IVU DIAGNOSI SEDE BATTERI FATTORI DI RISCHIO COMPLICANZE IPERTENSIONE PROTEINURIA IRC DIAGNOSTICA PER IMMAGINI TRATTAMENTO PROFILASSI TERAPIA

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2 IVU DIAGNOSI SEDE BATTERI FATTORI DI RISCHIO COMPLICANZE IPERTENSIONE PROTEINURIA IRC TRATTAMENTO PROFILASSI TERAPIA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

3 FATTORI DI RISCHIO virulenza dei batteri brevità dell uretra femminile presenza di fimosi vera disfunzioni vescicali ritenzione di feci e urine familiarità per reflusso

4 PRESENTAZIONE CLINICA DELLE IVU + UROPATIA OSTRUTTIVA dolore ematuria macroscopica massa addominale infezione vie urinarie turbe minzionali insufficienza renale acuta sepsi anoressia scarso accrescimento NESSUN SINTOMO

5 SEGNI CLINICI DELLA NEFROPATIA DA REFLUSSO (NR) Non vi sono segni o sintomi specificamente correlati alla presenza di NR La maggior parte dei casi sono diagnosticati in conseguenza di indagini eseguite per IVU sintomatiche o durante programmi di screening L ipertensione può essere occasionalmente il sintomo che porta alla diagnosi Nei soggetti con scars bilaterali il grado del danno renale può causare IR

6 Chi deve eseguire l urinocoltura Diagnosi di infezione delle vie urinarie Trattamento dell IVU Profilassi dell IVU Terapia della pielonefrite Diagnostica per immagini

7 L urinocoltura deve essere eseguita in tutti i bambini che presentano disuria, pollacchiuria, ematuria o enuresi di recente insorgenza o che sono di età inferiore a 3 anni e sono affetti da febbre non spiegata.

9 DIAGNOSI DI IVU Stabilire una diagnosi accurata di IVU é necessario per identificare i bambini a rischio di danno renale progressivo ma anche per evitare una overdiagnosis che porta ad indagini non necessarie e può causare ansietà nei genitori e nel paziente. Accettare un livello arbitrario di batteriuria, abitualmente >10 5 organismi/ml, é troppo semplicistico, pertanto una accurata interpretazione dell urinocoltura dipende dalla conoscenza del metodo di raccolta.

10 METODI DI RACCOLTA DELLE URINE raccolta con sacchetto mitto medio puntura soprapubica cateterismo

11 Significato diagnostico della conta colonie nei campioni di urina Metodo di raccolta Conta colonie Probabilità di Infezione % Mitto medio 1 campione > campioni > Puntura Soprapubica Gram ogni numero Gram + > poche migliaia cateterismo > <10 3 >99 >99 95 probabile ripetere improbabile

12 Test Sensibilità % Specificità % (Range) (Range) esterasi leucocitaria 83 (67-94) 78 (64-92) nitriti 53 (15-82) 98 (90-100) esterasi leucocitaria + positività nitriti 93 (90-100) 72 (58-91) sedimento: GB 73 (32-100) 81 (45-98) sedimento: batteri 81 (16-99) 83 (11-100) esterasi leucocitaria + nitriti Sensibilità e Specificità dei Componenti dell esame urine + positività sedimento 99.8 (99-100) 70 (60-92)

14 SCOPO DEL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Combattere i sintomi dell IVU Prevenire il danno renale

15 TRATTAMENTO MEDICO DELL IVU Trattamento dell infezione acuta Trattamento delle infezioni ricorrenti Profilassi Trattamento dei bambini con insufficienza renale

16 SEDE DELLE IVU E TERAPIA ANTIBIOTICA SEDE FARMACI INIZIO TERAPIA POSOLOGIA elevata Dopo ridotta Bassa conc. urinaria antibiogram. profilassi Alta elevata conc. renale immediata elevata e protratta

17 PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO Prelevare urine per l esame batteriologico prima di iniziare il trattamento antibiotico L antibiogramma è utile soprattutto per i pazienti con infezioni ricorrenti o recidivanti Identificare e, se possibile, correggere o allontanare eventuali fattori predisponenti La scomparsa dei sintomi non significa la guarigione batteriologica, controllare l urinocoltura a distanza

19 PROFILASSI ANTIBIOTICA La dose di antibiotico come profilassi è pari a circa il % della dose piena. Il trattamento profilattico consiste di una dose singola del farmaco al momento di andare a letto. Il razionale di questo regime è che in questo modo l antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica, dimostrandosi più efficace.

