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1 Pagina 1 di 6 Allegato obbligatorio al contratto di: Nuova Attivazione (Preventivo n ) (compilare sez. 1, 2 nel caso di uso diverso dal domestico, 3 e 4) Subentro Voltura Riattivazione (Cod. Cliente/Matricola Contatore ) (compilare sez. 1, 2 per uso diverso dal domestico, 3 e 5 in caso di morosità) Variazione (Cod. Cliente/Matricola Contatore ) da non residente a residente da residente a non residente altro (compilare sez. 1, 2 per uso diverso dal domestico, 3, 5 in caso di morosità ed indicare lettura e data di rilevazione) Uso Domestico Uso Non Domestico Uso Non Domestico (Cantiere Edile) Uso Non Domestico III Settore Uso Allevamento Uso Pubblico Uso Pubblico Comuni Consorziati Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art.46 D.P.R. 445/2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in Via n Cod. Fiscale Tel. Tel.Cell In qualità di legale rappresentante o avente titolo della Società/Ditta/Ente Indirizzo p.e.c. (sez1) Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art.47 D.P.R. 445/2000) DICHIARA, ai sensi dell art. 1, comma 332, della Legge 30/12/2004 n. 311, che l unità immobiliare posta nel Comune di Via n, risulta censita al Nuovo Catasto Edilizio Urbano / Catasto Terreni, con i seguenti dati identificativi: Comune Amministrativo Comune Catastale (se diverso dal Comune Amm/vo) Foglio Particella/Mappale Subalterno (se presente) Consapevole delle sanzioni amministrative previste in caso di mancata o incompleta comunicazione dei dati catastali richiesti (art. 13, comma 2, DPR 605/1973) DICHIARA che i suddetti dati NON sono disponibili e saranno comunicati ad ASA S.p.a., a cura del sottoscritto, appena disponibili (sez2) Dichiarazioni sostitutive di atto notorio (art.47 D.P.R. 445/2000) DICHIARA che la ditta/società/ente da lui/lei rappresentata è iscritta al registro Imprese della CCIAA di di essere in possesso della p.iva/c.f. n che la fornitura sarà utilizzata solo per l impianto di abbeveramento/altro (specificare) e di essere iscritto all albo/registro allevatori altro (specificare) del Comune/Provincia di di essere iscritto/a negli elenchi previsti dalla L. 266/1991 e 383/2000 della Regione/Provincia di Il dichiarante

2 Pagina 2 di 6 (sez3) Dichiarazioni sostitutive di atto notorio (art.47 D.P.R. 445/2000) DICHIARA 1. di avere la disponibilità dell immobile in base a un titolo valido riconosciuto dalla legge e di essere quindi legittimato ad intestarsi la fornitura in qualità di: Proprietario/Comproprietario Conduttore/Locatario Comodatario Titolare del diritto di abitazione uso usufrutto come risulta dal contratto/atto notarile stipulato in data registrato in data a al n in corso di registrazione come da certificazione del Notaio N di Repertorio Prot. Ag. Entrate rilasciata/o il autocertific. congiunta con il propriet./legale Rappres. (allegata) 2. di essere a conoscenza che ASA potrà verificare presso le Strutture competenti gli estremi dichiarati al punto 1 o richiedere di visionare la documentazione in originale 3. di prendere atto che la fornitura è disciplinata dal Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile e dalla Carta del servizio idrico integrato pubblicati sul sito internet aziendale e che gli stessi sono parte integrante del contratto anche se non materialmente allegati 4. nel caso di utenza DOMESTICA di essere a conoscenza che esiste una differenziazione tariffaria tra non residenti e residenti e che ogni utente non può essere intestatario di più di 1 utenza dom. residente contemporaneamente. Essendo già titolare dell utenza/e domestico residente cod., comunico la/le lettura/e di mc. rilevata il da utilizzare come conguaglio finale e come lettura/e iniziale/i per la variazione di categoria a uso dom. non res. 5. di allegare, se comproprietario, idonea autorizzazione del/dei comproprietario/i e copia di un suo/loro documento di identità 6. di essere, in caso di subentro: unico erede coerede e di allegare idonea autorizzazione del/dei coerede/i e copia di un suo/loro documento di identità 7. di essere a conoscenza che per gli usi DOMESTICI con contratti di godimento inferiori all anno il contratto di fornitura deve essere obbligatoriamente intestato al proprietario dell immobile 8. di essere a conoscenza che per gli usi NON DOMESTICI con contratti di gestione pari o inferiori all anno il contratto di fornitura deve essere obbligatoriamente intestato al titolare della licenza (che deve essere titolare anche dell affitto delle mura) e che per le attività produttive deve essere obbligatoriamente sottoscritto il pagamento tramite addebito su c/c. Inoltre per le utenze con un consumo annuo maggiore o uguale a 1000 mc. annui deve essere presentata anche fidejussione bancaria a garanzia. 