PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIA

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1 PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIA Tutti i pazienti, che sono in procinto di iniziare terapie con amino-bifosfonati (NBP, vedi allegato), anticorpi monoclonali (Bevacizumab, Denosumab, Sunitinib) o farmaci anti-angiogenetici, devono essere sottoposti ad una visita odontostomatologica al fine di valutare lo stato di salute oro-dentoparodontale. Lo scopo è quello di mantenere e/o ristabilire la salute orale riducendo la possibilità di sviluppare eventi infettivi o infiammatori. Questi pazienti vanno pertanto: - informati adeguatamente sul tipo di terapia che devono iniziare e sull importanza di mantenere sempre il cavo orale nelle migliori condizioni possibili - sottoposti a visita odontoiatrica completa (esame obiettivo, rx OPT ed endorali, qualora necessarie, valutazione della congruità di eventuali riabilitazioni protesiche presenti) - trattati per eventuali patologie locali in atto; è opportuno che gli interventi chirurgici orali vengano conclusi almeno un mese prima dell inizio delle terapie programmate che vanno comunque iniziate dopo il completo ristabilimento della continuità della mucosa gengivale sovrastante la breccia chirurgica. In pazienti che si apprestano ad iniziare una terapia con NBP per os è possibile concludere le terapie nei primi 6 mesi di somministrazione dei farmaci. - inquadrati in un programma di follow up periodici ogni 3-4 mesi, nonché richiami di igiene orale e/o supporto parodontale. Eseguire in tutti i pazienti un ablazione del tartaro ambulatoriale, una cartella parodontale completa, nonché istruirli ad una corretta igiene domiciliare, prima dell inizio delle terapie. DURANTE LA TERAPIA O IN CASO DI TERAPIE PREGRESSE Raccogliere scrupolosamente l anamnesi farmacologica remota e prossima del paziente (non tralasciare chi ha sospeso o eseguito in precedenza terapie con NBP perché è comunque un paziente potenzialmente a rischio di sviluppare un osteonecrosi). Prima di procedere con qualsiasi tipo di terapia è indispensabile prestare attenzione a fattori di rischio sistemici e farmaco-correlati, così come a fattori di rischio locali. FATTORI DI RISCHIO SISTEMICI E FARMACO-CORRELATI - tipo di molecola: lo zoledronato è tra quelli che pongono il paziente maggiormente a rischio - tipo di somministrazione: se endovenosa il rischio correlato è maggiore - dose cumulativa: chiedere al paziente se sta assumendo/ha assunto il farmaco da/per più di 3 anni

2 - tipo di patologia diagnosticata: tumore solido metastatizzato, mieloma multiplo, osteoporosi - concomitante uso di farmaci anti-angiogenetici o di anticorpi monoclonali FATTORI DI RISCHIO LOCALI - chirurgia dento-alveolare: è la manovra in seguito alla quale vi è l incidenza più alta di sviluppo di un osteonecrosi - chirurgia implantare: oltre al rischio legato alla manovra chirurgica, non sottovalutare la peri-implantite anche a distanza di molto tempo dall inserimento dell impianto, perché essa rappresenta un trigger potenziale per l osteonecrosi - protesi mobili: qualora incongrue, provocano un danno diretto sulla mucosa orale facilitando la penetrazione di microbi e aumentando il rischio di osteonecrosi - condizioni anatomiche (tori palatini o linguali, esostosi, cresta miloioidea pronunciata): vengono considerate fattori di rischio soprattutto in pazienti portatori di protesi parziali o totali rimovibili Prima di procedere con i trattamenti necessari: contattare sempre il medico prescrittore della terapia con NBP e/o gli specialisti che hanno in cura il paziente; informare adeguatamente il paziente (consenso informato) dei potenziali rischi cui può incorrere. Non considerare MAI A RISCHIO ZERO IN NESSUN PAZIENTE l evento osteonecrosi!! ROUTINE DENTAL MANAGEMENT NEL PAZIENTE IN CORSO DI TRATTAMENTO O IN TRATTAMENTO PREGRESSO CON NBP IGIENE ORALE La malattia parodontale deve essere opportunamente trattata prima, durante e dopo l assunzione di NBP. Ad ogni richiamo rafforzare sempre l istruzione e la motivazione del paziente. - In pazienti in terapia con NBP per os nessuna particolare controindicazione alle terapie parodontali chirurgiche e non chirurgiche. Per PSR = 1 o 2 follow up ogni 6 mesi, per PSR = 3 o 4 follow up ogni 3-4 mesi, quando non indicata la bonifica dei foci infettivi. - In pazienti in terapia con NBP ev eseguire cartella parodontale e radiografie, se necessarie, nonché fluoroprofilassi professionale e domiciliare. Per PSR = 1 o 2 follow up ogni 3-4 mesi, per PSR = 3 o 4 follow up ogni 1-2 mesi, quando non indicata la bonifica dei foci infettivi. Preferire una strumentazione sonica/ultrasonica a quella manuale per ridurre il traumatismo locale. Incentivato anche l utilizzo della laser terapia o l applicazione topica di glicina.

