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1 Casa della Salute di San Secondo Parmense Ospedale di Comunità Liguria DALL OSPEDALE AL TERRITORIO Genova 18 marzo 2014 Remo Piroli

2 Il contesto normativo Delibera 14/03/2013 N.159 Oggetto : CASA DELLA SALUTE DI SAN SECONDO ATTIVAZIONE DI UN PROGETTO IN VIA SPERIMENTALE OSPEDALE DI COMUNITA' - MODELLO ORGANIZZATIVO ASSISTENZIALE -

3 Piano Sociale e Sanitario Regionale 2008/2010 (DGRn.175/ ) si prefigge di garantire alle persone affette da patologie croniche, alle persone con disabilità gravi e alle persone alla fine della vita un percorso assistenziale integrato attraverso la presa incarico e il mantenimento nel tempo della continuità assistenziale e di cura. Viene previsto che lo sviluppo delle cure primarie avvenga anche attraverso la crescita di tutte le professionalità, con particolare riferimento alle professioni sanitarie e assistenziali, al fine di consolidare una modalità organizzativa-funzionale basata sulla responsabilità professionale, correlata al bisogno assistenziale prevalente nelle diverse fasi del processo di cura; Presupposti

4 La DGR n. 291/ impartisce indicazioni per la realizzazione delle Case della Salute, quale punto di riferimento per i cittadini dove trovare una risposta ai problemi di salute, sia per la gestione delle patologie croniche che il completamento dei principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale; Queste disposizioni stabiliscono che la Casa della Salute è un Presidio di Distretto, la cui gestione è affidata al Dipartimento di Cure Primarie attraverso un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell accesso; Presupposti

5 Il Decreto legge n.95/ (c.d. Spending Review) dispone che le Regioni devono adottare provvedimenti di riduzione degli standard dei posti letto ospedalieri accreditati ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post acuzie. Presupposti

6 Le linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario regionale per l anno 2013, prevedono l adozione di misure immediate capaci di produrre risultati tangibili per quanto riguarda l obiettivo economico finanziario ma che, attraverso la riorganizzazione del sistema, siano in grado non solo di minimizzare le ripercussioni dovute alla riduzione del finanziamento sui servizi alla persona ma anche di migliorare la qualità degli interventi attraverso una appropriata aderenza ai bisogni nello spirito del chronic care model Presupposti

7 Presso l ex ospedale di zona di San Secondo, sede della Casa della Salute, è presente una Unità Operativa ospedaliera di Lungodegenza posto-acuzie e Riabilitazione estensiva, dotata di 40 posti letto; Sulla base dell analisi della funzione di lungodegenza e dei dati disponibili sull uso dei posti letto per acuti da parte di pazienti cronici polipatologici, viene programmata la riconversione di n.10 posti letto di Lungodegenza Post-Acuzie e Riabilitazione Estensiva in 10 posti territoriali ( ODC ) quale sperimentazione organizzativa congruente rispetto agli indirizzi e determinazioni della programmazione sociosanitaria regionale sopra indicata sentito e avuto il parere favorevole dall Amministrazione comunale di San Secondo Ospedale di comunità / Delibera

8 Il vigente ACN per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale prevede attività di assistenza domiciliare programmata erogata a pazienti ospiti di residenza protette e collettività ( art.53 comma1, lettera C ) come pure l attuale ACR (recepito DGR n.1398/2006 ) Ospedale di comunità/delibera

9 Ospedale di comunità C è un protocollo d Intesa tra Azienda USL di Parma e le rappresentanze sindacali per la Medicina Generale che regola l assistenza ai malati terminali presso gli Hospice/Centri Cure Palliative (Del.n.235 /del ) operativo dal 2008 In analogia a quel protocollo viene previsto che un gruppo di MMG identificato su base volontaria e provenienti da tre NCP che gravitano storicamente su San Secondo si occuperà dei pazienti ricoverati presso l Ospedale di Comunità dando garanzia di : disponibilità a seguire il paziente ricoverato nell Ospedale di comunità anche se in carico ad altro MMG, con la frequenza necessaria definita nel PAI; partecipazione all organizzazione di turni di disponibilità telefonica ; disponibilità a lavorare in équipe; partecipazione agli incontri periodici di formazione;