9. di essere, in caso di utenza aggregata, amministratore pro tempore/rappresentante volontario del Condominio e allega copia della delibera dell Assemblea/autorizzazione degli altri condomini ed il modulo di registrazione/rettifica utenze aggregate 10. di essere a conoscenza che, in caso di richiesta di modifica della categoria tariffaria, la decorrenza della variazione non avrà effetto retroattivo e avrà validità dalla data di stipula del nuovo contratto 11. di essere a conoscenza che all atto della stipula del contratto di fornitura viene richiesto un deposito cauzionale, determinato in base all uso e alla fascia di consumo che verrà addebitato, anche in forma rateizzata, sulla prime fatture emesse a carico dell utente. Per gli utenti che provvedono al pagamento tramite domiciliazione bancaria/postale non sarà addebitato nessun deposito se la domiciliazione è attivata al momento della stipula del contratto, mentre se l attivazione è successiva il deposito sarà rimborsato, insieme agli interessi maturati, nella prima fattura utile emessa successivamente alla registrazione 12. di essere a conoscenza che per l uso non domestico riferito a cantiere edile il contratto ha una validità temporanea legata alla durata della concessione edilizia e si intende concluso alla scadenza della stessa 13. Preso atto di quanto riportato nell'art. 13 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura del Regolamento del Servizio di fognatura e depurazione, DICHIARA: che il suddetto immobile E allacciato alla pubblica fognatura che il suddetto immobile E allacciato alla pubbl. fognatura non depurata come da condizione contrattuale del cliente uscente che il suddetto immobile E allacciato alla pubblica fognatura non depurata e di aver ricevuto l apposito modello per la richiesta di esenzione dal pagamento della depurazione che il suddetto immobile NON E allacciato alla pubblica fognatura come da condizione contrattuale del cliente uscente che il suddetto immobile NON E allacciato alla pubblica fognatura e di aver ricevuto l apposito modello per la richiesta di esenzione dal pagamento di fognatura e depurazione 14. di impegnarsi a sottoscrivere il contratto di fornitura personalmente o tramite persona delegata 15. altro (1) (2) (3) CHIEDE che le bollette siano inviate all indirizzo di residenza al seguente indirizzo: Nome e Cognome/Ragione Sociale Via/Piazza n Comune ( ) CAP Il dichiarante

3 Pagina 3 di 6 (sez4) Dichiarazioni sostitutive di atto notorio (art.47 D.P.R. 445/2000) DICHIARA che la suddetta unità immobiliare è stata realizzata/verrà realizzata in base a concessione edilizia ( in sanatoria) / permesso a costruire n. del rilasciato dal Comune di con scadenza (se uso cantiere) è stata realizzata/ristrutturata/variata la destinazione d uso in base a denuncia di inizio attività (DIA) o segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) prot. n presentata al Comune di in data è stata realizzata prima della data del e ad oggi non ha subito modifiche; è stata realizzata in base a istanza di concessione in sanatoria (domanda di condono) n. presentata al Comune di in data, allegata in copia alla presente, unitamente a copia dei versamenti effettuati altro (sez5) Riconoscimento del debito Preso atto che ad oggi sull utenza da volturare/riattivare esistono bollette insolute, DICHIARA: di accollarsi il debito con impegno a pagare immediatamente secondo la rateizzazione concordata (n rate)* di accollarsi parzialmente il debito in quanto reale utilizzatore a partire dal (verrà addebitata la quota parte di fatturazione compresa tra la data indicata e la data di subentro/voltura/chiusura). 