Day Hospital Universitario Neuroscienze Ospedale Molinette Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino

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1 CPSI Simona RIGALDO CPSI Simona RIGALDO Day Hospital Universitario Neuroscienze Ospedale Molinette Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino

2 RUOLO DELL INFERMIERE NELLA TERAPIA CON SCIg La professione infermieristica è una professione di cura e richiede specifiche competenze cognitive, tecniche e relazionali e capacità di problem solving e decision making.

3 L infermiere: IVIgvs SCIg Come scegliere? Spiega alla p.a. le similitudini e le differenze tra le Spiega alla p.a. le similitudini e le differenze tra le terapie, illustrandone le rispettive caratteristiche e specificità Illustra i benefici e i possibili effetti collaterali di ciascuna terapia Promuove una discussione sugli effetti di ciascuna terapia sulla qualità e sulle abitudini di vita

4 SCIg vs IVIg(1) SCIg Non è richiesto un accesso venoso Lasomministrazione distribuita uniformementenel tempo di piccoli volumi di farmaco consente un assorbimento graduale e costante del principio attivo e quindi una importante riduzione degli effetti collaterali; parallelamente è però richiesta una somministrazione più frequente della terapia Il livello ematico delle Ig rimane costante nel tempo, percui anche l efficacia della terapia non subisce variazioni significative IVIg E richiesto un accesso venoso Le brusche variazioni di livello ematico di Ig dovute alle specificità di questamodalità di somministrazione (grossi volumi di farmaco infusi in tempi brevi con intervalli medi tra i diversi cicli di somministrazione di circa giorni) favoriscono lo sviluppo di effetti collaterali, in concomitanza con la terapia e nei giorni immediatamente successivi, per la gestione dei quali la p.a. può avere anche la necessità di assumere farmaci Lariduzione del livello ematico delle Ig man mano che ci si allontana dal ciclo d infusione causa una perdita di efficacia della terapia e un peggioramento delle condizioni cliniche nei giorni precedenti al nuovo ciclo di terapia (effetto di wear-off )

5 SCIg vs IVIg(2) SCIg La gestione della terapia presso il proprio domicilio in autonomia favorisce l autostima e il senso di controllo da parte della p.a. sulla propria vita e sulla patologia Gli effetti collaterali sistemici sono rari; sono invece frequenti effetti collaterali a livello localequali rossore, gonfiore, prurito ecc., in genere con rapida risoluzione. Generalmente non è necessario un supporto farmacologico pre e post somministrazione IVIg La terapia dietro appuntamento presso la struttura ospedaliera richiede modifiche anche importanti per la p.a. dell organizzazionedella vita quotidiana, la necessità di spostarsi per ricevere la terapia e di mediare con i tempi e con le esigenze del centro di cura; inoltre implica una riduzione dell autonomia Sono possibili effetti collaterali quali cefalea, ipertensione, malessere, nausea, rialzo termico, per la cui gestione può essere necessaria una terapia farmacologica

6 SCIg Vantaggi Convenienti e ben tollerate dalla maggior parte dei pazienti L assorbimento graduale del farmaco riduce gli effetti collateralie l effetto di wear-off Autonomia nella gestionedel tempo e della terapia Riduzione dei costi e degli spostamenti Non è richiesto un accesso venoso Difficoltà Somministrazioni frequenti dovute al volume ridotto di farmaco per ciascuna infusione Necessarieaderenzae responsabilità da parte della p.a. Richieste abilitàda parte della p.a. per la preparazione e l autosomministrazione della terapia o, in alternativa, richiesta la presenza e disponibilità di un care giver opportunamente formato

7 IVIg Vantaggi Somministrazione: una -due volte al mese per 1-3 giorni consecutivi Rapida ricostituzione dei livelli ematici di Ig Svantaggi Necessitàdi dover modificare l organizzazione della propria vita e di dover eventualmente assentarsi dal lavoro nei giorni in cui è prevista l infusione della terapia Reazioni avverse ed effetti collaterali

