La gestione del paziente depresso in Medicina Generale

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1 MMG/PLS/UF Salute Mentale Distretto Casentino La gestione del paziente depresso in Medicina Generale Coordinatori Dott M. Grifagni Dott.ssa A. Pennacchioni Bibbiena 16/04/2011 Relazione Dott. Vieri Sordi

2 Fasi e compiti del MMG nella gestione del paziente con Disturbo Psichico PRESENTAZIONE RICONOSCIMENTO Atteggiamenti Difese Accessibilità Ascolto, attenzione selettiva Riconoscimento sintomi e pattern depressivi PIANO TERAPEUTICO DIAGNOSI Aspettative, risorse paziente Risorse terapeutiche EBM Scelta, tempi, modi Alleanza terapeutica Riconoscimento Sindrome Riconoscimento Disturbo Diagnosi Differenziale Comunicazione, educazione CONDUZIONE TERAPIA ESITO TERAPIA Fase acuta, gestione latenza Valutazione effetti collaterali Valutazione risposta clinica Fase mantenimento Remissione completa/parziale Mancata risposta Recidiva, Profilassi recidive Follow-up lungo termine

3 Piano di Cura del Paziente con Disturbo Psichico Complesso di interventi psicologici, biologici, sociali; consapevolmente attuati dal medico e da altri operatori sanitari, per risolvere o migliorare la condizione di sofferenza e disabilita del paziente nel proprio contesto Elaborato dal medico che ha la responsabilita di cura, condiviso con altri operatori sanitari Personalizzato Compreso, condiviso, accettato dal paziente

4 Possibili conseguenze di un Disturbo Psichico non trattato Aggravamento e complicazioni Disabilità sociale e lavorativa Maggiore morbilità Comportamenti autolesivi Alta utilizzazione dei servizi sanitari Aumento dei costi sanitari

5 Obiettivi del trattamento Miglioramento dei sintomi o remissione Recupero del funzionamento psico-sociale Mantenimento miglioramento o remissione Prevenzione ricadute e ricorrenze

6 Componenti del piano di trattamento - 2 Informazione, educazione, counselling del paziente e della famiglia Costruzione e mantenimento alleanza terapeutica Gestione del trattamento: valutazione risposta, compliance, effetti collaterali Valutazione opzioni terapeutiche alternative in caso di mancata risposta Follow-up a medio-lungo termine

7 Componenti del piano di trattamento - 1 Accurata definizione diagnostica Valutazione delle opzioni terapeutiche disponibili e del loro grado di evidenza Valutazione sicurezza ed affidabilità del paziente e del contesto famigliare Determinazione del setting ottimale di trattamento

8 Percorso diagnostico terapeutico dei disturbi depressivi in medicina generale 1)Identificazione dei soggetti a rischio di depressione 2)Sospettare e riconoscere i sintomi depressivi 3)Valutazione diagnostica 4)Formulazione e comunicazione della diagnosi 5)Elaborazione/condivisione del piano di cura 6)Attuazione del piano di cura Fase Acuta 7)Valutazione della risposta al trattamento/remissione 8)Fase di continuazione/prevenzione ricadute 9)Fase di mantenimento/prevenzione delle ricorrenze

9 Identificazione dei soggetti a rischio di depressione Condizioni che identificano soggetti a incidenza aumentata di depressione Storia personale o familiare di disturbi psichici Lutto recente o evento psico-sociale traumatico stressante Condizione medica cronica (diabete, cardiopatia, neoplasie..) Dolore cronico Sintomi somatici non giustificati da condizione medica Eventi cardiovascolari acuti (ima, ictus) Insonnia cronica Uso/abuso di sostanze (alcol, nicotina, droghe) Alta frequenza di consultazioni (più di 5 all anno)

