- RIASSUNTO DELLA TESI -

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1 PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI 3 Corso triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale Triennio RIASSUNTO DELLA TESI - DOTT. MAURO LAZZARI Strategie di intervento intensivo per prevenire la ricorrenza di eventi cardiovascolari nel paziente con malattia aterosclerotica coronaria: Il ruolo del medico di medicina generale Relatore: Dott. Marco Clerici

2 INDICE 1.0 Introduzione 2.0 Scopo del lavoro 3.0 Materiali e metodi 4.0 Definizione di riabilitazione cardiologica e prevenzione secondaria cardiologica 5.0 La prevenzione cardiovascolare secondaria e la riabilitazione cardiologica 6.0 Efficacia dei programmi di prevenzione secondaria e di riabilitazione cardiologica 7.0 Gli aspetti della prevenzione cardiovascolare secondaria 7.01 Evento indice 7.02 Valutazione del rischio 7.03 Obiettivi della prevenzione secondaria cardiovascolare e della riabilitazione cardiologica 7.04 Importanza della continuità assistenziale, della definizione degli obiettivi e della comunicazione con il medico curante di medicina generale 7.05 Il rapporto medico paziente e l educazione alla salute, la motivazione del paziente ad uno stile di vita corretto e l aderenza alla terapia 7.06 L importanza del controllo dei fattori di rischio cardiovascolare 7.07 La cessazione del fumo 7.08 Il controllo dei lipidi plasmatici 7.09 Controllo del peso e corretta alimentazione 7.10 Attività fisica 7.11 Interventi di tipo psicologico 7.12 Controllo dei valori pressori e della glicemia 7.13 La situazione della riabilitazione cardiologica nel mondo reale 8.0 Discussione 9.0 Conclusioni 10.0 Tabelle allegate 11.0 Bibliografia

3 INTRODUZIONE Le malattie cardiovascolari costituiscono il 40% delle cause di morte nei paesi ad elevato tenore di vita. In Italia, dai dati derivati dal Registro Nazionale delle Malattie Coronariche e dalle stime ISTAT sulla mortalità, si evince che la mortalità per cardiopatia ischemica rappresenta il 12% di tutte le morti nella popolazione tra i 35 ed i 74 anni; nell anno individui sono stati colpiti da evento coronarico e di tali eventi sono stati fatali [2;3]. Accanto agli enormi progressi nella riduzione della mortalità nella fase acuta, non si è assistito ad un altrettanto significativa riduzione degli eventi nella fase postdimissione, [4;6;7]. Questo è un dato assai significativo se si considera che un paziente che abbia avuto una sindrome coronarica acuta ha circa il 40% di probabilità di subire un secondo evento coronarico entro l anno successivo [8]. Le società cardiologiche internazionali concordano sul fatto che programmi di riabilitazione cardiologica specifica e multispecialistica a breve e medio termine dovrebbero essere offerti a tutti i pazienti con malattia coronarica nota, mentre dalle linee guida e dalle raccomandazioni si evince come la medicina generale dovrebbe avere un ruolo centrale nella prevenzione a lungo termine della ricorrenza degli eventi coronarici [10], [11;12], [13]. Tuttavia la situazione nel mondo reale è ben lontana da quella delle linee guida, in quanto solo una piccola parte dei pazienti eleggibili segue, in effetti, un programma di riabilitazione cardiologica [14;15;16]. Vi sono scarse indicazioni in letteratura circa il ruolo e gli obiettivi del medico di medicina generale nel campo della prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari. SCOPO DEL LAVORO Rivedere la letteratura corrente riguardante le strategie di prevenzione secondaria degli eventi coronarici riguardante i pazienti affetti da cardiopatia ischemica nelle sue varie forme; angina stabile, sindromi coronariche acute (angina instabile, infarto miocardio), pazienti sottoposti a terapia percutanea o chirurgica, o a nessuna procedura di rivascolarizzazione, cercando di individuare quali sono le strategie di intervento e gli obiettivi che possano essere applicate nel contesto della medicina generale. MATERIALI E METODI Per la ricerca bibliografica è stata utilizzata la banca dati Medline Pubmed e il Cochrane Database of Systematic Reviews.