8 Il nursing nella terapia con Immunoglobuline sottocute: L'infermiere che si occupa della p.a. (persona assistita) affetta da neuropatia per insegnarle la gestione domiciliare della terapia con SCIg deve agire con la consapevolezza di avere in carico una persona adulta affetta da una patologia cronica che di fatto altera in modo significativo le sue caratteristiche fisiche, psico-emotive, sociali e quindi il suo progetto di vita. L Infermiere riveste quindi un ruolo di: Educatore Facilitatore Supporto e monitoraggio Filtro e collaborazione con il medico

9 Il nursing nella terapia con Immunoglobuline sottocute: L'infermiere: conosce meccanismo d azione, effetti collaterali, caratteristiche di SCIg ed IVIg: aiuta la p.a. nella scelta della terapia più adeguata e promuove l aderenza al trattamento terapeutico, anche sostenendo la stessa nel passaggio da una via di somministrazione ad un altra; aiuta la p.a. ad essere autonoma nella gestione della terapia per favorire, anche tramite l'incremento della compliance, una migliore qualità di vita; comunica nei tempi adeguati al medico problemi ed effetti collaterali nell'ottica di una collaborazione proficua per la p.a. finalizzata ad una presa in carico integrata e multidisciplinare;

10 Il nursing nella terapia con Immunoglobuline sottocute: L'infermiere: insegna alla p.a. la procedura per l auto-somministrazione del farmaco e la accompagna nell apprendimento di tale procedura nell ottica del raggiungimento della sua completa autonomia; aiuta la p.a. nella scelta di come, dove e quando somministrarsi la terapia, combinando le sue esigenze con quelle di una corretta ed adeguata somministrazione: questo per favorire la compliance ed un migliore controllo, da parte della stessa, sulla terapia e sui trattamenti ad essa correlati;

11 Il nursing nella terapia con Immunoglobuline sottocute: L'infermiere: è disponibile nel consigliare ed aiutare la p.a. a risolvere eventuali problemi che possano insorgere a lungo termine nel corso della terapia, apportando, se necessario e se richiesto, delle modifiche anche nell ottica di un miglioramento della QoL della p.a. (lunghezza e numero di aghi, tempi ed intervalli di infusione, accorgimenti per ridurre numero ed intensità degli effetti collaterali); è esperto nella gestione degli effetti collaterali.

12 EFFETTI COLLATERALI DELLE SCIg E POSSIBILI INTERVENTI Reazioni sistemiche come cefalea, nausea, rialzo termico e brividi, comuni nelle IVIg, nelle SCIg sono rare. Gli effetti collaterali più frequenti sono locali, comuni soprattutto all'inizio della terapia poiché il corpo non riconosce il farmaco e lo percepisce come una sostanza irritante ed estranea, attivando conseguentemente il processo infiammatorio. L'intensità delle reazioni locali decresce con il proseguire delle infusioni. Generalmente i sintomi locali si risolvono entro ore.

13 GESTIONE DEI POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI DELLE SCIg (1) a) PRURITO: uso di impacchi freddi da applicare sulla cute (non a diretto contatto); valutare se modificare la lunghezza dell'ago (ad es. usare un ago più lungo); diminuire il volume di farmaco infuso in ciascun sito aumentando o la frequenza delle somministrazioni o il numero dei siti d'iniezione; revisionare la tecnica (ad es. valutare se l'inserzione dell'ago avviene su cute asciutta); consigliare medicazioni topiche, come ad esempio pomate antistaminiche; b) ROSSORE: uso di impacchi tiepidi o freddi, scelti in base al maggior beneficio del singolo paziente; valutare la possibilità che l'irritazione cutanea sia dovuta ad un'intolleranza o all'adesivo o al disinfettante ed eventualmente cambiare il prodotto; rassicurare il paziente sulla naturale riduzione degli effetti collaterali con il proseguire della terapia nel tempo; c) BRUCIORE, DOLORE: rallentare l'infusione; valutare la temperatura del farmaco (deve essere portato a temperatura ambiente prima di essere iniettato); sospendere l'infusione nel sito per qualche minuto fino alla scomparsa del sintomo; usare impacchi freddi, non direttamente sulla cute; rimuovere l'ago, sostituirlo e riposizionarlo in un'altra sede; rivalutare la lunghezza dell'ago;

