Esercitazioni Medicina del Lavoro LA VALUTAZIONE DEL DANNO ACUSTICO

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Domenica Pugliese
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1 Universita degli Studi di Milano - Bicocca Facolta di Medicina e Chirurgia Esercitazioni Medicina del Lavoro LA VALUTAZIONE DEL DANNO ACUSTICO 12 MARZO 2009

2 AUDIOMETRIA IN MDL L audiometro serve, in MdL, per valutare l ipoacusia da rumore. Le valutazioni audiometriche verranno quindi richieste solo su soggetti a rischio, ovvero quelli che lavorano in ambienti molto rumorosi. Lo stesso strumento, però, viene usato in ORL per valutare molte altre patologie, da una banale otite al neurinoma (tumore del nervo acustico) e permette molti tipi di diagnosi.

che lavorano in ambienti molto rumorosi.

3 AUDIOMETRIA IN MDL -2- L audiometro si interfaccia col soggetto in analisi tramite due tipologie di cuffie, quella classica e il vibratore osseo.

4 LA CUFFIA LA CUFFIA stimola l udito sfruttando la via aerea, che passa attraverso il timpano e la catena degli ossicini. Questi sono martelletto, incudine e staffa. Il primo è appoggiato al timpano, mentre la staffa mette in vibrazione l orecchio interno e quindi i liquidi labirintici (perilinfa e endolinfa) che stimolano le estroflessioni delle cellule del Corti, che fanno partire l afferenza centrale. La via aerea viene danneggiata per esempio in caso di OTITI o di PERFORAZIONI DEL TIMPANO

Il primo è appoggiato al timpano, mentre la staffa mette in vibrazione l orecchio interno e quindi i liquidi labirintici

5 Rumore - Orecchio Anatomia

6 Rumore - Orecchio Anatomia Nella coclea

7 IL VIBRATORE OSSEO Se però l orecchio interno funziona correttamente, esso può essere stimolato anche da vibrazioni provenienti da altre zone. La cuffia vibratore sfrutta proprio questo principio: mettendo in vibrazione l osso mastoideo, questo stimola direttamente l orecchio interno, permettendo di percepire i suoni bypassando il timpano e la catena degli ossicini.

La cuffia vibratore sfrutta proprio questo principio: mettendo in vibrazione l osso

8 IPOACUSIA TRASMISSIVA vs. NEUROSENSORIALE Questo permette di fare diagnosi differenziale fra le ipoacusie a carico delle componenti aeree (detta ipoacusia TRASMISSIVA) e quella a carico delle componenti nervose (detta ipoacusia NEUROSENSORIALE o PERCETTIVA). A titolo di esempio, un otite darà ipoacusia della via aerea, un neurinoma darà difetto di entrambe le vie. Questo implica che la via ossea risulterà sempre più sensibile o, al peggio, uguale alla via aerea.

(detta ipoacusia TRASMISSIVA) e quella a carico delle componenti nervose (detta ipoacusia NEUROSENSORIALE o

9 IPOACUSIA DA RUMORE 1 PERCETTIVA/NEUROSENSOR. via aerea=ossea 2 BILATERALE 3 SIMMETRICA 4 IRREVERSIBILE ma non evolutiva al al cessare dell esp. Degenerazione delle cellule acustiche fino alla sostituzione delle cellule ciliate con un un epitelio cubico monostratificato. In In seguito anche le le cellule nervose dell organo del Corti vanno incontro a degenerazione. Il Il danno uditivo inizia sulle cellule che rispondono a Hz. Tali cellule sono caratterizzate da da ridotta irrorazione ematica e quindi degenerano precocemente. In In seguito degenerano le le frequenze vicino ai ai 4000 Hz.

In In seguito anche le le cellule nervose dell organo del Corti vanno incontro a degenerazione.

10 ANAMNESI ED OBIETTIVITA Prima di eseguire il test è comunque importante raccogliere una scrupolosa anamnesi (non solo lavorativa) Patologie sistemiche: ipertensione arteriosa, aterosclerosi,diabete, dislipemie Pregresso utilizzo di farmaci ototossici: streptomicina, chinino, aspirina, diuretici, aminoglicosidi Patologie ORL: otiti, labirintiti, neurite virale e neurinoma dell acustico Ototossici professionali: piombo, CO, mercurio, solfuro di carbonio, tricloroetilene Patologie traumatiche: traumi cranici, traumi acustici acuti (esposizioni massive sopra 150 db: lacerazioni timpaniche, dislocazione degli ossicini, emorragie cocleari, sordità permanenti in esito) FONDAMENTALE: OTOSCOPIA!!!!!!!!

neurite virale e neurinoma dell acustico Ototossici professionali: piombo, CO, mercurio, solfuro di carbonio, tricloroetilene Patologie traumatiche: traumi cranici, traumi

12 ESAME AUDIOMETRICO -1- Il soggetto viene messo in cuffia (rosso = canale destro), meglio se in cabina insonorizzata o comunque in un ambiente assolutamente silenzioso. L esaminatore, se possibile, si deve posizionare dietro al paziente per evitare di influenzarlo premendo i pulsanti.

