;ER H ÉÉÉÀZEQNE ( Diolmiaazione sostitutiva. di certiñcazione ai sensi cleliiarticoio 46 del DPR. del n 445)

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1 ' ;ER H ÉÉÉÀZEQNE ( Diolmiaazione sostitutiva di certiñcazione ai sensi cleliiarticoio 46 del DPR del n 445) L/LA SOTT(lSCRi'i`TOiA Cognome NomemQ Natofa a Pqov ii Q Residente a - rov - V' la 1 Tel Cocl l-iscale consapevole che in applicazione de i'art 76 dello stesso DPR ehi rilasfsia dichiarazioni mendaci un pubblico ufišciaie o presenta false documentazioni è punito ai sensi del Codice Penale ( art ) e che, qualora dal oontrollo effettuato emerge la non vericlicità del contenuto di 'talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai bene-flci ooaseguiil con il prowedimenìo emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( ari 75 DPR 445/2000) fatte salve le ulteriori sanzioni previste dalle leggi speciali in materia oiloaiafgg ( H di aver percepito nel corso f6 un reddito imponibile complessiyo im-fi< pari a e 3- väagsls H di aver percepito nell'anno in corso, un redolito imponibile complessivo lordo pari a = di svolgere attività di lavoro dipendente con un reddito imponibile presunto lordo per Fanno in corso paria ~ H di svolgere attività di lavoro autonomo con un reaoiâo imponibile ;, - sunto lordo per lianno in corso paria e HH MJ se - si Firma del dieniafanie J FQ*\ Preso ario dell'inforrnaliva resa ai sensi del DLgs 195!2003, presâo il mio consenso ^ lrattamen soriaii per le iinaliià e con le modalità ìncšìc-ate ne!l'in ormaìíva stessa =-1 delo*iehiaranåe \

2 u v u CHRLGU62D68B792R cn ífi zfll ~ e Dtrate ' enzze -ai É -rs - 4- gx:j fl` ~%,-c CAZONE ` 0» A cer HcAz one D cul ALL'ARr 4, comm 6-er e 6-quae, DEL DPR 22 Luouo 1993, n 322, m:umva ALL'ANNo U C10d' CO-`SCOG C2OgflOfl'8O D E`OT`GZlOflO ' ' N30010 CalO' ROMA CAPTALE ø DAT RELATV Comune ` Prov Cop ndirizzo AL DATORE D LAVOROf ENTE PENSONSTCO O ALTRO SOSTTUTO ROMA ' RM ' 6 PAZZA DEL CAMPDOGLO, 1 D'MPOSTA TeeFono, ox ndirizzo di poslo eehronìco Codice oflivìlò Codice sede Swfim Mme?ROTOCOLLORSORSEUMANE W * DAT RELATV AL DPENDENTE, PENSONATO O ALTRO PERCETORE DELLE SOMME Codice iscoe 1 Cognome o Llenomiimzìone 2 - ' E Nome s CHRLGU62D68B792R CHRZZ LUGA 535,0 PTUYUCP Colegorio Eventi Così di esclusione (Man Dolo di noscilo Comune lo Stolo estero) di noscilo d' n 5<'U SQG porlšcoori eccezionali doo precompiloio 4 5 QOYOQ TGSB CORO F CARMANO LE S DOMCLO FSCALE ALL' //20 6 Cgmune Provincìo (sigo} Codice comune '22 CASTELNUOVO D PORTO RM C237 DOMCLO FSCALE ALL' / /2017 Eomune Províncio [sigla] Codice comune Fusione comuni DAT RELATV AL RAPPRESENTANTE L Codice ìscoe 30 RSERVATO A PERCPENT ESTER Codice ci identificazione iscue eslero Locoiò : residenza eslero 40 :S Non rcsìcionii Vno e numero civico Schumocker Codice Sioio eslero 42 A3 4: DATA FRMA DEL SOSTTUTO D MPOSTA OOTO 06 TESE 03 U'l'O 2017 VRGNA RAGG DELLEENTRATE 16/01/2017 (M) CONFORME PROVVEDMENTOAGENZA COPA AL modlfi esucc n- SestoSanG ovan Montane! SpA Piazza TSS O rr:l: nflrsa: :5 ; cu: 1l;flrr1::nt:21:!!