L INFERMIERE NELLA GESTIONE E PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE

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1 L INFERMIERE NELLA GESTIONE E PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE CONGRESSO REGIONALE ANIMO MARCHE Civitanova Marche, 31 maggio 2013 INF. ELISABETTA SANTINI U.O. NUTRIZIONE ARTIFICIALE

2 Cos è la malnutrizione

3 LA MALNUTRIZIONE E VARIE DEFINIZIONI Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti SINPE (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo)

4 Carenza o eccesso o squilibrio nutrizionale che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici Stratton 2003

5 Squilibrio cellulare tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell organismo OMS

6 uno squilibrio tra i fabbisogni, gli introiti e l utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un alterazione della vita.

7 La malnutrizione si può sviluppare rapidamente ma la sua correzione richiede un prolungato trattamento nutrizionale

8 CAUSE DELLA MALNUTRIZIONE Patologia di base Immobilizzazione a letto Scarsa attenzione all alimentazione spontanea Mancata registrazione di peso e statura Mancato riconoscimento di aumentato fabbisogno energetico Scarsa conoscenza della composizione dei prodotti nutrizionali Ritardo dell inizio della somministrazione di supporti nutrizionali Scarse conoscenze nutrizionali del personale sanitario Cause iatrogene: chemio-radio, chirurgia maggiore

9 DISATTENZIONE DA PARTE DEL PERSONALE SANITARIO Scarse conoscenze nutrizionali Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale della terapia Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale Mancanza di strategie e risorse adeguate Mancanza di standard e linee-guida

10 EPIDEMIOLOGIA 20-50% dei pazienti ospedalizzati 20% dei pazienti a domicilio 46% pazienti medici 27% pazienti chirurgici 43% pazienti anziani 53% pazienti con frattura di femore 20-50% bambini ricoverati per patologia GI e/o malattia cronica

11 MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE CLINICHE Immunocompetenza alterata Ridotta cicatrizzazione Alterazione dei meccanismi di barriera intestinale Alterazione della funzione cardiaca Riduzione del filtrato glomerulare Alterazione della farmacocinetica

12 Tappe di progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra Salute = 100% del patrimonio proteico Diminuzione della massa muscolare: scheletrica, miocardica, liscia Diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto Diminuzione della risposta immunitaria: cicatrizzazione e della risposta al trauma linfociti, complemento, anticorpi, proteine di fase acuta Diminuzione della Compromissione funzionale di intestino, fegato,cuore incapacità di adattamento biologico

13 IL CIRCOLO VIZIOSO MALATTIA MALNUTRIZIONE

14 MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE ECONOMICHE Costi diretti, perché correlati alla patologia Costi indiretti in termini socio-psicologici, ricoveri ripetuti Aumento durata degenza ospedaliera fino a raddoppiarla (9->17 gg ELAN Study)

15 Malattia nella malattia

16 ...IN TUTTO QUESTO L INFERMIERE.!? D.M: 793/1994 PROFILI PROFESSIONALI (legge 42/1999) ORDINAMENTO DIDATTICO CODICE DEONTOLOGICA IL PATTO INFERMIERE CITTADINO (12 maggio 1996) Siamo coloro che per primi entrano in relazione di aiuto con il paziente rilevano i suoi bisogni, e abbiamo il compito di prevenire, gestire ed educare alla salute

17 L INFERMIERE La figura infermieristica da sempre più vicina alla persona ammalata e ai suoi familiari, spesso tramite di informazione tra medico e paziente, assume in campo nutrizionale un importanza fondamentale. L infermiere, aggiornato nel campo della nutrizione può fornire informazioni in merito ai modelli alimentari Può rilevare precocemente segni di malnutrizione, anche attraverso l uso di appositi test

18 COME SI IDENTIFICA LA MALNUTRIZIONE SCREENING DEL RISCHIO NUTRIZIONALE

19 VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE Passo obbligato per: Identificare i pazienti malnutriti o a rischio nutrizionale Individuare il piano di trattamento nutrizionale più adeguato Monitorare l efficacia dell intervento

20 LO SCREENING NUTRIZIONALE E Test rapido e semplice da fare entro 48h dal primo contatto con il paziente Obiettivi Individuare il paziente a rischio nutrizionale, in considerazione delle condizioni attuali e/o future Avviare il paziente ad una valutazione dello stato nutrizionale più approfondita e/o ad un protocollo di trattamento più adeguato

21 SCREENING NUTRIZIONALI Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione consentono la formulazione di un punteggio valutativo Strumenti raccomandati ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Mini Nutritional Assessment (MNA)

22 SCREENING NUTRIZIONALE: MUST IMC o BMI Il rischio nutrizionale è valutato: Calo ponderale involontario negli ultimi 3-6 mesi Presenza di malattia acuta associata o meno ad un apporto alimentare insufficiente per un periodo 5gg

