introduzione Il laparocele postoperatorio è una malattia che oltre a porre problemi estetici e funzionali può essere talora causa di complicanze di ordine generale e locale potendo anche dar luogo a pesanti alterazioni fisiopatologiche a livello respiratorio,viscerale e vascolare 1-3. L incidenza di tale patologia non si è giovata del miglioramento delle tecniche sia chirurgiche sia anestesiologiche; queste ultime anziché portare a una riduzione percentuale di tale patologia, l hanno addirittura aumentata,il che è quasi certamente da correlare al maggior numero di interventi eseguiti su pazienti un tempo ritenuti inoperabili sia per cause generali sia locali. L incidenza è molto varia nelle casistiche,spaziando in un range che va dall 1 all 8% nelle laparotomie non complicate da fatti flogistici e 353

2 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 3 pp del 10% in quelle in cui tali eventi si verificano. Le opzioni terapeutiche sulle modalità ricostruttive della parete addominale sono molteplici: esse vanno dalla semplice plastica diretta consistente nella sutura dei margini mediali dei muscoli retti alla plastica cosiddetta a paletot in cui la chiusura della porta è ottenuta mediante sovrapposizione parziale dei margini mediali dei muscoli retti, che risultano pertanto sovrapposti l uno all altro; la plastica indiretta autologa mediante lembi a scorrimento o con applicazione di innesti; infine la plastica indiretta eterologa che rappresenta oggi il gold standard di tutte le tecniche e che prevede l applicazione di protesi tra i muscoli retti e la loro guaina anteriore allo scopo di evitare il contatto della rete con il tessuto sottocutaneo. La scelta della tecnica adeguata al caso è fatta valutando il profilo anatomo-chirurgico del laparocele in base alla sua sede, ampiezza della porta erniaria, stato delle strutture muscolo-fasciali, rapporto fra dimensioni del deficit parietale e ampiezza della cavità addominale; non va trascurato, infine, lo stato di tensione dell intera struttura parietale. La continua evoluzione tecnologica ha consentito l applicazione di un numero sempre più vasto di protesi alle quali si richiedono requisiti sempre più esigenti: biocompatibilità, resistenza alle infezioni, tollerabilità, capacità di correzione di difetti voluminosi, stabilizzazione nel tempo; tutto questo condiziona una bassissima incidenza di recidive e un sostanziale recupero di una buona qualità di vita. Summary Ramirez abdominoplasty for large incisional hernia: personal experience. G. Giordano, M.P. Germano, R. Rendine, M.M. Bax, L. Fruscio, P. Milillo, M. Fabrizio, A.M. Ricco The Authors report their experience with the surgical treatment of incisional hernias over the period from July 2000 to June 2004 in the Division of General Surgery of the Department of Surgical Sciences of the University of Foggia where 22 patients were operated on. Nine of them had an incisional hernia of considerable size, while in the other 13 patients the hernia was less voluminous. The authors emphasise the essential role of synthetic prostheses (polypropylene) which now replace and supersede the reabsorbable ones which have fallen into disuse due to the lack of guarantees regarding their strength over lengthy periods. An interdisciplinary approach is now mandatory for a pathology which requires the contribution of many different healthcare operatives such as cardiologists, respiratory physiopathologists, physiokinesitherapists, endocrinologists and resuscitators who all share in the work of the surgeon who represents the last link in the chain and has the technical task of resolving the basic pathology. The technique adopted for the larger incisional hernias was a Ramirez abdominoplasty, the first step of which consists in a very meticulous separation of the different structures of the abdominal wall followed by synthesis of the different anatomical layers with the application of polypropylene meshes. Our results in terms of intra- and postoperative mortality, complicating diseases and hospitalisation are compared with those