-';': ::1;:m:e1 :n' n;;:\ :? 2: gu::ml\2u::=:\:t'h:7=::!; f1:;; '1-1 :; 2T:: 1r1::;;':;1; 11, nm4;;-;m:-n1::::l;?r::n:11r'r ;';:2*'ng-2tn::mai::a21::::vu::'l:i2:\': r:!1: - : t; ::: ::; : :-rr::::1: a\!?1?;? : :::\u ::: :: :r'1 :; :-t*$:; :;'n1\ ;:ìi 11;=iZ ;! :L% ;*;; 'l: 'li' -PP 3'" L' 1ìl -J; ãtlrl- 55' 15"! ' 'tã'} ' 1ì'' ' 1, Harnäflu T ^ 1 19 L '?\ -:S n :\}!"" } '171:: "E" " "' ^"'fi97!"!fl 1l!'f i1"å iíf 1 fì - "! ' fì2'\àf - T!\t' 1iåtà' 1 1 Al "` 1'-Lfãìiìlìì5: ` 30 -'J ' ;2!l ' ' 1 1:\! '" å' í L l'lt a'}:i! ìlšj -`!'-H1 É}"!i \* Jl1"-' -'`-, r Z :l ; 1 fl"-k -: l: ' -12-á' 'È ' J ì'tl ' ' :;li3tj2:n= :fl:' ': i::, U n 1 ; -' ' t' llfl!-51:1;11::' kh: Jm1 ntt' :? :' ':!:: ìss-nfnrìu;gf3-zhl' u;l;r ' 1 ; : 7::rt? 4;\m ::1 '1' 1::1í :11;1 2:;:x"3:;r'\:='?-' 'J;2:3:-;: :n 2!: ; ;1?;; ;: :L:;:ll ;: : ;:: ì}:!:'' '; :1:\: at1*1::'à1:}h2;t;:: : 1'-1;! 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3 Codice fiscafe de percipiente chr'gu62d68b792r Mod N, 1 CERTFCAZONE LAVORO DPENDENTE, ASSMLAT ED ASSSTENZA FSCALE - E A DAT FSCAL Redditi di avoro dipendente e assimilati Redditi di avoro dipendente o assìmìati DAT PER LA EVENTUALE con G ten1p G d ALL recd CSSTU COMPLAZONE l DELLA DCHARAZONE 8380,41 DEREDDT N d umero :giorni REDQ11 Ass ni eríodicí E n forza Periodi corrisposti eg dal p coniuge Lavoro dåpendenie Pensione Dato di inizio Data di cessazione al 3 / 2 particolari giorno rncsc anno 9 giorno mesi: anno 10 1 i per quoii spettano e detrazioni RAPPORTO E E D LAVORO X 2 27 o6 2o13 Ritenute ADDZONALE COMUNALE ALLREEF Rifenufe irpef Adciìzìomle,eg;,,c,,,, c,],peç Acco-io 2016 Saldo 2016 Arcene , ,98 ii ADDZONALE COMUNALE ALURPEF SOSPESA Add' ' 'o ale R'ten ' U te rpe fs Pe s s allirpefsospesa fzpnue reg' n Accanto 2916 Soldo 20ó CREDT NON RMBORSAT DA ASSSTENZA FSCALE 730/2016 DCHARANTE ACCONT 2016 DCHARANTE VedÉ"e Pf 5e"Z 230/4 Credito di addizionale Credito di addizionale comunae Credito cedofare secca istruzioni integrativo Credito rpef non rimborsato regionale a'lrpef non rimborsato a'rpef non rimborsato non rimborsato il Primo acconto rpef Secondo a unico acconto Accanto addizionae Primo rata Secondo o unica rato trattenuto ne'anno rpef trattenuto ne'anrio comunale o'rpef di acconto codoiaro secca di acconto ccdolare secco d 2ó 27 Acco to ddi 'anale Accanti rpef sospesi coinunae a'rpšf sospeso Acconti cedofcire secca sospesi CREDT NON RMBORSAT DA ASSSTENZA FSCALE Credito di addizionale regionale Credito di addizionale comunale