Corso Integrato di Medicina del Lavoro 5 anno, 2 semestre [ aa ] Prof. Plinio Carta

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1 Corso Integrato di Medicina del Lavoro 5 anno, 2 semestre [ aa ] Prof. Plinio Carta Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori e di Fisiopatologia Respiratoria Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro Università degli Studi di Cagliari Mattina: Policlinico Monserrato, Blocco G Sera: Asse Didattico, 2 2 piano, stanza 21 tel tel cartapl@pacs.unica.it 1

2 14 a Lezione Rischi e Patologie da Rumore

3 Rischio da rumore (DLgs( 277/91) Esempi di livelli di intensità sonora db (A) Ambienti e lavorazioni O Limite inferiore di udibilità 10 Lievissimo fruscio di foglie 30 Voce bisbigliata o sussurrata 40 Appartamento cittadino in zona centrale durante le ore diurne 80 Zona urbana con elevata circolazione di automezzi 110 Presse, magli 120 Perforatrici, martelli pneumatici, seghe circolari 130 Limite inferiore della sensazione di dolore 140 Motori di aviogetti, amplificatori alla potenza massima 180 Missili in partenza

4 PARAMETRI E INFORMAZIONI CHE DEVONO ESSERE MESSI A DISPOSIZIONE DEL MEDICO COMPETENTE Organizza/ione del lavoro (singolo lavoratore o gruppo omogeneo) 1. Individuazione delle postazioni di lavoro mediante opportuna planimetria. 2. Modalità dì esposizione. 3. Tempi di lavoro per postazione. 4. Tempi complessivi di lavoro.

5 Sintesi valutazione del rischio (esposizione) Il livello personale di esposizione è calcolato sulle effettive ore di lavoro prestate, compreso l'eventuale lavoro straordinario, ed è riferita ad un tempo convenzionale di 8 ore giornaliere (40 ore settimanali). È indispensabile che per ogni lavoratore (o gruppo omogeneo) sia redatta una tabella che contenga: 1. il punto di misura; 2. il livello equivalente del rumore nella postazione (L Aeq ) 3. il tempo di permanenza nella posizione (Ore e frazioni) 4. il calcolo del livello di esposizione personale (L (L EPD )

6 GLOSSARIO DEI TERMINI TECNICI Livello sonoro equivalente (continuo), L A Te II "livello sonoro equivalente" di un dato suono o rumore variabile ile nel tempo è il livello, espresso in db(a), di un ipotetico rumore costante che, se sostituito al rumore reale per lo stesso intervallo di tempo Te, comporterebbe la stessa quantità totale di energia sonora. Esposizione quotidiana personale di un lavoratore al rumore, L Epd L'esposizione quotidiana personale di un lavoratore è l'esposizione al rumore, espressa in db(a), misurata, calcolata e riferita ad 8 ore o giornaliere. Esposizione settimanale professionale di un lavoratore, L EPw L'esposizione settimanale professionale di un lavoratore è la media dei valori quotidiani L Epd, valutata sui giorni lavorativi della settimana, riferita a 5 giorni lavorativi.

7 Livelli di esposizione Per ogni postazione di lavoro: L Aeq = Livello equivalente continuo per singola operazione e/o complessivo (db(a)). Livello di picco (db) (se in presenza di rumori impulsivi). Per ogni zona di lavoro (per segnaletica e perimetrazione): L Aeq = Livello equivalente continuo complessivo (db(a)). Elaborazione dati Per ogni lavoratore o gruppo omogeneo di lavoratori: 1. Tempo dìd esposizione. 2. L Aeq = Livello equivalente continuo complessivo (db(a)). 3. L Epd = Esposizione quotidiana personale (db(a)). Se l'organizzazione del lavoro presuppone livelli di esposizione personali non costanti: 4. L EPw = Esposizione settimanale professionale (db(a))

8 Azioni nocive del rumore Azioni aspecifiche (extrauditive) apparato cardiocircolatorio (ipertensione, ischemia miocardica) apparato digerente (ipercloridria, azione spastica muscolatura liscia) apparato endocrino (aumentata increzione di ormoni corticosteroidei) apparato neuropsichico ( ansia, somatizzazioni,, insonnia, stress)

9 IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO ACUTO (1) La lesione acuta è generalmente monolaterale,, in quanto la testa funziona come schermo proteggendo l'orecchio controlaterale Il soggetto, subito dopo un trauma acustico di elevata intensità (scoppio, esplosione, ecc.), accusa lacerante dolore all'orecchio, senso di stordimento, ipoacusia fino alla completa sordità con acufeni fischianti continui, sensazione di orecchio pieno e frequentemente vertigini, probabilmente a causa di un risentimento anche del labirinto posteriore All'esame otoscopico la membrana timpanica può apparire solo congesta,, oppure presentare rotture con fuoriuscita di sangue

10 IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO ACUTO (2) I disturbi tendono poi a regredire fino a raggiungere, nei casi più fortunati, la completa "restituzio ad integrum": (la lacerazione della membrana timpanica si cicatrizza perfettamente, ente, le strutture nervose riprendono la loro normale funzionalità,, gli acufeni regrediscono, l'udito torna normale) Spesso: postumi per danno delle strutture nervose (persistono acufeni e deficit uditivi percettivi per le alte frequenze) Possibili complicanze: processi infettivi con otite media purulenta, che può a sua volta guarire o evolvere verso la forma cronica.