10 Quali interventi per i soggetti con fattori Il MMG dovrebbe: di rischio? Informare i soggetti e i familiari della loro condizione di rischio aumentato ed invitarli a riferire tempestivamente la manifestazione di elementi depressivi ricercare attivamente i sintomi depressivi con colloquio diagnostico approfondito

11 Sospettare e riconoscere i sintomi depressivi Quando sospettare un disturbo depressivo? Visite frequenti (>5 anno) Sintomi fisici non giustificati Problemi di lavoro Problemi relazionali Variazioni di peso Disturbi del sonno Attacchi di panico Fatica Disturbi cognitivi

12 Sospettare e riconoscere i sintomi depressivi Cosa facilita il riconoscimento del disturbo depressivo? Paziente: gravità del quadro clinico, presentazione tipica, minor tempo di attesa della consultazione, rapporto di fiducia con il medico Medico: responsabilità di cura, approccio clinico globale alla persona, atteggiamento empatico, capacità comunicazionali, alleanza terapeutica Contesto: tempi e spazi di consultazione adeguati es su appuntamento, ridotto stigma sociale, servizio sanitario organizzato, medico di cure primarie di riferimento

13 Sospettare e riconoscere i sintomi depressivi Cosa ostacola il riconoscimento del disturbo depressivo? Paziente: Presentazione somatica Presentazione multiproblematica Comorbilità condizione medica Medico: Insuff. Conoscenze psichiatriche Atteggiamento giudicante Comunicazione inadeguata Prospettiva clinica settoriale Contesto: Stigma disturbo psichico Tempo di attesa consultazione

14 Sospettare e riconoscere i sintomi depressivi Come si presenta un Paziente con disturbo depressivo? Presentazione Tipica: Vissuti e chiari sintomi depressivi oggettivabili Presentazione somatica: dolori o alterazioni di funzioni con caratteristiche aspecifiche, esami strumentali negativi, assenza di consapevolezza della natura depressiva della sofferenza, riluttanza ad accettare la comunicazione della diagnosi Presentazione multiproblematica: paziente riferisce contemporaneamente sofferenze e problemi che riguardano molti aspetti della sua realtà biopsicosociale (sintomi propri, di altri familiari, disagio sociale,difficoltà ambientali, richieste burocratiche/certificative..) La sovrapposizione e la gerarchia dei problemi diversa da medico e paziente

15 Sospettare e riconoscere i sintomi depressivi Perché è importante riconoscere precocemente un disturbo depressivo? Diagnosi precoce ed accurata permette una terapia tempestiva Evita, soprattutto, un processo di medicalizzazione che, favorito dalle ansiose richieste del paziente e dalle preoccupazione di una medicina difensiva del medico, allontana il paziente da una migliore comprensione e consapevolezza della natura della propria sofferenza; dilata, complica, distorce il procedimento clinico del medico, genera consumo ingiustificato di risorse sanitarie

16 Valutazione Diagnostica Ricerca attiva, sistematica, critica degli elementi necessari per la formulazione di Disturbo depressivo Strategie di intervento Colloquio diagnostico mirato Modalità di comunicazione accurata, atteggiamento empatico, non giudicante, facilitante la comunicazione medico paziente

17 Valutazione Diagnostica Cosa esaminare nel colloquio con il paziente depresso? Identificare i sintomi fondamentali necessari per la diagnosi dei Disturbi Depressivi Valutazione degli elementi anamnestici e di contesto Stabilire la severità della depressione Valutazione del rischio suicidario Valutazione di altre condizioni, possibili cause dirette della Sindrome Depressiva Farmaci e sostanze causa diretta di disturbo depressivo

18 Valutazione Diagnostica Identificazione dei sintomi fondamentali per la diagnosi per la diagnosi dei Disturbi depressivi Umore depresso Anedonia Modificazioni del peso corporeo Insonnia Rallentamento/agitazione psicomotoria Disturbi cognitivi Fatica, mancanza di energie Sentimenti di colpa e autosvalutazione immotivati, esagerati Ricorrenti pensieri di morte o suicidio

