Utilizzo clinico odontoiatrico di un erogatore di anestetico locale a controllo computerizzato

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1 Utilizzo clinico odontoiatrico di un erogatore di anestetico locale a controllo computerizzato Clinical use of a computer-controlled anesthetic injection system in dentistry A. Nota a, G. Valentini b, M. Biordi a, A. Baldini a a Dipartimento di Ortodonzia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata b Libero professionista in Monza (MB) Ricevuto il 21 febbraio 2013 Accettato il 30 luglio 2013 *Autore di riferimento Alberto Baldini studiomedicobaldini@gmail.com Riassunto Obiettivi. Verificare e illustrare i vantaggi clinici derivati dall utilizzo di un sistema di erogazione di anestetico a controllo computerizzato. e metodi. Viene descritta in dettaglio la metodica di utilizzo del dispositivo STA Single Tooth Anesthesia System. Viene inoltre presentato un caso clinico in cui l anestesia locale a carico degli elementi dentali da trattare (46 e 47) è stata realizzata mediante il dispositivo STA. RISULTATI E CONCLUSIONI. La tecnica permette di anestetizzare singolarmente un qualsiasi elemento dentario mediante una procedura anestetica intraligamentare indolore per il paziente e priva di effetti collaterali a carico delle strutture di supporto parodontali, riducendo al minimo la necessità di eseguire la tecnica anestetica tronculare del nervo alveolare inferiore. Mantenendo una maggiore sensibilità generale, questo metodo permette una maggiore precisione nell analisi dei rapporti occlusali ed estetici. Parole chiave Anestesia odontoiatrica Dolore Strumentazione odontoiatrica Legamento parodontale Iniezione Abstract Objectives. The aim of this paper is to ascertain and underline the advantages of using a computer-controlled anesthetic injection system. Materials and methods. The use of STA Single Tooth Anesthesia System is reported in details. And again, a clinical case is presented where local anesthetic technique on dental entities (46 and 47) was performed by means of STA System LSWR Srl. Tutti i diritti riservati 523

2 RESULTS AND CONCLUSIONS. The STA System technique anesthetizes a tooth using a painless intraligamentary injection without damaging the periodontal ligament, which highly reduces the need of executing the troncular anesthesia of the inferior alveolar nerve. By using this anesthesia technique a more accurate recording of the occlusal relationship as well as a more reliable evaluation of the patient s aesthetics during a conservative or prosthetic dental therapy are achieved. Key words Dental anesthesia Pain Dental instruments Periodontal ligament Injection 1. INTRODUZIONE L odontoiatria moderna vede un continuo aumento delle esigenze e delle necessità del paziente che, complice l evoluzione dell idea di benessere nella società odierna, si pone in modo sempre più critico nei confronti del trattamento ricevuto alla poltrona. Allo scopo di rispondere alle richieste del mercato le aziende produttrici di strumentazione a uso medicale sfruttano i progressi tecnologici, tentando di affiancare a un incremento della qualità del risultato terapeutico una maggiore semplicità e intuitività di utilizzo da parte dell operatore e un maggior comfort per il paziente in termini di riduzione di tempo e disagi [1-3]. Nonostante l iniezione di anestetici locali rappresenti un importante fonte di preoccupazione e dolore per il paziente pediatrico e adulto [4], l evoluzione delle relative strumentazioni e tecniche non ha avuto particolare successo e diffusione nell ambito odontoiatrico; basti pensare che lo strumento più comunemente utilizzato a questo scopo è tuttora la siringa carpule, che segue il disegno originale della siringa ipodermica inventata nel 1853 dai fisici Charles Pravaz e Alexander Wood. La paura dell ago e del dolore da iniezione, nonché il disagio determinato dall addormentamento dei tessuti molli sono correlati a una scarsa assiduità dei controlli odontoiatrici del paziente e una conseguente peggiore salute orale [4,5]. Questo stato d ansia viene inoltre frequentemente trasmesso ai figli [6]. Il presente lavoro intende illustrare i vantaggi clinici derivanti dall uso di un sistema di erogazione di anestetico a controllo computerizzato rispetto alle procedure anestetiche convenzionali attuate mediante siringa carpule. 