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1 RISCHIO VIBRAZIONI E RISCHIO RUMORE IL RUOLO DELL INAIL nel riconoscimento e la prevenzione delle patologie da rumore Prof. Francesco DI FABIO Vasto (CH), giugno

2 IPOACUSIA DA RUMORE MP più indennizzata dall INAIL Tecnopatia del secolo Rischio rumore difficilmente controllabile (2 riunione scientifico-didattica INAIL Università ) 2

3 Ipoacusia Confronto tra paesi europei 3

4 Le previsioni del danno uditivo secondo la ISO 1999/90 4

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7 MP AGRICOLTURA 26) IPOACUSIA E SORDITA DA RUMORI Lavorazioni forestali nelle quali si impiegano in modo prevalente motoseghe portatili prive di efficaci sistemi insonorizzanti 7

8 ANDAMENTO DELLE DENUNCE DI MP IN ABRUZZO NELL ULTIMO QUADRIENNIO Malattie Professionali manifestatesi nel periodo Rapporti annuali regionali

9 Tav Malattie Professionali manifestatesi nel periodo e denunciate all'inail per provincia, regione e anno - AGRICOLTURA Territorio Chieti L'Aquila Pescara Teramo Abruzzo Sud ITALIA

10 Tav Malattie Professionali manifestatesi nel periodo e denunciate all'inail per provincia, regione e anno - INDUSTRIA E SERVIZI Territorio Chieti L'Aquila Pescara Teramo Abruzzo Sud ITALIA

11 Tav Malattie professionali manifestatesi nel 2005 e denunciate all'inail per gestione e territorio GESTIONE Chieti L'Aquila Pescara Teramo Abruzzo Sud ITALIA Agricoltura Industria e Servizi Dipendenti C/ Stato TOTALE

12 Tav MALATTIE PROFESSIONALI manifestatesi nel 2005 e denunciate all'inail per tipo di malattia e territorio - AGRICOLTURA Malattie Professionali o Sostanze che le causano Chieti L'Aquila Pescara Teramo Abruzzo Sud ITALIA 24-ASMA BRONCHIALE ALVEOLITI ALLERGICHE TOTALE MALATTIE TABELLATE MALATTIE NON TABELLATE di cui: - ipoacusia tendiniti sindrome del tunnel carpale affezioni dei dischi intervertebrali malattie dell'apparato respiratorio artrosi altre neuropatie periferiche dermatite da contatto INDETERMINATA IN COMPLESSO

13 Tav MALATTIE PROFESSIONALI manifestatesi nel 2005 e denunciate all'inail Malattie Professionali o Sostanze che le causano per tipo di malattia e territorio INDUSTRIA E SERVIZI Chieti L'Aquila Pescara Teramo Abruzzo 04-ARSENICO NICHEL ETERI ED EPOSSIDI ASMA BRONCHIALE ALVEOLITI ALLERGICHE MALATTIE CUTANEE PNEUMOC.DA SILICATI PNEUMOC.DA ALLUMINIO BRONCHITE CRONICA IPOACUSIA E SORDITA' RADIAZIONI IONIZZANTI MALAT.OSTEOARTICOLARI SILICOSI ASBESTOSI TOTALE MALATTIE TABELLATE MALATTIE NON TABELLATE di cui: - ipoacusia tendiniti malattie dell'apparato respiratorio affezioni dei dischi intervertebrali sindrome del tunnel carpale artrosi tumori altre neuropatie periferiche INDETERMINATA Sud ITALIA IN COMPLESSO

14 -Sordità da rumore - Continuo aumento MOTIVAZIONI 1. Entrata in vigore del DPR 482/75 Lavorazioni tutelate da 8 a 22 Presunzione legale del rapporto causale 2. Totale mancanza legislativa di prevenzione di un tempo minimo di esposizione o di adibizione alla lavorazione tabellata indipendentemente dalla rumorosità, dalla modalità, dall insonorizzazione e dal tempo di esposizione. 3. Ambiente di rischio Rischio ambientale Diritto alla tutela assicurativa per la lavorazione tabellata svolta da altri 14

15 -Sordità da rumore- Continuo aumento MOTIVAZIONI 4. Patologia plurifattoriale 5. Criterio di valutazione del grado invalidante dell ipoacusia ( Motta, Bocca Pellegrini, Rubaltelli, Rossi, etc.) 6. Periodo massimo di indennizzabilità da 1 a 4 anni 15