reported in other studies using the Rives technique. Key words: incisional hernia, ramirez abdominoplasty, synthetic prostheses Chir Ital 2006; 58, 3: Materiali e metodi Presso la sezione di Chirurgia Generale del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell Università degli Studi di Foggia, dal luglio 2000 al giugno 2004 sono stati osservati 22 pazienti con ernia postchirurgica: 15 donne e 7 uomini di età compresa tra i 34 e i 78 anni con una media di 56 anni. Il difetto parietale era mediano in 17 casi e laterale in 5. Circa il parametro dimensioni,i laparoceli vengono distinti in grandi, medi e piccoli a seconda se superano i 10 cm o sono al di sotto dei 5 cm. Nove pazienti di cui 3 uomini e 6 donne presentavano un laparocele voluminoso (> di 10 cm),in 10 il volume dello stesso era ritenuto intermedio (< di 10 cm) e in 3 il difetto parietale risultava abbastanza contenuto (< di 5 cm) (Tab.I). Preoperatoriamente sono stati considerati i fattori di rischio operatorio (obesità, insufficienza respiratoria,età > di 70 anni,diabete) e tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione multidisciplinare della funzione respiratoria e cardiaca. In 7 pazienti, che presentavano insufficienza respiratoria, è stato attuato un programma di fisiokinesiterapia respiratoria classica e/o strumentale associata ad adeguata terapia medica. In 2 casi con obesità patologica, è stato necessario attuare un programma dietetico di 6 mesi, previa valutazione endocrinologica,prima di sottoporli alla ricostruzione parietale (Figg.1 e 2). Riteniamo la TC esame irrinunciabile nella valutazione preoperatoria di tutti i pazienti, in particolare obesi,ernie voluminose e nei laparoceli recidivi. Nella nostra esperienza 19 pazienti sono stati studiati con TC preceduta talvolta da ecotomografia. 354

3 L addominoplastica secondo Ramirez nei laparoceli voluminosi Tab. I. Tipologia di laparoceli e di pazienti sottoposti a intervento. Dimensioni laparocele Uomini Donne Totale Grandi > 10 cm Medi < 10 cm Piccoli < 5 cm Totale Fig. 1. TC addome: voluminoso laparocele lombare destro; evidente la dislocazione delle anse intestinali nello spazio sottocutaneo (Æ). Fig. 2. TC addome: marcata diastasi dei retti addominali (Æ) con evidente laparocele mediano. Il materiale protesico impiegato nei vari interventi è stato sempre il polipropilene (prolene). La tecnica adottata nei grandi laparoceli è stata quella secondo Ramirez consistente nella scomposizione dei componenti ovvero la netta liberazione dei muscoli retti dai piani aponeurotici sotto e sovrastanti con posizionamento della protesi di prolene in sede sottofasciale superficiale ancorata mediante una serie di punti staccati in materiale non riassorbibile al piano muscolare (Figg.3,4,5 e 6). Preliminarmente si realizza la mobilizzazione-avvicinameneto dei muscoli retti verso la linea mediana praticando due incisioni longitudinali e simmetriche lungo il margine laterale dei retti in corrispondenza dell unione della guaina anteriore con quella posteriore; in tal modo i muscoli retti risultano completamente sganciati dall involucro aponeurotico che li avvolge potendo così guadagnare con estrema facilità la linea mediana e poter essere quindi suturati. Da tutto ciò deriva che la capacità contenente del cavo addominale non viene affatto ridotta per cui non si realizza quello spostamento-compressione dei visceri addominali verso gli emidiaframmi,tipico delle altre tecniche (paletot, embricata ecc.) e che provoca, in definitiva, un pericoloso stato cronico di grave insufficienza respiratoria di tipo meccanico. Verificata la tensione del piano protesico, questo è stato sempre coperto dallo strato fasciale superficiale suturato sulla linea mediana; nei restanti laparoceli di medie e piccole dimensioni la scomposizione delle singole strutture è avvenuta soltanto parzialmente. La protesi è stata sagomata secondo le dimensioni richieste, adagia- 355