0 di non accollarsi il debito in quanto non conosce o non ha alcun rapporto di natura familiare o d affari con il precedente intestatario del contratto. * dichiara di essere a conoscenza che il mancato pagamento alle scadenze concordate comporterà automaticamente la revoca della fornitura anche se volturata e l avvio del contenzioso per il recupero del credito. In caso di subentro/voltura/variazione, DICHIARA che la lettura rilevata il è di mc. Data Il dichiarante ATTENZIONE: questo modulo è valido solo se compilato in tutte le parti richieste e deve essere sottoscritto in tutte le pagine direttamente dal richiedente e futuro intestatario della fornitura (o legale rappresentante dello stesso), che deve allegare copia di un documento di identità Informativa ai sensi della Legge 196/2003: I dati sopra riportati sono prescritti dalle norme vigenti ai fini del procedimento richiesto e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.. Informativa ai sensi del art. 38 comma 3, DPR 445/2000: Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del richiedente. (1) Nel caso che l intestatario della fornitura sia il costruttore è necessario indicare gli estremi del contratto di assegnazione lavori. (2) Nel caso di spettacolo viaggiante indicare gli estremi di registrazione della concessione all occupazione del suolo pubblico (3) in caso di socio assegnatario di una cooperativa è necessario allegare la dichiarazione di responsabilità del Presidente

4 Pagina 4 di 6 Istruzioni Il modello deve essere utilizzato per nuova attivazione, subentro, voltura, riattivazione e variazione delle condizioni contrattuali Per le utenze aggregate (condomini) si rimanda alle istruzioni indicate nel relativo paragrafo del presente modello. Per nuova attivazione si intende la prima fornitura dell alimentazione dal punto di consegna o dal contatore previa esecuzione dell allacciamento. Si ha voltura dell utenza idrica quando c è una variazione del titolare del contratto di fornitura: può essere contestuale alla disdetta del precedente intestatario oppure si può perfezionare quando, in assenza di comunicazioni da parte del titolare attuale del contratto, si riceve una richiesta di subentro contrattuale da parte del nuovo soggetto utilizzatore. In ogni caso, perfezionato il nuovo contratto, l Azienda invia una comunicazione scritta al cliente uscente che avrà, entro 7 giorni dal ricevimento, la facoltà di opporre le eventuali e giustificate contestazioni. Trascorso tale termine la voltura si intenderà definita. Si ha subentro nel contratto di fornitura nei casi in cui la legge consente la successione nel contratto ed è riservato al coniuge, o altro erede. In questo caso non viene applicato nessun diritto di voltura, solo l imposta di bollo. Si considera riattivazione ogni operazione di attivazione successiva alla chiusura del misuratore (disdetta, morosità, etc.). Si considera variazione una modifica delle condizioni contrattuali (residenti/non residenti, variazioni d uso, etc.) Si applica l uso DOMESTICO quando l acqua è utilizzata per l alimentazione, per i servizi igienici e per gli altri impieghi di natura idropotabile effettuati all interno d unità abitativa/e di norma intestati a persona fisica; Si ricorda che è prevista una agevolazione tariffaria (da richiedere con l apposita modulistica che può essere ritirata presso tutti gli sportelli) per le utenze domestico residenti in cui il nucleo familiare utilizzatore ha un reddito (che deve essere certificato attraverso la presentazione del modulo ISEE) al di sotto dei valori previsti dalle tariffe in vigore Si applica l uso NON DOMESTICO quando l acqua è utilizzata per qualsiasi uso idropotabile nei locali non destinati a civile abitazione o destinati ad un attività industriale, commerciale, agricola, del settore terziario, per uso cantiere. E prevista una particolare categoria con tariffa agevolata se l acqua è utilizzata da parte di Organizzazioni o Associazioni individuate ai sensi della L. 266/91 e della L. 383/00 (NON DOMESTICO III SETTORE). Con il termine III settore si vogliono definire tutte quelle entità che svolgono attività e servizi di pubblico interesse, con motivazioni di solidarietà, senza trarne utili personali o collettivi, diretti o indiretti. Le formazioni del III settore che con più frequenza stabiliscono rapporti più articolati e costanti con le pubbliche amministrazioni sono le : organizzazioni di volontariato, le cooperative