2. MATERIALI E METODI 2.1 Cenni sulla tecnologia dello strumento Il dispositivo STA Single Tooth Anesthesia System (Milestone Scientific Inc., Livingston, NJ, USA) è un erogatore di anestetico locale a controllo computerizzato per utilizzo specifico in campo odontoiatrico. Il dispositivo prende nome dal tipo di anestesia che maggiormente lo contraddistingue, vale a dire un anestesia intraligamentare (al singolo dente) resa indolore grazie alla lenta erogazione computer-guidata che permette di somministrare l anestetico mantenendosi al di sotto della soglia di dolore del paziente [7]. Può essere impiegato per tutti i tipi di anestesia, andando a sostituire completamente la siringa tradizionale. Il dispositivo è costituito da un unità erogatrice attivata da un pedale e collegata a un manipolo sterile, leggero, ergonomico e monouso con ago premontato chiamato Wand. Vi sono tre manipoli con aghi di diverse dimensioni: per l anestesia STA, e altre anestesie innovative, va utilizzato un manipolo dotato di ago con diametro di 30 gauge e lunghezza di 0,5 pollici. Il manipolo ha una forma simile a una penna e consente una presa prossimale all ago per un accurato inserimento nel sito target; questo permette all operatore di avere un maggior controllo dell ago durante la fase di iniezione rispetto all utilizzo della siringa convenzionale. Inoltre il manipolo è progettato per poter essere spezzato allo scopo di facilitare l accesso in aree ristrette. È possibile adoperare i più comuni tipi di anestetici in tubofiala, che vengono collocati all interno di una capsula collegata al manipolo mediante un catetere; il porta-tubofiala viene poi posto superiormente al dispositivo in un apposito alloggiamento dotato del pistone responsabile dell erogazione. L interfaccia del dispositivo è costituita da una serie di indicatori visivi a LED che, affiancati alle relative segnalazioni acustiche, guidano il clinico durante le procedure anestetiche fornendo informazioni riguardanti la velocità di erogazione, la quantità di anestetico erogato e la posizione dell ago rispetto al sito target. Sono inoltre presenti diversi pulsanti attraverso i quali è possibile settare, secondo necessità, il dispositivo. Con 524 DENTAL CADMOS 9/2013

3 la modalità AutoPurge il dispositivo elimina automaticamente l aria dal catetere e dall ago (spurgo) tutte le volte che una nuova tubofiala viene inserita. Quando è necessario utilizzare più di una tubofiala nell ambito della medesima procedura anestetica, è possibile attivare la funzione Multi-Cartridge che permette di usufruire di una seconda o terza tubofiala senza effettuare un ulteriore spurgo. Per tutte le tecniche anestetiche che richiedono una preventiva aspirazione al fine di evitare di infondere la soluzione in un vaso, si può attivare la funzione Aspirate. Lo STA System è dotato della tecnologia CompuFlo (Milestone Scientific Inc., Livingston, NJ, USA) che incorpora il sistema Dynamic Pressure Sensing (DPS). La tecnologia CompuFlo controlla, in maniera computerizzata, la velocità del flusso durante l erogazione dell anestetico. Sono disponibili tre modalità di erogazione: la modalità STA utilizza il flusso ControlFlo (1 cc in 207 secondi) e grazie alla tecnologia DPS, che monitora la pressione relativa dei tessuti durante l erogazione del farmaco, fornisce al clinico un continuo feedback audiovisivo che lo guida nel posizionamento ottimale dell ago permettendogli di adagiarsi nel solco gengivale senza penetrare all interno del legamento parodontale e quindi senza causare sensazioni dolorose al paziente. Grazie alla lenta erogazione, l anestetico diffonde all interno del legamento per caduta, evitando così possibili danni al parodonto [8]. Funge quindi da guida per il medico che, così facendo, non solo è in grado di identificare un area anatomica specifica con un accuratezza maggiore rispetto al passato, ma riesce anche a offrire al paziente il massimo comfort per l intera durata della procedura. Nelle iniezioni intraligamentari può capitare che l operatore incontri condizioni di sovrapressione. In questo caso il dispositivo emette un suono di allarme e si arresta. Una sovrapressione è generalmente causata da un ostruzione a livello della punta dell