23 SCREENING NUTRIZIONALE: MUST STEP 1 STEP 2 STEP 3 BMI (kg/m²) Punti 20 ( 30) 0 =18, < 18,5 2 Calo ponderale 3-6 mesi Punti 5% 0 = 5-10% 1 10% Paziente con patologia acuta e presenza o probabilità di intake nullo > 5gg Punti 2 STEP 4 Calcolo del rischio globale di malnutrizione (sommare il punteggio dei primi 3 STEP) Punti 0 rischio basso Punti 1 rischio medio Punti 2 o più, rischio elevato

24 SCREENING NUTRIZIONALE: NRS-2002 Test di screening specifico per i pazienti ospedalizzati Screening iniziale: BMI, calo ponderale, riduzione del introito alimentare, patologia acuta grave Screening finale: grado di malnutrizione associato alla gravità della patologia, età ( 70 anni)

25 1 SCREENING INIZIALE: NRS-2002 Il BMI è < 20,5? SI NO 2 Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? SI NO 3 Il paziente ha ridotto gli introiti alimentari nell ultima settimana? SI NO 4 Il paziente presenta una patologia acuta grave? SI NO Se la risposta è SI a tutte le domande è necessaria una valutazione nutrizionale completa. Se la risposta è NO a tutte le domande il paziente deve essere rivalutato ogni settimana. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore, deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire i rischi legati alla stato nutrizionale.

26 Assente Score 0 Lieve Score 1 SCREENING FINALE: NRS-2002 Alterato stato nutrizionale Stato nutrizionale normale Perdita di peso >5 % in 3 mesi oppure Introiti alimentari tra 50-75% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti Assente Score 0 Lieve Score 1 Gravità della patologia ( aumento dei fabbisogni) Fabbisogni nutrizionali normali Traumi con fratture Paziente cronico, in particolare con complicazioni acute: cirrosi, COPD. Emodialisi cronica, diabete, oncologia Moderato Score 2 Perdita di peso >5 % in 2 mesi oppure BMI 18, alterate cond. generali oppure Introiti alimentari tra 25-50% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti Moderato Score 2 Chirurgia addominale maggiore Ictus Polmoniti gravi, onco-ematologia Grave Score 3 Perdita di peso >5 % in 1 mese (>15% in 3 mesi) oppure BMI< 18,5 + alterate cond. generali oppure Introiti alimentari tra 0-25% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti Grave Score 3 Trauma cranico Trapianto di midollo Pazienti della terapia intensiva (APACHE > 10) Score: + Score: = Score totale Età se 70 anni aggiungere 1 score allo score totale = Score corretto per età Score 3 il paziente è a rischio nutrizionale e si deve stendere un programma nutrizionale. Score < 3 rivalutazione settimanale del paziente. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire un rischio nutrizionale

27 SCREENING NUTRIZIONALE: MNA Test di screening specifico per i pazienti anziani ospedalizzati o inseriti in programmi di assistenza domiciliare Screening: parametri nutrizionali, caratteristiche fisiche e mentali Assessment: valutazione generale, valutazione dietetica, valutazione soggettiva e parametri antropometrici

28 SCREENING NUTRIZIONALE: MNA SCREENING A L assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione? 0 = grave diminuzione 1 = moderata diminuzione 2 = nessuna diminuzione B C D E Perdita di peso negli ultimi mesi: 0 = perdita di oltre 3 kg 1 = non sa 2 = perdita fra 1 e 2 kg 3 = nessuna perdita Mobilità 0 = solo a letto o in poltrona 1 = si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa 2 = esce di casa Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute? 0 = si 1 = no Problemi neuropsicologici 0 = demenza o depressione severa 1 = demenza moderata 2 = nessun problema neuropsicologico F Indice di massa corporea o BMI (peso in kg/altezza in m² ) 0 = BMI < 19 1 = 19 BMI < 21 2 = 21 BMI < 23 3 = BMI 23 Screening Score (sub totale max. 14 punti) 12 o più punti: Normale non a rischio. Valutazione completa non necessaria 11 o meno punti: Possibile malnutrizione. Completare la Valutazione

29 G SCREENING NUTRIZIONALE: MNA Vive autonomamente a domicilio? 0 = no 1 = si M Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi, caffè, latte)? 0 = meno di 3 bicchieri 0,5 = da 3 a 5 bicchieri 1 = oltre 5 bicchieri, H Assume più di 3 medicinali al giorno? 0 = no 1 = si N Come si nutre? 0 = necessita di assistenza 1 = autonomamente con difficoltà 2 = autonomamente, senza difficoltà I Piaghe da decubito o ulcere cutanee? 0 = no 1 = si O Come giudica il proprio stato nutrizionale? 0 = si giudica malnutrito 1 = non sa 2 = pensa di non avere problemi J Quanti pasti completi fa al giorno? 0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti P Come giudica il proprio stato di salute in confronto ai coetanei? 0 = meno buono 0,5 = non sa 1 = come gli altri 2 = meglio degli altri, K Consuma: Almeno una porzione di prodotti caseari? Si No Una o due volte la settimana uova o legumi? Si No Carne, pesce o pollame ogni giorno? Si No 0 = se 0 o 1 Si 0,5 = se 2 Si 1 = se 3 Si, Q Circonferenza brachiale (MAC) in cm: 0 = MAC inferiore a 21 0,5 = MAC tra 21 e 22 1 = MAC 22 o più, L Due o più porzioni di frutta o verdura al giorno? 0 = no 1 = si R Circonferenza del polpaccio (CC) in cm: 0 = CC inferiore a 31 1 = CC di 31 o più Valutazione Score (sub totale max. 16 punti)

