RIABILITAZIONE GERIATRICA

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1 49 CONGRESSO NAZIONALE FIRENZE 3-8 NOVEMBRE 2004 RIABILITAZIONE GERIATRICA La riabilitazione domiciliare dopo frattura di femore E.Palummeri Dipartimento Interaziendale di Geriatria ASL 3 Genovese EO Ospedali Galliera Genova

2 Citochine proinfiammatorie e fragilità invecchiamento Processi Catabolici Osteoclati Sarcopenia cachessia Osteopor. malattie infiammatorie CITOCHINE PROINFIAMMATORIE Inibizione EPO Anemia neoplasie Stimolo Plasmacell ipergamma BMG/MM Fans Antiossidanti Corticosteroidi Stimolo Inibizione Steroidi sessuali Proteine Infiammatorie Danno endot. Proliferazione Muscolo liscio Alzheimer Ateroscl. WB Ershler, JAGS, 2003

3 Qualità della vita in pazienti con frattura del collo del femore * * SF - 36 * * * * Fx Controllo Funzione fisica Ruolo fsic Dolore Stato salute Vitalità Funzione Sociale Umore Stato mentale RANDELL AG et al., Osteoporosis Int., 2000

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7 Lifetime risk di frattura all età di 50 anni Sede Uomini (%) Donne (%) Femore Vertebre (clinicamente diagnosticata) Avambraccio distale Tutte Melton et al. J Bone Miner Res 1992; 7:

8 Recupero delle funzioni dopo frattura di femore ADL estremità inferiori andatura dipendenza ADL Stato pre - frattura mesi dopo la frattura punteggio medio mesi dopo la frattura depressione IADL % depressi mesi dopo la frattura dipendenza IADL Stato pre - frattura mesi dopo la frattura (Magaziner J et al.,j Gerontol A, 2000)

9 Tempi di recupero dopo frattura di femore Stato funzionale ADL estr.inf. IADL ruolo sociale andatura equilibrio cognitività ADL estr.sup. depressione alzarsi da sedia velocità mesi dalla frattura cammino 10 piedi Mobilità mesi dalla frattura (Magaziner J et al.,j Gerontol A, 2000)

10 MORTALITA PER FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE IN DONNE ANZIANE 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 Fx femore Controllo 0,70 0,65 0, (Browner WS et al., Arch Intern Med., 1996)

11 Complicanze mediche precoci in pazienti con frattura di femore Alterazioni elettrolitiche Alterazioni / ritenzione urinarie Insufficienza respiratoria Polmonite Aritmie Scompenso cardiaco TVP/TEP Sanguinamenti intestinali Subocclusione intestinale Angina/IMA Stroke/TIA ipotensione Ipotensione ortostatica Ortopedia Genova Nov 1999 nov 2000 (n. 248) 11 % 11% 4% 4% 8% 4% 1% 5% 4% <1% 2% 3% 14% Ortopedia Baltimora Gen 1995 dic 2000 (n. 510) * 11 % 10% 10% 4% 3% <1% 2% 1% 1% 4% <1% <1% * Khasraghi et al, Orthopedics, :

12 Complicanze mediche precoci in pazienti con frattura di femore Ortopedia Genova Nov 1999 nov 2000 (n. 248) Ortopedia Baltimora Gen 1995 dic 2000 (n. 510) * Complicanze mediche totali 54% 43% Mortalità intraospedaliera 4.8% 5.3% * Khasraghi et al, Orthopedics, :49-53

13 Management Lifetime risk of death due to hip fracture is comparable to breast cancer Fewer than half walk independently at 1 year In 20%, ability to walk at all is lost Only 30-40% recover basic ADL function (J Am Geriatr Soc 1992;40:861, Am J Med 1997;103:51S)

14 Assessing and restoring function in elderly people--more than rehabilitation. Wilkinson TJ, Buhrkuhl DC, Sainsbury R. Clin Rehabil 1997;11: Soggetti in fase postacuta riabilitativa (età 60-98): 86% richiede intervento medico durante la fase riabilitativa 49% ha problemi medici che condizionano il programma riabilitativo Il 17% della degenza è legato a problemi medici (rallentamento del trattamento riabilitativo) L assenza di comorbidità si accompagna a minor richiesta di intervento medico ma non vi è un valido indicatore di rischio