sociali, gli enti ausiliari, associazioni d immigrati. Lo stesso modello deve essere utilizzato nel caso di forniture riservate ai Comuni dell AATO n 5 (PUBBLICO COMUNI CONSORZIATI), nel caso di forniture ad Enti Pubblici Territoriali ed Enti ed Organi del Servizio Sanitario Nazionale (USO PUBBLICO) e per le forniture ad uso ALLEVAMENTO quando l acqua è utilizzata ESCLUSIVAMENTE per l abbeveramento del bestiame. Devono essere indicati: Nel caso di nuova attivazione Il n del preventivo compilato in occasione del sopralluogo sul luogo di fornitura Nel caso di voltura/subentro/riattivazione/variazione il codice cliente o la matricola del misuratore, al fine di consentire l individuazione certa della fornitura I dati anagrafici del soggetto richiedente che può essere una persona fisica o una Società (in questo caso è necessario che il modello sia compilato dal Legale rappresentante) L ubicazione ed i dati catastali dell immobile o del fondo nel quale verrà realizzato: o Comune Amministrativo : è il Comune dove è ubicata l unità immobiliare/terreno o Comune Catastale: è il Comune nel quale è situato il Catasto Edilizio; talvolta può non coincidere con il Comune Amministrativo (es. Comune Amministrativo Collesalvetti Comune Catastale Livorno) o Codice Comune Catastale: rilevabile dalla visura catastale o Sezione Urbana : rilevabile dalla visura catastale (può non essere presente) o Foglio : rilevabile dalla visura catastale o Particella : rilevabile dalla visura catastale o Subalterno: rilevabile dalla visura catastale (può non essere presente) I dati potrebbero non essere resi disponibili da parte del Cliente; in questo caso deve essere barrata la relativa opzione: si ricorda che la mancata o l inesatta comunicazione dei dati catastali potrebbe comportare sanzioni a carico dell utente; pertanto è necessario che l utente lo dichiari assumendosi la responsabilità di comunicarli all Azienda successivamente. Il contratto verrà comunque attivato Nel caso che il richiedente sia una Società è necessario indicare la registrazione alla Camera di Commercio e la P. IVA Nel caso di richiesta per USO ALLEVAMENTO devono essere indicati gli estremi di registrazione all albo/registro Comunale/Provinciale degli allevatori. Nel caso di mancanza di tale requisito verrà riconosciuto l USO NON DOMESTICO, senza agevolazioni Nel caso di USO NON DOMESTICO III SETTORE devono essere indicati gli estremi di iscrizione agli elenchi della Regione/Provincia previsti dalla Legge 266/1991 e dalla Legge 383/2000 Al fine di predisporre le opportune verifiche contro l abusivismo edilizio, nel caso di nuova attivazione è inoltre necessario indicare gli estremi della concessione edilizia in base alla quale è stato o verrà realizzato l immobile, oppure gli estremi della DIA/SCIA in base alla quale la stessa è stata realizzata, ristrutturata o ne è stato variato l uso, oppure, nel caso di condono, deve essere allegata in copia la domanda presentata al Comune unitamente alla copia dei

5 Pagina 5 di 6 versamenti effettuati. Nel caso invece l immobile sia stato realizzato in data antecedente al 30/01/1977 è sufficiente barrare l apposita casella. Si ricorda che nel caso che il cliente presenti copia di una fattura di altro servizio attivo (es. energia elettrica) deve essere verificato che l uso previsto per tale fornitura sia riconducibile ad uso domestico o uso non domestico per il quale la documentazione richiesta è già stata fornita all altro gestore. Particolare attenzione deve essere fatta in caso di forniture di energia elettrica per forza motrice (pozzi) che non sono sostitutive della documentazione prescritta. Sempre nel caso di nuova attivazione è necessario inoltre indicare se l unità immobiliare è allacciata alla pubblica fognatura: nel caso non sia allacciata dovrà essere compilato e presentato l apposito modello per la richiesta dell esenzione dal pagamento di fognatura e depurazione. Nel caso di voltura/subentro/variazione è necessario indicare la lettura e la data in cui è stata rilevata GESTIONE UTENZE AGGREGATE (CONDOMINI) - Per utenze aggregate si intendono utenze servite da un unico contatore che distribuisce acqua a più unità immobiliari per le quali il gestore non ha stipulato singoli contratti di fornitura. In caso di voltura o