ago o da un eccessiva pressione della mano sul manipolo che, inoltre, potrebbe danneggiare il legamento. In entrambe le situazioni l ago deve essere rimosso dal sito di iniezione e riposizionato. La modalità Normal è caratterizzata da due flussi, ControlFlo e RapidFlo (1 cc in 35 secondi), mentre la modalità Turbo- Flo fornisce al clinico una velocità di flusso ancora maggiore (1 cc in 17 secondi), la cui principale indicazione è l anestesia intrapulpare. Le tre modalità di erogazione vengono controllate tramite il pedale in dotazione. Il ControlFlo è l unico flusso che dovrebbe essere utilizzato per eseguire la tecnica STA e le tecniche di anestesia alternative palatali, in quanto flussi maggiori di anestetico potrebbero provocare sensazioni dolorose e danni tissutali, oltre a non consentire una corretta diffusione dell anestetico. Tale modalità è inoltre consigliata all inizio di ogni procedura anestetica tradizionale per una somministrazione controllata e sicura; dopo un anestesia iniziale, il clinico può aumentare la velocità del flusso imprimendo una maggiore pressione sul pedale di controllo. 3. RISULTATI 3.1 Tecniche anestetiche La tecnologia STA può essere utilizzata per praticare, in modo confortevole e agevole, sia tutte le tradizionali anestesie locali sia le diverse tecniche consigliate in combinazione con questo dispositivo. Inoltre, grazie alla sua forma e alla sua leggerezza, il manipolo permette di effettuare movimenti precisi e rotatori, consentendo nuovi metodi di inserimento che vanno ad annullare gli svantaggi legati all uso della siringa tradizionale. Le tecniche anestetiche alternative consigliate dal produttore sono l anestesia STA intraligamentare e le anestesie palatali AMSA (Anterior Middle Superior Alveolar) e P-ASA (Palatal Anterior Superior Alveolar). Esse producono numerosi vantaggi tra i quali: in caso di anestesia al singolo dente permettono di iniziare subito le procedure odontoiatriche poiché non vi sono tempi di latenza; consentono di utilizzare una minore quantità di anestetico; non provocano intorpidimento collaterale del viso, delle labbra e delle guance, perciò il paziente può tornare alla normale vita quotidiana subito dopo la seduta odontoiatrica; permettono di operare con maggiore serenità su pazienti agofobici e odontofobici ; riducono il ricorso alle anestesie tronculari del nervo alveolare inferiore grazie alla tecnica anestetica STA. L anestesia al singolo dente viene ottenuta, in modalità STA e con l ausilio della tecnologia DPS, mediante l infusione di anestetico nel solco gengivale. Negli elementi dentali pluriradicolari l anestetico viene somministrato in due siti diversi: a livello del mascellare superiore i due siti corrispondono all angolo distovestibolare e mesiovestibolare, mentre a livello della mandibola i siti corrispondono rispettivamente all angolo distolinguale e mesiolinguale. L anestesia di elementi monoradicolati avviene, invece, mediante un unica infusione in corrispondenza dell angolo distolinguale, per gli elementi dentari in- 525

4 feriori, e dell angolo distovestibolare, per gli elementi superiori. Le anestesie palatali richiedono particolare attenzione al fine di eseguire procedure confortevoli per il paziente. Una preanestesia di compressione riduce significativamente la sensazione di penetrazione dell ago nel tessuto palatale. Questa tecnica è resa possibile dalla capacità del dispositivo STA di generare un alta pressione di flusso a livello dell estremità dell ago, forzando così l entrata di anestetico negli strati superficiali del tessuto prima dell effettiva penetrazione dell ago stesso. Il clinico, quindi, dovrà premere l ago per qualche secondo con il bisello parallelo alla superficie palatale aiutandosi mediante un bastoncino cotonato sterile. Una volta eseguita questa manovra si dovrà inserire l ago imprimendo una lieve rotazione bidirezionale atta a favorire la penetrazione nel denso tessuto connettivo. La rotazione deve essere effettuata lungo tutto l asse del percorso fino al raggiungimento del sito target, fermandosi per 4 secondi ogni 1-2 mm al fine di creare un percorso anestetico. La tecnica AMSA [9,10] consente di ottenere, con un unico sito d iniezione, l anestesia degli elementi dentari che vanno dal secondo premolare all incisivo