4 _giordano :45 Pagina 356 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 3 pp Fig. 3. Plastica sec. Ramirez: aspetto operatorio: isolamento dell aponevrosi anteriore dal sottostante muscolo retto. a.a.= aponevrosi anteriore; m.r.a.= muscolo retto addominale. Fig. 4. Plastica sec. Ramirez: incisione longitudinale lungo la linea di accollamento delle due guaine del retto (anteriore e posteriore). Fig.5. Plastica sec.ramirez: mobilizzazione,medianizzazione e sutura dei muscoli retti sulla linea mediana. 356

5 L addominoplastica secondo Ramirez nei laparoceli voluminosi Non si è registrata mortalità intra o postoperatoria. Nei casi di laparocele voluminoso (9 mediani e 2 laterali), i pazienti sono stati mantenuti in terapia intensiva,per circa 3 giorni dopo l intervento nel timore di una possibile complicanza respiratoria. Tra i problemi postoperatori osservati il più frequente è stato il sieroma; difatti esso è comparso in 3 pazienti in cui la protesi è stata posizionata in sede sottocutanea. In altri 2 casi, invece, nei quali la protesi è stata posizionata in sede sotstica è stato praticato a distanza di 5 mesi dall atto operativo mediante TC addome (Figg.7 e 8). Discussione ta sul piano muscolare e fissata a esso con punti staccati; completa l intervento il posizionamento di un drenaggio aspirativo nel piano sottocutaneo, per un periodo che va dai 4 ai 10 giorni, per evacuare eventuali raccolte ematiche e/o sierose la cui persistenza in vicinanza della protesi può invalidare l efficacia dell intervento. Risultati Fig. 6. Plastica sec. Ramirez: applicazione a tutto il campo operatorio di rete di prolene (doppio strato) tra il piano muscolare e l aponevrosi anteriore. r = rete di prolene. tofasciale abbiamo riscontrato un ematoma della parete. In un caso di grande laparocele si è verificata un epiploite acuta e per questo si è resa necessaria una revisione chirurgica con exeresi dell intero grembiule epiploico. La degenza media postoperatoria è stata di 10 giorni con un range di 7-14 giorni. Tutti i pazienti inseriti nel nostro studio sono stati osservati per un periodo di 24 mesi con controlli trimestrali.in nessun caso,a un anno dall intervento, abbiamo evidenziato recidive. In nessun caso, inoltre, abbiamo osservato nel postoperatorio immediato o tardivo comparsa di insufficienza respiratoria obiettivabile sia clinicamente sia strumentalmente. Anche nei laparoceli più voluminosi la tecnica da noi adottata (Ramirez) ha evitato (come si dirà in seguito) che si realizzasse una situazione tanto spiacevole quanto pericolosa. Il controllo sulla tenuta della pla- L intervento chirurgico nei laparoceli diventa necessario quando la malattia è causa di complicanze (strozzamento, intasamento ecc.) o grave inabilità all attività lavorativa e alla vita di relazione 4. La suddivisione clinica dei pazienti in portatori asintomatici e sintomatici è solo teorica in quanto entrambi i gruppi presentano un evolutività clinica progressiva. Se nelle fasi iniziali la malattia risulta ben tollerata in quanto i pazienti utilizzano guaine contenitive (con funzione meccanica apparentemente adeguata), nonostante il disagio fisico e psicologico a esse correlato,è arcinoto come il laparocele tenda inesorabilmente ad aumentare di dimensioni potendo dar luogo all insorgenza acuta di complicanze che rappresentano un emergenza ad alto rischio. Prima dell approccio chirurgico, devono essere attentamente valutati alcuni parametri essenziali: condizioni generali del paziente; ampiezza della porta erniaria e sede della breccia parietale; dimensione dell ernia; trofismo della parete muscolare; presenza di ulcerazioni cutanee o di infezioni parietali; presenza di complicanze viscerali 5. Le varie strutture anatomiche che compongono la parete addominale anteriore sono ben identificate con TC e RM. L ecotomografia non permette tutti i rilievi forniti dalla TC e RM ma può dare utili informazioni sulla contrattilità e sullo spessore delle 357