nuova attivazione per utenze aggregate che non hanno l obbligo della costituzione in Condominio, il contratto può essere stipulato oltre che dall amministratore del condominio anche dal rappresentante volontario, previa presentazione della delega dei singoli utilizzatori finali (condomini) e del titolo a contrarre in originale o autocertificato dagli stessi. Nel caso di condominio regolarmente costituito l amministratore dovrà presentare copia del verbale di nomina approvato dall assemblea condominiale ed i dati fiscali del condominio. Si ricorda che per tutte le operazioni relative alle utenze aggregate è necessario compilare il modulo registrazione/rettifiche utenze aggregate. Per le utenze aggregate l indicazione dei dati catastali si limiterà al foglio ed alla particella. Servizio Commerciale - Orari Sportelli Sportello di Livorno Via del Gazometro, 9 Dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.00 alle ore Sportello di Collesalvetti Piazza Antonio Gramsci, 6 2 e 4 Giovedì del mese dalle ore 8.30 alle ore Sportello di S.Pietro in Palazzi Via Torricelli, 15 Lunedì, Mercoledì e Venerdì dalle ore 8.00 alle ore Sportello di Rosignano Piazza Risorgimento angolo Via Ogni Martedì e 1 e 3 Giovedì del mese dalle ore 8.30 alle ore Cairoli (ex Biblioteca) Sportello di Volterra Villaggio Giardino, 14 Lun., Mar., Mer. e Ven. dalle ore 8.00 alle ore Sportello di Pomarance Via Roncalli, 38 1 Giovedì del mese dalle ore 9.00 alle ore Sportello di Castelnuovo V.C. Via Verdi, 13 c/o Comune 2 Giovedì del mese dalle ore 9.00 alle ore Sportello di Montecatini V.C. Via Roma, 1 c/o Comune 3 Giovedì del mese dalle ore 9.00 alle ore Sportello di Radicondoli Via T. Gazzei, 89 c/o Comune 4 Giovedì del mese dalle ore 9.00 alle ore Sportello di Venturina Via Molino di Fondo, 12 Martedì, Giovedì e Venerdì dalle ore 8.00 alle ore Sportello di Piombino Via Torino, 3/5 Lunedì e Mercoledì dalle ore 9.00 alle ore Sportello di Portoferraio Largo Pianosa, 9 Dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.00 alle ore Ricevimento Ufficio Tecnico Livorno Via del Gazometro, 9 Giovedì dalle ore 9.00 alle ore Ricevimento Ufficio Tecnico Cecina Via Torricelli, 15 San Pietro in Palazzi Mercoledì dalle ore 9.00 alle ore Ricevimento Ufficio Tecnico Venturina Via Molino di Fondo, 9 1 Giovedì del mese ore 9.00/ Sportello Telefonico attivo dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8,00 alle ore 16,00 Si ricorda che è possibile ricevere la bolletta dell acqua tramite permette al Cliente di ricevere direttamente nella casella di posta elettronica la bolletta dell acqua che potrà poi essere stampata e/o archiviata. Inoltre il Cliente, se lo desidera, sarà informato preventivamente dell arrivo della bolletta tramite l invio di un sms sul proprio cellulare. Usufruire di questo servizio, completamente gratuito, è semplicissimo: basta collegarsi, muniti del proprio codice servizio, al sito cliccare su accedi al tuo portale, cliccare su bollette online, previa registrazione al portale dello sportello online. Il cliente potrà decidere di tornare al formato cartaceo in qualsiasi momento direttamente on-line.

6 Pagina 6 di 6 Il/La sottoscritto/a / Noi sottoscritti : IN QUALITA DI Unico erede/coeredi del Sig. Legale Rappresentante o avente titolo della (Società/Ditta/Ente): Amministratore / Rappresentante volontario del Condominio posto in Via/Piazza n Intestatario del contratto di fornitura per l utenza posta in Via/Piazza n Comproprietario dell immobile posto in Via n DELEGO AUTORIZZO AUTORIZZIAMO CHIEDO IL RIMBORSO DEL CREDITO Il Sig / La Sig.ra A firmare per mio conto il contratto di fornitura idrica con ASA spa. A stipulare con ASA spa il contratto di fornitura idrica. Ad incassare il credito Rif. fattura n / di relativo all utenza cod. tramite assegno non trasferibile da inviare a C.F. in ( ) Via /Piazza n CAP bonifico su c/c intestato a alle seguenti coordinate: (IBAN) Dichiaro di essere a conoscenza che, come previsto dall art. 76 del DPR n 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità degli atti e l uso di atti falsi, sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia Data Firma/e Allegare la fotocopia del documento di identità del/dei delegante/i e del delegato.

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