10 In accordo con le organizzazioni sindacali viene applicato, ai Medici di Medicina Generale interessati ai fini della corresponsione dei benefici economici il protocollo d intesa stipulato tra l Azienda e le rappresentanze sindacali per lamedicina Generale per l assistenza ai malati terminali in Hospice e che prevede : Attivazione del caso e PAI per di 2 e 3 liv. Responsabilità terapeutica per di 2 e 3 liv. Turno di disponibilità telefonica Compenso forfettario per caso trattato per complicanze settimanale Ospedale di comunità

11 Caratteristiche - L Ospedale di Comunità comprende 10 posti letto. La sezione di degenza è adiacente ad un settore di 10 posti letto di Lungodegenza Post-acuzie e Riabilitazione Estensiva. - E presente un ambulatorio medico dotato di postazione informatica, a disposizione dei MMG, una guardiola per le attività direzionaliinermieristiche, un area per le attività di ristorazione ed un locale soggiorno per attività ricreazionali. - Le apparecchiature sanitarie necessarie al monitoraggio clinico di base dei pazienti ricoverati e della eventuale prima gestione di situazioni di criticità insorgenti, saranno utilizzate tutte le risorse già presenti e disponibili nell area ospedaliera di Lungodegenza Caratteristiche strutturali e risorse tecnologiche

12 Organizzazione Organizzazione dell Assistenza L ODC fa capo al Distretto La responsabilità sanitaria compete Direttore del Complesso Sanitario Integrato Ospedaliero-Territoriale di San Secondo I posti letto sono a Direzione Infermieristica (Responsabile del Governo clinico assistenziale ) Il Medico di Medicina Generale è il responsabile clinico-terapeutico del paziente ricoverato. Nel caso in cui un MMG non possa assistere il proprio paziente, questi verrà assegnato dallo stesso Medico, previo accordo con il paziente stesso, ad un MMG di cui si è acquisita la disponibilità all assistenza nell OdC.

13 Organizzazione Il MMG o il suo delegato, informa il Dirigente Infermieristico in merito al programma di accessi settimanale e si rende disponibile a rispondere alle richieste diurne da parte dell infermiera/e di turno, dalle ore 8.00 alle dei giorni lavorativi, dal lunedi al venerdi. - In caso di indisponibilità del Curante a rispondere nella fascia oraria diurna dei giorni feriali, l infermiera/e provvede a chiamare il MMG in turno di reperibilità che copre la stessa fascia. - L assistenza notturna, prefestiva e festiva è garantita attualmente dai medici di guardia in lungodegenza ( in attesa che la Continuità assistenziale venga collocata presso lla Casa della Salute )) il cui intervento viene richiesto al bisogno dal personale infermieristico della struttura. MMG referente ODC : individuato dai propri colleghi, con un incarico annuale rinnovabile, si rapporta con il DCP, la direzione del Complesso Ospedaliero e con il Direttore infermieristico Organizzazione dell assistenza

14 Organizzazione L ammissione in OdC può avvenire : su proposta del MMG, direttamente dal domicilio, con trasmissione della richiesta al Dirigente infermieristico di Struttura che informa l UVG/UVM. Il Dirigente infermieristico registra la proposta e comunica l ingresso del paziente ovvero il suo inserimento in lista d attesa al MMG e all UVG/UVM. su proposta del Medico del Reparto Ospedaliero in accordo col Case Manager Ospedaliero che informa e acquisisce il consenso del Curante, con successiva trasmissione della richiesta al Dirigente infermieristico di Struttura che informa l UVG/UVM. Il Dirigente infermieristico registra la proposta e comunica l ingresso del paziente ovvero il suo inserimento in lista d attesa al MMG e all UVG/UVM. Il paziente deve essere informato riguardo la tipologia assistenziale offerta presso l OdC e deve essere acquisito il consenso. Modalità di accesso

15 inviare a:

16 Pazienti eleggibili Possono essere ammessi: 1) Pazienti anziani affetti da patologie acute o croniche riacutizzate, che per disagio sociale o scarso supporto familiare, non possono essere seguiti al domicilio, ma possano giovarsi, a giudizio clinico del Curante, di degenza alternativa al ricovero ospedaliero. 2) Pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica e bisognosi di trattamento riabilitativo (Protesizzazione d anca o di ginocchio, sintesi per frattura di femore o di bacino ). 3) pazienti internistici, non neurologici, con necessità di riabilitazione o di riattivazione motoria, per consentire il rientro al domicilio dopo ricovero in reparto per acuti. 4) Pazienti terminali che non siano disponibili a ricovero presso il Centro Cure Palliative di Vaio; 5)Pazienti grada qualora la rete provinciale non riesca a sopperire per pazienti residenti nei nuclei cure primarie di riferimento.

