MODULO A IL SOTTOSCRITTO NATO A IL, RESIDENTE A C.A.P. IN VIA/PIAZZA IN QUALITÀ DI DELL OPERATORE ECONOMICO. SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.
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5 MODULO A MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'INDIVIDUAZIONE DELL' OPERATORE ECONOMICO CUI AFFIDARE L'APPALTO DEI LAVORI DI COMPLETAMENTO DI UN CENTRO DI INFORMAZIONE ED ACCOGLIENZA" - CUP H36G CIG A18. ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI GENERALI E SPECIALI DICHIARAZIONE (resa ai sensi degli artt. 46 e 47 e 76 d.p.r. n. 445/2000) IL SOTTOSCRITTO NATO A IL, RESIDENTE A C.A.P. IN VIA/PIAZZA IN QUALITÀ DI DELL OPERATORE ECONOMICO SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE FAX CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del sopra citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: MANIFESTA l interesse a partecipare alla procedura negoziata per l affidamento dei lavori di COMPLETAMENTO DI UN CENTRO INFORMAZIONE ED ACCOGLIENZA - CUP H36G CIG A18 secondo la seguente forma: OPERATORE ECONOMICO SINGOLO CAPOGRUPPO DI COSTITUITA/COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, DI CUI ALL ART. 37 D.lgs. 163/06 MANDANTE DI COSTITUITA/COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, DI CUI ALL ART. 37 D.lgs. 163/06; MANDANTE DI COSTITUITA/COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, DI CUI ALL ART. 37 D.lgs. 163/06; Per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio; PEC ; ;FAX ATTIVO AUTORIZZATO DICHIARA con allegata copia di valido documento di indentità del dichiarante ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: 1. l inesistenza delle situazioni indicate al comma 1, lett. a), b), d), e), f), g), h), i), m), m/bis), m/ter) ed m/quater) (6) dell art. 38 Codice dei Contratti, pena l esclusione; DICHIARA, ai sensi dell art. 38 c. 1 lett. m-quater (barrando a pena di esclusione la casella corrispondente a quanto dichiarato, indicando solo una delle tre alternative): a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l eventuale esclusione sono disposte dopo l apertura delle buste contenenti l offerta economica. Inoltre DICHIARA: di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. di essere, altresì, informato del fatto che l accesso verrà comunque consentito al concorrente che lo chieda in vista della difesa in giudizio dei propri interessi in relazione alla procedura di affidamento del contratto nell ambito della quale viene formulata la richiesta. Pagina 1 di 2
6 Di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 90 del D.P.R. 207/2010; Di essere in possesso di attestazione/i SOA (rilasciata/e da società di attestazione in copia autenticata, o dichiarazione di conformità all originale) da allegare pena l'esclusione, in sostituzione della documentazione richiesta ai punti a), b) e c), a tal fine il sottoscritto allega, pena l esclusione COPIA DI ATTESTATO SOA; Di provvedere al soddisfacimento dei requisiti richiesti AVVALENDOSI dei requisiti di altro soggetto, ai sensi dell art. 49 comma 2 del D. Lgs. n. 163/2006, producendo all atto di partecipazione alla gara tutte le dichiarazioni e documentazione previste dal D. Lgs. predetto. INFORMAZIONI UTILI PER LE VERIFICHE DI LEGGE RELATIVAMENTE ALLE POSIZIONE ASSICURATIVE E PREVIDENZIALI, INDICA: 1 INPS: matricola azienda: INPS: sede competente (nel caso di più iscrizioni, indicarle tutte); 2 INAIL:codice ditta INAIL: posizioni assicurative territoriali (PAT): (nel caso di più iscrizioni, indicarle tutte); 3 CASSA EDILE: codice impresa CASSA EDILE: codice cassa ; 4 C.C.N.L. applicato: Edile Industria; Edile Piccola Media Impresa; Edile Cooperazione; Edile Artigianato; Altro non edile; 5 in caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi ; 6 dimensione aziendale - indicare il numero dei dipendenti: ; 7 l Ufficio delle Entrate competente ha sede in: fax n. ; Data.. IL DICHIARANTE Si allega alla presente COPIA in corso di validità del DOCUMENTO DI IDENTITÀ (.) Pagina 2 di 2
nat_ a il C.F. residente a in via n
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