centrale, inclusi i tessuti palatali e mucoperiostei. Il sito d iniezione è localizzato lungo la bisettrice passante per il punto di contatto dei premolari superiori e approssimativamente a metà fra il margine gengivale libero e la sutura mesiopalatina. La tecnica P-ASA [11] permette l anestesia bilaterale degli incisivi e canini superiori, del mucoperiostio del palato in zona intercanina e una moderata anestesia della gengiva labiale. Il sito d iniezione è localizzato nelle adiacenze della papilla retroincisiva per permettere all ago di penetrare all interno del canale nasopalatino. Entrambe le tecniche palatali permettono di escludere dall anestesia labbra e muscoli di espressione, con il risultato di un maggiore comfort del paziente in fase operatoria e postoperatoria. Inoltre, non essendo compromessa la linea estetica del sorriso, queste tecniche sono consigliate per l esecuzione di terapie conservative, endodontiche e protesiche che interessino il gruppo frontale dell arcata superiore. Nel caso delle anestesie tradizionali, quali l anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore e la infiltrativa, è consigliata l inserzione dell ago mediante un ampia rotazione bidirezionale. Quest ultima produce una migliore penetrazione, riducendo la forza di spinta necessaria e prevenendo la deflessione dell ago per giungere con maggiore precisione a livello del sito target. Inoltre, una lenta e graduale inserzione dell ago associata alla rotazione impressa sul manipolo e alla continua erogazione di soluzione permette di creare un percorso anestetico. Una volta raggiunta l area bersaglio, si esegue l aspirazione per escludere la penetrazione dell ago in un vaso e quindi si passa a una velocità di erogazione superiore. 3.2 Limiti dello strumento e della tecnica STA Le controindicazioni all utilizzo della tecnica anestetica STA sono rappresentate dai casi in cui vi siano alterazioni delle strutture parodontali del paziente che possano interferire con la riuscita dell iniezione [12]. Conseguentemente ne è sconsigliata l esecuzione in soggetti affetti da malattia parodontale, su elementi dentari anchilotici e in soggetti che presentino abbondante tartaro sopra e sottogengivale per via della difficoltà di raggiungere correttamente il sito di iniezione in corrispondenza del legamento. Infine, la durata dell iniezione può risultare eccessiva quando si utilizza il flusso ControlFlo caratteristico della modalità STA (1 cc in 207 secondi), tuttavia va ricordato come l impiego di soluzioni anestetiche alternative (per esempio articaina al 4% con adrenalina 1: invece che lidocaina al 2% con adrenalina 1: ) possa ridurre la dose necessaria e quindi i tempi di iniezione contenendo ulteriormente i tempi di iniezione [13-15]; inoltre l anestesia intraligamentare presenta tempi di latenza notevolmente inferiori rispetto a un anestesia di tipo infiltrativo o tronculare [16], permettendo un ulteriore recupero dei tempi alla poltrona. 4. CASO CLINICO Paziente maschio di 32 anni, in buona salute generale e dentale all esame anamnestico, strumentale, obiettivo e radiografico [17], fatta eccezione per alcune ricostruzioni sugli elementi dentari posteriori, si presenta presso l ambulatorio per effettuare la terapia di lesioni cariose interprossimali a carico degli elementi 47 e 46 (già oggetto di ricostruzioni tempo addietro) (fig. 1). Date le caratteristiche anatomiche della sede delle lesioni cariose, la scelta tra le tecniche anestetiche locali tradizionali per effettuare la ricostruzione verterebbe su un anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore, della quale il paziente si era in altre occasioni lamentato per via del conseguente addormentamento di un ampia area anatomica. Inoltre è ben noto come la procedura di anestesia del nervo alveolare inferiore vada incontro a un moderato rischio di fallimento compreso tra il 5 e il 15% [18,19] per via delle possibili varianti anatomiche [20]. 526 DENTAL CADMOS 9/2013