11 Azioni nocive del rumore sull'uomo. Azioni specifiche sull'apparato uditivo spostamenti temporanei della soglia uditiva + spostamenti permanenti della soglia uditiva di tipo acuto di tipo cronico

12 L esposizione di un soggetto normoudente ad un rumore di una certa entità provoca l innalzamento della sua soglia uditiva Quantificato come differenza tra soglia uditiva in condizioni di riposo acustico e quella dopo stimolazione sonora STS (spostamento temporaneo di soglia uditiva)

13 Si distinguono due tipi principali di STS 1) STS2 (fatica uditiva fisiologica) 2) STS16 (fatica uditiva patologica) in base alle diverse caratteristiche di Durata Entità Sede

14 1) STS2 (fatica uditiva fisiologica) si misura dopo 2 minuti dalla fine della esposizione al rumore ed ha durata di 16 h

15 Caratteristiche L entità, a parità di stimolazione acustica, varia da soggetto a soggetto (suscettibilità individuale) ed è proporzionale all intensità del rumore e alla durata di esposizione Tono puro < 70 db non produce alcun STS2 Tono puro di db produce STS2 solo su una frequenza uguale o vicina a quella del tono stimolante Tono > 90dB produce STS2 su più frequenze ed è massima su quella di mezzo I Rumori industriali provocano STS2 massimo sulle freq. 3-4 khz A parità di intensità e durata i toni a frequenza più elevata producono uno STS2 più marcato

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17 Aumento soglia dopo 2 min di rumore (90 db)

18 2) STS16 (fatica uditiva patologica) Permane anche 16 h dopo la cessazione della stimolazione acustica

19 STS2 e STS16 sono espressione di un esaurimento più o meno marcato dei recettori acustici periferici (apporto energetico insufficiente rispetto all entità della stimolazione) un recupero completo è possibile solo se l esaurimento funzionale si mantiene entro certi limiti

20 Se l esaurimento è eccessivo, il tempo di recupero diventa molto lungo e l esposizione a rumore si ripete giorno dopo giorno, non si può avere un completo recupero Lo STS si trasforma lentamente in un danno uditivo irreversibile (SPS)

21 SPS (spostamento permanente di soglia) Ipoacusia da rumore

22 La misura dello STS prodotto da un certo tipo di rumore e la conoscenza degli anni di esposizione non permettono di prevedere lo SPS Si può dire, però, che: uno STS2 di 20 db misurato dopo un turno di 8h rappresenta una sicurezza per tutti uno STS2 di 30 db costituisce un rischio per i lavoratori più suscettibili

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24 Organo del Corti Organo del Corti

25 II danno provocato da una stimolazione sonora intensa e prolungata si manifesta prevalentemente a carico delle strutture nervose dell'organo del Corti. La gravita del danno è proporzionale alla quantità d'energia sonora somministrata usando un rumore continuo di livello costante, mentre le lesioni appaiono mediamente più marcate per rumori di tipo impulsivo

26 Le prime strutture ad essere danneggiate sono le cellule ciliate esterne: si osserva a questo livello frammentazione e scomparsa delle cilia, rottura della membrana cellulare e sostituzione con cellule di sostegno. Le cellule ciliate interne in ece rimangono normali molto più a lungo: la loro lesione più precoce è rappresentata dalla fusione delle cilia in un'unica lamella

27 Soprattutto per esposizioni a rumori di livello costante si può parlare di un insufficiente apporto energetico alle cellule ciliate,, con alterazioni croniche prima di tipo metabolico- funzionale e poi morfologiche; per i rumori impulsivi invece il danno è più rapido con alterazioni morfologiche più precoci In particolare, se il rumore impulsivo supera il livello critico di 130 db di picco (valore istantaneo), il danno a carico delle cellule ciliate esterne è di tipo meccanico acuto, con rottura delle cilia e impossibilità di recupero

28 La causalità del danno è definita da: livello di rumore; durata dell'esposizione; suscettibilità individuale al trauma acustico; tipo di rumore (di livello costante, continuo, interrotto, impulsivo)

29 In linea generale si può affermare che il peggioramento della soglia uditiva non è lineare, ma progredisce piuttosto rapidamente durante i primi 10 anni di esposizione a rumore, rallenta poi tra i 10 e i 30 anni, subendo successivamente un'ulteriore impennata per il sovrapporsi della presbiacusia. Ciò è probabilmente vero quando l'esposizione a rumore rimane uguale per tutta la vita lavorativa; quando però il soggetto è esposto a livelli sonori che cambiano nel tempo, ovviamente l'andamento temporale della soglia cambia coerentemente con essi.