15 Modello tradizionale Reparto di ortopedia Reparto / Istituto di riabilitazione Modelli ortogeriatrici integrati Consulenza geriatrica Unità di ortogeriatria GORU Hospital At Home Programmi di consulenza per l assessment globale al paziente Reparti integrati (dall ingresso alla dimissione) Unità postacuta specializzata che accoglie il paziente in fase postchirurgica precoce Servizi integrati di alta intensità domiciliare per la riabilitazione precoce

16 Miglioramento nelle ADL in rapporto al tipo di dimissione Dimissione Domicilio Cure domiciliari RSA Riabilitazione Variazione % ± ±15.44 * ± ±14.11 * * p < vs. domicilio e RSA RL Kane et al, J Am Ger Soc, 1998

17 Studi iniziali di riabilitazione domiciliare precoce della frattura di femore Sede (anni valutati) Stoccolma (Svezia) (1) Peterborough (Gran Bretagna) (2) Westmead (Australia) (3) Disegno dello studio (controllo) Coorte (storico) Coorte (altri distretti) Coorte (storico) Criteri di inclusione MF, viventi a domicilio, senza gravi disabilità fisiche o mentali MF, residenti in un area definita MF operati, senza fratture patologiche, problemi medici di rilievo controllo HaH controllo HaH controllo HaH Pazienti domiciliari dimessi direttamente a domicilio (%) Degenza media in ortopedia (gg) Degenza media totale in ospedale (gg) 26 52? A 4mesi A 6 settimane A un anno Ricovero In Istituto (%) Holmberg S, Agger E, Ersmark H. Acta Orthop Scand Feb;60(1): Hollingworth W, Todd C, Parker M, Roberts JA, Williams R BMJ Oct 9;307(6909): Farnworth MG, Kenny P.Shiell A. Age Ageing :190-94]

18 The Peterborough Hip Fracture Project

19 Studi clinici sui servizi di riabilitazione domiciliari in fase postacuta precoce Scarsità di ricerche eseguite secondo criteri EBM variabilità dei modelli (tipo di servizio, ambiente, fase della dimissione) selezione dei pazienti (livello cognitivo, stato funzionale) difficoltà alla randomizzazione (scelta personale, presenza del supporto sociale) Analisi descrittive real world gruppi di controllo non sempre comparabili difficile interpretazione degli outcome

20 Studi RCT su in frattura di femore (riabilitazione a domicilio vs istituto) Richiards 1998* Crotty 2002, 2003 Kuisma 2002 istituto domicilio istituto domicilio istituto domicilio Degenza in reparto acuti (gg) Barthel index (variazioni score 0-100) 1 mese # Barthel index (variazioni score 0-100) 3-4 mesi Barthel index (variazioni score 0-100) 12 mesi Altri parametri significativi # Nessuna differenza fra i due gruppi nei trasferimenti o nella Soddisfazione lievemente > a domicilio * Pazienti di varia provenienza, sebbene il 68% fossero ortopedici # significatività statistica Rischio di caduta e qualità della vita (SF36) dei familiari migliori a domicilio a 6mesi. Burden dei familiari minore anche a un anno. marcia su superfici piane. Punteggio significativamente più alto per i pazienti a domicilio nella marcia all esterno.