5 Fig. 1 Ortopantomografia del paziente che evidenzia le lesioni cariose degli elementi dentari 46 e 47 Un alternativa a questo tipo di tecnica è rappresentata dall anestesia intraligamentare convenzionale, la cui esecuzione necessita l inserzione dell ago all interno del legamento parodontale e l esercizio di una notevole pressione sull erogatore dell anestetico affinché penetri nel legamento, risultando dolorosa per il paziente e apportando anche un insulto al legamento stesso. Il dispositivo di erogazione computerizzata di anestetico STA permette invece di anestetizzare unicamente gli elementi dentari interessati senza arrecare alcun danno al legamento parodontale [8]. Prima dell inizio della procedura anestetica il dispositivo viene impostato in modalità STA, in modo tale che l erogazione avvenga a regime lento (ControlFlo, 1 cc in 207 secondi), e si seleziona la funzione Multi-Cartridge poiché si prevede l erogazione di più di una tubofiala di anestetico. L anestetico (tubofiala di mepivacaina 20 mg/ml con adrenalina 1: ) viene inserito nel porta-tubofiala di un manipolo dotato di ago con diametro di 30 gauge e lunghezza di 0,5 pollici (fig. 2) e montato sulla sommità dello STA. L anestetico viene erogato secondo protocollo appoggiandosi sul legamento parodontale in cinque siti. In particolare si effettuano tre iniezioni sull elemento dentario 47: mezza tubofiala nell angolo distolinguale dell elemento dentario, mezza tubofiala nell angolo mesiolinguale e un quarto di tubofiala vestibolarmente in corrispondenza della zona della forcazione radicolare. Sull elemento dentario 46 si effettuano due iniezioni: mezza tubofiala Fig. 2 Ago con diametro di 30 gauge e lunghezza di 0,5 pollici piegato seguendo la posizione del proprio bisello per adagiarsi adeguatamente e con maggiore facilità nel solco gengivale, erogando l anestetico contro la superficie radicolare dell elemento dentario Fig. 3 Erogazione dell anestetico in corrispondenza dell angolo mesiolinguale dell elemento dentario

6 nell angolo mesiolinguale e un quarto di tubofiala vestibolarmente (fig. 3). Per effettuare l erogazione dell anestetico, l ago viene semplicemente adagiato all interno del solco gengivale, in modo tale che il suo bisello sia rivolto verso la superficie radicolare dell elemento dentario; in questa maniera l ago lede il legamento parodontale e l anestetico viene erogato correttamente in corrispondenza del legamento (fig. 3). Quando si debbano anestetizzare due elementi dentari pluriradicolati contigui, infatti, si può scegliere di tralasciare l erogazione di anestetico nell angolo distolinguale prevista dal protocollo, per via dell estrema vicinanza con il sito d iniezione mesiale del dente adiacente. L erogazione di una minore quantità di anestetico nei siti vestibolari, invece, può essere facoltativamente effettuata come misura cautelativa allo scopo di prevenire l eventuale insuccesso parziale della procedura anestetica, dovuto alla possibile presenza di terminazioni nervose in corrispondenza della forcazione radicolare. In tutti i casi l operatore si lascia aiutare dai feedback audiovisivi inviati dal dispositivo per accertarsi della corretta posizione dell ago in corrispondenza del legamento parodontale (fig. 4). Completata la procedura viene svolta immediatamente la terapia conservativa senza alcun tempo di latenza e il paziente non lamenta alcun tipo di dolore. Inoltre, rispetto all anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore, il soggetto mantiene una maggiore sensibilità nel percepire eventuali precontatti e probabilmente lo stesso controllo dei punti di contatto della ricostruzione mediante cartina di masticazione risulta meno influenzato dalla perdita di sensibilità. Il paziente viene inoltre sottoposto a un test del dolore su scala numerica (Numerical Rating Scale, NRS): invitato a individuare quale punteggio, in una scala da 0 a 10, attribuirebbe al fastidio o dolore percepito durante la procedura anestetica, esprime un punteggio pari a 1 (fig. 5). Il paziente ha firmato un modulo di consenso informato per acconsentire al trattamento e alla pubblicazione del caso clinico, manifestando il suo apprezzamento nei confronti della comodità e del minimo disagio indotto dalla tecnica STA rispetto alla convenzionale tecnica tronculare del nervo alveolare inferiore. 