19 Valutazione Diagnostica Valutazione degli elementi anamnestici e di contesto Tempi e modalità d insorgenza dei sintomi Precedenti disturbi depressivi e o maniacali Precedenti altri disturbi psichiatrici Storia familiare di disturbi psichici Eventi di vita stressanti, lutti Violenza e maltrattamenti Abuso di sostanze Isolamento sociale Precedenti tentativi autolesivi

20 Valutazione Diagnostica Stabilire la severità della depressione La considerazione del grado di severità è importante per decidere fino dalle prime fasi della consultazione la necessità di consulenza specialistica o di un ricovero

21 Valutazione diagnostica Stabilire la severità della depressione Grado di compromissione del funzionamento nelle aree di vita più importanti (relazioni interpersonali, sessualità, lavoro, studio, vita sociale, reazioni a stressors, capacità di coping) valutazione delle risorse terapeutiche personali e della rete sociale disponibile Presenza di ideazione o comportamenti suicidari Presenza di sintomi psicotici Condizione di nutrizione inadeguate Uso/abuso di sostanze Comorbilità di condizione medica

22 Valutazione diagnostica Valutare il rischio suicidario la valutazione di questo rischio va sempre fatta anche con domande dirette, con le dovute attenzioni. Non è fondata la preoccupazione secondo la quale parlare di questo argomento aumenti l angoscia del soggetto, al contrario, il veder riconosciuti tali vissuti e la possibilità di esprimerli diminuisce la loro carica di ansia. Il riscontro di rischi significativi è determinante per la decisione di invio a consulenza specialistica

23 Valutazione diagnostica Valutare altre possibili cause dirette di depressione Condizioni mediche possibili cause dirette della Sindrome depressiva M. di Parkinson, Corea di Huntington, Stroke, tumori cerebrali, sclerosi multipla Carenza di B12 Disturbi endocrini LES, Artrite Reumatoide Epatite virale, mononucleosi, HIV Carcinoma del pancreas e del polmone, sindromi paraneoplastiche

24 Diabete Artrite reumatoide Tassi di prevalenza della Depressione riportati in pazienti con malattie organiche Infarto miocardico Morbo di Alzheimer % pazienti depressi Tumori Morbo di Parkinson Ictus cerebrale Evans et al, 1999

25 Depressione e sintomi somatici non spiegabili su base organica Circa il 50% dei pazienti con Depressione Maggiore (DM) riporta sintomi somatici unexplained. La frequenza di questi sintomi è più elevata nella DM rispetto ad altri disturbi depressivi. Il rischio di sviluppare tali sintomi è 4 volte superiore nei depressi rispetto ai non depressi. Simon et al, 1999

26 Prevalenza dei pazienti con sintomi somatici non spiegabili su base organica in 361 alti utilizzatori di servizi ambulatoriali Reid et al, 2001

27 Depressione maggiore Disturbi più comuni lamentati in un ambulatorio medico Ansia - Insonnia Stanchezza Disfunzioni sessuali Dolore cronico (per es. cefalea tensiva, lombalgia) Somatizzazione (per es. accentuazione dei disturbi fisici)

28 Farmaci che possono indurre una sindrome depressiva Antiipertensivi Antiblastici Antiistaminici Antipsicotici tradizionali Antiulcera Benzodiazepine Beta-bloccanti Cortisonici Contraccettivi orali Interferone

29 Valutazione diagnostica altre condizioni possibili cause dirette della sindrome Depressiva Farmaci e sostanze causa diretta del disturbo depressivo Alcool, anfetamine (in astinenza), oppiacei, cocaina (in astinenza), allucinogeni, sedativi, ipnotici, ansiolitici, antipsicotici, anestetici, analgesici, anti-h2, propanololo, reserpina, alfametildopa, clonidina, diuretici, estroprogestinici, miorilassanti, disulfiram, corticosteroidi, anabolizzanti, interferone, metoclopramide, metalli pesanti, insetticidi organofosforici, monossido di carbonio, anidride carbonica

30 Formulazione Comunicazione Diagnosi Come formulare una diagnosi di disturbo depressivo? Quali interventi dopo la formulazione della diagnosi?

