Nato/a il * Cittadinanza * Provincia * Tutore. indirizzo. c.a.p. telefono cellulare. indirizzo. comune. c.a.p. telefono cellulare.

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1 Modulo dell'istituto I.S.C. "G. LEOPARDI" Scuola PSMM81801N - SMS G.LEOPARDI Domanda di iscrizione al primo anno della scuola Secondaria di I grado Anno Scolastico 2013/14 Il Sottoscritto Cognome * Nome * Nato/a il * Cittadinanza * Provincia * Comune o Stato Estero di Nascita * Sesso * Codice Fiscale * Documento * : Tipo Numero In Qualita' di * Madre Padre Affidatario Tutore Residenza * Domicilio (se diverso dalla Residenza) c.a.p. telefono cellulare c.a.p. telefono cellulare posta elettronica 17/01/2013 Pagina 1 di 10 PSMM81801N

2 Divorziato/Separato Affido congiunto Se l'affido non e' congiunto bisogna perfezionare la domanda di iscrizione presso la scuola entro l'avvio del nuovo anno scolastico. Se il riquadro e' compilato e' obbligatorio l'inserimento del secondo Genitore Dati Secondo Genitore Cognome Nome Nato/a il Cittadinanza Provincia Comune o Stato Estero di Nascita Sesso Codice Fiscale In Qualita' di Madre Padre Residenza c.a.p. telefono cellulare Domicilio (se diverso dalla Residenza) c.a.p. telefono cellulare posta elettronica 17/01/2013 Pagina 2 di 10 PSMM81801N

3 dell'alunno/a CHIEDE L'iscrizione alla classe prima Cognome * Nome * Nato/a il * Cittadinanza * Provincia * Comune o Stato Estero di Nascita * Sesso * Codice Fiscale * Residenza * c.a.p. Domicilio (se diverso dalla Residenza) c.a.p. Codice scuola enienza * Denominazione scuola enienza * Per le scuole di enienza bisogna considerare : "Scuole non paritarie senza specifica del codice", "scuola frequentata all'estero", "Istruzione parentale") E' stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie * Nota : In caso di alunno con disabilita' o disturbi specifici di apprendimento la domanda andra' perfezionata presso la segreteria scolastica consegnando copia della certificazione. 17/01/2013 Pagina 3 di 10 PSMM81801N

4 Tempi Scuola per la scuola PSMM81801N - SMS G.LEOPARDI Priorita' (*) Scelta ORARIO ORDINARIO DI 30 ORE Dal lunedi' al sabato inizio attivita' didattica ore 8:10 termine dell'attivita' didattica ore 13:10 (*) Almeno uno dei tempi scuola deve essere selezionato. (*) La priorita' della scelta va espressa seguendo l'ordine numerico crescente (Es. 1 - Priorita' piu' alta, 2..., 3...). La stessa priorita' non puo' essere data a piu' scelte Sezione A - Prima Scuola scelta per l'iscrizione Codice Istituto Scuola PSMM81801N Denominazione Scuola SMS G.LEOPARDI Sezione B - Seconda scuola qualora la prima scuola scelta non possa accogliere la domanda(scelta non obbligatoria - in ogni caso puo' essere effettuata solo se gia' indicata la scelta nella sezioni A) Codice Istituto Scuola Denominazione Scuola Sezione C - Terza scuola qualora la seconda scuola scelta non possa accogliere la domanda(scelta non obbligatoria - in ogni caso puo' essere effettuata solo se gia' indicata la scelta nella sezioni B) Codice Istituto Scuola Denominazione Scuola Indirizzi di Studio PSMM81801N - SMS G.LEOPARDI Priorita' (*) Scelta ORDINARIO (*) Almeno uno degli indirizzi di studio deve essere selezionato. (*) La priorita' della scelta va espressa seguendo l'ordine numerico crescente (Es. 1 - Priorita' piu' alta, 2..., 3...). La stessa priorita' non puo' essere data a piu' scelte 17/01/2013 Pagina 4 di 10 PSMM81801N

5 Insegnamento della religione cattolica/attivita' alternative Lo studente intende avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica * Premesso che lo Stato assicura l'insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformita' all'accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell'autorita' scolastica in ordine all'esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all'atto dell'iscrizione ha effetto per l'intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l'iscrizione d'ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalita' di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica. Art. 9.2 dell'accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell'11 febbraio 1929: "La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuera' ad assicurare, nel quadro delle finalita' della scuola, l'insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della liberta' di coscienza e della responsabilita' educativa dei genitori, e' garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All'atto dell'iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell'autorita' scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione". Ho preso visione della nota informativa Le attivita' alternative saranno comunicate dalla scuola all'avvio dell'anno scolastico Consenso Acconsento che i dati rilasciati siano utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui a Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305 Informativa sulla legge di autocertificazione(leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998;DPR 445/2000) 17/01/2013 Pagina 5 di 10 PSMM81801N