5. CONCLUSIONI L utilizzo di un dispositivo erogatore di anestetico a controllo computerizzato rappresenta una nuova frontiera dell odontoiatria moderna che, dopo un idonea curva di apprendimento, permette all operatore la semplice esecuzione di tecniche anestetiche locali con una notevole riduzione dei disagi del paziente e garantendo un maggior controllo dell ago. In particolare la tecnica STA permette di anestetizzare singolarmente un qualsiasi elemento dentario mediante una procedura anestetica intraligamentare indolore per il paziente e priva di effetti collaterali a carico delle strutture di supporto parodontali. Inoltre, specialmente per gli elementi Fig. 4 In occasione di ogni iniezione il sistema DPS segnala di aver raggiunto la corretta posizione in corrispondenza del legamento parodontale grazie alla zona verde dell indicatore LED Fig. 5 Modulo di valutazione del dolore su scala numerica NRS dell arcata inferiore, la possibilità di anestetizzare il singolo elemento dentario mantenendo una maggiore sensibilità generale permette una maggiore precisione nell analisi dei rapporti occlusali ed este- 528 DENTAL CADMOS 9/2013

7 tici effettuata contestualmente a una procedura di tipo conservativo o protesico. La necessità di esecuzione dell anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore, caratterizzata da un moderato tasso d insuccessi e da notevole disagio per il paziente, viene limitata a casi isolati. CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori Alessandro Nota e Martina Biordi svolgono attività di consulenza per Medical Atlantic Srl, distributore italiano dello strumento utilizzato. FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. BIBLIOGRAFIA 1. Baldini A, Beraldi A, Nanussi A. The clinical importance of computerized evaluation of occlusion. Dental Cadmos 2009;77(4): Baldini A, Cravino G, Rinaldi A, Cioffi D. Gnathological postural analysis and treatment in Air Force pilots: a case report. Mondo Ortodontico 2011;36(5): Baldini A, Nota A, Tripodi D, Longoni S, Cozza P. Evaluation of the correlation between dental occlusion and posture using a force platform. Clinics (Sao Paulo) 2013;68(1): Armfield JM, Milgrom P. A clinician guide to patients afraid of dental injections and numbness. SAAD Dig 2011;27: Milgrom P, Coldwell SE, Getz T, Weinstein P, Ramsay DS. Four dimensions of fear of dental injections. J Am Dent Assoc 1997;128(6): Nuttall NM, Gilbert A, Morris J. Children s dental anxiety in the United Kingdom in J Dent 2008;36(11): Zhao X, Liu H, Qin M. Application of computer-controlled local anesthetic delivery system in children. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2011;29(4): Froum SJ, Tarnow D, Caiazzo A, Hochman MN. Histologic response to intraligament injections using a computerized local anesthetic delivery system. A pilot study in mini-swine. J Periodontol 2000;71(9): Holtzclaw D, Toscano N. Alternative anesthetic technique for maxillary periodontal surgery. J Periodontol 2008;79(9): Loomer PM, Perry DA. Computer-controlled delivery versus syringe delivery of local anesthetic injections for therapeutic scaling and root planing. J Am Dent Assoc 2004;135(3): Friedman MJ, Hochman MN. P-ASA block injection: a new palatal technique to anesthetize maxillary anterior teeth. J Esthet Dent 1999;11(2): Marchetti E, Monaco A, Procaccini L, Mummolo S, Gatto R, Tetè S, et al. Periodontal disease: the influence of metabolic syndrome. Nutr Metab (London) 2012;9(1): Malamed SF, Gagnon S, Leblanc D. A comparison between articaine HCl and lidocaine HCl in pediatric dental patients. Pediatr Dent 2000;22(4): Costa CG, Tortamano IP, Rocha RG, Francischone CE, Tortamano N. Onset and duration periods of articaine and lidocaine on maxillary infiltration. Quintessence Int 2005;36(3): Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, et al. Anesthetic efficacy of articaine and lidocaine for incisive/mental nerve block. J Endod 2010;36(3): Kaufman E. Transligamentary anesthesia: a review. Anesth Pain Control Dent 1992;1(3): Baldini A, Tecco S, Cioffi D, Rinaldi A, Longoni S. Gnatho-postural treatment in an air force pilot. Aviat Space Environ Med 2012;83(5): Yücel E, Hutchison IL. A comparative evaluation of the conventional and closed-mouth technique for inferior alveolar nerve block. Aust Dent J 1995;40(1): Madan GA, Madan SG, Madan AD. Failure of inferior alveolar nerve block: exploring the alternatives. J Am Dent Assoc 2002;133(7): DeSantis JL, Liebow C. Four common mandibular nerve anomalies that lead to local anesthesia failures. J Am Dent Assoc 1996;127(7):