Incidenza e importanza clinica della pprom: Eziopatogenesi, fattori di rischio e complicanze. Vera Gerosa Spedali Civili di Brescia

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1 Incidenza e importanza clinica della pprom: Eziopatogenesi, fattori di rischio e complicanze Vera Gerosa Spedali Civili di Brescia

2 DEFINIZIONE PROM Per premature rupture of membranes (PROM) si intende la rottura intempestiva delle membrane amniocoriali prima dell inizio del travaglio di parto. pprom Quando la rottura spontanea delle membrane avviene prima della 37a settimana di gestazione si parla di PROM pre-termine (pprom).

3 In base all epoca gestazionale: previable : < 23w remote from term : w near term : w

4 INCIDENZA 3% di tutte le gravidanze % : si verifica a epoche gestazionali < 26w Causa circa il 30% dei parti pretermine 10 % DI TUTTE LE MORTI PERINATALI 2003

5 DIAGNOSI

6 Anamnesi accurata Esame speculare

7 Markers biochimici Ricerca di ffn PROM test Ricerca di PAMG-1 Ecografia Amniocentesi

8 N.B. Evitare il controllo digitale, che diminuisce il tempo di latenza e aumenta la morbilità infettiva e privilegiare l uso dello speculum sterile La visita andrebbe eseguita solo se la paziente è in travaglio!

9 EZIOPATOGENESI La conoscenza delle cause e dei meccanismi che causano rottura prematura delle membrane e parto pretermine hanno determinato un cambiamento epocale nel management clinico di queste condizioni ostetriche..

10 EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE INFEZIONE / INFIAMMAZIONE DISORDINI VASCOLARI PATOLOGIA CERVICALE IATROGENA PREDISPOSIZIONE GENETICA

11 EZIOPATOGENESI (1) INFEZIONE / INFIAMMAZIONE

12 EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO Nelle pazienti con PPROM -alterazione della struttura del collagene, in particolare alla rottura dell equilibrio tra enzimi di sintesi e di lisi del collagene stesso - sono infatti stati dimostrati un aumento nel liquido amniotico di metalloproteasi e una diminuzione di inibitori tissutali delle metalloproteinasi in pazienti con pprom Increased matrix metalloproteinase activity and reduced tissue inhibitor of metalloproteinases-1 levels in amniotic fluids from pregnancies complicated by premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:

13 L azione combinata degli enzimi proteolitici prodotti direttamente dai microrganismi e di quelli attivati dalla reazione infiammatoria è tale da superare la capacità dei meccanismi antiproteasici, procurando nelle membrane amniocoriali un luogo di minore resistenza su cui è sufficiente che agisca una moderata sollecitazione meccanica per produrne la rottura. EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

14 EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

15 EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

16 EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

17 EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO Colonizzazione batterica della cavità uterina può essere - di tipo cronico - subclinica sin dal 2 trimestre pprom e parto pretermine possono manifestarsi molte settimane dopo

18 EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

19 EZIOPATOGENESI (2) DISORDINI VASCOLARI

20 EZIOPATOGESI: DISORDINI VASCOLARI

21 EZIOPATOGESI: DISORDINI VASCOLARI

22 EZIOPATOGENESI (3) PATOLOGIA CERVICALE

23 EZIOPATOGENESI: IL FATTORE CERVICALE FATTORI DI RISCHIO PER PPROM DOVUTA AD INSUFFICIENZA CERVICALE: Chirurgia cervicale (lasercono, LEEP, cerchiaggio) Aborti /IVG ripetute, aborti tardivi del 2 trimestre Infezioni cervico-vaginali Malformazioni uterine Esposizione al DES Patologie del connettivo (eg Ehler-Dahnlos)

24 EZIOPATOGENESI: IL FATTORE CERVICALE

25 EZIOPATOGENESI (4) IL FATTORE IATROGENO

26 AMNIOCENTESI EZIOPATOGENESI: IL FATTOR IATROGENO

27 Amniocentesi EZIOPATOGENESI: IL FATTORE IATROGENO Infezione PPROM POST AMNIOCENTESI Spesso subclinica Generalmente senza conseguenze Spesso autolimitante entro 2 settimane

28 EZIOPATOGENESI (5 ) PREDISPOSIZIONE GENETICA

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30 PROTEOMICA Disciplina estremamente vasta e complessa che, attraverso una combinazione di tecnologie, permette di identificare, quantificare e caratterizzare tutte le proteine di una cellula, un tessuto o un organismo, comprese quelle ancora sconosciute.