30 Il risultato finale dovrebbe tuttavia essere lo stesso, tenuto conto del principio della "uguale quantità di energia". Secondo tale principio, infatti, il danno uditivo da rumore è proporzionale alla quantità di energia sonora che raggiunge la coclea

31 IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO CRONICO Insorgenza subdola e in genere inavvertita decorso in da quattro fasi: prima fase: (primi giorni di esposizione a rumore) spesso acufeni alla fine del turno, accompagnati da sensazione di d "orecchio pieno", lieve cefalea, senso di fatica e intontimento seconda fase: (da pochi mesi a molti anni, a seconda del livello e del tempo d (da pochi mesi a molti anni, a seconda del livello e del tempo di esposizione e della predisposizione individuale) sintomatologia soggettiva silente: qualche acufene e alterazioni rilevabili solo mediante esame audiometrico terza fase: il soggetto si accorge che il suo udito non è più normale, non sente più il ticchettio dell'orologio, non afferra tutte le battute della conversazione soprattutto se si trova in ambiente non silenzioso, deve alzare il volume della radio o della televisione ( recruitment ) quarta fase: la sensazione di insufficienza uditiva è palese,, ogni tipo di comunicazione mediante segnali acustici è diffìcile o impossibile; in particolare sono compromessi gli scambi verbali, con grave handicap sociale

32 AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE Lo scopo dell'audiometria tonale liminare è quello di determinare le soglie uditive, per via aerea e per via ossea, mediante l'invio al paziente di toni puri di intensità o frequenza variabile. L'esaminatore invia al paziente un tono puro e varia l'intensità del suono, fino a quando l'esaminato lo percepisce. La soglia uditiva è definita come il livello minimo di intensità che il paziente può percepire.

33 l'audiometria di conduzione aerea, effettuata grazie all'utilizzo di cuffie: vengono fatti ascoltare i toni puri, solitamente alle frequenze di 0.125,0.250, 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 khz Lo scopo della ricerca della soglia per via aerea è di misurare la sensibilità di tutto il sistema uditivo, dal canale uditivo esterno all'organo di Corti, fino alle vie acustiche centrali l'audiometria di conduzione ossea, effettuata grazie all'utilizzo di un vibratore posto sulla mastoide: il rilevamento della soglia per via ossea è limitato alle frequenze di 0.250, 0.5, 1, 3 e 4 khz. La ricerca della soglia per via ossea ha come scopo, invece, la stimolazione del recettore periferico, superando i sistemi di trasmissione dell'orecchio esterno e medio

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35 Principali caratteristiche dei deficit uditivi. IPOACUSIA TRASMISSIVA: Alterazioni membrana timpanica con catena ossicini % Perdita uditiva uguale per tutte le frequenze Alterata la trasmissione per via aerea, conservala la via ossea IPOACUSIA PERCETTIVA (rumore o altro) Sordità soprattutto per toni acuti (di solito massima a 4000 Hz) Alterala la trasmissione sia per via aerea che per via ossea PRESBIACUSIA Progressiva diminuzione dell'udito: perdita di circa 0,5 db all'anno dall'età di circa 40 anni Caduta maggiore per gli 8000 Hz Alterate entrambe le vie (aerea e ossea)

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37 Il danno uditivo da rumore si sviluppa secondo un modello relativamente costante All'inizio sono interessate le frequenze khz,, quindi il danno si estende a 2, 1 khz e 500 Hz,, con tendenza alla risalita sugli 8 khz. Tracciato audiometrico molto caratteristico : deficit di tipo percettivo massimo sulle frequenze 4-6 khz; bilaterale e simmetrico (salvo rare eccezioni è ammessa una asimmetria massima di 15 db); non evolutivo, una volta cessata l'esposizione al rumore; recruitment quasi sempre presente, raramente assente nelle forme di vecchia data nelle quali al danno cocleare si aggiunge anche quello retrococleare.

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40 Metodi di Classificazione delle soglie audiometriche Metodo Merluzzi

41 Il reticolo della scheda audiometrica è stato suddiviso in 6 aree, ciascuna delle quali è indicata da una lettera dell alfabeto A seconda delle zone attraversate dal tracciato audiometrico, questo viene definito con un numero, da 0 a 7

42 Si distinguono 7 classi Classe 0: Tracciati normali. è considerato normale un tracciato che presenta una soglia uditiva bilaterale uguale o inferiore a 25 db Classi 1,2,3,4,5: Tracciati che presentano deficit uditivo provocati dal rumore indicati, a seconda della gravità, come ipoacusia da rumore di primo, secondo, terzo, quarto e quinto grado Classi 6,7 : Si situano, indipendentemente dalla loro gravità, i tracciati che indicano un deficit uditivo la cui patogenesi è rispettivamente mista, da rumore più altra causa o solo da causa diversa dal rumore La progressione delle classi ricalca il tipico andamento della ipoacusia da rumore, ove primitivamente sono danneggiate le frequenze acute, mentre le medio-basse sono interessate in tempi successivi.

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45 Questa classificazione ha il pregio della semplicità e praticità tuttavia presenta il difetto oggettivo di essere piuttosto grossolana Sono riuniti nella stessa classe soggetti con condizioni di udito piuttosto diverse tra di loro. In particolare, qualora tale classificazione sia impiegata su popolazioni controllate periodicamente, risulta poco sensibile per la valutazione di un peggioramento uditivo.

