Gli strumenti di appropriatezza infermieristica nelle cure domiciliari e gli esiti sensibili all'assistenza, presentazione di un'esperienza

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1 Gli strumenti di appropriatezza infermieristica nelle cure domiciliari e gli esiti sensibili all'assistenza, presentazione di un'esperienza Laura Tibaldi, Tiziana Lavalle

2 Lo sviluppo del ragionamento Caratteristiche e contraddizioni Il contesto Competenze L evoluzione delle competenze..una questione irrisolta Le questioni innovative, il sostegno ai modelli Gli esiti

3 LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

4 QUALCHE NUMERO abitanti, oltre un milione di over 65, quasi mezzo milione di stranieri; 8 A.U.S.L., 4 A.O.U., 1 A.O., 4 I.R.C.C.S. (Oncologico a RE e Meldola, Neuroscienze e Ortopedico a BO) 3 Aree Vaste 38 distretti posti letto pubblici privati (71% ordinari per acuti, 9% Day hospital, 20% Lungodegenza e riabilitazione); posti letto in strutture per anziani;

5 LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliero- Universitaria di Parma Azienda Ospedaliera di Reggio E. Azienda Ospedaliero- Universitaria di Modena Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna Azienda Ospedaliero- Universitaria di Ferrara IRCCS di Bologna

6 QUALCHE NUMERO dipendenti (di cui 9000 medici, infermieri, oltre 6000 tecnici sanitari, oltre 5000 operatori sociosanitari) Spesa sanitaria 2009: milioni di Ripartizione spesa 2012 per livello: Sanità pubblica: 4,5% Assistenza territoriale: 53,7% Assistenza ospedaliera: 41,8% 101 milioni di euro FR Non Autosufficienza

7 LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

8 Principi di programmazione socio sanitaria regionale Focus sulla cronicità, instabilità e pluripatologia Sperimentazione di modelli assistenziali innovativi di continuità assistenziale e presa in carico integrata Attenzione allo sviluppo delle competenze cliniche Possibilità di sperimentarsi come professioni di presa in carico

9 Alcuni paradossi struttura cultura Il cotesto che tende alla frammentazione Le competenze specialistiche, di integrazione.

10 I requisiti per il cambiamento Teoria integrazione Competenze specialistiche Innovazione pragmatica Governo dei processi e Innovazione in organizzazione

11 Secondo Michael Porter non importante il modello scelto, ma il valore prodotto dalla scelta. Tre i punti che sottolinea: - accumulare rapidamente esperienza - aumentare le capacità nel ciclo di assistenza, includendo educazione ed impegno del paziente - migliorare i processi ed innovare ripensare l organizzazione e produrre valore

12 The many facets of quality healthcare Quality of Life Social Mental Physical Biological STRUCTURE Input Resource Human-Professional Buildings Equipment Supplies PROCESS Performance Appropriateness Availability Continuity Effectiveness Efficacy Respect & Caring Safety Timeliness OUTCOMES Health Results Biological Function Physical Function Mental Health Social Function Quality of Life Satisfaction With Care Delivery Perceived Health Benefit 1996 Dartmouth Medical School and Lahey Hitchcock Clinic

13 Modello dell efficacia del ruolo infermieristico Struttura Processo Esiti Paziente Età, sesso, istruzione, Tipologia e gravità della Patologia, comorbilità Infermiere Istruzione, esperienza Organizzazione Organico, mix di personale, Carico di lavoro, Ambiente di lavoro Ruolo Indipendente Ruolo Medico-assistenziale Ruolo Interdipendente Esiti del paziente Sensibili al nursing Capacità di svolgere le attività di vita quotidiana, Self-care, controllo dei sintomi, Sicurezza/eventi avversi, Soddisfazione del paziente Irvine, D. M., Sidani, S., & McGillis Hall, L. (1998b). Linking outcomes to nurses roles in health care. Nursing Economic$, 16(2), 58-64, 87.

