TRATTAMENTO DELLE LESIONI CARTILAGINEE

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1 TRATTAMENTO DELLE LESIONI CARTILAGINEE A.Ventura Istituto Ortopedico G. Pini - Milano

2 AUTOMAZIONE TEMPO LIBERO ATTIVITA SPORTIVA

3 N SPORTIVI? N INFORTUNI SPORTIVI

4 INCREMENTO DELLE PRESTAZIONI ELEVATO AGONISMO PRECOCE ETA D INIZIO

5 4 FATTORE NUMERO SEMPRE PIU ELEVATO DI SOGGETTI SPORTIVI IN ETA ADULTA ED AVANZATA

6 AUMENTO DELLE LESIONI CONDRALI

7 LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE LEGAMENTOSE DI GINOCCHIO ACUTE CRONICHE

8 LES. CAPSULO-LEG. LEG. ACUTE

9 LES. CAPSULO-LEGAM. LEGAM. CRONICHE

10 ETIOLOGIA - DA LESIONI TRAUMATICHE - DA ALTERAZIONI POSTURALI (STATICHE E DINAMICHE - NECROSI ASETTICA(OSTEOCONDRITE DISSECANTE) - IDIOPATICHE

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14 SINTOMATOLOGIA DOLORE CEDIMENTO ARTICOLARE GONFIORE BLOCCO ARTICOLARE

15 TRATTAMENTO CRUENTO INCRUENTO

16 TRATTAMENTO INCRUENTO RIPOSO CRIOTERAPIA FISIOTERAPIA FARMACOTERAPIA

17 TRATTAMENTO CRUENTO PREVENTIVO DEGLI ESITI RIPARATIVO

18 LARS PETERSON 1994 NEW ENGLAND JOURNAL MEDICINE

19 TRATTAMENTO RIPARATIVO DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE

20 PROBLEMI ATLETI ED ARTROSI PREVALENZA DELLE LESIONI SCIENZE DI BASE APPROCCIO INDUSTRIA

21 LA STRUTTURA DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE E COMPLESSA LA CHIRURGIA RIMANE IMPRECISA. SOLUZIONE? DEFINIZIONE PIU PRECISA DELLA LESIONE RICERCA PIU PRECISA DEI COFATTORI DEFINIZIONE PIU PRECISA DELLE INDICAZIONI AL TRATTAMENTO VALUTAZIONE PIU PRECISA DEI RISULTATI

22 GRADING OUTERBRIDGE OUTERBRIDGE MODIFICATA (INSALL) BAUR E JACKSON NOYES E STABLE

23 INDICAZIONI PAZ. SINTOMATICO: DOLORE, IMPACCIO ARTICOLARE,IMPOTENZA FUNZIONALE LES. FOCALE, UNICA, NON ARTROSICA LES. CONDILO FEMORALE O DELLA TROCLEA FALLIMENTO DI ALTRI TRATTAMENTI

24 INDICAZIONI CORRETTO ALLINEAMENTO, STABILITA ARTICOLARE, INTEGRITA DEI MENISCHI ETA FISIOLOGICA < AA INDICE MASSA CORPOREA < 30 NO ARTRITE REUMATOIDE, PATOLOGIE DEL COLLAGENE O VASCOLARI

25 ANALISI DEI RISULTATI A DISTANZA CONTROLLO CLINICO/SCALA A PUNTI MRI ECO SPIN ISTOLOGIA BIOMECCANICA

26 SCOPO DEL TRATTAMENTO FACILE DA ESEGUIRE, SEMPLICE, ARTROSCOPICO, SINGOLO STADIO COSTO CONTENUTO, RIMBORSABILE MORBILITA RIDOTTA

27 SCOPO DEL TRATTAMENTO RIDOTTA REABILITAZIONE E RICOVERO POSSIBILITA DI VALUTARE I RISULTATI A DISTANZA OGGETTIVAMENTE E SOGGETTIVAMENTE VANTAGGIOSO SIA A BREVE CHE A LUNGO TERMINE

28 TRATTAMENTO 1 RIPARAZIONE- FISSAZIONE 2 DEBRID.- LAV. ARTR. - ABLAZ. TERMICA 3 STIMOLAZIONE CELLULE MESENCHIMALI 4 TRAPIANTO PERIOSTALE/PERICONDRALE 5 IMPIANTO AUTOLOGO DI CONDROCITI 6 TRAPIAN. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI 7 TRAPIANTO DI ALLOINNNESTI