Credito cedaare secca 730/2016 Credito rpef non rimborsato a 'rpef non rimborsata a'lrpef non rimborsato non rimborsato CONUGE za: 2 1t ACCONT 2016 CONUGE Primo accanto rpef trattenuto ne'anno Secondo o unico acconto rpef trattenuto ne'onna 324 Accanto addìzìonoie comunae a'rpef 32a Prima rato di accanto cedolare secca Seconda a unica rata di acconto cedofare secco Acconti rpef sospesi Accanto :li«:dizonae comunae ci rpe sospeso 332 Accontì cedoai e secca sospesi 333 ONER DHRABH 1 "' Cadice onere DETRAZON E CREDT mposta orda 36' 1927,49 Credito non riconosciuto per famiglie numerose Detrazioni per carichi di famígfia Credito per famigie numerose recuperata Detrazioni per famiglie numerose Detrazioni per as-oro dipendente, pensioni e redditi assimilati Credito riconosciuto per fomigfie numerose 36 A Totae detrazioni per oneri 368 Detrazioni per canoni di locazione Credito riconosciuto per canoni di ocazione 37i Credito non riconosciuto per canoni di ocazione Credito per canoni di ocazione recuperato 372 Credito cfimposto Totale detrazioni per e imposte pagato a'estero Codice stato estero Anno di percezione reddito estero 37 O 0 Reddito prodotto a'estero m posto estera definitiva CREDTO BONUS RPEF ; Codice Bonus Bonus erogato Bonus non erogato PREVDENZA Contributi revìcenza campenientare Contributi previdenza com ementare Pre""'Ffenz cfìidotti dai redditi non dedotti dai recfditi COMPLEMENTARE di cui ai punti 1, 15, 3, 4 e 5 di cui ai punti 1, 2, 3, 4 e 5 TFR destinato al fonda Dfllfl SCFFZOHG U OHCO A giorno mese anna coi~iriiisuriprisvioei~iza compii:mei~1rare u vorarorio1priiva c>ccuijnzi 3i = mporti eccedenti esciusi Versoli ne'anno dei redditi dì cui ai punti t, 2, 3,4 e 5 totale Differenziafe Anni residui :HB CONTRBUT PREVDENZA COMPLEMENTARE PER FAMLAR A CARCO Verscitì Dedottí NO ' 0l1i "ln *ff 7 ONER DEDUCBL Tie `dc'b'' ìd` ONER DEDUCBU redcdffi inffiffåfi rfeiuåinffil 415 Codice onore mpo rta A A Somme restituito non escluso dai CUYTJU EFSUE P EH E CQ55? ÉWEH Contributi voijsatì o anti c cassa aventi Assicurazioni redditi indicati nei punti, 2, 3, 4 e 5 R$CU5W l1'fll`-l-'- fm! Uäåßiifillfifl GCÖO esclusivamente tini assistenziali non dedotti sanitarie ÃÂO Âåi ':

4 Codice iscae de percìpíente C-HR]-GU62D 6837 Mod N ALTR DAT E CONTRBUTQ DSOLDARETÀ cot~frr auroma1tament PEr~1s1oN snc1 g8 QDUQgF,R0NTAUERl E A Concantra o Con contrattp Trattenuto Sospeso Reddito netto Trattenuto a tempo indeterminato a tempo determinato ,,,,ÉAMPONE D'"^ ^ REDDUESENT E Lavoro dipeáiente Lavoro dipendente od d contratto empoit etenninato contratto tempo determinato Pensione C 'Ce 0" "Ufe C0 'Ce ""m 1 fff' 457 A58 A59 dóó NCAPENZA N SEDE D CONGUAGLO rpef da trattenere da sostituto rpef da versare a'erario Appiicazione Casi successivamente ai 28 febbraio 0 P0118 del dipendente maggiore ritenuta paricoari Quota TFR J REDDT ASSOGGETTAT A RTENUTA A TTOLO D MPOSTA REDDT ASSOGGETTAT A RTENUTA A TTOLO D MPOSTA Totae redditi Totae ritenute rpef Totale ritenute rpef sospese LAVOR SOCALMENTE UTL Quota esente Quota imponibile Ritenute rpe Addizionae regionale a 'rpef 496 A `compens Reuxnvt Aou ANN Paecsemn DAT RELATV A CONGUAGL Totae ritenute irpef sospese Totale addizionale regionate de'irpe sospesa COMPENS RELATV AGL ANN PRECEDENT SOGGETT A TASSAZONE SEPARATA (da non indicare nea dichiarazione dei reddìi Totale cpm nsiarretroti er i guaii Totae corn nsì arretrati per i quai è poss b1äe:ru re dee daetrazioni non è possigiie Fruire cee detrazioni TOGO TGDUC OPBFGG FGHUE SOSPESB REDDT EROGAT DA ALTR SOGGETT Totae redditi conguagliatí giò compresi ne punto 1 Reddito conguagliata gia compreso nel punto Addizionaie regionale Totae redditi conguagiati gia compresi ne punto Codice íscaie Reddito conguagliato già compreso ne punto Addizionale comunale acconto Totale redditi conguagiiati Totale redditi conguagiiati Totae redditi conguagiiati gia compresi ne punto 3 gia compresi ne punto A gia compresi ne punto S Reddito conguagliato gia compreso ne punto Addizionae comunaie saldo LAVOR SOCALMENTE UTL Reddito conguagliato Reddito conguagiiato giò compreso ne punto 1 giò compreso ne punto Ritenute 561 Quota esente Quota imponi:tie Ritenute rpef Addizionaie regìonaie a'rpe SOMME EROGATE PER PREM D RSULTATO Premi di risultato ass gettati Codice ad imposta sostihìfiva BEN" Codice 577 Premi di risultato asso gettati ad imposta sostitufiva Be"e' Premi di risuitato assoggettati mposta sostitutiva mposta sostitutiva sospesa G 05sGz; ne 0,-dinurìc, P 'd' ' liete ti mposta sostitutiva mposta sostitutiva sospesa regumšsrãztione ãräåågfü O Somme già assåggettate ad imposta sostitutiva ci assoggettare a tassazione ordinaria 533 Sommegia assoggettate a tassazione ordinaria da assoggettare ad imposta sostitutiva 584 DAT RELATV AL CONUGE E A FAMLAR A CARCO num: mcase uu c = couuae H = ramo Hc-uo F - nono A = unto rmmni n = ncuo con otsmmå Reicizione di parentela ` C Coniuge 2F1 Primo igio 3r A* 4 F A 5 F A 6 F A 7 F A 5 rm A 9 r A Percentuaie Detrazio codice fiscale N mesi a carico Minore di tre anni di detrazione spettante OO á afiidšiníiento 4 5 S 3 'O Percentuae di detrazione spettante per famiglie numerose ì 0 ; ', i RMBORS D BEN E SERVZ NON SOGGETT A TASSAZONE - ART 51 TUR Anno detroibiie deducibile mporta rimborsato ,74 C Cadice iscae co soggetto a cui si riferisco a spesa rimborsata Spesa rimborsata riferita a dipendente

5 Codice fiscale del percipiente CHR-LGU62D68B792R Mod N l DAT PREVDENZAL ED ASSSTENZAL SEZONE 1 NPS LAVORATOR SUBORDNAT SEZONE 2 NPS LAVORATOR SUBORDNAT GESTONE DPENDENT PUBBLC Contributi a carico Matricola azienda NPS Altro mponibile previdenziale WPOVHUE 0 W V5 del lavoratore trattenuti MES PER QUAL E STATA PRESENTATA LA DENUNCA Uriiemens Tutti Tutti con 'escusione di He - CD -i 1 : É É É E 'tr É 1:: È Gestione ' Codice identiiicativo ~ ~ ~ f ~ f - Codice Fiscale Amministrazione,/Azienda Progressivo Azienda attribuito da SPT del MEF pani pre* crei Enpdfip gnam Anno di riferimento 9 10 tt t2 B A S tó? Contributi pensionistici mponibile pensionistico Contributi pensionistici dovuti a carico lavoratore trattenuti mponibili TPS Contributi TFS S Z2 Comribuii TFS Contributo Gestione a carico lavoratore trattenuti mponibile TFR Contributi TFR dovuti mponibile Gestione Credito Credito dovuti Contributi Gestione credito C0flrílDUfi ENPDEP trattenuti a oarico del lavoratore mponibile ENPDEP Contributi ENPDEP dovuti 0 CUYCD del lcw0 `00fE TC E'=Ufi mponibile ENAM Contributi ENAM dovuti MES PER QUAL STATA PRESENTATA LA DENUNCA Uniemens C "'h"l h ENAM h' l ' '' Tutti Tutti con 'escusione di a carico del lavoratore 35 3, L ',g T È : È E, vi Codice fiscale soggetto denuncia 35 Periodi relribufivì soggetto denuncia Codice iscale conguaglio, 2 3' GFM^ - ^ i*^ S Ni, 3* 40 mponibile conguaglio SEZONE 3 NPS GESTONE SEPARATA PARASUBORDNAT Contributi a carico Compensi corrisposti al parasubordinato Contributi dovuti dg! lqvgmtgm Contributi versati MES PER QUAL STATA PRESENTATA LA DENUNCA Uniemerts Tutti Tutti con 'escusione di 1Tpo 45 Ao rapporto Codice Fiscale PPAA/Azienda T GFM^MG t ^S l~ 7 ti SEZONE 4 ALTR ENT Codice fiscale Ente previdenziale Denominazione Ente previdenziale Codice azienda Categoria mponibile previdenziale Contributi dovuti Sd 55 Contributi a carico del lavoratore trattenuti Contributi versati Altn contributi altri contributi '? DAT ASSCURATV NAT Personale Qualifica Posizione assicurativa territoriale C C Data inizio Data fine Codice comune viaggiante 7'! Jl'l"O ' 'G'1å HOFÖO T-êffl TRATTAMENTO D FNE RAPPORTO, NDENNTA EQUPOLLENT, ALTRE NDENNTA E PRESTAZON N FORMA D CAPTALE SOGGETE A TASSAZONE SEPARATA TRATTAMENTO D FNE RAPPORTO, ALTRE NDENNTA E SOMME SOGGETE ATASSAZONE SEPARATA ndennità, acconti, anticipazioni Acconti ed anticipazioni e somme erogate ne[' -mno erogati in anni precedenti Detrazione Ritenuta netta operata ne'anno Ritenute sospese Ritenute di anni Quota spettante per indennità TFR mmumgo Rm Q 3]/12/2000 TFR mutui-mo dall' / /2001 Ritenute operate in anni precedenti precedenti sospese erogate ai sensi art 2122 cc E rinwsgo in,z;e,-,c15 e rimaste in azienda 806 E t0 TFR muiumio tim U 31/12/2000 TFR maturato dultt /1/2001 TFR muti-mio dott]/1/2007 mposte sostitutivo e versato ai Fondo al 3 / 2/2006 e versato ai fondo e versato oi ondo sulle rivcilutazioni sui TFR B