AGENZIA REGIONALE PER LA PROTEZIONE DELL AMBIENTE DELLA SARDEGNA ARPAS

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1 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. MODELLO 1) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto.. nato a Prov.. il... cittadino italiano OVVERO: cittadino dello Stato... (appartenente all Unione Europea) OVVERO: cittadino dello Stato... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani) in qualità di (carica sociale) dell Impresa... con sede legale in Via/Piazza. n.. Cap.Città.. Prov... Tel Fax con sede operativa in Via/Piazza. n.. Cap.Città.. Prov... Tel Fax con codice fiscale n.. con partita IVA n.. Matricola azienda INPS. Sede competente INPS.. Agenzia di Codice ditta INAIL PAT INAIL.... C.C.N.L applicato:. 1

2 Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : (indicare l ufficio).. Via/Piazza n. Telefono. Fax..Dimensioni azienda (numero dipendenti): segnare con una crocetta la voce che interessa OLTRE 100. A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R , n. 445 DICHIARA I) Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente) - che l operatore economico partecipa come: IMPRESA SINGOLA CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, DI CUI ALL ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI: MANDANTE DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI: Quota di partecipazione al raggruppamento: Parte del servizio che verrà assunto: 2

3 CONSORZIO STABILE DI CUI ALL ART. 36 DEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI SOCIETÀ CONSORZIATE (indicare le società consorziate candidate allo svolgimento del servizio): II) di voler partecipare alla gara mediante procedura aperta, per l affidamento del servizio indicato in oggetto per i LOTTI n : III) REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE 1. Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura - che l operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente l attività:, numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta: data termine - che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica: (indicare: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza; tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;) Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica Nato a il Nato a Nato a Nato a Nato a il il il il 3

4 Nato a Nato a il il 2. Autorizzazione all esercizio delle attività assicurative ai sensi del D.Lgs 209/ che l operatore economico è in possesso della autorizzazione del Ministero dell Industria o dell ISVAP all esercizio delle attività assicurative nei rami oggetto dell appalto. IV) Ispettorato sinistri del concorrente (barrare la casella che interessa) ovvero di possedere un Ispettorato sinistri ubicato nel territorio del Comune di Cagliari; di impegnarsi ad istituirlo in caso di aggiudicazione; V) Ricorso alla coassicurazione (barrare la casella che interessa) ovvero che intende ricorrere all istituto della coassicurazione; che non intende ricorrere all istituto della coassicurazione; VI) Trattamento dati: dichiarazione in ordine alla informativa, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data.. IL DICHIARANTE 4

5 Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta da: 1) dal legale rappresentante se trattasi di società; 2) dal legale rappresentante del capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa costituito; 3) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo, Consorzio Ordinario, GEIE costituendi; 4) dal rappresentante legale del Consorzio stabile. 5

6 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. MODELLO 1/bis) 1 DICHIARAZIONI IN ORDINE ALL ASSENZA DELLE CAUSE GENERALI DI ESCLUSIONE IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA IN QUALITA DI DELL OPERATORE ECONOMICO SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE FAX CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. 1 La presente dichiarazione sostitutiva concernente l insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti, deve essere presentata: 1) dal legale rappresentante se trattasi di società che partecipa in forma singola; 2) dal rappresentante legale di ciascun operatore che costituisce il R.T.I., il consorzio ordinari o GEIE, nel caso di operatore economico costituito da soggetti riuniti o associati; 3) dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il R.T.I. o il consorzio ordinario o il GEIE nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi, Consorzi ordinari o GEIE (costituendi); 4) dal rappresentante legale del consorzio stabile; 5) dal rappresentante legale di ciascuna società consorziata, indicata quale esecutrice del servizio, nel caso di consorzi stabili. 6

7 ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate DICHIARA I) INSUSSISTENZA IN CAPO ALL OPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) e m) DELL ART. 38 DEL D.LGS. 163/2006 E SS.MM.II. 1. che il soggetto non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti); 2. che il soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti); 3. che il soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti); 4. che il soggetto non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti); 5. che il soggetto non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti; 6. che il soggetto non ha reso, nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti); 7

8 7. che il soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. i), Codice dei Contratti); 8. (barrare la casella che interessa): - per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000: DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; - per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000: DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; 9. che nei confronti del soggetto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti) II) - Cessazioni dalle cariche (barrare la casella che interessa) che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso: non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: amministratore munito di poteri di rappresentanza; È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI : Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica 8

9 ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI: Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti e misure di dissociazione): III) Situazioni di controllo e/o collegamento (barrare la casella che interessa) che le imprese controllanti e/o controllate sono le seguenti (allegare eventualmente relativo elenco): 9

10 che NON esistono situazioni di controllo ex art cod. civ. con altri operatori iscritti o richiedenti l iscrizione all elenco di cui all oggetto. Data.. IL DICHIARANTE allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità 10