16 DPR 336/1994 Nuove tabelle M.P. Industria da 49 Agricoltura da voci 27 voci 16

17 Sentenza 179/88 La Corte Costituzionale stabilisce l estensione della tutela a qualunque altra malattia della quale sia dimostrata l origine lavorativa. La sentenza 179/88 introduce nell ordinamento giuridico di tutela delle malattie professionali il cosidetto sistema misto 17

18 Sentenza 179/88 ILLEGITTIMITA Art. 3 1 c Art c Art c T.U. 1124/65 Allineamento indicazioni CEE

19 Malattia Tabellata Malattia da lavorazione tabellata denunciata entro P.M.I. Applicazione normativa T.U. 1124/65 Principio presunzione legale d origine 19

20 Malattia provocata da lavorazione tabellata denunciata oltre P.M.I. Provata Manifestazione Senza Prova Entro P.M.I. M.P. non T. M.P. T. 20

21 Malattia non tabellata provocata da lavorazioni non t. Onere della prova a carico Prova Doc. medica attestante la malattia. Doc. comprovante l attività protetta (art. 1, 206, 207, 208 T.U.). Doc. adeguata sul rischio. 21

22 DL 277/91 Attuazione delle direttive CEE in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi di esposizione al rumore durante il lavoro ( Amianto e piombo). Rivoluzione Copernicana che colma il grosso vuoto determinato annosi problemi in passato. Ha regolamentato le misure tecniche organizzative e procedurali per il comportamento e la misurazione dei fenomeni rumorosi negli ambienti di lavoro. 22

23 DL 277/91 PRINCIPALI MODIFICHE: 1. L obbligo, penalmente sanzionato, di procedere ad una valutazione del rumore (indagine fonometrica) 2. L introduzione di valori di riferimento per l esposizione personale dei lavoratori, quotidiana e settimanale Lepd compreso tra 80 e 85 dba Indottrinare i lavoratori sui rischi Lepd di 85 dba Sottoporre a controllo sanitario ed audiometrico periodico i lavoratori e predisporre i mezzi di protezione individuale Lepd superiore a 90 dba I lavoratori debbono utilizzare i mezzi individuali di protezione 23

24 COORDINAMENTO REGIONALE INAIL Suggerimenti metodologici per la diagnosi di ipocussia da rumore 1. Adozione di un unico metodo di valutazione (metodo Motta) 2. Predisposizione di cartella clinica per sordità da rumore 3. Accordi INAIL Forze sociali per l adozione di una tabella unica per la valutazione del danno otoiatrico da rumore del

25 LA DIAGNOSI AUDIOLOGICA ITER DIAGNOSTICO: ESAME CLINICO. AUDIOMETRIA TONALE PER VIA OSSEA E VIA AEREA. IMPEDENZOMETRIA. BEKESY ( Per conferma del danno cocleare) 25

26 ERA E/O ABR PAZIENTI NON COLLABORANTI. SIMULATORI. ESAMI DISCORDANTI A BREVE DISTANZA DI TEMPO. VERIFICHE PERIODICHE. DUBBI DIAGNOSTICI. 26

27 CARATTERISTICHE DELLA CURVA AUDIOMENTRICA PERCETTIVA. BILATERALE SIMMETRICA (Differenza di perdita uditiva non superiore a 15 db) ANDAMENTO IN DISCESA CON BUONA CONSERVAZIONE DELLA SOGLIA SULLE FREQUENZE 500 E 1000 DEEP A

28 CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO ACCERTAMENTO DEL RISCHIO (Sufficiente per intensità e durata). ANAMNESI PERSONALE NEGATIVA. OTOSCOPIA NEGATIVA. TIMPANOGRAMMA NORMALE. PRESENZA DEI RIFLESSI STAPEDIAZI. CURVA AUDIOMETRICA TIPICA. SEDE DEL DANNO COCLEARE. 28

29 RAPPORTO AUDIOMETRIA/IMPEDENOMETRIA AUDIOMETRIA TIMPANOGRAMMA RIFLESSI STAPEDIALI INDIRIZZO DIAGNOSTICO NORMALE <25 db PER TUTTE LE FREQUENZE IPOACUSIA NEUROSENSORIALE (BILATERALE, ECC.) IPOACUSIA TRASMISSIVA IPOACUSIA MISTA NORMALE NORMALE NORMALE PATOLOGICO NORMALE PATOLOGICO PRESENTI ASSENTI PRESENTI - ASSENTI ASSENTI ASSENTI ASSENTI ASSENTI ASSENTI -NORMALITA -AGENESIA STAPEDIO PARALISI DEL VII -DANNO COCLEARE -DANNO RETRO COCL. -OTOSCLEROSI IV ST. -OTOSCLEROSI -PROCESSO FLOGISTICO -OTOSCLEROSI -PROCESSO FLOGISTICO 29