4 Si è stabilito di limitare la ricerca agli ultimi dieci anni, in considerazione del rapido evolversi delle conoscenze in questo settore. LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE SECONDARIA E LA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Le società europee e statunitensi definiscono la RC un programma globale ed a lungo termine che comprende la valutazione medica, la prescrizione di esercizio fisico, la modificazione dei fattori di rischio, l educazione del paziente ed il counseling, che prevede un adeguato intervento clinico valutativo terapeutico e l esercizio fisico, combinato con un supporto educazionale e psico cpmportamentale sullo stile di vita e l aderenza a lungo termine (comprehensive rehabilitation) [10;12;19]. Dal punto di vista temporale, degli obiettivi, delle azioni da intraprendere, delle figure professionali coinvolte e delle condizioni logistiche, si distinguono tre fasi nella CR ideale [10;11;12;19;20]: 1. CR intensiva, 2. CR precoce postdimissione (definita Early outpatient CR o CR Fase 2 ), 3.CR a lungo termine estensiva e non ECG monitored del paziente ambulatoriale ( Long term outpatient CR o CR fase 3 e 4 ). EFFICACIA DEI PROGRAMMI DI PREVENZIONE SECONDARIA E DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Una metanalisi della Cochrane Collaboration (2001) documenta una riduzione della mortalità per tutte le cause tra il 13% ed il 27%, (con un impatto maggiore sulla sopravvivenza determinato dall incremento dell esercizio fisico), e della mortalità cardiovascolare tra il 26% ed il 31% [25]. Questi dati sono stati confermati da una successiva metanalisi, che evidenzia una riduzione del 20% della mortalità globale e del 26% di quella cardiovascolare, con un benefico effetto sul controllo dei fattori di rischio modificabili ed un effetto favorevole sulla qualità di vita [26]. DISCUSSIONE Le ragioni di una così evidente discrepanza tra il beneficio potenziale della CR intensiva di fase 2 e del suo effettivo utilizzo effettivo sono molteplici. Da un lato possono esservi motivi culturali : la formazione dei medici orientata alla fase acuta Il medico di medicina generale si può trovare di fronte a due situazioni; nella prima ad un suo assistito dimesso dopo un evento coronarico o una procedura di rivascolarizzazione percutanea o chirurgica e/o la mancata percezione del vantaggio dei programmi intensivi di

5 riabilitazione, Il secondo scenario, il più frequente, è quello in cui il paziente con malattia coronarica viene dimesso senza che possa partecipare ad alcun programma di rabilitazione intensiva di fase 2 Non esistono attualmente linee guida di comportamento dedicate specificatamente alla medicina di famiglia per quanto riguarda la fase di riabilitazione/prevenzione secondaria a lungo termine (fase 3 e 4) di riabilitazione cardiologica. Va però ricordato il recente studio randomizzato GOSPEL (27). Di fatto pertanto in Italia la fase 3 della riabilitazione cardiovascolare rimane nella maggioranza dei casi affidata alla medicina generale.. L unico studio randomizzato controllato che dimostri l efficacia di un programma di follow up da parte delle cure primarie, il Southampton Heart Integrated Care Project è stato gestito prevalentemente su base infermieristica, in particolare con l interazione tra l infermiere specialista e la general practice nurse. Le linee guida europee, NICE e quelle americane sottolineano l importanza di focalizzare quattro aspetti: 1) educazione del paziente, ivi comprese le strategie per migliorare l aderenza e la compliance alla terapia ed alle norme igieniche prescritte; 2) modificazioni dello stile di vita (compresi consigli dietetici, sull esercizio fisico e sulla cessazione dal fumo); 3) un intervento psicosociale e di counseling; 4) controllo dei fattori di rischio cardiovascolari. Il medico di medicina generale può giocare un ruolo centrale in tutti questi aspetti. CONCLUSIONI La prevenzione secondaria di eventi coronarici e la riabilitazione cardiologica iniziano in ospedale al momento del ricovero, proseguendo poi in un periodo di riabilitazione intensiva, sotto controllo specialistico, ed infine in un periodo di riabilitazione estensiva, a lungo termine, dove vi è un ruolo centrale del medico di medicina generale. Purtroppo non tutti i pazienti vengono sottoposti ad un programma di riabilitazione intensiva poco dopo l evento indice, per cui gran parte della gestione della prevenzione secondaria cardiologica grava sul medico di medicina generale. Il medico di medicina generale

6 dovrebbe pertanto partecipare, per quanto i suoi mezzi gli consentano, al processo di riabilitazione cardiologica e di prevenzione secondaria. Egli è, infatti, in prima linea nel monitorare i fattori di rischio cardiovascolare del proprio assistito, può inoltre contribuire ad educare il proprio paziente ad un corretto stile di vita e spronare il proprio paziente a sottoporsi a programmi di riabilitazione cardiologica se disponibili.

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