31 Come formulare una diagnosi di disturbo depressivo? Uso di farmaci o sostanze che possono determinare depressione? Condizione medica (non reazione depressiva presente in qualsiasi malattia) La durata supera le due settimane, criteri per Episodio depressivo, anamnesi positiva per episodi maniacali o ipomaniacali Considerare disturbo dell umore da uso/abuso di sostanze Considerare disturbo dell umore da condizione medica generale Considerare Disturbo Bipolare

32 Come formulare una diagnosi di disturbo depressivo? La durata supera le due settimane, criteri per Episodio depressivo, anamnesi negativa per episodi maniacali o ipomaniacali La durata supera i due anni e sono presenti criteri per disturbo distimico La durata non supera i due mesi, si è verificata la perdita di una persona cara Depressione maggiore, episodio singolo o ricorrente, lieve, moderato, severo Considerare Disturbo Distimico Considerare Lutto

33 Come formulare una diagnosi di disturbo depressivo? Si è verificato un evento psicosociale stressante È presente una Sindrome Depressiva clinicamente significativa, ma non vengono soddisfatti i criteri per i disturbi già considerati Considerare un Disturbo di adattamento con Depressione Considerare Disturbi depressivi sottosoglia: Depressione minore Depressione breve ricorrente Disturbo disforico premestruale Disturbo misto ansiadepressione

34 Quali interventi dopo la formulazione della diagnosi? Comunicare la diagnosi al paziente, con linguaggio comprensibile, verificare la comprensione e valutare le sue reazioni Fornire informazioni su decorso e prognosi Colloquio con i familiari

35 Quali interventi dopo la formulazione della diagnosi? Messaggi importanti da comunicare esplicitamente al paziente depresso I disturbi depressivi sono molto comuni La depressione provoca un ampia variabilità di sintomi (validare quelli portati dal paziente e descrivere quelli apparentemente assenti nella sua descrizione) I disturbi depressivi sono malattie e non debolezza, difetti del carattere o mancanza di volontà, i sintomi sono reali e non immaginati o esagerati

36 Quali interventi dopo la formulazione della diagnosi Messaggi importanti da comunicare esplicitamente al paziente depresso (psicoeducazione) Fattori biologici, eventi stressanti, cambiamenti di vita problemi fisici, sono fattori che interagendo fra di loro portano ad una condizione depressiva tranquillanti, alcol e droghe peggiorano la depressione Sono disponibili cure efficaci e la guarigione è possibile Impegnarsi in attività gratificanti e l esercizio fisico aerobico migliorano la condizione depressiva

37 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Fondamentale la cooperazione tra medico e paziente Il paziente deve essere informato su diagnosi, prognosi, opzioni terapeutiche, costi, durata, effetti collaterali Al paziente ed ai familiari devono essere date le seguenti informazioni: La depressione è una malattia di interesse medico, non un difetto caratteriale o una debolezza La guarigione è una regola, non un eccezione (qualora vengano tentati molteplici interventi terapeutici, il 90% dei pazienti risponde) I trattamenti sono efficaci e vi sono diverse opzioni terapeutiche Scopo del trattamento è la completa remissione della sintomatologia, non un semplice miglioramento Il rischio di una recidiva è del 50% dopo un singolo episodio, del 70% dopo due episodi, del 90% dopo tre episodi Devono essere descritti segni e sintomi iniziali della recidiva ai fini di una pronta richiesta di intervento