20 PROFILASSI ANTIBIOTICA meccanismo d azione degli antibiotici a bassa dose: riduzione della capacità di adesione dei batteri alterazione della capacità di adesione dei batteri dotati di tipi differenti di adesine inibizione della formazione o espressione delle adesine di superficie nei batteri in crescita riduzione della produzione di proteine da parte delle fimbriae aumentata fragilità delle membrane esterne

21 Profilo di un antibiotico ideale per la profilassi dell IVU appropriato in relazione alla sensibilità del microorganismo attivo per via orale escreto principalmente con le urine ben tollerato e privo di effetti collaterali incapace di selezionare ceppi multiresistenti nell ecosistema intestinale economico

22 PROFILASSI NELLE IVU RICORRENTI la durata ottimale della profilassi non è nota in caso di uropatia malformativa fino alla risoluzione della condizione continuare durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione dovuta a batteri suscettibili batteri resistenti mancanza di compliance dose eccessivamente bassa endogeni esogeni non interrompere la profilassi per l esecuzione dell urinocoltura (utile per controllare l assunzione del farmaco)

23 DOSI DI ANTIBIOTICI COMUNEMENTE USATI COME PROFILASSI NEI BAMBINI: Farmaco Nitrofurantoina Cotrimoxazolo Trimethoprim Acido nalidissico Ceflacor Amoxicillina + ac. Clavulanico Cefixime Ceftibuten Dose 1 mg/kg/die 12 mg/kg/die 1-2 mg/kg/die 12.5 mg/kg/die mg/kg/die mg/kg/die 2 mg/kg/die 2 mg/kg/diey

24 PROFILASSI DELL IVU reflusso vescico-ureterale bambini in attesa di valutazione cistografica pielonefrite in un bambino < 1 anno una vescica neuropatica in CIC non é un indicazione alla profilassi in quanto in genere é inefficace

26 TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA I bambini < 1 anno, quelli che vomitano o quelli a rischio di non compliance devono essere ricoverati per un trattamento antibiotico per via endovenosa fino a che non siano apiretici per 24 ore. Terapia antibatterica a dose piena per giorni La risposta clinica deve manifestarsi entro ore In mancanza di risposta la natura e la sensibilità del germe devono essere ricontrollate Elevato apporto idrico ( per via parenterale nei bambini più piccoli) con adeguata valutazione del bilancio

27 TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA SCHEMI DI TERAPIA: cefalosporina orale per 14 giorni cefalosporina e.v. per 3 giorni seguita da terapia orale per 10 giorni cefalosporina e.v. per 14 giorni

28 TRATTAMENTO DELLA PNA NEI BAMBINI uso degli antibiotici: età < 1 mese: antibiotici per via endovenosa per l elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia. La terapia antibiotica deve essere continuata fino alla risoluzione dei segni sistemici e quindi terapia orale per 7-10 giorni. età > 1 mese:gli antibiotici per via orale si sono dimostrati efficaci come il trattamento endovenoso, in considerazione della elevata biodisponibilità e della escrezione renale dei farmaci. La terapia endovenosa dovrebbe essere adottata per i bambini con forme gravi o in cui la presenza di vomito rende inaffidabile la terapia orale.

29 FARMACI DI PRIMA SCELTA PER IL TRATTA,EMTO DI IVU ALTA NEI BAMBINI FARMACI ORALI Dose mg/kg/day No di dosi Amoxicillina ac clavulanico Trimethoprim 4-6 Cotrimoxazole Cefaclor FARMACI PARENTERALI ceftazidime cefotaxime ceftriaxone netilmicina Ist. G. GASLINI

31 IMAGING DELLE VIE URINARIE Ultrasonografia (US) Cistouretrografia minzionale: - radiologica - ultrasonografica - radioisotopica Scintigrafie Urografia Tomografia computerizzta Risonanza magnetica Ist. G. Gaslini

32 Parametri morfologici che possono essere valutati con gli ultrasuoni RENE: sede, morfologia,struttura parenchimale, dimensioni, rapporti con gli altri organi VIE URINARIE ALTE : dilatazione,sede, natura di possibili ostruzioni VESCICA: capacità, pareti, contenuto URETRA: dilatazioni, malattie endoluminali Ist. G. Gaslini

33 Parametri funzionali che possono essere valutati con ultrasuoni Studio pre-, peri-, e post-minzionale delle vie urinarie (modificazioni della dilatazione, PMR) Test da carico idrico o con diuretico nelle idronefrosi cistosonografia (studio della continenza della giunzione uretero-vescicale) Studio dei flussi ematici extra/intrarenali (Doppler pulsato, Color Doppler, Power Doppler) Ist. G. Gaslini

34 ULTRASUONI E REFLUSSO VESCICOURETERALE - US possono mostrare gradi variabili di F idroureteronefrosi modificabili con il pianto, minzione o altri metodi che aumentano la pressione addominale - US evidenziano la presenza di nefropatia da reflusso - US non possono dimostrare direttamente VUR - US richiedono ecoamplificatori per diagnosticare VUR

35 CISTOSONOGRAFIA Metodo alternativo alla CUM per lo studio del reflusso vescico-ureterale. E richiesto l uso di un ecoamplificatore (Levovist) iniettato in vescica con un un catetere. Ist. G. Gaslini