46 Metodo Merluzzi Pira - Bosio

47 Viene proposto un nuovo sistema di classificazione, derivato dal precedente, sempre in grado di identificare il tipo di tracciato in base ad una identificazione morfologica compatibile con le caratteristiche tipiche del trauma acustico cronico, ma in grado di superare gli aspetti più critici del metodo precedente ( rischio di creare un gran numero di falsi positivi e/o negativi.)

48 Il metodo MPB dal nome dei tre autori Merluzzi, Pira, Bosio è così caratterizzato: il reticolo audiometrico è suddiviso in aree orizzontali definite da intervalli di 20, 10, 15, 15 e 40 db, al fine di poter meglio identificare i tracciati con alterazioni borderline o lievi

49 Le classi di ipoacusia da rumore sono 13 Sono identificate 2 classi di normalità uditiva denominate: 0 (da -10 a 10 db) 1a (da 15 a 25 db) al fine di identificare preventivamente situazioni ancora comprese nella normalità ma suggestive di uno stato evolutivo o di meiopragia d organo Sono indicate con numeri da 2 a 6 per indicare che progressivamente le soglie per 4, 3, 2, 1 e 0,5 khz vengono a trovarsi oltre i 25 db. Ogni classe, ad eccezione della 6, è suddivisa in 3 sottoclassi a, b, c per indicare gradi successivi di gravità

50 nella classe 7 sono raggruppati tutti i casi definiti come ipoacusia non da rumore nella classe 8 sono raccolti tutti i casi diagnosticati come presbiacusia nella classe 9 vengono collocati tutti i casi di deficit uditivo che riconoscono una doppia eziologia, da rumore e da altra causa I soggetti che appartengono alla classe 2 hanno un danno molto limitato, senza compromissione della comoda udibilità sociale, e, solitamente, senza la sensazione soggettiva di deficit. Nelle classi superiori sono raccolti casi che presentano una difficoltà crescente a comprendere la normale voce di conversazione. Nelle classi 7, 8, 9 vengono riuniti soggetti con deficit uditivi di diversa gravità.

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52 La progressione numerica e quella alfabetica ricalcano il tipico andamento della ipoacusia da rumore rispecchiando la progressione del danno uditivo.

53 CRITERI DIAGNOSTICI (due( fasi): 1) diagnosi audiologica: prevede in maniera prevalente competenze e strutture relative alla Audiologia e alla Otorinolaringoiatria; la Medicina del Lavoro può essere considerata sufficiente soltanto nei casi più semplici.

54 CRITERI DIAGNOSTICI (due( fasi): 2) diagnosi eziologica: sono richieste competenze e conoscenze tipiche della Medicina del Lavoro necessario per individuare un rapporto di causalità tra le condizioni di udito e il rumore lavorativo; per il chiarimento delle altre cause di danno sono necessarie competenze di Audiologia e Otorinolarigoiatria. Porre una diagnosi audiometrica di ipoacusia neurosensoriale non costituisce in linea di massima un problema; più difficile è formulare una diagnosi eziologica ed in particolare una diagnosi di ipoacusia da rumore. Il procedimento logico si avvale di due strumenti fondamentali: l anamnesi e la valutazione del rischio

55 L'anamnesi dovrà essere così articolata: anamnesi patologica generale: eventi patogeni passati o presenti capaci di provocare lesioni uditive simili e quelle da rumore (tifo, malaria, tubercolosi, uso di farmaci ototossici,, traumi cranici, traumi acustici acuti, intossicazioni professionali o da alcool, affezioni febbrili molto intense nella prima infanzia, meningiti, encefaliti, diabete, vasculopatie cerebrali, tossicosi endogene da grave stato di insufficienza epatica e renale); anamnesi patologica specifica per indagare la patologia specifica dell'apparato uditivo, analizzare l'insorgenza ed il decorso della la malattia anamnesi lavorativa per valutare l'entità dell'esposizione al rumore; anamnesi di esposizione extralavorativa uso di armi da fuoco, pratica di sport rumorosi, discoteche, ascolto di musica in cuffia, etc.; anamnesi di esposizione ad altre noxae otolesive quali le sostanze ototossiche

56 Nel caso di un soggetto portatore di un deficit uditivo con le caratteristiche della ipoacusia da rumore, dalla cui storia non emerga alcuna causa che possa essere considerata responsabile del danno uditivo tranne l'aver lavorato per un certo numero di anni in un reparto notoriamente rumoroso, è più che logico e corretto fare diagnosi di ipoacusia da rumore ed attribuire al rumore dell'ambiente di lavoro la responsabilità della lesione.