6 Informazioni sulla Famiglia Informazioni da fornire qualora ritenute funzionali per l'organizzazione dei servizi scolastici a favore degli alunni (ad es. deleghe per il ritiro degli alunni, elezioni organi collegiali, ecc.) La Propria Famiglia Convivente e' Composta, oltre allo Studente, da : * Cognome Nome Data Nascita Prov. Nascita Comune Nascita Grado Parentela Il riempimento non e' obbligatorio da parte delle famiglie Non riportare i dati gia' inseriti nelle sezioni precedenti relative al primo e secondo genitore Professione Genitori Cognome Nome Professione 17/01/2013 Pagina 6 di 10 PSMM81801N

7 Titolo di Studio Genitori Cognome Nome Titolo di Studio Ulteriori Informazioni da Richiedere alla Famiglia Preferenza espressa La famiglia puo' esprimere preferenza riguardo all'iscrizione alla medesima classe di un amico/a. La richiesta non e' vincolante per l'istituto e puo' essere presa in considerazione solo se reciproca. (indicare Cognome e Nome) Informazioni sull'alunno/a Altri fratelli/sorelle frequentanti lo stesso istituto e classe frequentata * Per gli alunni stranieri nati all'estero si richiede di indicare la data di arrivo in Italia * Alunno in affido ai servizi sociali * Alunno eniente da famiglie ove, per motivi diversi, vivano con uno solo dei genitori (celibe/nubile, vedovo/vedova, divorziato/divorziata, separato/separata) * Alunno con allergie/intolleranze alimentari certificate * Alunno con disabilità * Alunno con DSA * 17/01/2013 Pagina 7 di 10 PSMM81801N

8 Attivita' e Progetti Offerti dalla Scuola CI DIVERTIAMO CON LA MUCA La famiglia e' invitata ad esprimere il proprio interesse verso l'attivita' di laboratorio musicale-espressivo in orario pomeridiano IL CORPO IN MOVIMENTO La famiglia e' invitata ad esprimere il proprio interesse verso l'attività sportiva in orario pomeridiano presso il Centro Sportivo Scolastico dell'isc Leopardi INCANTO CREATIVO La famiglia e' invitata ad esprimere il proprio interesse verso l'attivita' di laboratorio artistico in orario pomeridiano LA SCUOLA TI AIUTA La famiglia e' invitata ad esprimere il proprio interesse verso attivita' di recupero in orario pomeridiano in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi nelle discipline italiano-matematica-inglese LA SCUOLA TI AIUTA La famiglia e' intitata ad esprimere il proprio interesse verso attivita' pomeridiane finalizzate all'integrazione e all'apprendimento della lingua destinate prioritariamente agli alunni stranieri Lingue Straniere Curricolari Francese Spagnolo Criteri per l'accoglimento delle Domande Delibera del CdI n. 170 del 16/11/12 omissis All'atto dell'iscrizione non devono essere presentati documenti che possono essere autocertificati in base alla normativa vigente. omissis. Le domande si iscrizione vengono tutte accettate con riserva nel caso in cui il numero sia superiore a quello degli alunni iscrivibili e verranno formate delle liste di attesa nel rispetto dei seguenti, successivi, requisiti: 1. alunni facenti già parte dell'istituto comprensivo Leopardi 2. alunni residenti nel territorio di competenza della scuola 3. alunni i cui fratelli frequentino la stessa scuola o altra scuola di questo istituto 4. alunni il cui nucleo familiare è monoparentale 5. alunni con i genitori che lavorano entrambi 6. alunni i cui nonni vivono in prossimità della scuola richiesta. Sarà cura della scuola, in caso di esubero di domande, procedere a contattare i genitori, secondo l'ordine su indicato, in modo sollecito al fine di permettere loro di presentare domanda ad altra scuola. omissis. I genitori degli alunni che iniziano la scuola secondaria di primo grado possono indicare, nella domanda di iscrizione, il nome di un compagno con cui il proprio figlio vorrebbe essere in classe. La domanda per essere accolta dovrà essere reciproca e comunque non sarà un criterio vincolante per la formazione delle classi. omissis In riferimento alla seconda lingua straniera, nel caso non sia possibile formare un numero intero di classi, verranno convocate le famiglie per la sola lingua interessata per procedere ad eventuali altre scelte; ove non fosse possibile arrivare ad una situazione di stabilità numerica, in occasione della riunione stessa si applicheranno i seguenti criteri: estrazione alla presenza dei genitori degli alunni che andranno a costituire i gruppi classe. 17/01/2013 Pagina 8 di 10 PSMM81801N