13 ESAME AUDIOMETRICO -2- Il test- deve iniziare dalla frequenza del parlato che va dai 1000 ai 4000Hz, le frequenze sopra i 4KHz sono generalmente le prime ad essere colpite nell ipoacusia da rumore Di contro, le frequenze basse ( Hz) sono quelle coinvolte dall otite.

generalmente le prime ad essere colpite nell ipoacusia da rumore Di

14 ESAME AUDIOMETRICO -3- Si chiede il paziente di alzare la mano ogni volta che sente qualcosa e si manda in cuffia un suono costante o pulsatile a 3-4Hz partendo da una frequenza di 1000Hz con un intensità di 0dB, crescendo lentamente finché il soggetto non alza la mano. Il livello di intensità in db minimo riferito dal paziente viene inserito in una tabella frequenza\intensità apposita. Si prosegue quindi con un suono a 2kHz e così via. La risultante di tutte le rilevazioni frequenza\intensità minima di percezione disegnerà una curva sulla quale si potrà porre diagnosi di soggetto normale, piuttosto che ipoacusia da rumore.

$Il livello di intensità in db minimo riferito dal paziente viene inserito in una tabella frequenza\intensità apposita.$

15 ESAME AUDIOMETRICO -4- Si procede poi a valutare il danno della via ossea attraverso il posizionamento di un vibratore osseo a livello della mastoide. Si andranno a valutare solo le frequenze tra 1000 e 4000 Hz, perché le frequenze maggiori si possono diffondere lungo la scatola cranica ed essere percepite dall orecchio controlaterale Questo danno non può essere MAI peggiore di quello della via aerea!!!!!!!!

Si andranno a valutare solo le frequenze tra 1000 e 4000 Hz, perché le frequenze maggiori si possono

16 AUDIOGRAMMA FREQUENZE (Hz) A U D X A U S N E altresì importante confrontare con un software apposito la curva finale con quella media per sesso ed età poiché la funzione uditiva peggiora fisiologicamente con il passare degli anni (PRESBIACUSIA).

software apposito la curva finale con quella media per sesso ed età poiché la

18 VOCE Classi

19 DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -1- L ipoacusia da rumore lavorativa è classicamente bilaterale, se è monolaterale probabilmente avrà altre cause (tipico il cacciatore che per mirare appoggia l orecchio sul braccio destro e ha l ipoacusia a sinistra).

probabilmente avrà altre cause (tipico il cacciatore che per

20 DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -2- Il test di Weber si esegue ponendo il vibratore al vertice del capo o sulla fronte del soggetto in esame. Il soggetto normale localizza il suono in entrambe le orecchie o al centro della testa (Weber indifferente). Il soggetto con ipoacusia unilaterale o a prevalenza unilaterale percepisce il suono nel lato malato se affetto da ipoacusia trasmissiva nel lato sano o meno malato se affetto da ipoacusia percettiva (Weber lateralizzato)

Il soggetto normale localizza il suono in entrambe le orecchie o al centro della testa (Weber indifferente).

21 DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -3- In casi di danni selettivi ad un orecchio, come ancora nel caso di neurinoma, potrebbe essere che il soggetto percepisca un suono anche dal lato danneggiato. Questo perché le vie sensitive decussano a livello del lemnisco laterale del talamo, prima di arrivare all area acustica della corteccia. In caso di danno monolaterale le fibre controlaterali finiscono, col tempo, per vicariare alla parte danneggiata.

22 DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -4- In questo caso, quando la differenza dei risultati tra le due orecchie è rilevante si procede al mascheramento: si invia il suono solo da una parte, mentre dall altra si manda un rumore bianco così che il soggetto si concentri sulla parte in esame.

23 QUANDO FARE L AUDIOMETRIA? Quando lo impone la normativa Dopo 16 ore di riposo acustico

24 LA NORMATIVA (Titolo VIII, capo II, 187 e segg. D.Lgs 81/08) 1)Valori limite di esposizione: L EX,8h = 87 db(a) Il valore di 87 db(a) non deve mai essere superato e viene misurato tenendo conto della attenuazione prodotta dai DPI indossati 2)Valori superiori di esposizione che fanno scattare l'azione: L EX,8h = 85 db(a) Il valore di 85 db(a) viene misurato senza tener conto della attenuazione prodotta dai DPI indossati Azioni: informazione e formazione, diritto al controllo dell udito 3)Valori inferiori di esposizione che fanno scattare l'azione: LE X,8h = 80 db(a) Il valore di 80 db(a) viene misurato senza tener conto della attenuazione prodotta dai DPI indossati Azioni: informazione e formazione, disponibilità al controllo dell udito L EX,8h = livello di esposizione giornaliera (valore medio ponderato per turno di 8 ore come definito da norma ISO 1999:90

25 STS e RIPOSO ACUSTICO

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