57 Nel caso dell'esistenza di più noxae patogene il problema è più complesso e perciò si possono realizzare diverse combinazioni: 1) esposizione al rumore per due periodi diversi, presso due diverse fabbriche. Non è possibile stabilire con esattezza quanto del danno sia da attribuire all'una e quanto all'altra esposizione. È solo possibile in via ipotetica suddividere la responsabilità proporzionalmente alla durata delle due esposizioni ed al livello di rumorosità presente

58 2) Esposizione al rumore dell'ambiente di lavoro ed a quello prodotto dal fucile da caccia. (un consumo da 100 a 500 cartucce l'anno, può provocare col tempo un deficit uditivo). Tale deficit si manifesta nella grande maggioranza dei casi a carico soprattutto dell'orecchio sinistro, in quanto questo risulta il più colpito dall'onda di pressione sonora che uscendo dalla canna del fucile si diffonde circolarmente. L'orecchio destro è colpito meno direttamente, in quanto il capo, leggermente reclinato sulla spalla destra e ruotato in senso orario, funge almeno in parte da schermo, tutto ciò naturalmente nei destrimani, nei mancini dipende da come viene ruo tata la testa per prendere la mira. È possibile pertanto nella maggior parte dei casi attribuire alla pratica della caccia l'eventuale maggior deficit riscontrabile a carico dell'orecchio sinistro

59 3) esposizione al rumore dell'ambiente di lavoro e trauma cranico. I deficit uditivi da trauma cranico, salvo casi particolarmente gravi, sono solitamente monolaterali, pertanto è possibile attribuire ad essi le eventuali asimmetrie riscontrabili 4) esposizione al rumore dell'ambiente di lavoro e presbiacusia. In questo caso è necessario confrontare il valore di soglia misurato con il valore di soglia atteso per un soggetto di pari sesso ed età, ma non esposto al rumore (percentili della distribuzione nella popolazione di riferimento)

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61 Fattori di rischio e/o condizioni aggravanti il danno acustico da rumore

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68 Aspetti medico-legali Obblighi per il medico competente DENUNCIA REFERTO CERTIFICAZIONE DI MALATTIA PROFESSIONALE

69 La recente emanazione del Decreto 27 aprile 2004 (G.U. 10 giugno 2004) ha di fatto portato ad avere un elenco di malattie ad elevata probabilità limitata probabilità possibile origine lavorativa Questo elenco, previsto dall art. 10 del D.Lgs. 38/2000, ha uno scopo ben preciso, quello di elencare le patologie da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle malattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico.

70 Tale patologia dà diritto al trattamento assistenziale e pensionistico previsto dalla legge qualora insorga in lavoratori addetti a determinate lavorazioni (Industria e Agricoltura)

71 Suggerimento: procedere a denuncia in presenza di ipoacusia da rumore a partire da: classe 2 della classificazione Merluzzi classe 3b per la classificazione MPB.

72 Indebolimento permanente dell organo dell udito

73 La lesione è caratterizzata dalla distruzione di un gruppo di cellule ciliate, ma anche da un complesso sovvertimento della micromeccanica cocleare con conseguente alterazione di alcune importanti funzioni difficilmente misurabili li,, quali: Discriminazione in altezza dei suoni Discriminazione in intensità Individuazione della provenienza dei suoni Piccoli deficit tonali, solo per le alte frequenze, si possono accompagnare : Ad una riduzione complessiva della funzione uditiva Ad una sensazione soggettiva di insufficienza uditiva

74 Da un punto di vista medico si può affermare che le prestazioni funzionali dell apparato uditivo risultano alterate prendendo in considerazione perdita media per le frequenze di 1, 2, 4 khz di deficit compreso tra 15 e 30 db (valore medio fissato intorno ai 22 db) in questo caso si può parlare di Indebolimento permanente della funzione uditiva

75 Costituzione di un coordinamento di Audiologia Forense nel 1991 Propone di considerare penalmente apprezzabili quelle ipoacusie da rumore che presentano una caduta della soglia uditiva > 100 db come media delle somme per le due orecchie alle frequenze khz

76 Nella valutazione del danno la maggior parte degli autori, nella scelta delle frequenze e il peso da attribuire ad esse, fanno riferimento al valore sociale della funzione uditiva (importanza per la comprensione della voce di conversazione) prendendo in considerazione, anche in funzione dei progressi nella conoscenza della fisiologia dell apparato uditivo, non solo le Fq. 0.5, 1, 2 khz ma anche le 3 e 4 khz

77 Valore di soglia corrispondente a 0% di invalidità Si è concordi nel non far coincidere lo 0 audiometrico con tale valore e le proposte variano da 10 a 25 db questo perché si ha: 1. Variabilità della risposta all audiometria tonale con una incertezza della soglia valutata in +/- 10 db 2. Constatazione che piccole perdite uditive, sino a 25 db, possono ancora essere considerate normali in quanto non incidono in maniera sostanziale sulla comprensione della voce di conversazione

78 Tabelle di valutazione Adozione di tabella valutativa unica concordata tra INAIL e parti sociali (circolare INAIL n 17 n del31/3/92), aggiornata nel 1994 Ultimo sistema di valutazione utilizzato per l ipoacusia l da rumore in ambito assicurativo INAIL prima delle variazioni apportate dal D. Lgs 38/00

79 Si avvale dei valori della soglia audiometrica misurati alle freq khz e muove da 2 presupposti: 1. La valutazione della ridotta attitudine al lavoro è considerata a partire,, per ciascuna delle freq. indicate, da 25 db 2. Al di sopra dei 70 db di innalzamento di soglia pantonale la funzione uditiva è considerata interamente perduta