36 Vantaggi della CSG / CUM CSG: non esposizione alla radiazioni ionizzanti CUM: visualizzazione della morfologia uretrale (valvole, siringocele, stenosi, ecc.) Ist. G. Gaslini

37 Limiti della CSG operatore dipendenza Condizioni di difficile visualizzazione delle vie urinarie VUR unilaterale fugace non morfologia uretrale Limiti della CUM Esposizione alle radiazioni ionizzanti Limiti comuni di CSG e CUM Inadeguato riempimento della vescica Non esecuzione della fase minzionale Ist. G. Gaslini

38 CSG come alternativa alla CUM Prima diagnosi nelle femmine Monitoraggio di VUR Megauretere stenotico o ureterocele già diagnosticati Diagnosi di VUR nel rene trapiantato Ist. G. Gaslini

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40 URINE ROSSE Stick positivo per sangue Stick negativo per sangue emazie emoglobina mioglobina origine esogena m. organica Identificare sede anatomica Identificare cause di emolisi Identificare cause di rabdomiolisi Ingestione di farmaci o alimenti Alcaptonuria porfiria epatopatie

41 DEFINIZIONE DI MICROEMATURIA PRESENZA DI 5 o PIÚ GR/HPF IN 3/3 CAMPIONI DI URINE FRESCHE EFFETTUATI A DISTANZA DI POCHE SETTIMANE

42 L incidenza dell ematuria macroscopica nei bambini é stimata essere dello 0.13% in più della metà dei casi (56%) é dovuta ad una causa facilmente identificabile l ematuria microscopica asintomatica é dieci volte più frequente dell ematuria macroscopica la maggior parte dei casi di ematuria microscopica sono transitori e con valutazioni ripetute la prevalenza diminuisce a meno dello 0.5% la coesistenza di ematuria e proteinuria segnala la presenza di un danno renale significativo

43 CATEGORIE DI EMATURIA MACROEMATURIA EMATURIA MICROSCOPICA CON SINTOMI CLINICI EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA ISOLATA EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA CON PROTEINURIA (Steven e Luther)

44 CAUSE DI EMATURIA IN ETÀ PEDIATRICA CAUSE NEFROLOGICHE -GN acuta -GN cronica -sindrome di Schoenlein- Henoch -collagenopatie -sindrome di Alport - nefriti familiari - malattia membrane sottili CAUSE UROLOGICHE -tumori renali - tumori vescicali -litiasi renale -uropatie malformative -malattia policistica - traumi ALTRE CAUSE -trombosi vene renali -difetti della coagulazione -nefriti interstiziali immunoallergiche -malformazioni vascolari - sindrome dolore lombare-ematuria

45 CAUSE DI EMATURIA NEL NEONATO trombosi della vena renale trombosi dell arteria renale rene policistico recessivo uropatia ostruttiva infezione delle vie urinarie disturbi della coagulazione

46 LOCALIZZAZIONE DELL EMATURIA RENALE urine scure presenza di proteinuria cilindri eritrocitari eritrociti deformati presenza di cellule epiteliali tubulari al sedimento BASSE VIE URINARIE ematuria terminale presenza di coaguli ematici eritrociti normali assenza di proteinuria o proteinuria in tracce

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49 Nefrite ereditaria ematurica ematuria familiare benigna non evolve all uremia non sordità neurosensoriale nefrite ematurica ereditaria evolve all uremia non sordità neurosensoriale sindrome di Alport progressione all uremia sordità neurosensoriale anomalie oculari

50 SINDROME DI ALPORT EPIDEMIOLOGIA % delle forme di IRT La presentazione più frequente é legata ad una eredità X-linked (tipo II,III,IV = 85%) La forma autosomica recessiva, tipo VIII, rappresenta il 15% dei casi Le forme autosomiche dominanti sono rare La frequenza stimata del gene per tutte le forme della malattia varia da 1:5000 a 1:10000

51 TIPO CARATTERISTICHE EREDITA I Esordio in giovane età,sordità e alterazioni AD oculari II Esordio in giovane età,sordità e alterazioni XLD oculari III Esordio età adulta con sordità senza XLD alterazioni oculari IV Esordio età adulta con sordità e alterazioni XLD oculari V Età variabile con sordità e AD macrotrombocitopatia VI Esordio in giovane età,sordità e alterazioni AD oculari VII Età variabile con sordità e leiomiomatosi XLD VIII CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME DI ALPORT Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari AR

52 SINDROME DI ALPORT X-linked dominante (70-80%) autosomica dominante (15-20%) autosomica recessiva (rara) frequenza del gene 1:5000

53 SINDROME DI ALPORT ematuria persistente età media alla diagnosi 12 anni perdita dell udito età media alla diagnosi 17 anni lesioni oculari età media alla diagnosi 23 anni