11 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. Modello 1/ter 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) e c) D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA IN QUALITA DI DELL OPERATORE ECONOMICO SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE FAX CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 2 La dichiarazione deve essere resa dai seguenti soggetti: da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; nel caso di concorrenti costituiti da Imprese riunite o da riunirsi o /Consorzi ordinari/geie, da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento/consorzio ordinario/geie; per i Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c), del Codice dei Contratti, da parte dei medesimi soggetti che figurano nel Consorzio, nonché nelle società Consorziate indicate quali esecutrici dell appalto. 11

12 DICHIARA ED ATTESTA 1. l assenza a proprio carico di procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge , n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti); 2. l inesistenza di un provvedimento con il quale sia stata disposta nei propri confronti la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge , n. 1423; 3. che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge , n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 4. l inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di sentenza di applicazione delle pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; inesistenza di sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); 5. l inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato relative a reati che comportano quale pena accessoria il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ex art. 32 quater c.p.; ovvero (in caso di condanne definitive) di aver riportato le seguenti condanne definitive per i reati di cui sopra: comprese quelle per le quali ha beneficiato della NON MENZIONE. Data IL DICHIARANTE 12

13 allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità 13

14 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. Modello 1/quater 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA CESSATO DALLA CARICA DI DELL OPERATORE ECONOMICO SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA ED ATTESTA che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 Codice Procedura Penale per reati gravi in danno dello Stato o della 3 La dichiarazione deve essere resa dai soggetti cessati dalle seguenti cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza; nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o associarsi/consorzi ordinari/geie, da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l associazione/raggruppamento/consorzio ordinario/geie; per i Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c), del Codice dei Contratti, da parte dei medesimi soggetti che figurano nel Consorzio nonché nelle società Consorziate indicate quali esecutrici dell appalto. 14

15 Comunità che incidono sulla moralità professionale; che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; ovvero (in caso di condanne definitive): di aver riportato le seguenti condanne definitive per i reati di cui sopra.. comprese quelle per le quali ha beneficiato della NON MENZIONE. FIRMA Data allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità 15

16 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. Modello 2 SOLO PER I R.T.I./CONSORZI/GEIE DA COSTITUIRE 1) Il Sig. Nato a il Rappresentante legale dell Impresa 2) Il Sig. Nato a il Rappresentante legale dell Impresa 3) Il Sig, Nato a il Rappresentante legale dell Impresa 4) Il Sig. Nato a il Rappresentante legale dell Impresa 5) Il Sig. Nato a il Rappresentante legale dell Impresa 16

17 DICHIARANO 1. Di voler partecipare alla gara di cui all oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa / Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell art.37 del d.lgs. n. 163/2006; 2. Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 3. Di nominare fin d ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO la seguente Impresa: DATA I RAPPRESENTANTI LEGALI DEGLI OPERATORI Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti 17

18 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. Modello 3 AVVALIMENTO DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIATA (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) Il Sottoscritto C.F. n nato a.. il e residente a in Via/P.zza. n. tel.. fax... in qualità di dell Impresa..., con sede in..... Via. n. C.F. n tel. fax capogruppo (se tale) Memore delle pene stabilite dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA 1. di volersi avvalere dell operatore economico (indicare i dati identificativi), per il requisito relativo alla capacità economica e finanziaria di cui all art. 4 lettera a) del disciplinare (raccolta complessiva premi per il ramo danni, negli esercizi ); PREMI COMPLESSIVI dei quali ci si vuole avvalere 18

19 2. di volersi avvalere dell operatore economico (indicare i dati identificativi), per il requisito relativo alla capacità tecnico-organizzativa di cui all art. 5) del disciplinare (aver prestato nei rami assicurativi richiesti nelle presente gara almeno cinque servizi assicurativi presso amministrazioni pubbliche negli esercizi ); si elencano i servizi assicurativi prestati dei quali ci si vuole avvalere: Servizio Pubblica Amministrazione Importo premio (Euro) 3) di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, redatto utilizzando preferibilmente il modello 3/bis in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell appalto e del valore economico di ciascuna di esse. Data... IL DICHIARANTE... (Nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 19

20 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. Modello 3-bis SCHEMA CONTRATTO DI AVVALIMENTO TRA L operatore Economico.. E L operatore Economico.. Premesso che: - l impresa intende concorrere alla gara per l affidamento dei servizi.... bandita dalla stazione appaltante ; - la gara in questione prevede l affidamento in appalto dei servizi assicurativi inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi; - l impresa. intende utilizzare lo strumento dell avvalimento, come previsto dal relativo disciplinare di gara, non essendo in possesso dei: (barrare il riquadro del/dei casi ricorrenti) disciplinare requisiti relativi alla capacità economica e finanziaria di cui all art. 4 lettera a) del ovvero requisiti relativi alla capacità tecnico-organizzativa di cui all art. 5) del disciplinare (specificare classi e categorie) 20