80 Il valore percentuale del danno è attribuito in misura variabile, a seconda delle diverse freq., con maggiore incremento per quelle medio-gravi ( khz) rispetto a quelle acute (3-4 4 khz) Consente di evidenziare meglio le ipoacusie di gravità media e medio-grave

81 Partendo dal tracciato audiometrico si entra nella tabella e si rileva, per ogni freq., il corrispettivo valore

82 Somma dei valori di tutte le frequenze separatamente per orecchio dx e sx Si applicano le formule riportate:

83 Valutazione della percentuale di danno biologico si fa riferimento alle tabelle di indennizzo riportate nel D.M. 12/07/00 In particolare il danno biologico, per le ipoacusie professionali, viene valutato nella misura del: 50% per la sordità completa bilaterale 12% per quella monolaterale senza alcuna distinzione per l industria e l agricoltura

84 A riguardo è stata proposta la Tabella elaborata da Marello (1996) che prende in considerazione le frequenze 0.5, Hz e in cui vengono indicate diverse percentuali di deficit, ponderate per ogni singola frequenza

85 In tutti i casi di perdita uditiva bilaterale la percentuale di danno si ricava calcolando la perdita di funzionalità uditiva per ogni orecchio ed applicando la seguente formula Danno biologico =(orecchio migliore x 4 )+(orecchio peggiore ) x Nel caso di deficit uditivo monolaterale si sommano i valori corrispondenti alla perdita in decibel per ogni frequenza Danno biologico = (orecchio peggiore) x 0.12

86 Il primo certificato medico, che può essere redatto su ricettario personale o preferibilmente sull'apposito modulo fornito dall'inail deve essere consegnato al paziente stesso che avvierà la pratica di denuncia di malattia professionale. Al riguardo il DPR 13 aprile 1994 n. 336 contiene la "Nuova Tabella delle Malattie Professionali" nell'industria e nell'agricoltura a modifica e integrazione degli allegati n. 4 e 5 del DPR n. 1124/1965. "L'ipoacusia o sordità da rumore" da diritto al trattamento assistenziale e pensionistico previsto dalla legge qualora insorga in lavoratori addetti a determinate lavorazioni che sono elencate ai punti 50 e 26 (rispettivamente per l'industria e per l'agricoltura) della sopraddetta tabella, con un periodo massimo di indennizzabilità di 4 anni dalla cessazione del lavoro a rischio

87 Gazzetta Ufficiale N. 124 del 30 Maggio 2006 DECRETO LEGISLATIVO 10 aprile 2006, n.195 Attuazione della direttiva 2003/10/CE relativa all'esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (rumore). Art. 5. Abrogazioni A decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto sono abrogate le disposizioni di cui al Capo IV del decreto legislativo 15 agosto 1991, n. 277, e, limitatamente al danno uditivo, non si applica l'articolo 24 (Rumori e Scuotimenti) del decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n. 303; La voce «Rumori» nella Tabella allegata allo stesso decreto n.303 del 1956 e' soppressa. (Tabella delle lavorazioni per le quali vige l obbligo delle visite mediche preventive e periodiche)

88 Art. 2. Inserimento del titolo V-bis nel decreto legislativo n. 626 del Dopo il Titolo V del decreto legislativo n. 626 del 1994, e inserito il seguente: Titolo V-bis PROTEZIONE DA AGENTI FISICI Capo I Disposizioni generali Art. 49-bis. Campo di applicazione 1. Il presente titolo determina i requisiti minimi per la protezione dei lavoratori contro i rischi per la salute e la sicurezza derivanti dall'esposizione al rumore durante il lavoro e in particolare per l'udito.

89 Art. 49-ter. Definizioni 1. Ai fini del presente titolo si intende per: a) Pressione acustica di picco (ppeak): valore massimo della pressione acustica istantanea ponderata in frequenza «C» b) Livello di esposizione giornaliera al rumore (LEX,8h): [db(a) riferito a 20 (micro)gpa]: Valore medio, ponderato in funzione del tempo, dei livelli di esposizione al rumore per una giornata lavorativa nominale di otto ore, definito dalla norma internazionale ISO 1999: 1990 punto 3.6. Si riferisce a tutti i rumori sul lavoro, incluso il rumore impulsivo; c) Livello di esposizione settimanale al rumore (LEX,8h): Valore medio, ponderato in funzione del tempo, dei livelli di esposizione giornaliera al rumore per una settimana nominale di cinque giornate lavorative di otto ore, definito dalla norma internazionale ISO 1999:1990 punto 3.6, nota 2.

90 Art. 49-quater Valori limite di esposizione e valori di azione 1. I valori limite di esposizione e i valori di azione, in relazione al livello di esposizione giornaliera al rumore e alla pressione acustica di picco, sono fissati a: a) Valori limite di esposizione: rispettivamente LEX,8h= 87 db(a) e ppeak= 200 Pa (140 db(c) riferito a 20 (micro)pa); b) Valori superiori di azione: rispettivamente LEX,8h= 85 db(a) e ppeak= 140 Pa (137 db(c) riferito a 20 (micro)pa); c) Valori inferiori di azione: rispettivamente LEX,8h= 80 db(a) e ppeak= 112 Pa (135 db(c) riferito a 20 (micro)pa).