6 _giordano :45 Pagina 358 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 3 pp Fig. 7. TC addome: riparazione del voluminoso laparocele; evidente la ricostruzione dello spazio parietale lombare. Fig. 8. TC controllo postoperatorio addome sec. Ramirez: evidente la ricostruzione anteriore con rete (polipropilene) e riaccostamento dei muscoli retti addominali. componenti muscolari; essa non permette però una visione d insieme e inoltre difficilmente può valutare completamente le strutture parietali profonde e il loro corretto rapporto con i visceri. La diagnosi di ernia della parete addominale anteriore quasi sempre viene stabilita clinicamente.la 358 tomografia assiale computerizzata (TC) permette una completa visualizzazione sul piano assiale delle strutture interessate e può risultare di grande utilità in casi particolari nei quali si renda necessario distinguere tra un ernia e una massa della parete o della cavità addominale. La TC può inoltre dimostrare l erniazione del grasso intraperitoneale e dei visceri addominali attraverso difetti fasciali della parete. Le ernie ventrali si producono quando la linea alba risulta interrotta e nella breccia si insinuano grasso peritoneale e anse intestinali. Soprattutto nei pazienti obesi e nelle erniazioni di grandi dimensioni la TC risulta particolarmente utile per visualizzare l effettiva grandezza della porta erniaria e i rapporti con le strutture muscolari limitrofe. Possono inoltre essere visualizzate direttamente le strutture addominali contenute nell ernia stessa. La TC fornisce delle immagini facili da leggere e permette di identificare chiaramente i dettagli anatomici. L anatomia familiare al chirurgo è riconosciuta senza difficoltà.la cute, il tessuto adiposo e la porta erniaria sono facilmente misurabili. Nel caso di laparocele di grandi dimensioni si possono controllare e precisare le dimensioni, l estensione e il preciso rapporto con le strutture muscolari e con il pube valutando correttamente il grado di disinserzione-retrazione dei muscoli, che è alla base dell aggravamento del laparocele. Nelle localizzazioni sottombelicali, i muscoli retti e in particolare il trasverso appaiono stirati lateralmente in quanto hanno perso le loro inserzioni mediane sulla linea alba; nel caso di ernie periferiche iliache,sottocostali o lombari è importante valutare la retrazione muscolare in rapporto soprattutto con le limitanti ossee. Nella stadiazione preoperatoria la TC,grazie alla visione panoramica, risulta anche utile in quanto permette di visualizzare o escludere eventuali patologie associate degli organi addominali, del retroperitoneo e del piccolo bacino.

7 L addominoplastica secondo Ramirez nei laparoceli voluminosi Da un punto di vista operativo l esame è di facile esecuzione perché non richiede alcuna preparazione da parte del paziente né l utilizzo di mezzo di contrasto endovena. Per meglio valutare le anse intestinali si rende necessaria la somministrazione di mezzo di contrasto per os. L avvento di protesi sintetiche per gli interventi di laparoceli ha permesso di risolvere i problemi connessi con tale chirurgia 2. Le protesi riassorbibili (dexon, vicryl) sono ormai cadute in disuso dal momento che non sono in grado di garantire la tenuta parietale a distanza di tempo perché, dopo il riassorbimento protesico per idrolisi, residua solamente un tessuto connettivo lasso scarsamente efficiente contro gli aumenti di tensione addominale 6-9. Le protesi non riassorbibili (dacron, polipropilene, PTFE-e) sono dotate di maggiore attività fibroblastica, reazioni infiammatorie molto scarse, buona permeabilità, con ottima capacità nel prevenire raccolte di vario tipo,riducendo in tal modo la fonte di possibili fatti settici 10. Per le loro caratteristiche fisiche le reti debbono adeguatamente adattarsi e modellarsi alle forze endoaddominali e permettere il rispetto della fisiologica curvatura della parete addominale evitando un eccessiva rigidità della stessa. Il materiale di polipropilene, da noi ritenuto il più affidabile,a contatto con i tessuti muscolo-aponeurotici determina una reazione infiammatoria che raggiunge l acme in VIII giornata;successivamente si ha la comparsa di una proliferazione vasculo-connettivale costituita da travate di tessuto fibroblastico che penetrano nella zona edematosa e tendono