30 Valutazione medico legale del danno uditivo nei vari ambiti valutativi 30

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33 Decreto Legislativo 10 Aprile 2006 N. 195 Attuazione della direttiva 2003/10/CE relativa all esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (rumore) Pubblicato in G.U del 30/05/2006 n. 124 Entrato in vigore il 14 dicembre

34 DECRETO LEGISLATIVO 10 APRILE 2006 n. 195 Rispetto al D.Lgs 277/91 interviene in modo innovativo per quanto riguarda: Campo di applicazione Valori limite ed i valori che fanno scattare l azione Valutazione dei rischi Segnalazione dei luoghi di lavoro Sorveglianza sanitaria Dispositivi di protezione individuale Informazione e la formazione dei lavoratori Metodi e gli strumenti di misura Sanzioni Con art 2 - Introduce il Titolo V bis Protezione da Agenti Fisici nel D.Lgs. 626/94 ( composto dagli art 49 bis fino a 49 duodecies) 34

35 DIRETTIVA 2003/10/CE Alcuni parametri di confronto tra DLgs 277/91 e DLgs 195/2006 1) Adempimenti previsti dal DLgs 277/91 Valutazione esposizione Informazione lavoratori Controllo sanitario D.P.I Livello di esposizione quotidiana personale < 80 db(a) db(a) db(a) > 90 db(a) Calcolo dell esposizione, periodico ed in caso di modifiche organizzative, delle attrezzature etc..relazione aggiornata sulla valutazione a disposizione dell organo di controllo e dei lavoratori Informazione sui rischi dell esposizione al rumore, sulle misure adottate per la riduzione, sui risultati della valutazione Lavoratore può richiedere il controllo sanitario Controllo sanitario obbligatorio con frequenza biennale In dotazione Uso facoltativo Controllo sanitario obbligatorio con frequenza annuale Uso obbligatorio 2) Limiti fissati dal D.Lgs 195/2006 Lex, 8h P peak Valori Limite di Esposizione ( a DPI indossati) 87 db(a) 140dB(C) Valori superiori di esposizione ( che fanno scattare l azione DPI non indossati) Valori inferiori di esposizione ( che fanno scattare l azione DPI non indossati) 85 db(a) 137 db(c) 80 db(a) 135 db(c) 35

36 Alcuni parametri di confronto tra D.Lgs 277/91 e D.Lgs 195/2006 D.Lgs 277/91 D.Lgs 195/2006 MISURAZIONE INFORMAZIONE FORMAZIONE SEGNALETICA OBBLIGATORIA PERIMETRAZIONE Se si ritiene possibile il superamento di 80dB(A) Informazione per Lep > 80 d(ba) Formazione per Lep > 85 db(a) Lep > 90 db(a) o P picco 140 db Lin (200Pa) Se giustificato e possibile nei casi in cui si deve apporre la segnaletica Se si ritiene possibile il superamento di 80dB(A) Informazione e formazione per Lep = >80 db(a) o Ppicco 135dB(C ) 112 Pa Lep > 85 db(a) o Ppicco 137dB(C ) 140 Pa Se giustificato e possibile nei casi in cui si deve apporre la segnaletica DPI MISURE DI CONTENIMENTO SORVEGLIANZA SANITARIA Lep > 85 db(a) messi a disposizione Lep > 90 db(a) uso obbligatorio In ogni caso interventi per ridurre al minimo Lep > 90 db(a) o picco > 140 db Lin comunicazione all organo di vigilanza Lep db(a) il lavoratore può richiedere Lep > 85 = 90 db(a) visita almeno biennale Lep > 90 db(a) visita annuale Lep > 80 db(a) o 135dB(C ) a disposizione Lep > 85 db(a) o Ppicco 137dB(C ) obbligatori In ogni caso interventi per ridurre al minimo Lep > 85 db(a) o Ppicco 137dB(C ) adozione programma specifico Lep > 87 db(a) o Ppicco 140dB(C ) misure immediate Lep > 80 db(a) o 135dB(C ) sorveglianza sanitaria se richiesta o prescritta da Medico Competente Lep > 85 db(a) o 137dB(C ) Obbligo di sorveglianza sanitaria 36