91 2. Laddove a causa delle caratteristiche intrinseche della attivita lavorativa l'esposizione giornaliera al rumore varia significativamente, da una giornata di lavoro all'altra, e' possibile sostituire,, ai fini dell'applicazione dei valori limite di esposizione e dei valori di azione, il livello di esposizione giornaliera al rumore con il Livello di Esposizione Settimanale a condizione che: il livello di esposizione settimanale al rumore,, come dimostrato da un controllo idoneo, non ecceda il valore limite di esposizione di 87 db(a) siano adottate le adeguate misure per ridurre al minimo i rischi associati a tali attivita'

92 Prevenzione tecnica e Protezione individuale

93 >85 <87 dba >87 dba

94 PREVENZIONE DEI DANNI UDITIVI PER ESPOSIZIONI SUPERIORI A L Epd 87 dba In questi casi, se dovessimo applicare alla lettera lo spirito del D.Lgs 626/94 al fine di evitare l'insorgenza di una probabile patologia dovremmo giudicare tutti non idonei. Questo comportamento logico non ci è consentito dalle circostanze Per tutti la idoneità deve essere subordinata alla utilizzazione dei protettori uditivi personali per cui una impossibilità del loro uso deve essere considerata causa di non idoneità.

95 DPI Classificazione Inserti Cuffie Archetti Caschi

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97 Attenuano la potenza dell energia sonora trasmessa all apparato uditivo Agiscono essenzialmente per via aerea e, per motivi fisiologici, l attenuazione non può superare i 50 db Soltanto i caschi, agendo per via ossea, consentono una riduzione superiore di circa 10 db

98 Inserti riutilizzabili (introdotti nel condotto uditivo esterno) in plastica, gomma, resine e silicone Consentono un attenuazione da -15 a 20 db a seconda del tipo Possono essere usati in combinazione ad altri mezzi personali di protezione (caschi,cuffie) aumentando l attenuazione Se non correttamente conservati possono comportare problemi igienici Inserti monouso costituiti da una particolare sostanza detta lanapiuma Attenuazione da -10 a 20 db Attenuazione da -15 a 20 db Inserti riutilizzabili sagomabili costituiti da schiuma di polimero

99 Cuffie L attenuazione globale, a seconda del modello, varia da 20 a 40 db Possono essere usati in associazione ad altri mezzi protettivi, come ad esempio gli inserti, aumentando l attenuazione Non danno problemi igienico-sanitari Tutti i tipi di cuffia vengono utilizzati per la difesa contro rumori il cui livello di pressione sonora non superi i 125 db. Vengono impiegate in quelle lavorazioni o mansioni che non prevedono uno stazionamento continuo nell ambiente rumoroso per la più comoda indossabilità e per la minore tollerabilità

100 Attenuazione da -10 a 15 db Archetti Indicati quando l esposizione al rumore non è continuativa Caschi (in vetroresina, plastica, a.b.s., lega metallica e isolanti di vario genere) Utilizzati per proteggere tutto il cranio e non solo le orecchie Attenuazione globale fino a 50 db Attenuano anche il rumore per via ossea Utilizzati per intensità di rumore fino a 135 db e per periodi limitati

101 Caratteristiche dei DPI

102 1. Attenuazione sonora Devono consentire una effettiva diminuzione dell energia sonora che giunge alle strutture recettive cocleari almeno al di sotto del livello massimo di rumorosità consentito dalle leggi o normative nazionali Importante non scegliere protettori che forniscano un attenuazione eccessivamente elevata, rispetto alle esigenze, poiché tali dispositivi possono causare difficoltà di comunicazione 2. Comfort e caratteristiche dei materiali costitutivi Garantire innocuità del prodotto: le lamentele che con maggior frequenza vengono presentate sono: difficoltà a percepire i suoni, sensazione di isolamento, dolore in regione circumaurale, sudorazione del padiglione auricolare, irritazione del condotto uditivo 3. Compatibilità con altri dpi 4. Marcatura di certificazione CE

103 Criteri di scelta dei Dpi 1. Ambiente di lavoro: ad ex intenso lavoro fisico e temperature ambiente e/o umidità elevate possono causare intensa sudorazione sotto le cuffie preferibile usare inserti auricolari 2. Attività lavorative: attività che comportano esposizioni a rumore ripetute e di breve durata orientano, ad ex, la scelta sulle cuffie e sugli inserti con archetto poiché sono più veloci e facili da indossare 3. Patologie d organo: orientano la scelta del protettore auricolare o ne determinano l inidoneità all uso 4. Condizioni uditive dei soggetti da proteggere La protezione deve avere capacità di attenuazione sonora selettiva per le frequenze del rumore da cui è necessario proteggersi (alte frequenze) consentendo la percezione delle frequenze interessate alla voce parlata così da non impedire le comunicazioni verbali

104 Variabili che influenzano la scelta dei protettori acustici

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108 IDONEITA

109 Il Medico Competente, per ciascun lavoratore, al termine della visita preventiva e periodica, deve formulare un giudizio di idoneità (possesso di uno stato di salute tale da non aver nocumento nello svolgimento di quel compito lavorativo) Il controllo sanitario ha l obiettivol di evidenziare i soggetti che a seguito di un esposizione a rumore > 85 db andranno incontro ad un danno uditivo o a una patologia extrauditiva