9 Contatti della Scuola Nome Cognome Posta elettronica Telefono Ufficio Didattica Giorni di Consulenza Giorno Apertura Chiusura Lunedi' 08:30 11:00 Martedi' 11:00 14:00 Mercoledi' 11:00 14:00 Giovedi' 15:00 17:00 Venerdi' 08:30 11:00 Sabato 09:00 13:00 17/01/2013 Pagina 9 di 10 PSMM81801N

10 Nota al Trattamento dei Dati Personali Gentile Signore/a, Titolare del trattamento dei dati è l'i.c. Leopardi di Pesaro che ha personalità giuridica autonoma ed è legalmente rappresentata dal Dirigente Scolastico prof. Caterina Rosa Di Salvatore Responsabile del trattamento : Direttore dei Servizi Generali e Amministrativi Questo Istituto Scolastico farà oggetto di trattamento, secondo la definizione di esso data nell'art. 4 comma 1 dal D.Lgs 196/2003, i dati personali acquisiti con la domanda o dichiarazione presentata dall'interessato che sottoscrive il presente modulo. Il conferimento dei dati è strettamente necessario per il procedimento amministrativo richiesto, che altrimenti non potrebbe aver luogo. Il trattamento riguarderà unicamente le finalità richieste e quelle ad essa strettamente correlate, tutte rientranti tra quelle istituzionali della scuola e per le quali vengono raccolti solo i dati strettamente necessari. Essi saranno trattati con o senza l'ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati, secondo le modalità e le cautele previste dal predetto D.Lgs, e conservati per il tempo necessario all'espletamento delle attività amministrative e istituzionali riferibili alle predette finalità. Dei suoi dati verrà a conoscenza il più ristretto numero possibile di dipendenti. I soggetti a cui i dati personali potranno essere comunicati o che potranno venirne a conoscenza sono nell'ambito della scuola: - il Dirigente Scolastico, il Responsabile del trattamento Direttore SGA, gli Incaricati del trattamento (che di fatto corrispondono alla Segreteria), tutti vincolati all'assoluta riservatezza - i docenti strettamente interessati (esclusivamente per i dati necessari alle attività didattiche, di valutazione, integrative e istituzionali), - i Collaboratori Scolastici e i componenti degli Organi Collegiali (Consigli di classe, Consiglio d'istituto, Giunta Esecutiva) limitatamente ai dati strettamente necessari alla loro attività. I dati personali potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a privati soltanto nei casi sottoelencati: 1) Elenchi anagrafici (contenenti dati comuni ) ad enti pubblici e a privati in occasione di visite guidate, viaggi, attività sportive, concorsi e simili 2) Per chi è trasferito ad altra scuola pubblica, a quest'ultima viene trasmesso un foglio notizie, il Fascicolo Personale (documenti anagrafici, documenti scolastici, certificato di vaccinazione,domanda di iscrizione, eventuali dati sensibili). Supporto: documenti cartacei. 3) A Inail e Questura per denuncia infortuni. Supporto: documenti cartacei. Anche a Società assicuratrice privata. Supporto: documenti cartacei o messaggi di posta elettronica o fax 4) Statistiche (dati anonimi) a enti locali e ad altre istanze organizzative dell'organizzazione dell'istruzione pubblica. Supporto: documenti cartacei o messaggi di posta elettronica o fax. 6) Corrispondenza con organismi pubblici italiani e dell'u.e. e altre scuole straniere per la gestione di progetti europei. Supporto: documenti cartacei o messaggi di posta elettronica o fax. 7) Comunicazione ad altre scuole in occasione delle iscrizioni, dei trasferimenti. Supporto: documenti cartacei o messaggi di posta elettronica o fax. 8) Statistiche (dati anonimi) ad altre istanze organizzative dell'organizzazione dell'istruzione pubblica. Supporto: documenti cartacei o messaggi di posta elettronica o fax. 9) Ad enti-agenzie interessate all'istruzione ( M.P.I., U.S.P, Uffici scolastici Regionali, INVAL) Supporto: documenti cartacei o messaggi di posta elettronica o fax o utilizzo di comunicazioni con emulatore di terminale sulla base di programmi gestiti da tali enti e con base dati gestita da tali enti. Le comunicazioni avvengono sulla base di leggi o regolamenti nazionali. La comunicazione di dati sensibili avviene anche in base alle autorizzazioni generali del Garante. 10) Comunicazione e ricezione di dati anonimi e neutri al Miur e altri enti pubblici. Supporto: documenti cartacei o messaggi di posta elettronica o fax o utilizzo di comunicazioni con emulatore di terminale sulla base di programmi gestiti da tali enti e con base dati gestita da tali enti. Le comunicazioni avvengono sulla base di leggi o regolamenti nazionali. L'interessato a cui i dati personali si riferiscono gode di una serie di diritti sanciti dall'art. 7 del D.Lgs 196/2003 : '1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.' Acconsento Non Acconsento Link ai Servizi Comunali 17/01/2013 Pagina 10 di 10 PSMM81801N