31 PROTEOMICA LA E PPROM

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33 FATTORI DI RISCHIO ANAMNESTICI E ATTUALI

34 FATTORI DI RISCHIO ANAMNESTICI precedente parto pretermine con o senza PROM rischio di RICORRENZA Con storia ostetrica di pprom : RR 3.3 rischio di ricorrenza del 13.5% vs 4.1% nelle donne senza questa anamnesi Il RR è molto maggiore (13.5) se prec pprom < 28 w (Mercer Am J Obst Gyn 1999;181: )

35 FATTORI DI RISCHIO ANAMNESTICI Sociali: denutrizione o basso BMI, basso stato socio-economico, fumo, abuso di sostanze stupefacenti Demografiche: età materna (<18 e >40 aa), razza nera traumi cervicali pregressi: Aborti del 2 trimestre, ripetute IVG, chirurgia cervicale Patologie croniche: ipertensione, diabete, patologie tiroidee, anemia severa Psicosociali: Ansia, depressione, stress

36 FATTORI DI RISCHIO GRAVIDANZA ATTUALE procedure invasive Amniocentesi, villocentesi, chirurgia addominale in gravidanza sovradistensione uterina gravidanza multipla, polidramnios, anomalie uterine, fibromi infezioni tratto genitale e infezioni delle vie urinarie infezioni sessualmente trasmesse, pielonefrite, batteriuria asintomatica, infezioni periodontali sanguinamenti vaginali ricorrenti cervicometria ridotta (< 25 mm) Lavoro non adeguato allo stato gravidico Anomalia fetale

37 ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIO pprom < 35 sett. Risk factor (n (%)) P Razza nera 19 (46) 0.26 Disoccupato 17 (43) 0.96 Fumatrice 9 (22) 0.12 Cerchiaggio in gravidanza 20 (50) Vaginosi batterica 10 (25) Conizzazione 1 (3) 0.02 Anomalia Mulleriana 3 (8) 0.62 Esposizione a DES 2 (5) 0.83 Precedente MI (14-24 sett.) 14 (35) 0.96 Parto pretermine (25-30 sett.) 12 (30) Parto pretermine (31-34 sett.) 4 (10) 0.77 Lunghezza cervice <25 mm 29 (73) Funneling >25% 11 (28) Odibo A.O. et al., Ultrasound Obstet Gynecol,

38 COMPLICANZE materno-fetali

39 COMPLICANZE MATERNE legate al rischio infettivo corionamniosite: 10-40% endometrite: 10-30% sepsi: 0.8% mortalità materna: 0.14%

40 COMPLICANZE MATERNE legate al distacco di placenta (4-12%) L incidenza del distacco di placenta aumenta con il prolungarsi del periodo di latenza e diminuisce man mano che aumenta l'epoca gestazionale al momento della pprom: 50% prima delle 20 w 44% fra 20 e 24 w 30% fra 25 e 28 w 13% fra 29 e 32 w

41 COMPLICANZE MATERNE Almeno quadruplicate rispetto alle gravidanze complicate da parto pretermine con membrane integre

42 COMPLICANZE NEONATALI Sono correlate alla prematurità, al rischio infettivo, al rischio di CTG patologica ai rischi connessi all oligoanidramnios.