110 Il giudizio di idoneità Secondo i D.Lgs 277/91 e 626/94, il medico competente al termine della visita preventiva e periodica, deve per ciascun lavoratore, formulare un giudizio di idoneità. (per idoneità non si intende la capacità, la possibilità o la predisposizione a svolgere un determinato lavoro, quanto il possesso di un determinato stato di salute tale da non avere nocumento nello svolgimento di quel compito lavorativo) Il controllo sanitario ha l'obiettivo pertanto di evidenziare i soggetti che a seguito di una esposizione a rumore di L Epd andranno incontro ad un danno uditivo o a una patologia extrauditiva.

111 Prevenzione dei danni uditivi in occasione della visita preventiva In occasione della visita preventiva si possono realizzare due evenienze: 1. Pz con udito normale 2. Pz con udito patologico

112 Udito normale Non esiste allo stato attuale alcun test audiologico che ci consenta di riconoscere con certezza i soggetti predisposti al trauma acustico. In passato era stato ipotizzato che lo Spostamento Temporaneo della Soglia uditiva (STS) fosse predittivo dello Spostamento Permanente della Soglia (SPS) per cui furono utilizzati test di affaticamento uditivo che però alla prova dei fatti risultarono del tutto imprecisi, infatti ciò che sarebbe utile misurare non è tanto la entità della fatica uditiva quanto le modalità del recupero della stessa. Tale misura è di difficile attuazione

113 Udito normale Tutti i soggetti con udito "normale" alla audiometria tonale, devono essere considerati idonei alle mansioni che comportano un rischio da rumore di L Epd ad eccezione degli operati di stapedectomia per otosclerosi La presenza di una protesi di staffa, anche se corregge perfettamente il deficit uditivo, modifica la meccanica dell'orecchio medio per cui il trasferimento del contenuto energetico acustico all'orecchio interno è modificato e sono alterati alcuni meccanismi di difesa, per cui in questa situazione anche singoli rumori impulsi vi possono provocare danni irreparabili

114 Una patologia trasmissiva pura,, senza alcun interessamento delle strutture cocleari deve essere considerata protettiva rispetto al trauma acustico in quanto riduce la quantità raggiunge la coclea. di energia sonora che Tuttavia qualora tale patologia abbia interessato i meccanismi che stanno alla base dei riflessi dello stapedio e del tensore del timpano, l'effetto protettivo che talvolta si realizzerà in presenza di rumore di tipo impulsivo sarà predisposizione al trauma. assente, per cui si potrà avere una

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116 Una patologia mista, trasmissiva e percettiva da sofferenza a livello cocleare può predisporre al trauma sonoro nei casi in cui si può ipotizzare che la coclea, danneggiata dalla stessa noxa responsabile del danno trasmissivo quale per esempio le sostanze presenti nel focolaio otitico,, sia più sensibile al rumore. Patologia otite cronica labirintizzata otosclerosi labirintizzata esiti di intervento di otite cronica Predispone si no/si no/si

117 Una patologia percettiva può predisporre al trauma acustico qualora il danno sia a sede cocleare in quanto, in questo caso, il rumore agisce su un organo già danneggiato mentre è meno probabile che ciò si realizzi quando la lesione interessa il nervo

118 Una evenienza per contro molto più frequente è quella di un lavoratore che presenta una ipoacusia da rumore. Non è assolutamente sufficiente questo riscontro per esprimere un giudizio di non idoneità in quanto non è scontato che debba subire ulteriori marcati peggioramenti. Per poter dare una risposta è necessario conoscere la entità della esposizione a rumore subita sino a quel momento e quella a cui andrà incontro per il futuro

119 Non è sufficiente riscontrare in un lavoratore ipoacusia da rumore per esprimere giudizio di non idoneità Non è scontato debba subire ulteriori peggioramenti (i recettori sono già stati distrutti dal rumore e un rumore meno intenso si può ipotizzare non sia in grado di danneggiare ulteriormente una coclea già lesa) E necessario conoscere, quindi, la entità della esposizione a rumore subita sino a quel momento e quella a cui andrà incontro per il futuro.

120 Prevenzione dei danni uditivi in occasione delle visite periodiche Necessario ridurre al minimo i giudizi di non idoneità perché risulta difficile ottenere un cambiamento del posto di lavoro di un ipoacusico

121 Si può subordinare la idoneità all uso dei DPI Non è possibile per quei lavoratori per i quali la protezione è incompatibile con lo svolgimento del lavoro (ad ex lavoratori con ipoacusie neurosensoriali di grado medio che operano in situazioni che richiedono una certa funzione uditiva per il controllo dei macchinari e/o la percezione di segnali acustici di pericolo)

122 Prevenzione dei danni uditivi per esposizioni > a 87dBA La idoneità è subordinata alla utilizzazione dei protettori uditivi personali per cui una impossibilità del loro uso deve essere considerata causa di non idoneità

123 FINE 14 a lezione