29 TRATTAMENTO 1 RIPARAZIONE-FISSAZIONE

30 TRATTAMENTO 1 RIPARAZIONE-FISSAZIONE INDICAZIONI cm 2 fratt. Osteocondrali o Condrali CARATTERISTICHE Riparazione della lesione senza utilizzo di altri tessuti viti riassorbibili affiancato da OAT

31 TRATTAMENTO 1 RIPARAZIONE-FISSAZIONE VANTAGGI Tessuto primitivo buona guarigione tecnica artroscopica SVANTAGGI Legato alla qualità del tessuto ed alla perdita di osso schiacciamento condrale

32 TRATTAMENTO 1 RIPARAZIONE-FISSAZIONE RISULTATI Anderson (AJSM 1997) 26% risultati soddisfac. Thompson (CORR 1987) guarigione 89% Johnson (Arthroscopy 1990) 88% buoni FUTURO Viti da compressione biorassorbibili

33 TRATTAMENTO 2 DEBRIDEMENT-LAVAGGIO ARTR. ABLAZIONE TERMICA

34 TRATTAMENTO 2 DEBRIDEMENT-LAVAGGIO ARTR. ABLAZIONE TERMICA INDICAZIONI cm 2 grado II-III modeste richieste del paziente paziente candidato per ACI ridurre gli enzimi infiammatori CARATTERISTICHE Riduzione minima dei frammenti pulizia di superficie

35 TRATTAMENTO 2 DEBRIDEMENT-LAVAGGIO ARTR. ABLAZIONE TERMICA Veloce, facile e a basso costo sicuro VANTAGGI SVANTAGGI E necessaria? Cratere da perdita di tessuto Costo del cauterizzatore

36 TRATTAMENTO 2 DEBRIDEMENT-LAVAGGIO ARTR. ABLAZIONE TERMICA RISULTATI Jackson (JBJS 1988) 68% migliorati a 9 aa Hubbard (JBJS 1996) > 50% migliorati a 5aa il beneficio del lavaggio dura 1 aa FUTURO Tecnica di saldatura dei tessuti

37 TRATTAMENTO 3 STIMOLAZ. CELL. MESENCHIMALI (PERFORAZIONI, MICROFRATTURE)

38 TRATTAMENTO 3 STIMOLAZ. CELL. MESENCHIMALI (PERFORAZIONI, MICROFRATTURE) INDICAZIONI cm 2 grado III e IV elevata richiesta con piccola lesione bassa richiesta con grande lesione CARATTERISTICHE Rispetto dell integrità dell osso subcondrale pulizia articolare combinazione con OATS CPM - non carico per 6-8 settimane

39 TRATTAMENTO 3 STIMOLAZ. CELL. MESENCHIMALI (PERFORAZIONI, MICROFRATTURE) VANTAGGI Veloce, facile, poco costoso singolo stadio, artroscopico indicato nei traumi e les. ben definite rigenerazione tissutale SVANTAGGI Non carico per molto tempo imprevedibile può ritardare un ACI per 9 mesi fratt. piatto subcondrale fibrocartilagine eterna

40 TRATTAMENTO 3 STIMOLAZ. CELL. MESENCHIMALI (PERFORAZIONI, MICROFRATTURE) RISULTATI Rodkey, Steadman (AANA 1999) 75% guarigione 3 aa FUTURO Conoscenza della storia naturale della fibrocartilagine

41 TRATTAMENTO 4 TRAP. PERIOSTALE/PERICONDRALE

42 TRATTAMENTO 4 TRAP. PERIOSTALE/PERICONDRALE INDICAZIONI sperimentale CARATTERISTICHE Lo strato cambiale è la fonte di cellule progenitrici mesenchimali richiede fattori bioattivi

43 TRATTAMENTO 4 TRAP. PERIOSTALE/PERICONDRALE VANTAGGI Sorgente di cellule autogena SVANTAGGI Non applicabile in pazienti superiori a 45 aa

44 TRATTAMENTO 4 TRAP. PERIOSTALE/PERICONDRALE RISULTATI Driscoll(CORR 1999) periostio 60% di successo Homminga (JBJS 1990) pericondrio 93% di successo Homminga (ICRS 1998) pericondrio 38% buoni risultati (98% giovani) FUTURO Quale fonte di trapianto? Manipolazione in laboratorio del trapianto