21 Tutto ciò premesso, tra i predetti operatori economici si conviene e stipula quanto segue: 1. In relazione all appalto.... bandito da.. l Operatore Economico.., nella sua qualità di impresa ausiliaria, si impegna a mettere a disposizione dell Operatore Economico., ai fini della partecipazione alla gara per l affidamento di detto appalto, nonché per l esecuzione dei relativi servizi, la sua capacità economico/finanziaria e/o tecnico/organizzativa.... nonché tutte le risorse, nessuna esclusa per consentire l esecuzione del servizio. 2. L impegno, di cui al punto precedente, decorre dalla data del presente contratto ed è assunto per l intera durata dell appalto. 3. L impresa ausiliaria.... assume con il presente contratto la responsabilità solidale con l impresa ausiliata.. nei confronti della stazione appaltante.., relativamente alle prestazioni oggetto del contratto 4. L impresa ausiliaria., con il presente contratto, dà all impresa. piena assicurazione circa il proprio possesso di tutti i requisiti necessari ed in particolare: a. Requisiti di capacita economico/finanziaria.... (elencazione) b. Requisiti di capacità tecnico organizzativa.... (elencazione) c. possesso dei requisiti generali di cui all art. 38 D.Lgs 163/2006, nonché di ogni altro requisito previsto dalla legislazione vigente; d. insussistenza delle preclusioni previste dalla normativa antimafia. 21

22 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi. Modello 4 AVVALIMENTO DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) Il Sottoscritto C.F. n nato a.. il e residente a in Via/P.zza. n. tel.. fax... in qualità di dell Impresa ausiliaria..., con sede in....., Via n. C.F. n.., tel. fax. ; valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n 4 45 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 49, comma 1, lett. d) ed e) Codice dei Contratti DICHIARA 1. di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso; 2. di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del Codice dei Contratti, né di trovarsi in una delle situazioni di controllo di cui all art. 34, comma 2, del Codice dei Contratti, con una delle altre imprese che partecipano alla gara (art. 49, comma 2, lett. e), Codice dei Contratti). 22

23 Data... IL DICHIARANTE... allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante 23

24 Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi Modello 5 DICHIARAZIONE REQUISITI ECONOMICO FINANZIARI E TECNICO ORGANIZZATIVI (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 ) Il Sottoscritto C.F. n nato a.. il e residente a in Via/P.zza. n. tel.. fax... in qualità di dell Operatore Economico..., con sede in....., Via n. C.F. n.., tel. fax. P.IVA N DICHIARA A) di aver realizzato una raccolta premi nel ramo danni, negli esercizi 2006, 2007, 2008, per complessivi: Totale premi nel triennio (Euro ) Minimo richiesto (Euro) ,00 NB: in caso di raggruppamenti temporanei, pena l esclusione, la capogruppo dovrà possedere una percentuale almeno pari al 60% del requisito, mentre la restante percentuale dovrà essere posseduta cumulativamente dal/dalle mandante/i nella misura minima del 20%, fermo restando che il raggruppamento nel suo complesso deve possedere il 100% del requisito richiesto ; 24

25 B) di aver realizzato, negli esercizi , nei rami assicurativi richiesti nella presente gara almeno cinque servizi assicurativi presso amministrazioni pubbliche che si elencano di seguito: Servizio Pubblica Amministrazione Importo premio (Euro) NB: in caso di raggruppamenti temporanei, pena l esclusione, la capogruppo dovrà possedere una percentuale almeno pari al 60% del requisito, mentre la restante percentuale dovrà essere posseduta cumulativamente dal/i mandante/i nella misura minima del 20%, fermo restando che il raggruppamento nel suo complesso deve possedere il 100% del requisito richiesto Data... IL DICHIARANTE... La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di impresa singola. Nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi ovvero riuniti o associati, consorzi ordinari o GEIE, la dichiarazione deve essere prodotta dal legale rappresentante di ciascun soggetto che costituisce o costituirà il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario o il GEIE; per i consorzi stabili dal rappresentante legale del consorzio. 25

26 Direzione amministrativa Servizio, Patrimonio, Provveditorato Economato Offerta per la gara relativa all appalto per l affidamento del servizio assicurativo inerente la copertura dei rischi di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera, responsabilità patrimoniale, responsabilità civile auto e garanzie accessorie del parco mezzi, kasko per gli automezzi dei dipendenti dell Agenzia, infortunio, all risks, elettronica e corpi marittimi Modello 6 MODELLO G.A.P. (art. 2 legge , n. 726 e legge n. 410) N ordine appalto Lotto/Stralcio anno IMPRESA Partita IVA Ragione Sociale Luogo Prov. (immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'impresa) Sede Legale: CAP/ZIP: Codice attività Tipo impresa: Singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese Volume Affari Capitale sociale 26

27 Direzione amministrativa Servizio, Patrimonio, Provveditorato Economato 27

FORNITURA DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE PER IL PERSONALE OPERATIVO DELL IGEA SPA MODELLO 1) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

FORNITURA DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE PER IL PERSONALE OPERATIVO DELL IGEA SPA MODELLO 1) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE MODELLO 1) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto.. nato a...... Prov... il... cittadino italiano OVVERO: cittadino dello Stato...j... (appartenente all Unione Europea)

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