21 Progetto Ortogeriatrico DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA Principale obiettivo Valutazione di un approccio integrato ortopedico, geriatrico, riabilitativo, anestesiologico in un modello di continuità assistenziale Soggetti Età 70 ricoverati per frattura prossimale primitiva del femore Domicilio Ingresso Ortogeriat Dimissione Spedalizzaz. domiciliare C.Intermedie RSA Riabilitativa Valutazione geriatrica entro 16 ore Follow up a 3,6,12 mesi

22 Progetto Ortogeriatrico DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA Ingresso Ortoger. Follow up a 3, 6 12 mesi C.Interm. Valutazione basale modalità caduta APACHE II socio-relazionale CIRS Indice di Barthel ADL IADL motilità prefrattura SPMSQ GDS stato nutrizionale Parametri intraospedalieri Complicanze (internistiche, ortopediche, piaghe da decubito, episodi confusionali) Parametri biochimici Degenza preintervento Degenza complessiva Outcome ospedalieri Follow up Collocazione Indice di Barthel e ADL Utilizzo dei servizi e riricoveri Aiuti privati valutazioni soggettive

23 Progetto Femore DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA Mortalità Dopo Frattura Di Femore 100% 80% Nov luglio 2000: 171 pazienti Nov nov 2001: 248 pazienti 60% 40% 20% 12.3% 26.9% 32.2% 39.2% 4.8% 12.5% 18.9% 24% 0% Base Dim. 3 mesi 6 mesi 12 mesi

24 Programma di riabilitazione domiciliare Progetto Femore Il 49.7% della casistica (99 su 199 pazienti) ha eseguito il programma riabilitativo domiciliare Caratteristiche basali dei pazienti dei due gruppi Dimessi a domicilio Dimessi in istituto p N M(n.) n.s Età media (anni ± SD) 83 (6.3) 84 (6.7) n.s Fratture laterali (n.) n.s Degenza media (gg ± SD) 19 (7.3) 27 (12.5) Complicanze intraospedaliere totali n.s Stato confusionale (n.) Piaghe > 1 stadio (n.) n.s Convivenza: solo (n.) Apache (media score ± SD) 9 (3.4) 9 (2.9) n.s Comorbidità (CIRS) (media ± SD) 3.4 (1.6) 3.5 (1.7) n.s Barthel index (media score ± SD) 85.5 (23.4) 82.4 (22.6) n.s IADL (media score ± SD) 11.5 (6.7) 9.8 (6.2) n.s. SPMSQ (media score ± SD) 6.9 (3.0) 6.5 (2.5) n.s

25 Programma di riabilitazione domiciliare Progetto Femore Rischio di Ricovero in Istituto dopo Frattura di Femore Variabili significative Analisi Multivariata: regressione logistica binaria per blocchi dimissione 3 mesi 6 mesi 12 mesi Vive solo Vive solo IADL Vive solo IADL Vive solo IADL p = OR 5.5 (95% CI ) p = OR 4.5 (95% CI ) p = OR 2.8 per categoria (95% CI ) p = OR 5.2 (95% CI ) p = OR 3.4 per categoria (95% CI ) p = OR 7.7 (95% CI ) p = OR 3.5 per categoria (95% CI )

26 Dipartimento Interaziendale di Geriatria ASL 3 E.O. Galliera LINEE-GUIDA SULLA GESTIONE SANITARIA IN SPEDALIZZAZIONE TERRITORIALE Valutazione ambientale con riferimento a sedia di altezza adeguata, deambulatore e modifica altezza WC Esercizi di rinforzo muscolare e posturali Deambulazione assistita 1. Con girello 2. Con canadesi Passaggio alla deambulazione con bastone controlaterale Protocollo di intervento terapeutico sulla massa ossea

27 Dipartimento Interaziendale di Geriatria ASL 3 E.O. Galliera Progetto Femore nov.2000-nov.2002 Recupero deambulazione dopo frattura di femore. Soggetti domiciliari con pregressa totale autonomia % Deambulazione autonoma Deambulazione autonoma all esterno Riabilitazione a domicilio (n. 59) Riabilitazione in istituto (n.50) 0 pre-fx 3 mesi 6 mesi 12 mesi Tutti i punti sono statisticamente significativi nel confronto tra i gruppi

28 Efficacia della riabilitazione in pazienti con deterioramento cognitivo in diversi setting assistenziali (n=98) Variazioni autonomia funzionale 10 Barthel Index Variazione score vs prefrattura N pazienti: 98 (SPMSQ<8) ,8-15,9-19,4-29,7-30,5 # -43,4 # 3 mesi 6 mesi 12 mesi Riabilitazione a domicilio (n. 42) Riabilitazione in istituto (n.56) Figura 3 # significatività statistica nel confronto tra i gruppi