14 GESTIONE DEI POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI DELLE SCIg (2) d) GONFIORE: usare impacchi tiepidi per favorire l'assorbimento del farmaco; massaggiare delicatamente; ruotare correttamente i siti d'iniezione; scegliere i siti d'iniezione ove non si abbia per esempio sfregamento con cinture ed elastici; e) FUORIUSCITA di FARMACO dal SITO di INIEZIONE: cambiare il sito e consigliare di introdurre gli aghi sempre in zone di cute sana; f) REAZIONI ALLERGICHE: fermare l'infusione e contattare il medico per decidere come comportarsi; valutare se consigliabile una premedicazione con antistaminico o una terapia adeguata; valutare la possibilità di un'allergia ai materiali (collanti, disinfettanti).

15 CONSIDERAZIONI ED ACCORGIMENTI PER UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA TERAPIA CON SCIg (1) L'agofobia può essere presente fin dall'inizio della terapia o insorgere nel tempo, è legata alla presenza di effetti collaterali locali ed al disagio ad essi correlato. E importante che il paziente abbia una comunicazione sincera e aperta con l'equipe di assistenza, e quindi con l'infermiere, per discutere dei problemi, delle paure e delle possibili soluzioni. L'infermiere valuta il suo livello di apprendimento, il peso della sua motivazione, la sua capacità di comprendere e di seguire le istruzioni fornitegli, la sua destrezza manuale e l'eventuale necessità del supporto di un caregiver.

16 CONSIDERAZIONI ED ACCORGIMENTI PER UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA TERAPIA CON SCIg (2) Dedicare all'educazione del paziente su come gestire la terapia sottocutanea presso il proprio domicilio un numero sufficiente di sessioni (in genere 2-4 sono sufficienti) per insegnargli la tecnica corretta e la giusta angolazione di inserimento dell'ago; Scegliere la lunghezza degli aghi più adatta al paziente, essendo essi disponibili in diversi formati (da 9 a 12 mm): la lunghezza deve essere sufficiente a raggiungere il tessuto sottocutaneo ma non eccessiva per non toccare e quindi irritare il tessuto muscolare e nervoso. Per decidere la lunghezza degli aghi bisogna tenere in conto le caratteristiche fisiche del paziente ed i siti prediletti dall'individuo per effettuare l'infusione (addome, cosce, braccia);

17 CONSIDERAZIONI ED ACCORGIMENTI PER UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA TERAPIA CON SCIg (3) Scegliere i siti più adeguati in cui infondere il farmaco, evitando di inserire gli aghi in zone con un accumulo di adipe eccessivo (che può rallentare l'assorbimento del farmaco) o con presenza di cicatrici o smagliature; Se si inseriscono più aghi, mantenere una distanza sufficiente tra i diversi siti per non sovrapporre le aree cutanee di sofferenza legate all'infusione; Raccomandare al paziente di mantenere una distanza sufficiente dell'ago dall'ombelico e dalle sporgenze ossee (3 cm circa); Raccomandare al soggetto di utilizzare un disinfettante a base alcolica (non eccessivamente irritante a livello cutaneo) e di lasciare alla cute il tempo di asciugare prima di inserire l'ago;

18 CONSIDERAZIONI ED ACCORGIMENTI PER UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA TERAPIA CON SCIg (4) Eventualmente consigliare, in presenza di tecnica corretta ed accorgimenti rispettati, l'uso di un sottile strato di pomata anestetica locale quale l'emla (lidocaina e prilocaina associate), raccomandando però al paziente, per ottenere il massimo beneficio, di applicarla almeno 1 ora prima del posizionamento dell'ago (se non è sufficiente, si può anche pensare ad un tempo maggiore), proteggendo l'area di applicazione con una pellicola occlusiva che mantenga la pomata in situ, da rimuovere solo immediatamente prima dell'inserzione dell'ago; in alternativa si può applicare del ghiaccio (non a diretto contatto con la cute) prima di posizionare l'ago mantenendolo in situ un tempo sufficiente: il ghiaccio può però rallentare l'assorbimento del farmaco.