37 IL CONTENZIOSO M.L. NELLE IPOACUSIE DA RUMORE IL CTU nella trattazione delle ipoacusie rofessionali deve tener presente: RIGORISMO TECNICO e la dominante conoscenza della dominante giuridica (GERIN GERIN). E la sola IPOACUSIA BILATERALE NEUROSENSORIALE con i caratteri audiometrici tipici del trauma acustico cronico, a dar luogo al riconoscimento della ipoacusia quale MP. 37

38 IL CONTENZIOSO M.L. NELLE IPOACUSIE DA RUMORE L IDAGINE ANAMNESTICA è determinate al fine di accertare se fattori patogeni extra professionale abbiano causato o concausato l insorgenza dell ipoacusia neurosensoriale. L IDAGINE ANAMNESTICA (diabete, nefrite, socio-presbiacusia, otosclerosi, patologie flogistiche dell orecchio medio, traumi acustici, traumi cranici, uso di farmaci otolesivi). Stabilire se l attività lavorativa effettuata dal lavoratore sia o non fra quelle previste dall allegato al DPR 336/1994. (presunzione legale d origine onere della prova a carico). 38

39 IL CONTENZIOSO M.L. NELLE IPOACUSIE DA RUMORE Acquisire dati certi sull esistenza del RISCHIO DA RUMORE sia nelle ipoacusie tabellate che nelle ipoacusie non tabellate (livello dell esposizione dichiarato dal DL ai sensi del DL 195/2006). Far riferimento ai dati statistico epidemiologici elaborati secondo la norma ISO 199 del L accertamento audiologico, eseguito con finalità ML e non cliniche, preceduto da un esame obiettivo otoscopico, rinologico e faringoscopico dovrà fornire la prova della qualità e della quantità del danno uditivo. 39

40 IL CONTENZIOSO M.L. NELLE IPOACUSIE DA RUMORE REVISIONI DI RENDITE PER IPOACUSIA Le ipoacusie neurosensoriali da trauma acustico cronico, come sono quelle di origine lavorative non hanno carattere regressivo. Possono evolvere invece in senso peggiorativo, ma l eventuale aggravamento assume rilievo ai fini indennitari solo se è causato dalla persistenza dell esposizione al rischio professionale, dovendosi escludere dalla tutela ingravescienze dovute a fattori esclusivamente extra lavorative ( CC n 906 del 1988). La giurisprudenza non consente, dopo la cessazione del rischio rumore di considerare aggravate le ipoacusie professionali (revisione per errore). 40

41 PATOLOGIE DA VIBRAZIONI E DA RUMORE ESPOSIZIONE A RISCHIO NESSO ETIOLOGICO (lettera DG 16/02/06) Causalità e concausalità - causa specifica, diretta e determinante Conditio sine qua non Causa adeguata, essenziale, unifattoriale Id quod plerunque accidit Equivalenza delle cause Ragionevole certezza o probabilità qualificata- Giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza. 41

42 COME VENGONO TRATTATE DALL INAIL QUESTE MP EMERGENTI? Le M.V., e le ipocusie da rumore oggetto del nostro convegno, per le quali dobbiamo mettere in atto misure di sicurezza, etichettate come nuove malattie emergenti, sono ovviamente sempre esistite,, e soprattutto esistevano già nella popolazione professionalmente non esposta. Oggi però diversi sono i fattori che condizionano il loro emergere : la presenza più marcata di particolari cicli lavorativi e una maggiore attenzione alla tutela della salute ed, in particolare al momento preventivo. 42

43 PIANO OPERATIVO 1. Agenti patogeni lavorativi con idonea efficacia causale e Agenti patogeni extraprofessionali con idonea efficacia causale: Malattia Professionale; 2. Agenti patogeni lavorativi senza idonea efficacia causale e Agenti patogeni extralavorativi senza idonea efficacia causale (azione sinergica e moltiplicativa): Malattia Professionale; Agenti patogeni lavorativi senza idonea efficacia causale e Agenti patogeni extralavorativi con idonea efficacia causale: non Malattia Professionale. 43

44 Il percorso naturalmente sarà più semplice con l applicazione del DL n. 195 del 10 aprile 2006, e con la nuova tabella di malattia professionale, che sarà oggetto di un nostro altro convegno 44

45 Grazie dell attenzione!!! 45