29 Efficacia della riabilitazione in pazienti con deterioramento cognitivo in diversi setting assistenziali (n = 98) Recupero deambulazione dopo frattura di femore Percentuale soggetti con deambulazione autonoma # pre-fx 3 mesi 6 mesi 12 mesi # Riabilitazione a domicilio (n. 42) Riabilitazione in istituto (n.56) Figura 4 # significatività statistica nel confronto tra i gruppi

30 Ospedale Galliera Progetto Femore nov.2000-nov.2002 Rischio di deambulazione non autonoma dopo frattura di femore (sottogruppo deambulanti prefrattura) 3 mesi Variabili significative Analisi Multivariata: regressione logistica binaria per blocchi CIRS SPMSQ IADL decubiti sede riabil. p=0.001 OR 2.7 per categoria (95% CI ) p=0.040 OR 1.9 per categoria (95% CI ) p=0.015 OR 1.9 per categoria (95% CI ) p=0.091 OR 1.9 (95% CI ) p=0.031 OR 2.6 (95% CI ) 6 mesi 12 mesi IADL sede riabil. SPMSQ IADL sede riabil. p=0.000 OR 3.1 per categoria (95% CI ) p=0.001 OR 4.4 (95% CI ) p=0.011 OR 2.3 per categoria (95% CI ) p=0.000 OR 2.9 per categoria (95% CI ) p=0.058 OR 2 2. (95% CI )

31 Progetto Ortogeriatrico DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA Pazienti ricoverati per frattura prossimale primitiva del femore con età += 70 Caratteristiche pazienti Novembre 1999 luglio 2000 Progetto femore Novembre 2000 novembre 2001 Gennaio 2002 dicembre 2002 Unità ortoger 19 Aprile Ottobre 2004 n. pazienti 171* * 151 Età media Maschi 23.4% 14.5% 18.0% 19,4% Degenza media (gg) ** 13,2 Degenza media preoperatoria (gg) Terapia conservativa 5.2% 8.5% 0 * escluse trasferimenti in altro ospedale o autodimissioni prima dell intervento ** esclusa degenza in cure intermedie per i pazienti trasferiti in tale reparto Dati di mortalità Novembre 1999 luglio 2000 Progetto femore Novembre 2000 novembre 2001 Gennaio 2002 dicembre 2002 Unità ortoger 19 Aprile 2004 Mortalità intraospealiera 12.3% 4.8% 6.8% 5,6 Dati non reperibili per il follw up (n.pazienti) 12 su su su 295 Mortalità 3 mesi 29.9% (26.1) 12.5% 17.6% (16.6) Mortalità 6 mesi 34.6% (32.2) 18.9% 25.8% (24.4) Mortalità 1 anno 42% (39.2) 24.0% 33.3% (31.5)

32 Conclusioni Nei pazienti con frattura di femore la riabilitazione domiciliare rappresenta una valida alternativa alla riabilitazione tradizionali. I dati disponibili indicano che essa offre vantaggi di efficacia e di soddisfazione per il paziente Rimane da stabilire soprattutto se esiste ed eventualmente quale sia la tipologia di pazienti che ha il maggior vantaggio nell utilizzo di un setting riabilitativo domiciliare. Allo stato attuale comunque, nelle zone dove esistono servizi adeguati, la riabilitazione domiciliare deve rappresentare l indirizzo di prima scelta per il paziente anziano fratturato

33 RINGRAZIAMENTI Responsabile del Progetto Ortogeriatria 2004: Dott. Giulio PIOLI Responsabile esecutivo: Dott.ssa Antonella BARONE Direttore SC Traumatologia e Ortopedia: Dott. Mauro OLIVERI Geriatra della UOG: Dott.ssa Monica PIZZONIA Specializzando Geriatria: Dott. Andrea GIUSTI Medici, Assistenti Sociali, Infermieri, Fisioterapisti del Dipartimento di Gerontologia & Scienze Motorie dell EO Ospedali Galliera di Genova