AMMINISTRATORE DI SISTEMA: Gestione del Rischio e Sicurezza dei sistemi RIS-PACS

Transcript

1 AMMINISTRATORE DI SISTEMA: Gestione del Rischio e Sicurezza dei sistemi RIS-PACS Massimo Romanelli UOS. Processi di E-CARE AUSL di Bologna.

2 Disclosure Slide Il sottoscritto Massimo Romanelli DICHIARA che, nell esercizio delle funzioni di Relatore, NON E in alcun modo portatore di interessi commerciali propri o di terzi; dichiara altresì che gli eventuali rapporti avuti negli ultimi due anni con soggetti portatori di interessi commerciali non sono tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne vantaggio; che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (aziende farmaceutiche, biomedicali e di diagnostica):

3 OBIETTIVI Obiettivo di questa presentazione è dimostrare che è possibile migliorare complessivamente la gestione del rischio e della sicurezza dei sistemi RIS-PACS. Provando che l errore non sia solo frutto di responsabilità individuali, ma può derivare da tutto il sistema e dall ambiente in cui il professionista opera, da qui l esigenza di creare le condizioni necessarie per rafforzare una metodologia operativa che abbia poche possibilità di creare errore e, in secondo luogo, attuare delle difese in grado di arginare le conseguenze di uno sbaglio che si è verificato, cercando di: Indirizzare i comportamenti degli operatori, Agire sugli usi e consuetudini Al fine di ridurre al minimo gli errori sia degli operatori che quelli generati dal sistema. In cosa consiste la Funzione dell'amministratore di sistema RIS - PACS

4 Definizione ADS RIS-PACS La Funzione dell'amministratore di sistema RIS - PACS consiste nella gestione, manutenzione e sviluppo del sistema RIS-PACS secondo gli obiettivi e le modalità definite dalla struttura RIS-PACS UO. di E-CARE.

5

6

7 Rete degli ADS RIS-PACS AUSL BO

8

9 STAFF Organigramma

10 Organizzazioni-Interazioni Le interazioni fra questi 4 elementi garantiscono il funzionamento delle organizzazioni ma possono essere anche la sede di possibili errori che ne possono determinare il malfunzionamento

11 Definizioni Pericolo: si definiscono tutte quelle circostanze che aumentano significativamente il rischio di eventi avversi, anche se in modo involontario e che possono provocare conseguenze dannose* (durante il processo prestazione diagnostica) (*HAZARD) Derivante : NC da proprie decisioni o da decisioni assunte al di fuori della propria rete di influenza (Non Conformità) : s intende ogni possibile deviazione dagli standard di lavoro (pratiche, procedure, regolamenti, IO ecc ) che potrebbero direttamente o indirettamente portare a danni (Norma UNI ISO 9000: :2006) Sicurezza: s intende lo sviluppo di strategie e strumenti di gestione del rischio, di precauzioni, di difesa e prevenzione rispetto alle minacce (Vocabolario lingua Italiana:Zanichelli-Zingarelli)

12 Architettura integrazioni AUSL BO

13 Integrazioni?? Bisogna avere la consapevolezza che l evento critico è sempre dietro l angolo È quindi necessario attuare comportamenti e prendere decisioni che siano in grado di guardare oltre il tutto nella logica fondata sulla prevenzione del rischio.

14 Gestione del rischio imparando dall errore sfruttando l errore prima ancora che questo accada, GESTIONE PROATTIVA e utilizzarlo come stimolo per un miglioramento continuo. Ne consegue che se un sistema organizzativo possiede buone capacità adattive, potrà prendere spunto da questo per plasmarsi a diverse, e migliori condizioni.

15 L evento critico accade per: MANCATA FORMAZIONE PERSONALE ERRORE UMANO ORGANIZZAZIONE NON EFFICENTE (mancanza di procedure e/o non rispetto violazione delle stesse) MANCATA O PARZIALE IMPLEMENTAZIONE INFORMATICA/INTEGRAZIONI

16 Esempio di rischio derivante dalle proprie decisioni REGIME DI URGENZA Spesso accade inserimento manuale anagrafica sull MATRIMONIO durante Anagrafica, molti stranieri una volta non corretta o in assenza l inserimento di un nuovo ricovero, durantecognome il triage o sposati cambiano di documenti durante un accesso diretto NEONATI Modifica possibilità di acquisire anagrafica Manuale in reparto immagini ad un paziente o all anagrafe STRANIERI/CLANDESTINI prestazioni e attribuire con cognomi e nomi difficili i ocui dati anagrafici reali che dichiarano falsa identità sono diversi da quelli attribuiti dal sistema o duplicati USI e CONSUETUDINI degli operatori MANCATA INTEGRAZIONE RIS-HIS-ANAGRAFICA CERTIFICATA O CARENZE VARIE