19 RUOLO DELL'INFERMIERE NEL TRAINING ALL'AUTOSOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA CON SCIg ALLA PERSONA ASSISTITA/CARE GIVER : Controllo della prescrizione medica Consegna del consenso informato alla somministrazione della terapia, presa in visione da parte della p.a. e apposizione della firma da parte della p.a. stessa e del medico Indicazioni sulla corretta conservazione del farmaco e del materiale Indicazioni sulle modalità di trasporto del farmaco Indicazione sull'esecuzione della corretta tecnica del lavaggio delle mani Predisposizione di un piano di lavoro e di un ambiente idoneo all'attuazione della tecnica Controllo dei parametri vitali Uso di una tecnica asettica Scelta dei siti di inserzione dell'ago Preparazione dei siti e dei materiali per l'infusione Inserimento degli aghi Monitoraggio e registrazione degli effetti collaterali Corretto smaltimento dei rifiuti

20 Check-list per l'infusione sottocutanea di Immunoglobuline (1) lavarsi accuratamente le mani preparare un piano di lavoro pulito predisporre il materiale occorrente, ovvero : pompa infusionale precedentemente impostata, sia come volume (ml), sia come velocità d'infusione nell'unità di tempo (ml/h); farmaco portato a temperatura ambiente; siringa; dispositivo (ago) per l'aspirazione; cateteri con aghi per l'iniezione sottocutanea; disinfettante; cotone; diario registrare l'infusione sull'apposito diario indicando siti, orario, data, numero del lotto del farmaco prendere la siringa, raccordare il dispositivo per l'aspirazione ed aspirare il farmaco, introducendo se necessario piccole quantità di aria nei flaconi per facilitare l'aspirazione del farmaco stesso prestare attenzione a non sfilare completamente lo stantuffo dal corpo della siringa durante l'aspirazione per non causare la perdita accidentale del farmaco svitare l'ago dalla siringa e raccordare alla siringa stessa i cateteri per l'infusione sottocutanea, riempiendoli di farmaco, mediante lieve pressione sullo stantuffo, per tutta la loro lunghezza chiudere i morsetti per non far fuoriuscire il farmaco dall'ago: se ciò accadesse, rimuovere il farmaco in eccesso (irritante per la superficie cutanea) scuotendo l'ago

21 Check-list per l'infusione sottocutanea di Immunoglobuline (2) svitare lo stantuffo dalla siringa con delicatezza facendo attenzione a non rimuovere la base dello stantuffo, che deve rimanere alloggiata nel corpo della siringa stessa montare la siringa sulla pompa tramite innesto a baionetta, incastrandola nella pompa stessa dopo aver disinfettato la cute, inserire gli aghi nei siti prescelti e assicurarli adeguatamente; aprire quindi il morsetto per consentire il deflusso del farmaco dare avvio all'infusione, cercando per tutta la durata dell'infusione stessa di mantenere una posizione del busto corretta per non modificare accidentalmente la posizione degli aghi, ovvero evitando posture che possano ostruire il deflusso del farmaco ricordarsi che tutte le manovre vanno effettuate con tecnica asettica, avendo cura di non contaminare le parti del circuito destinate ad entrare in contatto con la soluzione al termine dell'infusione, rimuovere gli aghi dalla cute tamponando con del cotone (eventualmente applicare un cerotto nel sito di iniezione) e smaltire correttamente i rifiuti riordinare il materiale

22 Check-list per l'infusione sottocutanea di Immunoglobuline (3) (Pompa siringa per l infusione del farmaco)

23 Check-list per l'infusione sottocutanea di Immunoglobuline (4) (Corretta posizione degli aghi per l infusione del farmaco)

24 I momenti che precedono... (1)

25 I momenti che precedono (2)

26 I momenti che precedono (3)

29 e si comincia

30 Grazie per l attenzione