Scompenso cardiaco cronico a domicilio: un modello proattivo per una presa in carico permanente.

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1 Scompenso cardiaco cronico a domicilio: un modello proattivo per una presa in carico permanente. Azienda USL di Parma Dipartimento delle Cure Primarie del Distretto di Fidenza Unità Operativa di Cardiologia del Presidio Ospedaliero di Vaio Marco Lombardi, Maria Teresa Celendo, Paolo Moruzzi

2 97000 abitanti 656 Km quadrati (pianura e bassa collina) Indice di vecchiaia = Nuclei delle Cure Primarie 71 MMG (tutti con recapito elettronico) 22 Infermieri professionali nell Unità operativa di assistenza domiciliare (in 6 equipe). Nel 2005 pazienti assistiti a domicilio: 1714 di cui 155 con almeno una diagnosi riferibile a Scompenso Cardiaco Cronico

3 Esiste evidenza empirica per sostenere che sistemi sanitari che si affidano di più alle cure primarie abbiano outcome di salute, equità e condizioni di accesso, continuità delle cure, superiori a sistemi più incentrati sulle cure specialistiche, nonché costi inferiori...con un aumento della soddisfazione dei pazienti e senza rischi avversi su qualità e stato di salute, (esiste, però un soglia limite alla riduzione del costo). Atun, R., (2004), What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?, Health Evidence Network (HEN), WHO Regional Office.

4

5 La ratio della scelta: La prevalenza si aggira sull 1 2 % della popolazione generale ed aumenta con aumentare dell età per arrivare al 10 % oltre i 65 anni. La prevalenza tende ad aumentare I pz. con scompenso hanno peggiore qualità di vita rispetto a popolazione generale. 20% muore ad un anno dalla prima diagnosi ed il 50% entro 5 anni. Trattamento incide per il 2% della spesa sanitaria dei paesi industrializzati.

6 Ad oggi non abbiamo una campagna di screening che possa prevenire l epidemia attraverso il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. La sopravvivenza comunque aumenta (ovviamente e fortunatamente).

7 RER AOSP AUSL ADI distretto

8 Il tema diventa quello di definire un modello di cura attraverso il quale si concilino i due modelli attualmente conosciuti Ospedaliero o specialistico (ospedalocentrico): responsabilità dell ospedale e del suo personale nel follow-up. Territoriale (una parte delle responsabilità affidata a figure professionali extraospedaliere con una organizzazione propria) e che abbia una efficacia accettabile!

9 Possibile conciliare i due modelli? Forse si specialmente se: 1. la selezione diventa elemento di approfondimento e di scambio di esperienze 2. La selezione stessa diventa metodo di affidamento temporaneo del paziente cui adattare gli interventi alle necessità proprie del momento in modo che i soggetti più fragili ricevano trattamento più intensivi.

10 Da qui nasce proattività del progetto utilizzando e parafrasando un celebre assunto di Reason che definisce l analisi proattiva e cioè: Processo che mira all individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l incidente si verifichi ed è basata sull analisi dei processi che costituiscono l attività, ne individua i punti critici con l obiettivo di progettare sistemi sicuri.

11 INDIVIDUAZIONE DELLE CRITICITA Le classi NYHA: paziente dimesso da U.O. di cardiologia è affidato, sulla base della classe NYHA attribuitagli, all Unità Operativa di Assistenza Domiciliare e quindi all equipe infermieristica del Nucleo di Cure Primarie previo consenso dello stesso paziente e del suo MMG e previa visita dell infermiera in Ospedale. La fragilità sociale e sanitaria: prima di accogliere il paziente a domicilio valutazione di equipe a livello del NCP fra MMG, Assistente sociale del Comune e IP e, ove necessario, UVG. I segni di instabilizzazione clinica: lavoro di monitoraggio da parte dell equipe ADI (Infermieri, MMG, famiglia o rete informale di sostegno).

12 Le criticità possono essere eliminate o mitigate?: La fragilità sociale: le visite costanti al domicilio da parte di equipe infermieristica, equipe sociale dei comuni, le visite del medico di medicina generale, la possibilità di avvisi da parte della famiglia o del paziente verso Sportello unico per le cure domiciliari o verso il MMG e l equipe direttamente, oltre al possibile coinvolgimento della rete informale di sostegno. L educazione del paziente e della famiglia, quando presente, la formulazione di un PAI condiviso che identifichi un responsabile del caso come punto di riferimento della intera equipe: educazione che è possibile anche grazie all intervento in alcuni casi dell equipe del Dipartimento Salute Pubblica che organizza incontri informativi e formativi verso specifici gruppi di popolazione. L intervento specifico in alcuni periodi metereologici a rischio (ondate di calore meteorologico periodi di freddo intenso o di alta piovosità con rischi di alluvione).

13 La fragilità sanitaria: Monitorizzazione di alcuni parametri da parte della famiglia e del paziente, sottoposti a training. Monitorizzazione settimanale da parte dell equipe infermieristica di alcuni indici e valori mediante una calendarizzazione di procedure diagnostiche definita in equipe ed inserita nel PAI. Possibilità di ECG trasmesso a distanza, di Ecocardio a domicilio e di Holter a domicilio. Visita ogni 15 giorni da parte del MMG per verifica complessiva dello stato di salute e della compliance.

14 Progettazione di sistemi sicuri: Linea telefonica dedicata da parte dell unità operativa di cardiologia per infermieri e medici di medicina generale. Teleconsulto cardiologico: trasmissione di un elettrocardiogramma e consultazione dello specialista con esami. Visita specialistica cardiologica a domicilio in breve tempo (entro le 24/48 ore). Accessi facilitati per ambulatorio cardiologico (entro 24 ore). Trattamento controllato della ritenzione idrosalina ambulatoriale o di Day Hospital. in regime Letti di sollievo (5 posti temporanei a disposizione nella rete dei letti convenzionati per anziani nelle case protette per ospitalità di giorni e 5 posti di ospitalità notturna in Casa Protetta). Ricovero nelle fasi precoci della instabilizzazione entro 48 ore presso u.o. di cardiologia

15 Indicatori (ancora non completamente definiti) dovranno essere ricercati in: Tasso di mortalità. Tasso di ricoveri ripetuti entro 6 e 12 mesi dalla prima dimissione. Utilizzo della linea telefonica dedicata. Ricorso diretto al P.S. o al Servizio di Continuità Assistenziale Misura (?) della compliance nei confronti delle misure comportamentali, della adesione alla terapia ecc. Utilizzo dei servizi in termini di corrispondenza al PAI. Indici di qualità di vita (pensiamo KCCQ)

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