17 COSA ACCADE Al paziente viene assegnata una nuova anagrafica con un nuovo ID PAZIENTE Il paziente ha due o più posizioni a livello RIS. Non è possibile confrontare referti e immagini precedenti se non con una ricerca manuale. I reparti, il PS, gli ambulatori non vedono nè il referto nè le immagini Possibile ritardo diagnostico esami inutili o ripetuti

18 Esempio di rischio derivante da decisioni assunte al di fuori della propria rete di influenza Assegnazione immagini a paziente diverso: possibilità di attribuire immagini ad un paziente diverso da quello che si sta esaminando Analisi di un caso reale

19 Analisi del CASO Dal reparto di chirurgia toracica Viene richiesto un Rx Torace in corsia

20 Descrizione dei fatti Il radiogramma viene eseguito in corsia, al letto del paziente, attraverso l utilizzo di un POC CR 260 e plate digitale. Sull immagine digitale risultavano 2 tubi di drenaggio, di cui 1 (il distale) analogo e nella stessa posizione del paziente del radiogramma precedente il che ha insospettito sia il TSRM che aveva eseguito la prestazione che il medico radiologo a questo punto vengo contattato telefonicamente e mi viene spiegato il tutto.

21 Analisi del CASO Immagine 1 esposizione RX

22 Descrizione dei fatti Dopo aver chiesto conferma al tecnico della corrispondenza paziente-radiogramma e successivamente al medico richiedente sulla presenza o assenza dei drenaggi, si è deciso in condivisione con il radiologo di ripetere l esposizione, verificando prima che il plate fosse vergine (cancellato). Anche nella seconda esposizione sono risultati visibili i drenaggi, questa volta leggermente più sfumati, da qui la decisione di recarmi immediatamente in radiologia dell ospedale Bellaria per fare ulteriori verifiche sulle immagini e relativa apparecchiatura utilizzata.

23 Descrizione dei fatti Immagine 2 esposizione RX

24 Descrizione dei fatti Dall analisi dei radiogrammi incriminati verificati anche con il radiologo e il TSRM è emerso un artefatto riconducibile nella fattispecie alla cosiddetta PICTURE in PICTURE e visto che l'identificazione della paziente era corretta, si è deciso di ripetere l'rx del torace cambiando apparecchiatura (in questo caso è stato utilizzato un CR 975 posto in radiologia e plate digitale formato 35x43) a fine scannerizzazione il torace è risultato privo di drenaggi.

25 Analisi del CASO

26 Azioni correttive messe in atto Da qui, al fine di gestire in sicurezza il caso in oggetto, sono state ripetute tutte le prestazioni in corsia eseguite con il POC CR 260 sito in chirurgia Toracica. L'evento sentinella è stato segnalato con compilazione della scheda di incident-reporting Immediatamente sono stati bloccati, in accordo con i direttori di UO, tutti i POC CR 260 al fine di evitare possibili e ulteriori rischi Come azienda abbiamo ritenuto opportuno segnalare l'episodio al Ministero della Salute

27 Esempio di rischio derivante da proprie decisioni Prese dal Professionista Assegnazione immagini a paziente diverso: possibilità di attribuire immagini ad un paziente diverso da quello che si sta esaminando Analisi di un caso reale

28 Analisi del CASO Dal reparto di oncologia Viene richiesta una PET-TC alla signora ROSA* * Nome di fantasia

29 Analisi del CASO Dal reparto di oncologia Viene richiesta una PET-TC alla signora G.I.

30 Analisi del CASO

31 Conclusioni Cosa stiamo facendo per gestire il RISCHIO nell utilizzo dei sistemi RIS-PACS? Quale effetto sulla sicurezza hanno avuto le azioni messe in atto? Di quanto e perché i sistemi RIS-PACS a seguito di queste azioni sono diventati più sicuri (se davvero lo sono diventati)? Non sono domande alle quali è facile dare un risposta Il RIS-PACS: è giusto chiedersi se sia «pericoloso» o siamo noi a renderlo tale?

32 Conclusioni In altre parole le tecnologie rappresentano sicuramente un PERICOLO se non correttamente installate, gestite e monitorate. Ma forse un possibile pericolo è rappresentato dai nostri usi, consuetudini e comportamenti non in linea con la logica della prevenzione del rischio

33 Prossimi Impegni

34 Grazie per l attenzione e a tutti coloro che stanno collaborando alla realizzazione di questo percorso professionale GRAZIE