45 TRATTAMENTO 5 IMP. CONDROCITI AUTOLOGHI (ACI-MACI)

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47 TRATTAMENTO 5 IMP. CONDROCITI AUTOLOGHI (ACI-MACI)

48 TRATTAMENTO 5 IMP. CONDROCITI AUTOLOGHI (ACI-MACI) INDICAZIONI > cm 2 lesione sintomatica focale,unipolare trauma 20% di tutte le les. femore>tibia profondità osso < 6-8mm età aa ind. massa corporea <30 CARATTERISTICHE Utilizzo del periostio uso del pneumoischemico colla di fibrina adrenalina 6-9 mesi dopo altro trattamento

49 TRATTAMENTO 5 IMP. CONDROCITI AUTOLOGHI (ACI-MACI) VANTAGGI Autologo tessuto simil-ialino nessun sito donatore trattamento di lesioni ampie SVANTAGGI Tecnica difficile artrotomia, 2 stadi alto costo lungo ricovero

50 TRATTAMENTO 5 IMP. CONDROCITI AUTOLOGHI (ACI-MACI) RISULTATI Peterson (AOSSM 1999) 89% guarigione Cartilage Repair Registry 2/99 vol. 5) 97% guarigione 4.8% di complicazioni Sistema di fissazione del periostio agenti bioattivi artroscopia FUTURO soluzioni biadesive

51 6 T. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI (MOSAICPLASTY/OATS/COR)

52 TRATTAMENTO 6 T. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI (MOSAICPLASTY/OATS/COR) INDICAZIONI 1-3 cm 2 (ideale < 2) perdita osso subcondrale < 6 mm lesione traumatica focale stesse indicazione per ACI CARATTERISTICHE Portali accessori flessione di almeno 120 prelievo perpendicolare miniartrotomia problemi fem/pat diametro ottim. 6-8mm problemi di prelievo e di inserimento

53 TRATTAMENTO 6 T. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI Singolo stadio, artroscopico costo contenuto (MOSAICPLASTY/OATS/COR) VANTAGGI trapianto autologo,ialino ricovero veloce diversi sistemi di impianto SVANTAGGI Tecnicamente difficile siti del prelievo limitati interfaccia fibrosa tra trapianto e osso

54 TRATTAMENTO 6 T. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI (MOSAICPLASTY/OATS/COR) RISULTATI Hangody, Kish (KSSTA 1997) 87% guarigione COR Data Registry 63% guarigione Morgan (AOSSM, 1999) 1 cm 2 93% cm 7% - solo les. condrale 100% FUTURO Trapianti allogenetici in opzione guarigione delle sedi di trapianto per miglioramento dello strumentario

55 TRATTAMENTO 7 TRAPIANTO DI ALLOINNESTI

56 TRATTAMENTO 7 TRAPIANTO DI ALLOINNESTI INDICAZIONI > cm lesioni OCD con perdita di osso lesioni di un emicondilo procedura di salvataggio CARATTERISTICHE Trapianto entro ore (Gross) o 2-7 gg (Convery) diversi sistemi di applicazione l artrosi è una controindicazione

57 TRATTAMENTO 7 TRAPIANTO DI ALLOINNESTI VANTAGGI Crescita osso su osso vitalità cartilagine ialina nessun sito donatore rifacimento dell intero osso SVANTAGGI Difficoltà per ottenere il donatore costo elevato possibile trasmissione infezioni problemi immunologici

58 TRATTAMENTO 7 TRAPIANTO DI ALLOINNESTI RISULTATI Gross (Op Tech Orthop 1997) sopravvivenza a 5 aa 95% a 10 aa 77% a 20 66% FUTURO Eliminazione del trattamento immunosopressivo

59 TRATTAMENTO FACILITA' DI COSTO SICUREZZA RIABILITAZIONE CONTROLLI A POT. SOLUZIONE ESECUZIONE RICOVERO DISTANZA A LUNGO TERM. Riparazione-Fissazione Lavaggio-Debridment Perforazioni-microfratture Trapianto autol. Condroc Mosaicplasty Allografts

60 COSA CONOSCIAMO NEOCONDROGENESI-COLTURA COLTURA CONDROCITI ATTECCHIMENTO CARTILAGINE IALINA TRAPIANTATA RISULTATI NEI PAZIENTI GIOVANI CON LESIONE OTTIMALE

61 COSA CONOSCIAMO VALIDITA DI TUTTI I METODI DI TRATTAMENTO LENTA CURVA DI APPRENDIMENTO CON ALCUNE TECNICHE SENSIBILITA IN RAPIDA CRESCITA DA PARTE DI INDUSTRIA, MEDIA, RICERCA SCIENTIFICA.