ad avanzare tra le maglie della rete.la reazione connettivale si intensifica dopo il XV giorno e porta alla formazione di tessuto compatto ricco di fibre collagene e di fibroblasti.la protesi,infine,viene completamente colonizzata da tale tessuto verso il XL giorno postoperatorio, epoca in cui tutta la rete sarà inglobata 11. La tecnica chirurgica da noi utilizzata per il trattamento dei grandi laparoceli è quella di Ramirez secondo cui si procede alla separazione dei singoli componenti che costituiscono la parete addominale pemettendo così la mobilizzazione di ogni elemento strutturale sulla maggiore distanza possibile: il risultato finale consiste nello spostamento sincrono e agevole dell intera parete come fosse un tutt uno. I risultati ottenuti con tale tecnica sono stati confrontati con quelli di altri studi che hanno utilizzato la tecnica di Stoppa-Rives.Non abbiamo notato grosse differenze riguardo la mor- talità postoperatoria,che è stata nulla,complicanze,degenza e recidive. La tecnica secondo Ramirez non può provocare insufficienza respiratoria di tipo meccanico in quanto essa non riduce affatto la capacità contenente del cavo addominale. Essa,infatti,utilizza anche quei tessuti fibrosi flaccidi e sottili che con altre tecniche vengono sacrificati in quanto poco resistenti; nella Ramirez, invece, essi vengono conservati perché fungono da supporto per sistemare la rete che non può risultare a intimo contatto con il contenuto addominale. In conclusione, l impiego di tale tecnica chirurgica con l utilizzo di protesi sintetiche non riassorbibili (prolene) ha dato risultati soddisfacenti per la cura della malattia da eventrazione. Per i laparoceli di medie e piccole dimensioni la separazione dei componenti è stata realizzata in ogni caso anche se in misura ridotta e proporzionalmente alle dimensioni della porta erniaria. Il posizionamento di protesi in sede soprafasciale, secondo alcuni Autori, è da evitare perché da un lato è troppo esposta ai rischi di infezione per la vicinanza con la cute e dall altro perché la pressione endoaddominale tende a distaccare la protesi stessa dalle strutture aponeurotiche 12. Bibliografia 1. Donnini L, Greco C, Vetrini G, Bazzanti M. La correzione dei laparoceli mediani con plastica delle strutture muscolo-aponeurotiche. Chirurgia 1993; 6: Califano G, Corcione F, Cristinzio G. L impiego di protesi nel trattamento dei grandi laparoceli. Chirurgia 1992; 5: Monti M, Brescia A, Vergine M, Beccaccini F, Monti M Jr, Antonucci D, Bianchini GP, Di Matteo FM, Pasta V, Palazzini G. Criteria of choice in prosthetic surgery of laparocele. G Chir 1997; 18: Basile F, Gangi S, Biondi A, Catalano F, Furci M, Iuppa A. Laparocele con perdita di sostanza reale: complicanze del materiale protesico posizionato per via intraperitoneale, extraperitoneale, retromuscolare e soprafasciale. Archivi e Atti S.I.C. 1999; 3: Mudge M, Hughes LE. Incisional hernias: a 10 years prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72:

8 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 3 pp Maffei-Faccioli A, Pelizzo MR, Bressan R, Manfè AZ. I laparoceli. Considerazioni fisiopatologiche, eziopatogenetiche e sintomatologiche. Arch e Atti S.I.C. Rel. 82 Congresso, Roma, ottobre 1980: Colombo PL, Roveda S, Belisomo M, Bianchi C, Pulvirenti A, Tinozzi S. Large abdominal incisional hernias, use of prosthesis. Our experience. Minerva Chir 1992; 47: Bayer I, Ellis H. Jaundice and wound healing: an experimental study. Br J surg 1976; 63: Nocentini P, Pace M, Ballettini L. I laparoceli. Fisiopatologia. Fattori di rischio. Preparazione all intervento. Atti S.I.C. 1980: Krukowski ZH, Matheson NA. Button hole incisional hernia: a late complication of abdominal wound closure with continuous non adsorbable sutures. Br J surg 1987; 74: Amid PK, Lichtenstein I, Shulman A. Evaluation preliminaire de materials composites pour la riparations des eventrations. Ann Chir 1995; 49: Romeo G, Catania G, Basile F, Cardì F, Iuppa A, Migliore M. L impiego di protesi nel trattamento chirurgico dei laparoceli. Chirurgia 1994; 7: