D I C H I A R A. (con le modalità previste all'art.2 commi 10 e 1 1 della legge 16 giugno 1998 n. 191)

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1 MARCA DA BOLLO 14,62 AL PRESIDENTE DEL COLLEGIO GEOMETRI DELLA PROVINCIA DI CROTONE Via Giovanni Paolo II, Crotone (KR) Il/La Sottoscritto/a Geom. in possesso dei requisiti previsti dalle direttive del Consiglio Nazionale Geometri del 05 aprile 2002 emanate in adempimento al disposto di cui all'art.2 della Legge 7 marzo 1985 n.75 CHIEDE di essere iscritto al Registro dei Praticanti istituito presso questo Collegio. Al tal fine, ai sensi del D.P.R. 20 ottobre 1998 n.403 che emana il regolamento di attuazione degli art della Legge 15 maggio 1997 n. 127, consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi all'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 D I C H I A R A (con le modalità previste all'art.2 commi 10 e 1 1 della legge 16 giugno 1998 n. 191) Di essere nato/a il ; Di essere residente in cap. Via/Piazza n. tel. ; Di essermi stato attribuito il seguente Codice Fiscale ; di essere cittadino dello Stato della C.E. ; di essere cittadino extracomunitario dello Stato ; in possesso dei requisiti previsti dal D.Lgs.286/98 e D.P.R. 394/ permessi di soggiorno - di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso l'istituto di, nell'anno con votazione ; di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di, (ovvero di non iscritto per i seguenti motivi ); di godere dei diritti civili e politici dello Stato di trovarsi, per quanto attiene agli obblighi di leva, nella seguente posizione

2 rinviato - esente assolto - in attesa di chiamata - o altro di non aver subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; se non iscritto indicare i motivi; se cittadino di Stato della C.E. o extracomunitario indicare anche lo Stato di provenienza; si precisa che deve risultare : "Nulla" dal Certificato Generale del Casellario Giudiziale e "Negativo" e dai certificati dei carichi vendenti presso la Procura della Repubblica presso il Tribunale e presso la Pretura. Dichiaro altresì : di non essere iscritto contestualmente al Registro dei praticanti di altro Ordine o Collegio; di essere disponibile allo svolgimento della pratica attraverso l'espletamento di attività formativa ai sensi dell'art. 18 delle Direttive Nazionali; Autorizzo il Collegio dei Geometri e Geometri Laureati della Provincia di CROTONE al trattamento dei dati personali nell'ambito delle finalità e modalità previste dalla legge sulla Privacy n.675/96 e successive modificazioni ed integrazioni. Crotone, lì Firma Allego alla domanda i seguenti documenti : 1) Dichiarazione del professionista - allegato A -; 2) N.1 foto tessera; 3) Fotocopia del diploma o certificato sostitutivo di maturità; 4) Fotocopia del congedo militare o sostitutivo dello stesso. Tassa di iscrizione di Euro 400,00 per chi ha compiuto 25 anni di età; Tassa di iscrizione di Euro 300,00 al di sotto dei 25 anni di età; Da versare sul c/c bancario del Collegio al seguente numero di conto : Banco di Napoli S.p.A. Filiale di Crotone IBAN IT 75 K intestato a Collegio Provinciale Geometri E Geometri Laureati della provincia di Crotone con causale Iscrizione registro praticanti

3 Parte riservata all'ufficio Ai sensi dell'art.2 comma 10 della L sostitutivo dell'art. 3 comma 11 della L.127/97 la dichiarazione è stata sottoscritta alla presenza dell'incaricato al ritiro della documentazione del CollegioGeometri e Geometri Laureati della Provincia di Crotone previa esibizione del seguente documento di riconoscimento. Crotone lì * il documento, non scaduto, se esibito in fotocopia, va tenuto agli atti COLLEGIO DEI GEOMETRI DELLA PROVINCIA DI CROTONE CONSIGLIO DEL VERBALE n. DECORRENZA DAL PARERE IL PRESIDENTE

4 Allegato A AL PRESIDENTE DEL COLLEGIO GEOMETRI DELLA PROVINCIA DI CROTONE Via Giovanni Paolo II, Crotone (KR) Il/La Sottoscritto/a nato/a a il residente (domiciliato) in c.a.p. Via N. Tel. iscritto all' Albo professionale (Se iscritto all'ordine degli Ingegneri specificare "Ingegnere Civile") della Provincia di con il nr. dal ; consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi all'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 D I C H I A R A (con le modalità previste all'art.2 commi 10 e 1 1 della L. 16 giugno 1998 n. 191) che in data presso lo studio sito in Via Cap. Tel. ha ammesso all'esercizio della pratica professionale il Geom. nato il. Con la presente il sottoscritto, a conoscenza delle direttive emanate dal Consiglio Nazionale in ordine al disposto di Legge 11.75/85, le accetta espressamente e si impegna a sviluppare durante il periodo di praticantato un programma di insegnamento tale da consentire al geometra una adeguata preparazione sia sotto il profilo deontologico che tecnico professionale finalizzata al superamento dell'esame di Stato. Crotone, lì TIMBRO E FIRMA

5 IMPORTANTE 1) COMUNICARE L'EVENTUALE SERVIZIO MILITARE SVOLTO O IL SOSTITUTIVO DI QUESTI 2) PRESENTARE REGOLARMENTE (ENTRO UN MESE DALLA SCADENZA) IL LIBRETTO DI TIROCINIO SUL QUALE VERRAI STILATA DETTAGLIATA RELAZIONE SOTTOSCRITTA DAL PROFESSIONISTA; L'OMISSIONE OD ANCHE IL RITARDATO INVIO OLTRE I TERMINI PREVISTI DI QUANTO PRESCRITTO NON PERMETTERA IL RILASCIO DELLA CERTIFICAZIONE DI REGOLARE PRATICANTATO E QUINDI DI SOSTENERE L'ESAME DI ABILITAZIONE. IL PRESIDENTE

CHIEDO. dichiarazioni mendaci ai sensi all'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

CHIEDO. dichiarazioni mendaci ai sensi all'art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 AL PRESIDENTE DEL COLLEGIO GEOMETRI DELLA PROVINCIA DI CROTONE Io Sottoscritto Geom. in possesso dei requisiti previsti dalle direttive del Consiglio Nazionale Geometri del 05 aprile 2002 emanate in adempimento

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