62 COSA NON CONOSCIAMO A CHI E QUANDO SERVE LA CHIRURGIA STORIA NATURALE DELLA LESIONE QUALE E IL METODO CHIRURGICO MIGLIORE METODI COMPARATIVI DI VALUTAZIONE A LUNGO TERMINE RISULTATI MECCANICI DI CARICO, MATURAZIONE TISSUTALE

63 DIREZIONE FUTURA LINGUAGGIO ED INTENTI COMUNI ANALISI CRITICA DEI RISULTATI RMI IMAGING: ECO SPIN E MAPPING MICROSONDE E SENSORI TECNOLOGIA DI 2 a GENERAZIONE TECNICHE ARTROSCOPICHE

64 TECNOLOGIE FUTURE NEOCITI SCAFFOLDS BIODEGRADABILI CON FATTORI ALLOGENETICI DI CRESCITA TISSUTALE SISTEMI DI LIBERAZIONE DELLA MATRICE, CELLULE RIASSORBIBILI, POLIMERI SINTETICI CON AGENTI BIOATTIVI CON SISTEMI DI FISSAZIONE BIOADESIVI

65 TECNOLOGIE FUTURE REGOLATORI SOLUBILI BIOATTIVI CHE INCLUDONO FATTORI DI CRESCITA (TGF-ß, IGF-1) E CITOCHINE PER INDURRE LA PROLIFERAZIONE TISSUTALE CONDROGENICA GENETICA SELETTIVA: VIA VIRALE VS NON VIRALE - SOMMINISTRAZIONE DI NUOVE SOSTANZE GENICHE ATTRAVERSO CELLULE MANIPOLATE GENETICAMENTE E REINTRODOTTE

66 HARVARD MEDICAL SCHOOL PLASTIC SURGERY RESEARCH LABORATORIES PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SERVICE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL - BOSTON PRODUZIONE TESSUTO CARTILAGINEO VEICOLAZIONE DEI CONDROCITI

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70 APPLICAZIONE CLINICA VEICOLARE I CONDROCITI SU SUPPORTI DI MATRICE DEVITALIZZATA PREFABBRICARE TESSUTO CARTILAGINEO IN VITRO O IN SEDE ORTOTOPICA CHE, SUCCESSIVAMENTE, VERRA IMPIANTATA IN SEDE DI LESIONE

71 VEICOLAZIONE DEI CONDROCITI CON POLIMERI BIOLOGICI (COLLA DI FIBRINA) APOLIMERO + CELLULE + MATRICI B POLIMERO + MATRICI MA SENZA CELLULE C POLIMERO + CELLULE MA SENZA MATRICI DPOLIMERO DA SOLO

72 A POLIMERO + CELLULE + MATRICI B POLIMERO + MATRICI MA SENZA CELLULE C POLIMERO + CELLULE MA SENZA MATRICI D POLIMERO DA SOLO

73 GRUPPO D GRUPPO A

74 CONCLUSIONI L AUMENTO DEI TRAUMI LEGATI ALLO SPORT ED ALL AUMENTO DELL ETA MEDIA DELLA POPOLAZIONE ATTIVA HA PORTATO DRAMMATICAMENTE IN PRIMO PIANO IL PROBLEMA DELLE CONDROPATIE

75 CONCLUSIONI IL PROBLEMA DEL TRATTAMENTO DI QUESTE LESIONI E MOLTO STIMOLANTE IN QUANTO COINVOLGE DIVERSE DISCIPLINE SCIENTIFICHE

76 CONCLUSIONI NONOSTANTE LE NUOVE SCOPERTE TECNOLOGICHE ABBIANO APERTO ORIZZONTI INIMMAGINABILI ALCUNI ANNI FA I RISULTATI ATTUALI NON APPAIONO ANCORA SODDISFACENTI

77 CONCLUSIONI IL FUTURO APPARE MOLTO PROMETTENTE SOPRATTUTTO LEGATO ALLA TERAPIA GENETICA

78 CONCLUSIONI MA IN ATTESA DEL FUTURO OGGI LA CURA MIGLIORE E LA PREVENZIONE