43 COMPLICANZE NEONATALI Legate alla Prematurità: Si associa frequentemente a sindrome da distress respiratorio (RDS), broncodisplasia (BPD), emorragia intraventricolare (IVH), enterocolite Necrotizzante (NEC) e retinopatia del prematuro (ROP). La sopravvivenza: é correlata all'epoca gestazionale in cui avviene la pprom: < 20% prima della 20^ w, 30% < 24^ w, 60% dopo la 24^ w e > 90% a 30 w Esiti neurologici a distanza: RR di handicap moderato-grave 4 volte maggiore nei nati dopo pprom prolungata vs nati prematuri di pari settimana con membrane integre Nel 23-24% dei casi ritardo di sviluppo mentale e/o motorio

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47 COMPLICANZE NEONATALI Legate al rischio infettivo: L infezione intraamniotica è clinicamente evidente nel 13-60% dei casi; aumenta col numero di esami vaginali e il tempo di latenza è significativamente minore, a qualunque settimana gestazionale, nelle pazienti che vengono controllate con l'esame digitale rispetto a quelle in cui si usa solo lo speculum sterile. Rischio infettivo: L incidenza di sepsi neonatale varia dal 2 al 19 %, più che raddoppiata rispetto ai casi di parto pretermine senza pprom.

48 COMPLICANZE NEONATALI Legate al rischio di CTG patologica: Il prolasso di funicolo si verifica in circa il 2% dei casi frequente é la presenza di decelerazioni variabili da compressione funicolare (32%). L'elevata incidenza di morti in utero nelle settimane gestazionali più precoci é 5-6 volte maggiore rispetto a quella riscontrata a epoche corrispondenti, ma con membrane integre (8.5%vs 1.5%), dovuta alla minor tolleranza dei feti pretermine alla compressione del funicolo da oligoanidramnios. Nei casi di pprom più tardivi (30-36 w), l'incidenza di morte in utero è invece molto più bassa (0-2%), probabilmente perché l'epoca gestazionale permette a questi feti di tollerare meglio i rischi legati alla compressione del funicolo.

49 COMPLICANZE NEONATALI Legate ai Rischi connessi all oligoanidramnios: Oltre alla già citata compressione del funicolo, sono l'ipoplasia polmonare (18%) e le deformità scheletriche (27%), tipici della pprom molto precoce (< 24 sett.) e correlati a tempi di latenza particolarmente lunghi e a una minima quantità di liquido amniotico residuo (tasca massima < 2 cm).

50 MONITORAGGIO materno-fetale dipende dall epoca gestazione prevalentemente in regime di ospedalizzazione sufficientemente intensivo per individuare tempestivamente il peggioramento clinico

51 COSA FARE? Emocromo + formula, PCR Monitorare parametri materni (T, FC) CTG Ecografia ostetrica Tamponi vaginali, endocervicale e rettale, tampone per Ureaplasma e mycoplasma, urinocoltura

52 ATTENZIONE!!! Criteri diagnostici per corionamniosite T> 37.8 C e 2 o più dei seguenti criteri: Irritabilità uterina Leucorrea maleodorante Leucocitosi materna ( 15000/mm3 prima della somministrazione di betametasone) Tachicardia materna (>100bpm) Tachicardia fetale (>160bpm)

53 COSA FARE IN CASO DI pprom: lavoro d equipe ginecologo-neonatologo Fare un corretto consenso informato significa non solo dare alla coppia le percentuali di mortalità e morbilità che la letteratura fornisce alle varie epoche gestazionali, ma anche i dati relativi alla struttura in cui si opera AVERE INFORMAZIONI CORRETTE DA FORNIRE ALLE COPPIE SULL ESITO E SUI RISCHI ATTESI IN CASO DI pprom ALLE VARIE EPOCHE GESTAZIONALI NELLA propria CLINICA

54 thank you

55 CONCLUSIONI In caso di pprom meno visite possibili (ES) e management in ospedali con TIN (ev rapido trasferimento) Attenzione alle differenti epoche gestazionali Attenzione alle complicanze materno-fetali soprattutto di tipo infettivo Attenzione al monitoraggio materno fetale in epoca di vitalità Importanza della corretta informazione alla coppia e dell adeguato sostegno Attenzione alle raccomandazioni forti (A-B)