14 Focus sull accesso alla post-acuzie, lungodegenza riabilitativa : dimissione protetta Pazienti con valutazione entro 72 h. dalla richiesta 2012 = 77,95% 2013 = 74,82% 2014 = 83,07% Pazienti trasferiti in LD-PA-RE entro 72 h. dopo l assessment 2012 = 68,95% 2013 = 74,63% 2014 = 90,73% Pazienti rivalutati in LD-PA-RE 2012 = 48,14% 2013 = 76,98% 2014 = 67,48%

15 La patient focused care : uno studio di coorte in pazienti con stroke Lo studio partì nel marzo 2011: 312 pz con approccio focused care avviato in ospedale nel percorso di dimissione protetta, 315 pazienti con dimissione tradizionale Assessment prima della dimissione (Barthel, Coonley, NIS, Braden, BRASS, NRS dolore), dopo 30 giorni, dopo 6 mesi e un follow-up dopo ulteriori 12 (18 mesi dopo evento indice) I 312 pazienti con focused care ricevettero: Assistenza infermieristica a domicilio Training riabilitativo (attività fisica adattata) 18 persone decedute nei primi 6 mesi 97 persone uscite dallo studio (ricoverate in strutture residenziali per anziani)

16 Monitoraggio dopo 30 e 180 giorni nel gruppo focused care Scale Dopo 30 gg Dopo 180 gg P value Media Dev. Std. Media Dev.Std. Barthel 23 2,3 26 4, Conley NIS Braden BRASS VNS dolore Sindrome spalla dolorosa Le differenze delle medie sono significative. Si evidenzia in particolare la riduzione del rischio di lesioni cutanee e del bisogno di assistenza infermieristica, si evidenzia un aumento dell indice di fragilità (BRASS).

17 Follow-up dopo ulteriori 12 mesi(n=197) Età media : 79,9 aa. nelle donne, 76,16 negli uomini. Nessun paziente deceduto Rivalutazione con il medesimo set di scale Comparazione delle medie delle scale: nessuna differenza significativa, ma: a) Scolarità (< 8aa) genere (F vs M) ed obesità (BMI > 30) mostrano una correlazione positiva con la BRASS (indice di fragilità) e l Indice di intensità assistenziale necessaria (p<0,05) b) 97/294 pazienti (33%): nessun re-ricovero in ospedale o ricovero in strutture protette per anziani o complicanze dello stroke o della disabilità residua c) 100/294 patients: 1 rericovero in ospedale o di sollievo

18 Coorte senza focused care Ragioni dell esclusione: Pazienti non segnalati per la dimissione protetta dalle UO ospedaliere Ricoverati fuori provincia Risultati: Valutati tutti 1 mese dopo la dimissione su segnalazione del MMG Tutti i pazienti ebbero almeno 1 ricovero ospedaliero per complicanze nei 12 mesi post-stroke 50% ebbero un ricovero permanente in case residenziali (protette) per anziani pubbliche o private

19 Programma di educazione dei caregiver Popolazione: caregiver di pazienti cronici con SLA, SM, BPCO in condizioni di malattia avanzata Il progetto: formazione sull assistenza che i caregiver possono garantire a domicilio nella gestione della tracheostomia, della ventilazione invasiva o non invasiva, della PEG e nel monitoraggio di parametri vitali

20 Il programma Formazione agli infermieri 24 h. di formazione d aula 12 h. laboratorio (educazione peer to peer) Formazione ai caregivers 10 h. di formazione sulle competenze tecniche 6 h laboratorio gestuale (esercitazione con manichini) 2 h simulazione sul campo (con familiare)

21 Risultati dopo 4 mesi 48 infermiere formate; (30 dell Assistenza Domiciliare, 18 delle Terapie Intensive) 23 caregiver formati Nell anno precedente l intervento formativo: Tutti i pazienti ebbero da 1 a 5 accessi in P.S. o ricoveri ospedalieri, nonostante 5 accessi domiciliari la settimana del MMG e 5 dell Infermiera dell ADI Dopo la formazione dei caregiver Gli accessi settimanali a domicilio sono diventati 7 dell infermiera e 2 del MMG Nessun ricovero o accesso in P.S.