30 Valutazione Nutrizionale Buono stato Nutrizionale buono stato nutrizionale ma con rischio di Malnutrizione Malnutrizione Alimentazione per Os Supporto Nutrizionale

31 Supporto nutrizionale È possibile alimentarlo per Os? si no Nutrizione Normale + supplemento NUTRIZIONE ARTIFICIALE

32 INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE PER OS La via orale, se possibile va sempre privilegiata I supplementi nutrizionali per os permettono una valida integrazione della dieta naturale e sono facilmente modulabili Non sempre hanno una palatabilità accettabile L anoressia e la sensazione di sazietà precoce che affliggono il paziente spesso non ne permettono l assunzione di quantità adeguate per un periodo di tempo sufficiente

33 LINEE GUIDA ASPEN 2012 Il supporto nutrizionale. «è indicato, al fine di trattare la malnutrizione presente o evitarne lo sviluppo, ogni qualvolta il soggetto non possa o non debba o non voglia mangiare in maniera adeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in tutte quelle situazioni in cui i benefici di una nutrizione più adeguata superino i rischi legati ad una nutrizione DI TIPO ARTIFICIALE» Linee guida ASPEN ESPEN 2012

34 NUTRIZIONE ARTIFICIALE: DEFINIZIONE La somministrazione di macro e micronutrienti attraverso una VIA ARTIFICIALE al fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogni nutrizionali del paziente

35 LA NA NON E LA SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI, ELETTROLITI A SCOPO REIDRATANTE

36 ALGORITMO NUTRIZIONE ARTIFICIALE

37 DALLA PREVENZIONE ALLA GESTIONE Trasmettere queste rilevazioni al medico per i provvedimenti Coadiuva alla terapia prescritta Gestisce il trattamento nutrizionale. Risolve eventuali problemi tecnici Monitorizza la terapia Valuta il risultato

38 NUTRIZIONE PER VIA GASTROINTESTINALE Conoscere le modalità di accesso all apparato digerente Identificare le differenze tra sonde e stomie Valutare l importanza e saper gestire la sede pre pilorica e post pilorica Riconoscere le complicanze relative all accesso e alle miscele e loro conservazione Conoscere le nutripompe e le modalità di infusione

39 ACCESSI PER NE

40 NUTRIZIONE PER VIA VENOSA Conoscere le indicazioni e le modalità dell accesso venoso periferico e centrale Conoscere i tipi e le caratteristiche dei catetere venosi centrali e periferici Conoscere la gestione dei cateteri Riconoscere le complicanze relative all accesso e alle sacche di NPT Conservazione delle sacche e differenze tra sacche commerciali e galeniche Conoscere le modalità di infusione

41 ACCESSI PER NPT

42 farmacista logopedista Medico U.O. dietista Infermiere U.O PAZIENTE Medico nutrizionista Infermiere cure domiciliari MMG Familiare o Care giver Infermiera Team nutrizionale

43 EUROPA REGIONE MARCHE OMS UE Delibera 347 del 19/03/2012 CONSIGLIO D EUROPA MINISTERO DELLA SALUTE Piano socio-sanitario

44 TEAM NUTRIZIONALE Operatori sanitari coinvolti Medico Farmacista Infermiere Dietista Ciascuno con specifica qualifica in NA

45 FUNZIONI DEL TEAM Funzione clinica Analisi delle indicazioni alla NA Applicazione delle linee guida Rispetto di procedure e standard Definizione del monitoraggio Funzione organizzativa Collaborazione con Pres. Osped. Collaborazione con MMG e Distretto Gestione rapporto con le famiglie Funzione educativa Funzione propositiva

46 IL TEAM NUTRIZIONALE NEGLI OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD:.LA NOSTRA ESPERIENZA

47 CONCLUDENDO

48 Problema vero, spesso non riconosciuto, talvolta negato «SOLTANTO SUPERANDO LE RESISTENZE AL CAMBIAMENTO, INTEGRANDO E MIGLIORANDO, LA COLLABORAZIONE DI TUTTE LE RISORSE DISPONIBILI, CHE SI CREA LA CONDIZIONE ESSENZIALE PER MIGLIORARE L EFFICACIA CLINICA DEGLI INTERVENTI E GARANTIRE UN OTTIMALE UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE»

49 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!