3 CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARE E PRE-IMPLANTARE - eseguibile in pazienti con patologie osteometaboliche (senza altri fattori di rischio) nei primi 3 anni di assunzione - controindicata in pazienti oncologici che assumono NBP ev MA DEVONO essere eseguite qualora rappresentino la soluzione ultima per la guarigione di un infezione o siano presenti nel cavo orale del paziente elementi altrimenti non restaurabili. Mantenendo attivi questi processi il rischio di osteonecrosi supera quella legato alla procedura chirurgica!! Procedure chirurgiche in pazienti oncologici in terapia con NBP ev o con NBP per os da più di 3 anni: - se possibile, eseguire un igiene orale professionale 2-3 settimane prima della chirurgia - terapia antibiotica sistemica (non allergici: Amoxicillina 1 gr 2x/die con acido clavulanico; allergici: Clindamicina 600 mg 2x/die o Ciprofloxacina 500mg 2x/die o Eritromicina 600 mg 3x/die) e antisettica locale (Clorexidina 0.12% 3 sciacqui/die) a partire da 3 giorni PRIMA della manovra chirurgica a 7-10 giorni DOPO l esecuzione - procedure estrattive atraumatiche - mobilizzazione di lembi mucoperiostali per permettere la chiusura per prima intenzione del sito chirurgico - rimozione del tessuto di granulazione CHIRURGIA IMPLANTARE - rischio molto basso in pazienti che assumono NBP per os da meno di 3 anni, senza altri fattori di rischio concomitanti - rischio elevato in pazienti oncologici che assumono NBP ev TERAPIE CONSERVATIVE ED ENDODONTICHE Nessun rischio correlato di osteonecrosi. Eseguirle, qualora possibile, per prevenire nel paziente il rischio legato all estrazione. TRATTAMENTO ORTODONTICO Non vi sono studi che attribuiscano un rischio di osteonecrosi in siti trattati ortodonticamente in nessun tipo di paziente: si raccomanda tuttavia cautela in pazienti oncologici in terapia da lungo tempo, che assumono alte dosi di farmaco ev. In tutti i casi ridurre il trauma su denti e mucose, usare forze deboli, utilizzare ancoraggi multipli, evitare manovre chirurgiche preferendo la correzione di frenuli/fornici. Si raccomanda l estrusione ortodontica di denti o radici non restaurabili per permettere l esfoliazione in pazienti ad alto rischio estrattivo.

4 TRATTAMENTO PROTESICO 1. Mobile Prestare molta attenzione a traumi compressivi della base protesica su: - margine linguale della mandibola - palato sede mediana - versante vestibolare di creste edentule sede mascellare - esostosi/tori ed eseguire sempre ribasamenti morbidi per ridurre il trauma. Istruire il paziente ad una corretta detersione della protesi consigliandone la rimozione durante le ore notturne. 2. Fisso Margini sopragengivali ispezionabili e detergibili, creare minor danno parodontale possibile. Preferire overdenture alle protesi mobili totali per ridurre il carico sulla mucosa ed il rischio di decubiti. Pazienti edentuli totali o parziali devono essere informati del potenziale rischio infiammatorio a carico delle mucose, che ne può minare l integrità favorendo la presenza di deiscenze con esposizione ossea. Eseguire follow up ogni 3-4 mesi anche in pazienti edentuli per valutare lo stato delle mucose. BIBLIOGRAFIA 1. G. Campisi, L. Lo Russo, A. Agrillo, P. Vescovi, V. Fusco, A. Bedogni. BRONJ expert panel recommendation of the Italian Societies for Maxillofacial Surgery (SICMF) and Oral Pathology and Medicine (SIPMO) on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws: risk assessment, preventive strategies and dental management. Review. It J Maxillofac Surg 2011;22: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali. Dipartimento della qualità. Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema. Ufficio III. Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati.

5 ALLEGATO: FARMACI AMINO-BIFOSFONATI ACIDO ALEDRONICO FIDIA SANDOZ CLODRONATO GENALEN EG TEVA CLODY MOTICLOD SANDOZ UNION ALENDROS DARIX NERIXIA ALENIC DIDROCAL NIKLOD ACLASTA AMIDROX DIDRONEL OPTINATE ACTONEL AREDIA DIFOSFONAL OSAMAX ADRONAT BONDRONAT DISODIO CLODRONATO OSSITEN ADROVANCE 70 BONVIVA DRONAL OSTEONORM EG CLASTEON ETIDRON OSTEOSTAB PLIVA RANBAXY RATIO CLIMACLOD FOSAMAX SKELID CLODEOSTON FOSAMAX PLUS SOCLONAT CLODRON FOSAVANCE ZOMETA