38 Elaborazione condivisione Strategie di intervento Piano di cura Identificare gli interventi terapeutici disponibile più efficaci per il singolo paziente Valutare preferenze e desideri del paziente, condizioni di contesto Condivisione e consenso del paziente al piano di cura Definizione di una agenda del percorso terapeutico Contatto, coordinamento ed integrazione con servizi specialistici

39 Componenti del piano di trattamento Accurata formulazione della diagnosi Valutazioni psicoterapia delle opzioni terapeutiche disponibili: farmaci, Valutazione delle risorse dl paziente e della famiglia, loro affidabilità e sicurezza Determinazione del setting ottimale: Medicina generale, Servizio Psichiatrico, Ricovero Ospedaliero o in strutture alternative informazione, educazione, consenso del paziente e della famiglia Alleanza terapeutica Gestione del trattamento: valutazione risposta, compliance, effetti collaterali, complicazioni Opzioni terapeutiche in caso di mancata risposta Follow-up a medio e lungo termine

40 Opzioni terapeutiche disponibili in Medicina Generale Opzione /caratteristiche/ criticità Attesa vigile Intervento di counselling e di supporto empatico, indicazione a esercizio fisico e tecniche di rilassamento Pazienti con grado lieve di severità, anamnesi negativa per disturbi dell umore, correlazione con evento stressante, non condizione di comorbilità, buona alleanza terapeutica, supporto emotivo educazionale, osservazione evoluzione a breve Aggravamento della condizione depressiva, ritardo di inizio terapia attiva, in considerazione anche del periodo di latenza dei farmaci

41 Opzioni terapeutiche disponibili in Medicina Generale Opzione/caratteristiche/criticità farmacoterapia Buona evidenza di efficacia, indicazione per il livello di gravità, effetto terapeutico relativamente rapido, disponibilità, rapporti costi/benefici favorevole Possibili effetti collaterali, interazione con altri farmaci, non responders

42 Farmacoterapia Ampia scelta di principi attivi efficaci Indicazione in ogni livello di gravità Piu rapido effetto terapeutico Disponibilità, costi Accettabilità Potenziali effetti collaterali, interazioni Compliance Assunzione protratta nel tempo

43 Opzioni terapeutiche disponibili in Medicina Generale Opzione/caratteristiche/criticità Psicoterapia (CBT, IPT) Evidenze di efficacia per livelli di gravità lieve come prima linea, in aggiunta ai farmaci per forme moderate, preferita da alcuni pazienti, coinvolgimento attivo del paziente Necessaria forte motivazione del paziente, disponibilità e costi, competenza psicoterapeuta

44 Psicoterapia Indicazioni in molti Disturbi (conflitto intrapsichico, problemi relazionali, Dist. Personalità) Preferita da alcuni pazienti In qualche caso alternativa a farmacoterapia Coinvolgimento attivo del paziente Disponibilità, costi Impegno prolungato Competenza psicoterapeuta specifica

45 Opzioni terapeutiche disponibili in MG Riferimento Specialistico Caratteristiche Diagnosi non definita Richiesta del paziente Gravità quadro clinico Comorbilità psichiatrica e/o medica Sintomi psicotici, bipolarità, abuso di sostanze Ideazione o comportamenti autolesivi Gravidanza, post parto, adolescenza Abuso di sostanze Problemi di compliance Non responders Altre opzioni terapeutiche (ECT, LT, MTS) Criticità Rifiuto del paziente Accessibilità, Tempi attesa, mancanza integrazione MMG e UFSM comunicazione

46 Opzioni terapeutiche disponibili in Medicina Generale Opzioni/caratteristiche farmacoterapia+ psicoterapia Pazienti con livello di severità grave, pazienti con assenza di risposta ai trattamenti singoli Opzione di prima linea per i casi gravi