17 Organizzazione - In presenza di un problema che richieda un intervento pronto ma non immediato, l infermiera/e contatta il MMG che ha in carico il paziente, in orario compreso fra le 8.00 e le dal lunedi al venerdi. In caso di indisponibilità del Curante, l infermiera/e chiama il MMg in turno di reperibilità diurna. Negli orari in cui è attiva la di Continuità assistenziale, viene attivata la Guardia della Lungodegenza - Per l assistenza ai pazienti con improvvisa instabilità del quadro clinico o comunque nei casi di emergenza tale da richiedere immediato intervento medico, l infermiera/e dovrà attivare il Medico del 118 ( che prenderà in carico il paziente ) e il medico in turno in lungodegenza - Il ricovero urgente in Reparto per acuti viene disposto sempre attraverso il Pronto Soccorso. Organizzazione delle Emergenze Urgenze

18 Organizzazione - Le indagini diagnostiche, strumentali e di laboratorio e le richieste di consulenze specialistiche vengono prescritte dal MMG utilizzando la modulistica predisposta. - In assenza di specifici percorsi dedicati al paziente degente nell OdC, l esecuzione delle succitate prestazioni si avvale dei percorsi già presenti e disponibili nell area ospedaliera di Lungodegenza. Consulenze specialistiche, indagini strumentalli e di labooratorio

19 Organizzazione La permanenza in struttura è consentita per un periodo sino a trenta giorni continuativi, non prorogabili, tale da far rilevare un alto indice di turnover. Durata della degenza

20 Quale intensità di cura Spesso nel paziente anziano il Medico di Medicina Generale si trova ad affrontare situazioni teoricamente trattabili a domicilio ma riferite a pazienti con un contesto socio-familiare che ne controindica la permanenza a casa durante la malattia. In queste situazioni il MMG è stato fino ad oggi costretto a richiedere un ricovero ospedaliero che, nell attuale evoluzione organizzativa e normativa del S.S.N.,è da considerarsi inappropriato. Sull altro versante, nel paziente anziano ricoverato per patologia acuta o per riacutizzazione di patologia cronica, il processo di superamento dell evento acuto, con il recupero della funzionalità e dell autonomia, risulta più lento e difficoltoso che nel giovane. Questo comporta un prolungamento del ricovero in ospedale con un rallentamento del un turn over sui letti per acuti. Ecco che il paziente, non ancora pronto per rientrare al domicilio può transitare in Ospedale di Comunità per concludere il suo percorso Non esistono in letteratura indicatori che stabiliscano dei livelli di intensità di cura a cui si può giungere in ODC o livelli di gravità compatibili con la permanenza in queste strutture intermedie le quali devono pertanto essere considerate a tutti gli effetti territorio cura

21 Gli inizi I primi sei mesi di attività sono stati a carattere sperimentale e l ingresso dei pazienti è avvenuto attraverso la progressiva conversione dei posti letto da Lungodegenza a Ospedale di Comunità. Questi mesi sono stati presidiati da quattro gruppi di lavoro (costituiti da personale del comparto, dirigenti e MMG ) che sono stati attivati sei mesi prima dell inizio dell apertura dell ODC e il cui lavoro è stato di spunto per formulare il documento Modello Organizzativo Assistenziale allegato e parte integrante alla delibera N. 159 DEL 14/03/2013,

22 Gruppi di Lavoro 1) Identificazione del sistema informativo a supporto dell attività (Moduli di richiesta Accessi,Cartella Integrata, Fut e Monitoragggio Bisogni) 2)Identificazione e regolazione delle interfacce interne ed esterne e stesura procedure ( consulenze specialistiche, servizio farmaceutico,esami diagnostici e strumentali, procedura emergenza clinica, etc ) 3)Identificazione delle competenze specifiche dei professionisti per la gestione dei processi clinico assistenziali e organizzativi, analisi del fabbisogno formativo e pianificazione del percorso integrato 4)Redazione del Piano Organizzativo dell Ospedale di Comunità

23

24 I servizi territoriali non sono più soltanto rappresentati da medici di Medicina Generale, pediatri di famiglia e poliambulatori specialistici poichè si stanno creando forme nuove di governo sanitario ( come l'ospedale di Comunità ) che hanno la funzione di fare fronte alla trasformazione del quadro epidemiologico e soddisfare i bisogni di salute dei cittadini in linea con lo spirito del Chronic Care Model. Per concludere

25 Grazie

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