47 Gestione della relazione medico- paziente Scarsa compliance farmacologica per: Timore dipendenza da farmaci Il paziente non considera i suoi disturbi come malattia Rifiuto della terapia in quanto ritenuta inutile Evita qualunque possibilità di aiuto e quindi anche quello farmacologico Pregiudizio verso gli psicofarmaci (effetti collaterali) Timore della dipendenza dal medico Aspettative ambivalenti verso la terapia con assunzione inadeguata e/o autoregolazione del trattamento

48 Come impostare una terapia farmacologica in fase acuta Iniziare con dosi inferiori a quella minima terapeutica e raggiungere questa nel giro di pochi giorni Informazione dei possibili effetti collaterali Aggiungere una BDZ nelle prime settimane di terapia, utile per ridurre l ansia e migliorare il sonno L assenza di effetti collaterali autorizza al raggiungimento di una dose superiore alla minima efficace

49 Valutazione della risposta al trattamento Rivalutare i sintomi e il loro livello di gravità con colloqui programmati (verbalizzazione del paziente, osservazione oggettiva comportamentale e emozioni manifeste, osservazione dei familiari) Il miglioramento iniziale (osservato dai familiari e meno valorizzato dal paziente) avviene nell area del sonno, dell appetito, del blocco psicomotorio, delle emozioni e della quota di ansia Determinare alla 4 settimana la risposta al trattamento e alla 8-12 settimana alla psicoterapia Determinare se Remissione, Risposta parziale, Mancata risposta

50 Come gestire il trattamento? Remissione Proseguire con il trattamento farmacologico mantenendo il dosaggio che ha ottenuto la remissione e/o il trattamento psicoterapico Sospendere la benzodiazepina eventualmente prescritta Rinforzare adesione al trattamento, counselling su problemi di vita concreti (ripresa del lavoro e della vita sociale, relazioni familiari)

51 Come gestire il trattamento? Risposta parziale Rivedere adesione al trattamento prescritto (tempi e dosi) Adeguamento della dose fino al raggiungimento della dose massima del farmaco in uso e/o aggiunta della psicoterapia In caso di sola psicoterapia, aggiunta del trattamento farmacologico Richiesta di consulenza specialistica

52 Come gestire il trattamento? Mancata risposta Considerare i punti indicati nel caso di risposta parziale Riconsiderare la diagnosi Sostituzione del farmaco antidepressivo (switching) Aggiunta di psicoterapia Invio a consulenza specialistica (Augmentation: combinazione di due AD, aggiunta di Litio, triiodotironina, antipsicotico, antiepilettico, light therapy, SMT,ECT)

53 Fase di continuazione prevenzione delle ricadute sospensione della terapia In questa fase viene mantenuto un programma di visite, a periodicità di almeno 2 mesi, intervallati da contatti telefonici con: Verifica del mantenimento della remissione Rinforzo al mantenimento della terapia farmacologica ( o psicoterapica) alla dose di farmaco che ha ottenuto la remissione Valutazione effetti collaterali del farmaco Rinforzo dei messaggi educativi sul riconoscimento dei segni precoci di ricaduta Supporto emotivo di counselling per situazioni personali o sociali problematiche

54 Come sospendere la terapia farmacologica o la psicoterapia? La sospensione della terapia farmacologica può essere decisa a condizione che quello in corso sia il primo o secondo episodio depressivo (dopo 3 episodi depressivi la probabilità di ricorrenza di episodi successivi è così alta da giustificare una terapia di mantenimento in modo continuativo per anni) Accertare che non siano presenti fattori di rischio per ricorrenza (diagnosi di distimia o depressione maggiore, condizioni di fragilità personale e sociale)

55 Quali sono le indicazioni per una terapia di mantenimento (anni) Due o più episodi di depressione maggiore Depressione doppia: distimia seguita da depressione maggiore Un episodio depressivo maggiore e significativa anamnesi familiare per disturbi depressivi Un episodio depressivo maggiore prima dei 20 anni (?)

56 GRAZIE A TUTTI PER L ATTENZIONE VIERI SORDI